Острый некроз сетчатки (увеит типа Кирисава)

Основные моменты этого заболевания

• Острый некроз сетчатки (ARN) был описан в 1971 году Ураямой и соавт. как «увеит типа Кирисавы». Это некротизирующий герпетический ретинит, вызванный вирусом герпеса (HSV-1, HSV-2, VZV).
• Возникает у иммунокомпетентных здоровых лиц и характеризуется желтовато-белыми очагами на периферии сетчатки, артериитом сетчатки, помутнением стекловидного тела и повышением внутриглазного давления.
• Без лечения примерно в 70% случаев развивается отслойка сетчатки, и в двух третях глаз острота зрения становится ниже 0,1, что делает это заболевание прогностически неблагоприятным.
• При сильном подозрении, не дожидаясь подтверждения диагноза, немедленно начать принцип ASAP (противовирусная терапия, противовоспалительная терапия, антитромботическая терапия, профилактика отслойки сетчатки).
• Примерно в 15% случаев в течение заболевания поражается второй глаз, и интервал между глазами часто составляет менее одного месяца.
• Важно дифференцировать от заболеваний у иммунокомпрометированных лиц, вызванных тем же вирусом герпеса (PORN, ЦМВ-ретинит).

1. Что такое острый некроз сетчатки?

Острый некроз сетчатки (ARN) — это некротизирующая герпетическая ретинопатия, описанная в 1971 году Ураямой и соавт. как «увеит типа Кирисавы». ²⁾ Было описано шесть случаев молниеносного увеита, беспрецедентных на тот момент, что стало отправной точкой для глобальной концепции ARN.

Заболевание возникает у иммунокомпетентных здоровых лиц, вызывается вирусами HSV-1, HSV-2 и VZV. Оно приводит к быстрому некрозу сетчатки и повышению внутриглазного давления, а при отсутствии лечения — к слепоте, поэтому классифицируется как офтальмологическая неотложная ситуация. Согласно национальному опросу руководства по лечению увеита (2019), в 2002 году было зарегистрировано 41 случай (1,3% всех увеитов), а в 2009 году — 53 случая (1,4%). ¹⁾

У иммунокомпрометированных пациентов тот же вирус герпеса вызывает различные формы заболевания. ЦМВ-ретинит и прогрессирующий наружный некроз сетчатки (PORN) являются заболеваниями иммунокомпрометированных лиц, тогда как ARN считается заболеванием иммунокомпетентных.

Эпидемиологически годовая заболеваемость составляет 0,5–0,63 на миллион (Великобритания) ¹¹⁾, и чаще встречается у иммунокомпетентных взрослых в возрасте 50–70 лет. В двух третях случаев заболевание одностороннее, в одной трети — двустороннее (BARN) ¹³⁾. В последние годы сообщалось о связи с ингибиторами иммунных контрольных точек (ICI) ¹²⁾, натализумабом ¹³⁾, диметилфумаратом (DMF) ¹⁴⁾. Также описаны случаи, спровоцированные операцией по удалению катаракты ¹⁵⁾ или инфекцией COVID-19 ¹⁶⁾.

Q Что такое увеит типа Кирисавы?

A

Это другое название острого некроза сетчатки (ARN), данное в 1971 году Ураямой и соавт. в честь их учителя Нагаёси Кирисавы. Хотя международное название ARN теперь устоялось, термин «увеит типа Кирисавы» все еще используется, особенно в Японии.

2. Основные симптомы и клинические признаки

Фотография глазного дна и ОКТ при острой некротизации сетчатки. Показаны желтовато-белые очаги поражения сетчатки, отек диска зрительного нерва, окклюзионные изменения сосудов и отек сетчатки.

Zhu W, et al. Atypical presentation of acute retinal necrosis mimicking Vogt-Koyanagi-Harada disease leading to misdiagnosis: a case report. Front Med (Lausanne). 2024. Figure 2. PMCID: PMC11620890. License: CC BY.

На фотографии глазного дна видны рассеянные желтовато-белые некротические очаги сетчатки, отек диска зрительного нерва, кровоизлияния в сетчатку и побеление сосудов. На ОКТ определяется утолщение сетчатки и наличие интра- и субретинальной жидкости, что соответствует клиническим признакам острого некроза сетчатки.

