Герпетический увеит (Herpes Zoster Uveitis; HZU) — это передний или задний увеит, вызванный реактивацией вируса ветряной оспы и опоясывающего лишая (Varicella zoster virus; VZV). Основным объектом является передний увеит (иридоциклит); задний увеит (ARN, PORN) подробно описан в других статьях.
После перенесенной в детстве ветряной оспы VZV латентно персистирует в ганглиях задних корешков (спинальных ганглиях и тройничном ганглии = гассеровом узле). При реактивации он вызывает глазные симптомы по ходу первой ветви тройничного нерва (глазного нерва). При наличии кожных проявлений это называется глазным опоясывающим лишаем (Herpes Zoster Ophthalmicus; HZO), а при отсутствии сыпи — опоясывающим лишаем без сыпи (zoster sine herpete).
Возраст начала обычно старше 50 лет, половых различий нет.
Герпетический ирит (HSV и VZV вместе) составляет 3,6–4,2% всех увеитов2).
У лиц с ослабленным иммунитетом (ВИЧ-инфицированные, принимающие иммуносупрессоры) заболевание может возникнуть и в молодом возрасте. Согласно одному отчету, 43% передних увеитов у ВИЧ-инфицированных вызваны VZV1).
QВ чем разница между опоясывающим герпетическим увеитом и увеитом, вызванным простым герпесом?
A
Увеит, вызванный VZV, чаще переходит в хроническую форму по сравнению с HSV-увеитом и склонен к повторным повышениям внутриглазного давления при рецидивах. Он часто сопровождается кожными высыпаниями опоясывающего герпеса, а секторальная атрофия радужки более выражена. При тяжелом течении может перейти в задний увеит, такой как острый некроз сетчатки (ARN) или прогрессирующий наружный некроз сетчатки (PORN), что характерно для HZU.
Okunuki Y, et al. A case of herpes zoster uveitis with severe hyphema. BMC Ophthalmol. 2014. Figure 2. PMCID: PMC4046036. License: CC BY.
На фотографиях переднего отрезка и угла видны секторальная атрофия радужки, задние синехии, пигментированные KP на задней поверхности роговицы и обширные передние синехии угла. Они демонстрируют типичные воспалительные признаки опоясывающего герпетического увеита.
Заболевание начинается с покраснения, боли в глазу и затуманивания зрения. При значительном повышении внутриглазного давления могут возникать головная боль и тошнота. При преобладании задних поражений происходит резкое снижение зрения и появление плавающих помутнений.
В продромальном периоде могут предшествовать кожная гиперчувствительность и покалывание в области опоясывающего герпеса, а через несколько дней появляется дерматомная сыпь по ходу глазничной ветви тройничного нерва.
Преципитаты типа «сального» (mutton-fat KP) : Односторонние преципитаты на эндотелии роговицы типа «сального» и выраженное воспаление передней камеры являются основными признаками.
Веерообразная или пятнистая атрофия радужки: следствие облитерирующего васкулита на фоне хронического увеита. Вызвана частичной ишемией из-за нарушения кровотока к радужке по задним цилиарным артериям, наблюдается как дефект транслюминации при ретроиллюминации на щелевой лампе. В хронической стадии приводит к паралитическому мидриазу.
Повышенное внутриглазное давление: вызвано трабекулитом или закупоркой трабекулярной сети воспалительными клетками. У многих пациентов наблюдаются повторные эпизоды повышения внутриглазного давления.
Роговичные проявления: разнообразны, включая гипестезию роговицы, псевдодендритные поражения, отек роговицы, эндотелиит роговицы и нейропаралитический кератит. Может приводить к снижению плотности эндотелиальных клеток роговицы.
Проявления заднего отрезка
Острый некроз сетчатки (ARN): возникает у иммунокомпетентных лиц. Некротизирующий ретинит, начинающийся с периферии и распространяющийся к центру. В более чем 50% случаев сопровождается регматогенной отслойкой сетчатки.
Прогрессирующий наружный некроз сетчатки (PORN): возникает у иммунокомпрометированных лиц. Многофокусные глубокие помутнения сетчатки в заднем полюсе и средней периферии, быстро распространяющиеся.
Васкулит сетчатки и неврит зрительного нерва: очаговые или многофокусные поражения.
