Герпетический увеит (Herpes Zoster Uveitis; HZU) — это передний или задний увеит, вызванный реактивацией вируса ветряной оспы и опоясывающего лишая (Varicella zoster virus; VZV). Основным объектом является передний увеит (иридоциклит); задний увеит (ARN, PORN) подробно описан в других статьях.
После перенесенной в детстве ветряной оспы VZV латентно персистирует в ганглиях задних корешков (спинальных ганглиях и тройничном ганглии = гассеровом узле). При реактивации он вызывает глазные симптомы по ходу первой ветви тройничного нерва (глазного нерва). При наличии кожных проявлений это называется глазным опоясывающим лишаем (Herpes Zoster Ophthalmicus; HZO), а при отсутствии сыпи — опоясывающим лишаем без сыпи (zoster sine herpete).
Возраст начала обычно старше 50 лет, половых различий нет.
Герпетический ирит (HSV и VZV вместе) составляет 3,6–4,2% всех увеитов2).
У лиц с ослабленным иммунитетом (ВИЧ-инфицированные, принимающие иммуносупрессоры) заболевание может возникнуть и в молодом возрасте. Согласно одному отчету, 43% передних увеитов у ВИЧ-инфицированных вызваны VZV1).
QВ чем разница между опоясывающим герпетическим увеитом и увеитом, вызванным простым герпесом?
A
Увеит, вызванный VZV, чаще переходит в хроническую форму по сравнению с HSV-увеитом и склонен к повторным повышениям внутриглазного давления при рецидивах. Он часто сопровождается кожными высыпаниями опоясывающего герпеса, а секторальная атрофия радужки более выражена. При тяжелом течении может перейти в задний увеит, такой как острый некроз сетчатки (ARN) или прогрессирующий наружный некроз сетчатки (PORN), что характерно для HZU.
Фотография переднего отрезка глаза при опоясывающем герпетическом увеите. Показаны секторальная атрофия радужки, задние синехии, преципитаты на эндотелии роговицы, передние синехии угла.
Okunuki Y, et al. A case of herpes zoster uveitis with severe hyphema. BMC Ophthalmol. 2014. Figure 2. PMCID: PMC4046036. License: CC BY.
На фотографиях переднего отрезка и угла видны секторальная атрофия радужки, задние синехии, пигментированные KP на задней поверхности роговицы и обширные передние синехии угла. Они демонстрируют типичные воспалительные признаки опоясывающего герпетического увеита.
Заболевание начинается с покраснения, боли в глазу и затуманивания зрения. При значительном повышении внутриглазного давления могут возникать головная боль и тошнота. При преобладании задних поражений происходит резкое снижение зрения и появление плавающих помутнений.
В продромальном периоде могут предшествовать кожная гиперчувствительность и покалывание в области опоясывающего герпеса, а через несколько дней появляется дерматомная сыпь по ходу глазничной ветви тройничного нерва.
Преципитаты типа «сального» (mutton-fat KP) : Односторонние преципитаты на эндотелии роговицы типа «сального» и выраженное воспаление передней камеры являются основными признаками.
Веерообразная или пятнистая атрофия радужки: следствие облитерирующего васкулита на фоне хронического увеита. Вызвана частичной ишемией из-за нарушения кровотока к радужке по задним цилиарным артериям, наблюдается как дефект транслюминации при ретроиллюминации на щелевой лампе. В хронической стадии приводит к паралитическому мидриазу.
Повышенное внутриглазное давление: вызвано трабекулитом или закупоркой трабекулярной сети воспалительными клетками. У многих пациентов наблюдаются повторные эпизоды повышения внутриглазного давления.
Роговичные проявления: разнообразны, включая гипестезию роговицы, псевдодендритные поражения, отек роговицы, эндотелиит роговицы и нейропаралитический кератит. Может приводить к снижению плотности эндотелиальных клеток роговицы.
Проявления заднего отрезка
Острый некроз сетчатки (ARN): возникает у иммунокомпетентных лиц. Некротизирующий ретинит, начинающийся с периферии и распространяющийся к центру. В более чем 50% случаев сопровождается регматогенной отслойкой сетчатки.
Прогрессирующий наружный некроз сетчатки (PORN): возникает у иммунокомпрометированных лиц. Многофокусные глубокие помутнения сетчатки в заднем полюсе и средней периферии, быстро распространяющиеся.