Субъективные симптомы

Внезапное появление покраснения, боли в глазу, светобоязни, затуманивания зрения, мушек перед глазами и снижения остроты зрения. На начальном этапе преобладают симптомы переднего увеита (покраснение, боль, светобоязнь), а по мере прогрессирования поражения сетчатки острота зрения быстро снижается.

Офтальмологические признаки

Признаки переднего отрезка

Сальные преципитаты на роговице (КП) : Плотно и упорядоченно расположены, покрывают всю заднюю поверхность роговицы или образуют треугольник Арльта с преобладанием в нижней части. Со временем пигментируются.

Воспаление передней камеры : Обнаруживаются воспалительные клетки и флер. Синехии радужки и атрофия радужки редки.

Повышение внутриглазного давления : При HSV-ARN частое и высокое (в среднем около 35 мм рт. ст.). При VZV-ARN в половине случаев повышение ВГД (в среднем около 25 мм рт. ст.). Даже при отсутствии явной гипертензии часто наблюдается разница ВГД ≥6 мм рт. ст. по сравнению со здоровым парным глазом.

Признаки глазного дна и сетчатки

Желтовато-белые гранулярные очаги в периферической сетчатке : Появляются в нескольких местах, быстро распространяются по окружности и к заднему полюсу. Примерно через неделю после начала противовирусной терапии распространение прекращается, и очаги сливаются в географические белые очаги.

Артериит сетчатки : Муфты вокруг сосудов, окклюзия. Характерны булавовидные кровоизлияния вдоль вен.

Другое : Покраснение и отек диска зрительного нерва, воспалительные помутнения стекловидного тела. Булавовидные кровоизлияния вдоль вен, фестончатые края (scalloped edges) и артериолит Кирилейса (желтовато-белые очаги вдоль артериол) также являются характерными признаками.

Флюоресцентная ангиография глазного дна подтверждает картину окклюзионного артериита и гиперфлюоресценцию диска. На ОКТ сообщается об утолщении сосудистой оболочки (пахихориоидея), соответствующем участкам некротизирующего ретинита¹⁸⁾, что рассматривается как новый диагностический признак.

Течение поражений

Желтовато-белые гранулярные поражения периферической сетчатки (место размножения вируса) распространяются по окружности и к заднему полюсу, но их прогрессирование останавливается примерно через неделю после применения противовирусных препаратов. Затем отдельные гранулярные поражения сливаются, образуя плотные, четко очерченные белые поражения в виде карты (сочетание прямого повреждения вирусом и нарушений кровообращения вследствие облитерирующего васкулита).

Примерно через неделю после начала лечения симптомы передней камеры уменьшаются, и внутриглазное давление нормализуется, но воспаление передней камеры может сохраняться в течение многих лет. Примерно через 3–4 недели после начала заболевания происходит неполная задняя отслойка стекловидного тела из-за его организации, и сильная тракция стекловидного тела на крайне истонченную и ослабленную некротизированную сетчатку приводит к образованию множественных разрывов. В результате примерно в 70% случаев возникает отслойка сетчатки.

Системные осложнения

Причинный вирус	Характерная группа пациентов	Связанные системные заболевания
HSV-1	Средний и пожилой возраст	Анамнез или сочетание с герпетическим энцефалитом
HSV-2	Молодые взрослые	Связь с менингитом
VZV	Средний и пожилой возраст	Сообщения о сочетании с менингитом

Q Насколько снижается зрение?

A

Примерно в 70% случаев развивается отслойка сетчатки, и в конечном итоге у двух третей глаз острота зрения становится ниже 0,1, что является заболеванием с плохим прогнозом. Однако по сравнению с первым пораженным глазом (первичный глаз) распространение поражения на втором глазу (возникает примерно в 15% случаев) ограничено, и прогноз для зрения считается относительно благоприятным.

3. Причины и факторы риска

ARN вызывается внутриглазной реактивацией вируса герпеса. После первичного инфицирования вирус, латентно находящийся в тройничном ганглии и задних корешковых ганглиях, реактивируется при изменении иммунного баланса хозяина и достигает глаза по нервным аксонам.

Вирусы-возбудители и группы пациентов

• ВПГ-2: Чаще встречается у молодых людей. Связан с наличием в анамнезе генитального герпеса.
• ВПГ-1 и VZV: Чаще встречаются у людей среднего и пожилого возраста. Связаны с наличием в анамнезе опоясывающего лишая или опоясывающего лишая лица.
• ARN, вызванный ВПГ-1, чаще возникает у пациентов с наличием в анамнезе или сопутствующим герпетическим энцефалитом.
• ARN, вызванный ВПГ-2 и VZV, связывают с менингитом.

