Бруцеллез — системный зооноз, вызываемый бактериями рода Brucella spp. Бруцеллы — факультативные внутриклеточные грамотрицательные коккобациллы, которые выживают и размножаются внутри макрофагов. У человека заболевание вызывают в основном B. melitensis, B. abortus, B. suis и B. canis.
Пути заражения следующие.
Она является эндемичной в Средиземноморском бассейне, на Ближнем Востоке, в Центральной и Южной Азии, Латинской Америке и некоторых частях Африки.
Поражение глаз встречается редко, но может угрожать зрению. Согласно сообщениям, глазные симптомы наблюдаются примерно у 3–26% пациентов с системным бруцеллезом. Сунгур и соавт. сообщили о глазных симптомах у 21% из 132 пациентов с подтвержденным бруцеллезом, причем наиболее частыми были передний увеит (41%) и хориоидит (32%) 1). В крупном 26-летнем исследовании Роландо и соавт. в Перу глазные симптомы были у 3,4% из 1551 пациента, чаще встречались задний увеит (35%) и панувеит (32%) 1).
Мета-анализ 27 исследований с участием 159 пациентов, проведенный Evlice и соавт., показал, что общая распространенность глазных симптомов составила 52,2%, а конъюнктивита — 17,6%. У 27,7% пациентов наблюдались симптомы системной инфекции, и только 37,1% восстановили зрение после лечения 1).
Глазные симптомы могут возникать на любой стадии системного заболевания. Они могут появляться в острой фазе или прогрессировать незаметно во время хронической инфекции. В редких случаях глазные симптомы предшествуют системным.
Хотя данные различаются, примерно у 3–26% пациентов с системным бруцеллезом наблюдаются глазные симптомы. Наиболее частым является увеит, составляющий почти половину всех глазных симптомов 1).
Субъективные симптомы глазного бруцеллеза неспецифичны и имеют много общего с другими глазными заболеваниями.
Глазные симптомы часто появляются в хронической фазе системной инфекции, раннее выявление редко1).
Глазной бруцеллез проявляется разнообразными клиническими признаками, классифицируемыми по анатомической локализации.
Передний отдел глаза
Передний увеит : один из наиболее частых глазных симптомов. Гранулематозный или негранулематозный, с клетками передней камеры, флером, преципитатами на роговице, задними синехиями и гипопионом.
Конъюнктивит и эписклерит : Легкое покраснение, слезотечение, дискомфорт. В большинстве случаев самоограничиваются на фоне острых системных симптомов.
Поражения роговицы : Могут наблюдаться нуммулярный кератит (субэпителиальные инфильтраты) или интерстициальный кератит.
Задний отрезок
Хориоретинит : Многоочаговые поражения с витриитом. Может осложняться кистозным макулярным отеком (КМО) или серозной отслойкой сетчатки.
Ретинальный васкулит : Муфты вокруг сосудов, кровоизлияния, ватообразные очаги; окклюзионный васкулит может привести к ишемии и неоваскуляризации.
Эндофтальмит : Редкое, но наиболее тяжелое осложнение. Проявляется гипопионом и плотным витриитом, прогноз неблагоприятный.
Нейроофтальмология
Неврит зрительного нерва : проявляется снижением остроты зрения, нарушением цветоощущения и дефектами поля зрения. Часто связан с нейробруцеллезом.
Отек диска зрительного нерва : вторичный по отношению к менингиту или повышению внутричерепного давления.
Паралич черепных нервов : паралич отводящего нерва проявляется горизонтальной диплопией.
Примерная частота каждого симптома указана ниже.
| Глазные симптомы | Частота |
|---|---|
| Передний увеит | 20–40% |
| Задний/панувеит | 15–30% |
| Неврит зрительного нерва/оптическая нейропатия | 3–8% |
Бактерии Brucella инфицируют человека при контакте с зараженными животными или продуктами животного происхождения. После захвата макрофагами они ингибируют слияние фаголизосом, избегая внутриклеточного уничтожения, и гематогенным путем достигают нескольких органов, включая глаз (см. раздел «Патофизиология»).
Факторы риска глазных симптомов следующие.
Фермеры, ветеринары и работники скотобоен, имеющие профессиональный контакт с домашним скотом, относятся к группе высокого риска по бруцеллезу. Поражение глаз чаще возникает при задержке диагностики системной инфекции, неадекватном лечении, хроническом или рецидивирующем течении, а также при иммунодефиците.
Глазные симптомы бруцеллеза неспецифичны и имитируют другие инфекционные и воспалительные заболевания, поэтому необходима комплексная оценка системного эпидемиологического фона и данных офтальмологического обследования.