Витрит: наблюдается при вовлечении заднего отрезка.
Признак Хатчинсона: наличие герпетических высыпаний на кончике носа. Важен как предиктор внутриглазного воспаления. Указывает на вовлечение носоресничной ветви тройничного нерва.
QМожет ли увеит возникнуть без кожной сыпи?
A
Да. При «опоясывающем герпесе без сыпи» (zoster sine herpete) внутриглазное воспаление возникает без кожных высыпаний. Поэтому даже при отсутствии кожных симптомов следует заподозрить HZU и могут потребоваться исследования, такие как ПЦР влаги передней камеры.
VZV — это ДНК-вирус с наименьшей молекулярной массой ДНК (около 80 × 10^6) среди герпесвирусов. После ветряной оспы в детстве он латентно персистирует в ганглиях задних корешков (тройничный ганглий, гассеров узел) и реактивируется с возрастом или при иммуносупрессии.
Факторы риска реактивации:
Пожилой возраст (особенно после 60 лет риск значительно возрастает)
Иммуносупрессия (ВИЧ-инфекция, применение иммуносупрессоров, злокачественные опухоли, химиотерапия)
ВИЧ-инфицированные (у пациентов с CD4 200-349/мм³ опоясывающий герпес часто является основным клиническим проявлением 1))
Психический и физический стресс
Прямая травма
QНеобходим ли тест на ВИЧ у молодого пациента с герпетическим увеитом?
A
При возникновении опоясывающего герпеса в возрасте до 50 лет возможно наличие иммуносупрессивного заболевания, такого как ВИЧ-инфекция, и рекомендуется проведение теста на ВИЧ. У ВИЧ-положительных пациентов 43% передних увеитов вызваны VZV 1), и диагностика и лечение основного заболевания важны параллельно с офтальмологическим лечением.
Диагноз часто ставится клинически на основании наличия или анамнеза HZO. При глазном опоясывающем герпесе в области первой ветви тройничного нерва возможен клинический диагноз, но при отсутствии сыпи (zoster sine herpete) для подтверждения необходимо доказать наличие VZV в водянистой влаге передней камеры с помощью ПЦР или расчета соотношения антител 2).
Проводится при неопределенном диагнозе или отсутствии ответа на лечение. Высокая чувствительность и специфичность
Коэффициент Гольдмана-Витмера (значение Q)
Q<1: нет внутриглазной инфекции / 1≤Q<6: подозрение на внутриглазную инфекцию / 6≤Q: внутриглазная инфекция подтверждена2). Осторожно: ложноотрицательные результаты в первые 10 дней после начала
Мультиплексная ПЦР (передовая медицина)
Позволяет комплексно выявить несколько герпесвирусов2)
Сывороточные антитела к VZV
Ценность ограничена из-за высокой распространенности в общей популяции
Тест на ВИЧ
Активно проводится при опоясывающем лишае у лиц младше 50 лет
При подозрении на VZV-ассоциированный задний увеит (ARN/PORN) следует начать эмпирическое лечение, не дожидаясь результатов исследований. При подозрении на менингит немедленно провести МРТ головного мозга и люмбальную пункцию.
Дифференциальный диагноз с гетерохромным иридоциклитом Фукса (FHI) (важно):
Атрофия радужки и гетерохромия, вызванные реактивацией VZV, могут напоминать FHI и приводить к ошибочному диагнозу. Важные признаки для исключения FHI: витриит, мелкие звездчатые преципитаты, низкое значение флэра (лазерный флэр-фотометр <20 фл/мс), отсутствие задних синехий, различие в текстуре радужки и др.1). Отсутствие этих признаков не подтверждает диагноз FHI.
Проводится комбинация противовирусных препаратов и достаточного количества стероидных глазных капель, контроль зрачка и внутриглазного давления. Противовирусные препараты начинают с глазной мази; при недостаточной эффективности добавляют пероральный прием. Часто наблюдаются затяжные и рецидивирующие течения, поэтому необходимо объяснить пациенту, что лечение может быть длительным2).
Преднизолона ацетат 1% или бетаметазон 0,1% 4–8 раз в день (в зависимости от степени воспаления). Снижение дозы должно быть постепенным, может потребоваться длительная низкодозовая поддерживающая терапия для предотвращения рецидивов. Системное применение стероидов спорно и требует осторожности при иммуносупрессии.