Факторы риска

• Текущая или перенесенная герпетическая инфекция: Наличие в анамнезе опоясывающего лишая, даже более 30 лет назад, может вызвать ARN вследствие реактивации VZV. Также причиной может быть перенесенный герпетический энцефалит.
• Местные стероиды: Длительное применение местных стероидов в глазу может быть редким триггером.
• Пожилой возраст: Связан с риском ARN, вызванного VZV.
• Иммуносупрессоры: Снижение CD8+ T-клеток и вирус-специфического T-клеточного иммунитета считается ключевым фактором реактивации, и сообщалось о случаях при применении следующих препаратов:
  • Натализумаб (препарат для лечения рассеянного склероза): Ингибирование миграции лейкоцитов в ЦНС, приводящее к снижению соотношения CD4/CD8¹³⁾
  • DMF (диметилфумарат): снижение CD8+ T-клеток и VZV-специфического T-клеточного иммунитета¹⁴⁾
  • ICI (ингибиторы иммунных контрольных точек): реактивация VZV под действием синтилимаба¹²⁾
  • Операция по удалению катаракты: может спровоцировать реактивацию VZV как физический триггер¹⁵⁾
  • Инфекция COVID-19: реактивация HSV вследствие лимфопении CD3+ CD8+ T-клеток¹⁶⁾
• Предполагается нормальный иммунитет: при иммунодефиците (ВИЧ-инфекция, применение иммуносупрессоров) следует в первую очередь рассматривать ЦМВ-ретинит или PORN.

Патогенез включает, помимо прямого цитотоксического действия вируса, облитерирующий васкулит и ишемию сетчатки, вызванные воспалительными клетками, мобилизованными для элиминации вируса, что усугубляет повреждение тканей.⁵⁾

4. Диагностика и методы обследования

Японские диагностические критерии

Пункт	Содержание
1a	Воспалительные клетки передней камеры или сальные преципитаты на эндотелии роговицы
1b	Одно или несколько желтовато-белых очагов на периферии сетчатки (изначально гранулярные или пятнистые, затем сливающиеся)
1c	Артериит сетчатки
1d	Покраснение диска зрительного нерва
1e	Воспалительное помутнение стекловидного тела
1f	Повышение внутриглазного давления
2a	Быстрое распространение поражений сетчатки по окружности
2b	Возникновение разрывов сетчатки или отслойки сетчатки
2c	Окклюзия сосудов сетчатки
2d	Атрофия зрительного нерва
2e	Реакция на противовирусные препараты
3	ПЦР внутриглазной жидкости или коэффициент антител (Q-значение) положительный на HSV-1, HSV-2 или VZV

Подтвержденный диагноз (группа с подтверждением вируса): начальные глазные признаки 1a и 1b присутствуют, плюс как минимум один пункт из клинического течения и положительный вирусный тест

Клинический диагноз (группа без подтверждения вируса): как минимум 4 пункта, включая начальные глазные признаки 1a и 1b, и как минимум 2 пункта из клинического течения

Эти критерии были разработаны и валидированы Takase и соавт. (2015). ⁴⁾

Диагностические критерии SUN 2021 для ОНС³⁾

• Обязательно: некротизирующий ретинит, поражающий периферическую сетчатку
• Как минимум одно из следующих дополнительных требований:
  1. ПЦР водянистой влаги или стекловидного тела положительная на HSV или VZV
  2. Характерная клиническая картина (циркумферентный или сливной ретинит, сосудистые муфты/окклюзия, более чем легкий витреит)

Исследование внутриглазной жидкости

ПЦР внутриглазной жидкости (водянистая влага, стекловидное тело) является наиболее чувствительным и специфичным методом диагностики для идентификации вируса. ¹⁾ Мультиплексная ПЦР (передовая медицина) позволяет идентифицировать несколько вирусов и полезна для дифференциальной диагностики.