Соберите анамнез воздействия (употребление непастеризованных молочных продуктов, контакт с домашним скотом, проживание в эндемичном районе) и подтвердите наличие увеита, ретинита, васкулита, витрита и отека диска зрительного нерва.
Основные методы диагностики приведены ниже.
| Метод исследования | Основное применение | Примечания |
|---|---|---|
| Тест с бенгальским розовым | Быстрый скрининг | Высокая чувствительность, но несколько низкая специфичность |
| Реакция агглютинации (метод Райта) | Подтверждение системной инфекции | Положительно при титре ≥ 1:160 |
| Культура (кровь, костный мозг) | Окончательный диагноз | Низкая чувствительность, но золотой стандарт |
Серологические тесты (проба Розе-Бенгала, реакция агглютинации, проба Кумбса, ИФА) подтверждают системную инфекцию. Культура является золотым стандартом окончательного диагноза, но из-за длительного периода культивирования и высоких требований биологической безопасности её можно не проводить, если серология дала чёткий диагноз1).
В случае Wei и соавт. диагноз был поставлен на основании положительного роз-бенгальского теста и реакции агглютинации 1:100++, а другие этиологии были исключены, поскольку туберкулиновая проба, тест на сифилис (FTA-ABS), ревматоидный фактор, антинуклеарные антитела и антитела к токсоплазме были отрицательными1).
При наличии нейроофтальмологических признаков исследование спинномозговой жидкости обязательно.
В качестве скринингового обследования увеита, помимо общего анализа крови, СРБ и СОЭ, проводятся тесты на возбудителей, такие как реакция на сифилис и QuantiFERON-TB, для продвижения дифференциальной диагностики.
Глазной бруцеллез необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями.
Основой лечения является соответствующая системная комбинированная антибиотикотерапия. Контроль системной инфекции необходим для купирования воспаления глаза и предотвращения рецидивов.
Стандартная схема, рекомендованная ВОЗ, представляет собой комбинацию доксициклина и рифампицина в течение минимум 6 недель или использование стрептомицина вместо рифампицина в первые 2–3 недели1).
В сложных случаях рекомендуется тройная терапия.
Рекомендуемая продолжительность лечения составляет не менее 3 месяцев1).
Систематический обзор и сетевой мета-анализ показали, что тройная терапия превосходит двойную, монотерапия имеет высокий уровень неудач, а лечение продолжительностью более 6 недель значительно эффективнее краткосрочного лечения1).
В дополнение к системной антибиотикотерапии необходимо лечить воспаление глаза и его осложнения.
В случае Wei и соавт., помимо тройной терапии в течение 3 месяцев, в течение 1 месяца использовались глазные капли индометацина и тобрамицина/дексаметазона. Через 2 недели лечения наблюдалось улучшение симптомов, через 2 месяца острота зрения обоих глаз восстановилась до 1,0, и через 1 год рецидивов не отмечалось1).
Согласно сообщениям, комбинация антибиотикотерапии и местного лечения при раннем начале может привести к разрешению воспаления и восстановлению зрения примерно за два месяца1). Однако задний увеит и панувеит имеют худший прогноз, и восстановление зрения после лечения составляет лишь 37,1% по другим данным1).
Существует несколько механизмов проникновения бактерий Brucella в глаз.
После фагоцитоза макрофагами бактерии Brucella избегают внутриклеточного уничтожения, ингибируя слияние фаголизосом. Размножаясь внутри клеток, они вызывают гранулематозное воспаление и устанавливают хроническую инфекцию.
Гематогенным путем возбудитель достигает нескольких органов, включая глаз. Патология глаза включает следующие четыре механизма в комбинации.
Вклад прямого микробного вторжения и иммунной дисрегуляции варьируется в зависимости от случая, что приводит к разнообразным глазным симптомам. Это вызывает клиническое сходство с другими заболеваниями, такими как туберкулез, сифилис, саркоидоз и болезнь Бехчета.
Метагеномное секвенирование нового поколения (mNGS) — это технология, которая позволяет беспристрастно и с высокой пропускной способностью анализировать всю микробную ДНК/РНК во внутриглазной жидкости (водянистая влага, стекловидное тело), обеспечивая быструю идентификацию возбудителей 1). При глазных инфекциях, вызванных внутриклеточными бактериями, такими как бруцеллез, которые трудно выявить с помощью традиционного культивирования, mNGS может способствовать повышению точности диагностики.
Чжу и соавт. сообщили, что тестирование mNGS стекловидного тела пациентов с эндофтальмитом позволило быстро выявить возбудителей, не идентифицируемых традиционными методами 1).
В будущем ожидается проведение многоцентровых проспективных исследований для уточнения клинического спектра и разработки доказательных рекомендаций по лечению 1).