Васкулит сетчатки и неврит зрительного нерва: очаговые или многофокусные поражения.
Витрит: наблюдается при вовлечении заднего отрезка.
Признак Хатчинсона: наличие герпетических высыпаний на кончике носа. Важен как предиктор внутриглазного воспаления. Указывает на вовлечение носоресничной ветви тройничного нерва.
QМожет ли увеит возникнуть без кожной сыпи?
A
Да. При «опоясывающем герпесе без сыпи» (zoster sine herpete) внутриглазное воспаление возникает без кожных высыпаний. Поэтому даже при отсутствии кожных симптомов следует заподозрить HZU и могут потребоваться исследования, такие как ПЦР влаги передней камеры.
VZV — это ДНК-вирус с наименьшей молекулярной массой ДНК (около 80 × 10^6) среди герпесвирусов. После ветряной оспы в детстве он латентно персистирует в ганглиях задних корешков (тройничный ганглий, гассеров узел) и реактивируется с возрастом или при иммуносупрессии.
Факторы риска реактивации:
Пожилой возраст (особенно после 60 лет риск значительно возрастает)
Иммуносупрессия (ВИЧ-инфекция, применение иммуносупрессоров, злокачественные опухоли, химиотерапия)
ВИЧ-инфицированные (у пациентов с CD4 200-349/мм³ опоясывающий герпес часто является основным клиническим проявлением 1))
Психический и физический стресс
Прямая травма
QНеобходим ли тест на ВИЧ у молодого пациента с герпетическим увеитом?
A
При возникновении опоясывающего герпеса в возрасте до 50 лет возможно наличие иммуносупрессивного заболевания, такого как ВИЧ-инфекция, и рекомендуется проведение теста на ВИЧ. У ВИЧ-положительных пациентов 43% передних увеитов вызваны VZV 1), и диагностика и лечение основного заболевания важны параллельно с офтальмологическим лечением.
Диагноз часто ставится клинически на основании наличия или анамнеза HZO. При глазном опоясывающем герпесе в области первой ветви тройничного нерва возможен клинический диагноз, но при отсутствии сыпи (zoster sine herpete) для подтверждения необходимо доказать наличие VZV в водянистой влаге передней камеры с помощью ПЦР или расчета соотношения антител 2).
Проводится при неопределенном диагнозе или отсутствии ответа на лечение. Высокая чувствительность и специфичность
Коэффициент Гольдмана-Витмера (значение Q)
Q<1: нет внутриглазной инфекции / 1≤Q<6: подозрение на внутриглазную инфекцию / 6≤Q: внутриглазная инфекция подтверждена2). Осторожно: ложноотрицательные результаты в первые 10 дней после начала
Мультиплексная ПЦР (передовая медицина)
Позволяет комплексно выявить несколько герпесвирусов2)
Сывороточные антитела к VZV
Ценность ограничена из-за высокой распространенности в общей популяции
Тест на ВИЧ
Активно проводится при опоясывающем лишае у лиц младше 50 лет
При подозрении на VZV-ассоциированный задний увеит (ARN/PORN) следует начать эмпирическое лечение, не дожидаясь результатов исследований. При подозрении на менингит немедленно провести МРТ головного мозга и люмбальную пункцию.
Дифференциальный диагноз с гетерохромным иридоциклитом Фукса (FHI) (важно):
Атрофия радужки и гетерохромия, вызванные реактивацией VZV, могут напоминать FHI и приводить к ошибочному диагнозу. Важные признаки для исключения FHI: витриит, мелкие звездчатые преципитаты, низкое значение флэра (лазерный флэр-фотометр <20 фл/мс), отсутствие задних синехий, различие в текстуре радужки и др.1). Отсутствие этих признаков не подтверждает диагноз FHI.
Проводится комбинация противовирусных препаратов и достаточного количества стероидных глазных капель, контроль зрачка и внутриглазного давления. Противовирусные препараты начинают с глазной мази; при недостаточной эффективности добавляют пероральный прием. Часто наблюдаются затяжные и рецидивирующие течения, поэтому необходимо объяснить пациенту, что лечение может быть длительным2).