Коэффициент антител (Q-значение: коэффициент Гольдмана-Витмера) также используется в качестве вспомогательной диагностики. Однако в первые 10 дней после начала заболевания внутриглазная продукция антител недостаточна, что может привести к ложноотрицательным результатам; в этот период предпочтение отдается ПЦР. Только титры сывороточных антител не позволяют поставить этиологический диагноз. ¹⁾

Дифференциальный диагноз

Заболевание	Иммунный статус	Основные характеристики
PORN (прогрессирующий наружный некроз сетчатки)	Тяжелый иммунодефицит (например, ВИЧ CD4 <50)	Слабое переднее воспаление, преобладание заднего полюса, быстрое прогрессирование
ЦМВ-ретинит	Иммунодефицит	Медленное расширение с кровоизлияниями, вначале слабое переднее воспаление
Глазной токсоплазмоз	Нормальный или ослабленный иммунитет	Очаговый гранулематозный ретинит, прилегающий рубец
Внутриглазная лимфома, опухолевое поражение	Средний и пожилой возраст	Клетки стекловидного тела, субретинальная инфильтрация, поражение мозга. Редко метастатическая опухоль может выглядеть как ARN 17)
Атипичные случаи у детей	Дети	Сообщается о случаях с атипичными находками, такими как экссудативная отслойка сетчатки; расширяйте дифференциальный диагноз, если картина не типична 19)

Требуется неотложная помощь

ARN является офтальмологическим неотложным состоянием. При обнаружении некротизирующего ретинита, витрита и ретинального васкулита, начинающихся с периферии, следует немедленно начать противовирусную терапию, не дожидаясь результатов анализов.

Q Начинаете ли вы лечение, даже если ПЦР отрицательный?

A

Да. Если выполнены клинические диагностические критерии (группа без подтверждения вируса), противовирусная терапия начинается без ожидания результатов ПЦР. В течение первых 10 дней от начала заболевания частота ложноотрицательных результатов ПЦР высока, а поражение прогрессирует быстро, поэтому в соответствии с принципом ASAP при уверенности в диагнозе стандартом является немедленное начало лечения.

5. Стандартное лечение

Следуя принципу ASAP, с учетом национальных рекомендаций и опубликованных серий лечения, как можно скорее начинается четырехкомпонентная терапия. ^{1, 5, 6)}

• A: Ацикловир (противовирусная терапия)
• S: Стероид (противовоспалительная терапия)
• A: Аспирин (антитромботическая терапия)
• P: Профилактика отслойки сетчатки (предотвращение отслойки сетчатки)

Схема медикаментозной терапии

Препарат	Доза и способ применения	Длительность
Инъекция ацикловира (Зовиракс для инъекций)	10 мг/кг, растворенных в не менее 200 мл жидкости, внутривенная инфузия в течение не менее 2 часов, 3 раза в день	Первые 2 недели
Таблетки валацикловира (Валтрекс) [когда инфузия невозможна]	500 мг 6 таблеток в 3 приема	Первые 2 недели
Таблетки валацикловира (Валтрекс) [продолжение]	500 мг 6 таблеток в 3 приема	Еще 2 недели после начальной терапии
Глазные капли бетаметазона (Риндерон 0,1%)	6 раз в день → при уменьшении воспаления 2–4 раза в день	В период воспаления
Глазные капли Мидрин М (0,4%)	1 раз в день	В период воспаления передней камеры
Инъекция бетаметазона (Риндерон для инъекций)	8 мг/день × 5 дней → 6 мг × 4 дня → 4 мг × 4 дня внутривенная инфузия	Через 24–48 часов после начала приема противовирусного препарата
Таблетки фамотидина (Гастер 20 мг)	2 таблетки, 2 раза в день, утром и вечером	На фоне системной стероидной терапии
Таблетки аспирина кишечнорастворимые (Байаспирин 100 мг)	1 таблетка, 1 раз в день	4 недели

Ведение двустороннего поражения

Примерно в 15% случаев в течение заболевания появляются поражения на парном глазу. Интервал между поражением глаз часто составляет менее одного месяца, поэтому после двух недель начальной терапии прием противовирусных препаратов (валацикловир) продолжают еще две недели. На втором глазу распространение очагов ограничено, и зрительный прогноз лучше, чем на первом глазу.