Активно использовать ингибиторы продукции водянистой влаги (бета-блокаторы, ингибиторы карбоангидразы). Препараты простагландинового ряда обычно избегают из-за риска реактивации VZV. При повторяющихся подъемах давления требуется комбинация нескольких гипотензивных средств.
Необходимо внутривенное введение системных противовирусных препаратов (стационарное лечение). Ганцикловир и фоскарнет имеют лучшую внутриглазную биодоступность, чем ацикловир. В некоторых случаях могут потребоваться интравитреальные инъекции противовирусных препаратов2).
QМожет ли развиться герпетический увеит после вакцинации?
A
Вакцина не обеспечивает полной профилактики, но снижает частоту заболеваемости примерно на 50%. Особенно рекомендуется вакцинация лицам старше 50 лет из группы высокого риска. Если после вакцинации все же развивается опоясывающий герпес, важно как можно раньше начать противовирусную терапию.
VZV латентно персистирует в задних корешковых ганглиях, а после реактивации по аксональному току тройничного нерва образует поражения роговицы и конъюнктивы, распространяясь также внутрь глаза.
Внутриглазные механизмы:
Трабекулит : Прямая инвазия трабекулярной сети клетками, инфицированными VZV, и скопление воспалительных клеток приводят к повышению внутриглазного давления. Этот паттерн, в отличие от низкого давления из-за сниженной секреции цилиарного тела, характерен для герпетической офтальмогипертензии.
Облитерирующий васкулит (ишемия переднего сегмента) : Воспалительная окклюзия сосудов радужки является основным механизмом секторальной атрофии радужки. Частичная ишемия радужки возникает вследствие облитерирующего васкулита задних цилиарных артерий. Секторальная атрофия является специфическим признаком VZV и более выражена, чем при HSV-увеите.
Периневральная инвазия : Проникновение вируса в цилиарные нервы вызывает дисфункцию сфинктера радужки (паралитический мидриаз). Ишемическая атрофия и нейропатия сфинктера радужки лежат в основе паралитического мидриаза.
При остром некрозе сетчатки (ARN) некротизирующий ретинит, начинающийся с периферической сетчатки, прогрессирует до неврита зрительного нерва, васкулита и отслойки сетчатки. PORN — это состояние у иммунокомпрометированных пациентов, при котором VZV преимущественно поражает наружные слои сетчатки, и некроз быстро распространяется; прогноз крайне неблагоприятный.
Подтверждение клиническим случаем:
Papasavas и соавт. (2021) сообщили о случае VZV-увеита у 45-летнего ВИЧ-положительного пациента (CD4 332/мм³) с гетерохромией радужки, который первоначально был ошибочно диагностирован как FHI1). Через 10 дней после отмены стероидных капель появились сальные KP, задние синехии и увеличение флэра (20 → 51,4 ф/мс), что привело к диагнозу VZV-увеита. После продолжения двойной противовирусной и стероидной терапии лечение было скорректировано после начала антиретровирусной терапии (АРТ) и восстановления числа CD4. Этот случай показывает, что значение LFP является важным объективным показателем в дифференциальной диагностике с FHI.
Некоторые авторы предполагают, что ранняя витрэктомия (pars plana vitrectomy) с интравитреальным введением противовирусных препаратов и лазерной фотокоагуляцией снижает частоту последующей отслойки сетчатки, но это остается спорным. При отслойке сетчатки после острого некроза сетчатки требуется витрэктомия с тампонадой силиконовым маслом, что требует долгосрочного ведения.
Объективная оценка воспаления с помощью лазерного флер-метра
В дополнение к качественной оценке воспаления с помощью щелевой лампы, количественное определение флера водянистой влаги с помощью лазерного флер-метра (LFP) оказалось полезным для объективного мониторинга HZU1). Изменения значений LFP используются для оценки ответа на лечение и дифференциальной диагностики (дифференциация FHI).
Papasavvas I, Jeannin B, Herbort CP.. When HIV Immunodeficiency and Heterochromia Confuse the Issue: Recurrent Zoster Uveitis Mistaken for Fuchs’ Uveitis. J Ophthalmic Vis Res. 2021;16(2):295-299. doi:10.18502/jovr.v16i2.9094. PMID:34055267; PMCID:PMC8126730.