Преднизолона ацетат 1% или бетаметазон 0,1% 4–8 раз в день (в зависимости от степени воспаления). Снижение дозы должно быть постепенным, может потребоваться длительная низкодозовая поддерживающая терапия для предотвращения рецидивов. Системное применение стероидов спорно и требует осторожности при иммуносупрессии.
Активно использовать ингибиторы продукции водянистой влаги (бета-блокаторы, ингибиторы карбоангидразы). Препараты простагландинового ряда обычно избегают из-за риска реактивации VZV. При повторяющихся подъемах давления требуется комбинация нескольких гипотензивных средств.
Необходимо внутривенное введение системных противовирусных препаратов (стационарное лечение). Ганцикловир и фоскарнет имеют лучшую внутриглазную биодоступность, чем ацикловир. В некоторых случаях могут потребоваться интравитреальные инъекции противовирусных препаратов2).
QМожет ли развиться герпетический увеит после вакцинации?
A
Вакцина не обеспечивает полной профилактики, но снижает частоту заболеваемости примерно на 50%. Особенно рекомендуется вакцинация лицам старше 50 лет из группы высокого риска. Если после вакцинации все же развивается опоясывающий герпес, важно как можно раньше начать противовирусную терапию.
VZV латентно персистирует в задних корешковых ганглиях, а после реактивации по аксональному току тройничного нерва образует поражения роговицы и конъюнктивы, распространяясь также внутрь глаза.
Внутриглазные механизмы:
Трабекулит : Прямая инвазия трабекулярной сети клетками, инфицированными VZV, и скопление воспалительных клеток приводят к повышению внутриглазного давления. Этот паттерн, в отличие от низкого давления из-за сниженной секреции цилиарного тела, характерен для герпетической офтальмогипертензии.
Облитерирующий васкулит (ишемия переднего сегмента) : Воспалительная окклюзия сосудов радужки является основным механизмом секторальной атрофии радужки. Частичная ишемия радужки возникает вследствие облитерирующего васкулита задних цилиарных артерий. Секторальная атрофия является специфическим признаком VZV и более выражена, чем при HSV-увеите.
Периневральная инвазия : Проникновение вируса в цилиарные нервы вызывает дисфункцию сфинктера радужки (паралитический мидриаз). Ишемическая атрофия и нейропатия сфинктера радужки лежат в основе паралитического мидриаза.
При остром некрозе сетчатки (ARN) некротизирующий ретинит, начинающийся с периферической сетчатки, прогрессирует до неврита зрительного нерва, васкулита и отслойки сетчатки. PORN — это состояние у иммунокомпрометированных пациентов, при котором VZV преимущественно поражает наружные слои сетчатки, и некроз быстро распространяется; прогноз крайне неблагоприятный.
Подтверждение клиническим случаем:
Papasavas и соавт. (2021) сообщили о случае VZV-увеита у 45-летнего ВИЧ-положительного пациента (CD4 332/мм³) с гетерохромией радужки, который первоначально был ошибочно диагностирован как FHI1). Через 10 дней после отмены стероидных капель появились сальные KP, задние синехии и увеличение флэра (20 → 51,4 ф/мс), что привело к диагнозу VZV-увеита. После продолжения двойной противовирусной и стероидной терапии лечение было скорректировано после начала антиретровирусной терапии (АРТ) и восстановления числа CD4. Этот случай показывает, что значение LFP является важным объективным показателем в дифференциальной диагностике с FHI.
Некоторые авторы предполагают, что ранняя витрэктомия (pars plana vitrectomy) с интравитреальным введением противовирусных препаратов и лазерной фотокоагуляцией снижает частоту последующей отслойки сетчатки, но это остается спорным. При отслойке сетчатки после острого некроза сетчатки требуется витрэктомия с тампонадой силиконовым маслом, что требует долгосрочного ведения.
Объективная оценка воспаления с помощью лазерного флер-метра
В дополнение к качественной оценке воспаления с помощью щелевой лампы, количественное определение флера водянистой влаги с помощью лазерного флер-метра (LFP) оказалось полезным для объективного мониторинга HZU1). Изменения значений LFP используются для оценки ответа на лечение и дифференциальной диагностики (дифференциация FHI).
Papasavvas I, Jeannin B, Herbort CP. When HIV immunodeficiency and heterochromia confuse the issue: recurrent zoster uveitis mistaken for Fuchs’ uveitis. J Ophthalmic Vis Res. 2021;16(2):295-299.