Интравитреальное введение противовирусных препаратов

В дополнение к системной терапии интравитреальное введение фоскарнета (2,4 мг/0,1 мл) улучшает зрительные исходы и снижает частоту отслойки сетчатки. ^{7, 8)} Особенно рассматривается в тяжелых случаях или при угрозе зрению. ⁵⁾

Профилактика отслойки сетчатки (хирургическое лечение)

• Профилактическая барьерная лазеркоагуляция: Иногда проводится на стадии гранулярных поражений кзади от некроза, но доказательства эффективности в предотвращении отслойки сетчатки ограничены, и эффективность не установлена. ⁵⁾ Коагуляцию выполняют в 3–4 ряда сразу позади гранулярных поражений, не коагулируя сами поражения или периферическую зону.
• Витрэктомия: Выполняется при возникновении отслойки сетчатки (примерно в 70% случаев).

Этапы операции:

1. Ультразвуковая факоэмульсификация
2. Перфузия стекловидного тела перфузионным раствором с добавлением ацикловира 40 мкг/мл (вне инструкции)
3. Витрэктомия (тщательное удаление для предотвращения тракции остаточного стекловидного тела)
4. Эндолазеркоагуляция: 3–4 ряда коагулятов непосредственно кзади от гранулярных очагов (не коагулировать сами очаги и их периферическую сторону)
5. Циркулярное пломбирование силиконовой лентой 9 мм
6. Тампонада силиконовым маслом

Важные замечания по лечению

• Гипотония после тампонады силиконовым маслом: после удаления масла может возникнуть гипотония. Причиной считается недостаточность цилиарного тела из-за выраженного воспаления, что может потребовать повторного введения масла. Необходимо тщательно оценивать сроки и показания к удалению.
• Сморщивание остаточной капсулы хрусталика: после витрэктомии сморщивание капсулы неизбежно и требует ранней лазерной капсулотомии.
• Местные стероиды в монотерапии опасны: применение только местных стероидов без противовирусной терапии может способствовать быстрому прогрессированию ретинита и потере зрения, поэтому требуется осторожность.

Q Обязательно ли проводится профилактическая лазеркоагуляция?

A

Это не обязательно. Барьерная лазеркоагуляция (кзади от некротических очагов) может быть выполнена, но доказательства надежного предотвращения отслойки сетчатки в настоящее время ограничены. Учитывая хрупкость и тракцию некротической зоны, при возникновении отслойки основным методом лечения является витрэктомия (с тампонадой силиконовым маслом).

6. Патофизиология и детальные механизмы развития

Развитие ОНС связано с латентной инфекцией вирусами герпеса (HSV-1, HSV-2, VZV) в тройничном или спинномозговых ганглиях, которые реактивируются под действием триггеров (снижение иммунитета, возраст, стресс и т.д.) и достигают глаза.

Два механизма повреждения сетчатки

1. Прямое цитопатическое действие вируса: размножение вируса и лизис клеток сетчатки. Участки размножения вируса макроскопически наблюдаются как желтовато-белые гранулярные очаги.

2. Ишемия вследствие облитерирующего васкулита: Инфильтрация воспалительными клетками для элиминации вируса вызывает васкулит вокруг артерий сетчатки, приводя к окклюзии сосудов и ишемии сетчатки. Отек и нарушения кровообращения из-за облитерирующего васкулита формируют четко очерченные географические белые очаги.

Сочетание этих двух механизмов приводит к быстрому некрозу, истончению и ослаблению сетчатки. ⁵⁾

Механизм возникновения отслойки сетчатки

Через 3–4 недели после начала стекловидное тело организуется, и происходит неполная задняя отслойка стекловидного тела. В это время на крайне истонченную и ослабленную некротизированную сетчатку оказывается сильная тракция со стороны стекловидного тела, что приводит к образованию множественных разрывов. Сочетание истончения зоны некроза и тракционной силы вызывает отслойку сетчатки примерно в 70% случаев.

Различия в зависимости от типа вируса

• ARN, вызванный HSV-1, чаще возникает при наличии в анамнезе или осложнении герпетического энцефалита и может проявляться как глазной симптом после энцефалита.
• ARN, вызванный HSV-2, связан с менингитом, особенно у молодых людей требуется осторожность.
• ARN, вызванный VZV, имеет более высокую степень облитерирующего васкулита и частоту поражения зрительного нерва, чем ARN, вызванный HSV, и прогноз считается более неблагоприятным.
• Риск поражения второго глаза составляет около 15%. Интервал между поражением правого и левого глаза часто составляет менее 1 месяца, но распространение очагов на втором глазу ограничено, и прогноз зрения лучше, чем на первом глазу.

Особые механизмы ARN, связанной с иммуносупрессорами и новыми инфекциями

• ARN, ассоциированная с ICI (ингибиторами PD-1/PD-L1): Предполагается механизм, подобный IRIS, нарушение аутотолерантности и потеря иммунной привилегии глаза. ¹²⁾
• ARN, ассоциированная с COVID-19: Значительное снижение CD3+ CD8+ T-лимфоцитов вследствие инфекции SARS-CoV-2, как полагают, способствует реактивации латентного HSV. ¹⁶⁾
• ARN, ассоциированная с натализумабом: Снижение соотношения CD4/CD8 из-за ингибирования миграции лейкоцитов в ЦНС снижает вирус-специфический иммунитет. ¹³⁾
• ARN, ассоциированная с DMF (диметилфумаратом): Снижение CD8+ T-клеток и VZV-специфического T-клеточного иммунитета повышает риск реактивации. ¹⁴⁾

7. Новейшие исследования и перспективы на будущее (отчеты на стадии исследований)

Пациентам: обязательно прочитайте

Нижеследующая информация в настоящее время находится на стадии исследования или клинических испытаний и не является стандартным лечением, доступным в обычных больницах. Это справочная информация для специалистов о будущем развитии медицины.

Эффективность индукционной терапии пероральным валацикловиром

Ранее стандартным лечением была госпитализация для внутривенного введения ацикловира, однако были сообщены серии случаев регресса активного ретинита при применении перорального валацикловира или фамцикловира. ⁹⁾ В отчете AAO также указывается, что начальное лечение пероральными или внутривенными противовирусными препаратами эффективно, но в тяжелых случаях или в зависимости от общего состояния часто предпочитают внутривенную инфузию. ⁵⁾

Эффективность интравитреальных противовирусных препаратов

Ретроспективное исследование интравитреального введения фоскарнета (2,4 мг/0,1 мл) в сочетании с системной терапией показало, что добавление интравитреальных инъекций может улучшить зрительный прогноз, особенно при VZV-ARN. ⁷⁾ Это может позволить достичь высоких локальных концентраций при минимальной системной токсичности, и стандартизация индукционной терапии при тяжелых случаях является предметом исследований.

Мониторинг активности заболевания с помощью количественной ПЦР

Мониторинг вирусной нагрузки с помощью количественной ПЦР во внутриглазной жидкости может быть полезен не только для диагностики, но и для оценки ответа на лечение. ¹⁰⁾ Однако существуют проблемы для внедрения в повседневную практику, такие как инвазивность повторных заборов и стандартизация методов измерения.

Потенциал пахихориоида как маркера активности ARN

Утолщение хориоидеи (пахихориоид) на ОКТ было описано как признак, отражающий активность острого некроза сетчатки. В случае вторичного VZV-ARN пахихориоид на ОКТ возникал соответственно участкам некротизирующего ретинита, и было высказано предположение о возможности его использования в качестве маркера активности при наблюдении после лечения. ¹⁸⁾

Эффективность фоскарнета при EBV-ARN

Имеется сообщение об одном случае EBV-ARN, резистентного к ацикловиру и ганцикловиру, который ответил на фоскарнет 4800 мг/сут внутривенно. ²⁰⁾ Если причиной является вирус, отличный от VZV или HSV, стандартное лечение может быть менее эффективным, и идентификация причинного вируса с помощью ПЦР важна для определения тактики лечения.

Связь между иммуносупрессантами, новыми инфекциями и ARN

С распространением ингибиторов иммунных контрольных точек (ICI) требуется повышенное внимание к риску развития ARN вследствие реактивации VZV. ¹²⁾ Кроме того, последовательно сообщается о случаях ARN вследствие реактивации HSV/VZV после инфекции COVID-19, и ARN, связанная с иммуносупрессивной терапией, может увеличиться в будущем. ¹⁴⁾¹⁶⁾

Обратите внимание на сопутствующие системные симптомы

При ARN, вызванном HSV-1, сообщалось о сочетании или предшествующем развитии герпетического энцефалита. При наличии неврологических симптомов, таких как нарушение сознания, лихорадка, головная боль, необходимо взаимодействовать с неврологом и своевременно проводить анализ спинномозговой жидкости и МРТ головного мозга. Также сообщалось о сочетании менингита с ARN, вызванным HSV-2 и VZV; не следует пренебрегать оценкой общего состояния.

8. Список литературы

1. 日本眼炎症学会ぶどう膜炎診療ガイドライン作成委員会. ぶどう膜炎診療ガイドライン. 日眼会誌. 2019;123(6):635-796.

2. Urayama A, Yamada N, Sasaki T, et al. Unilateral acute uveitis with periarteritis and retinal detachment. Jpn J Clin Ophthalmol. 1971;25:607-619.

3. Standardization of Uveitis Nomenclature (SUN) Working Group. Classification criteria for acute retinal necrosis syndrome. Ophthalmology. 2021;128(12):1974-1980. doi:10.1016/j.ophtha.2021.11.011. PMID: 34807625.

4. Takase H, Okada AA, Goto H, et al. Development and validation of new diagnostic criteria for acute retinal necrosis. Jpn J Ophthalmol. 2015;59(1):14-20. doi:10.1007/s10384-014-0362-0. PMID: 25492579.

5. Schoenberger SD, Kim SJ, Thorne JE, et al. Diagnosis and Treatment of Acute Retinal Necrosis: A Report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2017;124(3):382-392. doi:10.1016/j.ophtha.2016.11.007. PMID: 28094044.

6. Tibbetts MD, Shah CP, Young LH, et al. Treatment of acute retinal necrosis. Ophthalmology. 2010;117(4):818-824. doi:10.1016/j.ophtha.2009.09.001. PMID: 20110127.

7. Wong R, Pavesio CE, Laidlaw DA, et al. Acute retinal necrosis: the effects of intravitreal foscarnet and virus type on outcome. Ophthalmology. 2010;117(3):556-560. doi:10.1016/j.ophtha.2009.08.003. PMID: 20031221.

8. Flaxel CJ, Yeh S, Lauer AK. Combination systemic and intravitreal antiviral therapy in the management of acute retinal necrosis syndrome. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2013;44(6):521-526.

9. Aizman A, Johnson MW, Elner SG. Treatment of acute retinal necrosis syndrome with oral antiviral medications. Ophthalmology. 2007;114(2):307-312. doi:10.1016/j.ophtha.2006.06.058. PMID: 17123607.

10. Asano S, Yoshikawa T, Kimura H, et al. Monitoring herpesvirus DNA in three cases of acute retinal necrosis by real-time PCR. J Clin Virol. 2004;29(3):206-209. PMID: 15002491.

11. Cochrane TF, Silvestri G, McDowell C, et al. Acute retinal necrosis in the United Kingdom: results of a prospective surveillance study. Eye (Lond). 2012;26(3):370-377.

12. Wang P, An M, Zhang M, et al. Acute retinal necrosis in a patient with cervical malignant tumor treated with sintilimab: a case report and literature review. Front Immunol. 2024;15:1301329.

13. Cheraqpour K, Ahmadraji A, Rashidinia A, et al. Acute retinal necrosis caused by co-infection with multiple viruses in a natalizumab-treated patient: a case report and brief review of literature. BMC Ophthalmol. 2021;21:337.

14. Paisey C, Curtin K, Epps SJ, et al. Acute retinal necrosis associated with dimethyl fumarate. Mult Scler J. 2025;31(12):1506-1508.

15. Luo T, Wang L, Zhang L, et al. Acute retinal necrosis following cataract surgery: a case of VZV reactivation and successful management. BMC Ophthalmol. 2025;25:131.

16. Gonzalez MP, Rios R, Pappaterra M, et al. Reactivation of acute retinal necrosis following SARS-CoV-2 infection. Case Rep Ophthalmol Med. 2021;2021:7336488.

17. Rahman EZ, Shah P, Shah R. Metastatic squamous cell carcinoma masquerading as acute retinal necrosis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;32:101934.

18. Harbeck K, Ericksen C, Johnson W, et al. Pachychoroid associated with acute retinal necrosis secondary to varicella zoster virus. J Vitreoretinal Dis. 2024;8(2):196-199.

19. Perhiar BA, Siddiqui MAR, Ibrahim S. Acute retinal necrosis with exudative retinal detachment in a child. BMJ Case Rep. 2021;14:e245984.

20. Suzuki K, Namba K, Hase K, et al. A case of Epstein-Barr virus acute retinal necrosis successfully treated with foscarnet. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;25:101363.