La brucellosi è una zoonosi sistemica causata da batteri del genere Brucella spp. I brucella sono cocco-bacilli Gram-negativi intracellulari facoltativi che sopravvivono e si moltiplicano all’interno dei macrofagi. Nell’uomo la malattia è causata principalmente da B. melitensis, B. abortus, B. suis e B. canis.
Le vie di infezione sono le seguenti.
È endemica nel bacino del Mediterraneo, in Medio Oriente, nell’Asia centrale e meridionale, in America Latina e in alcune parti dell’Africa.
Il coinvolgimento oculare è raro ma può minacciare la vista. Secondo i rapporti, circa il 3-26% dei pazienti con brucellosi sistemica presenta sintomi oculari. Sungur et al. hanno riportato sintomi oculari nel 21% di 132 pazienti con brucellosi confermata, con uveite anteriore (41%) e coroidite (32%) come più frequenti 1). In un ampio studio di 26 anni condotto da Rolando et al. in Perù, il 3,4% di 1551 pazienti presentava sintomi oculari, con prevalenza di uveite posteriore (35%) e panuveite (32%) 1).
Una meta-analisi di 27 studi su 159 casi condotta da Evlice et al. ha riportato una prevalenza combinata dei sintomi oculari del 52,2% e una congiuntivite nel 17,6% dei casi. Il 27,7% dei pazienti presentava sintomi di infezione sistemica e solo il 37,1% ha recuperato la vista dopo il trattamento 1).
I sintomi oculari possono manifestarsi in qualsiasi stadio della malattia sistemica. Possono comparire in fase acuta o progredire insidiosamente durante un’infezione cronica. Raramente, i sintomi oculari precedono quelli sistemici.
Sebbene i dati varino, circa il 3-26% dei pazienti con brucellosi sistemica presenta sintomi oculari. L’uveite è la più comune, rappresentando quasi la metà di tutti i sintomi oculari 1).
I sintomi soggettivi della brucellosi oculare sono aspecifici e condividono molte caratteristiche con altre malattie oculari.
I sintomi oculari compaiono spesso nella fase cronica dell’infezione sistemica e la diagnosi precoce è rara1).
La brucellosi oculare presenta reperti clinici vari, classificati in base alla sede anatomica.
Segmento anteriore
Uveite anteriore : uno dei sintomi oculari più comuni. Granulomatosa o non granulomatosa, con cellule in camera anteriore, flare, precipitati cheratici, sinechie posteriori e ipopion.
Congiuntivite ed episclerite : Lieve arrossamento, lacrimazione, fastidio. Per lo più autolimitanti in concomitanza con sintomi sistemici acuti.
Lesioni corneali : Possono verificarsi cheratite nummulare (infiltrati subepiteliali) o cheratite interstiziale.
Segmento posteriore
Coroidite : Lesioni multifocali con vitreite. Può complicarsi con edema maculare cistoide (EMC) o distacco sieroso di retina.
Vasculite retinica : Guaine vascolari, emorragie, chiazze cotonose; la vasculite occlusiva può causare ischemia e neovascolarizzazione.
Endoftalmite : Rara ma la più grave. Si presenta con ipopion e vitreite densa, prognosi infausta.
Neuro-oftalmologia
Neurite ottica : si manifesta con riduzione dell’acuità visiva, alterazioni della visione dei colori e difetti del campo visivo. Spesso associata a neurobrucellosi.
Edema della papilla ottica : secondario a meningite o ipertensione endocranica.
Paralisi dei nervi cranici : la paralisi del nervo abducente si presenta come diplopia orizzontale.
La frequenza approssimativa di ciascun sintomo è indicata di seguito.
| Sintomi oculari | Frequenza |
|---|---|
| Uveite anteriore | 20–40% |
| Uveite posteriore/panuveite | 15–30% |
| Neurite ottica/neuropatia ottica | 3–8% |
Il batterio Brucella infetta l’uomo attraverso l’esposizione ad animali o prodotti animali contaminati. Dopo essere stato internalizzato dai macrofagi, inibisce la fusione fagolisosomiale per evitare la distruzione intracellulare e raggiunge diversi organi, compreso l’occhio, per disseminazione ematogena (vedere la sezione «Fisiopatologia»).
I fattori di rischio per i sintomi oculari sono i seguenti.
Agricoltori, veterinari e lavoratori dei macelli che hanno un contatto professionale con il bestiame costituiscono un gruppo ad alto rischio di brucellosi. Il coinvolgimento oculare si verifica più facilmente in caso di ritardo nella diagnosi dell’infezione sistemica, trattamento inadeguato, decorso cronico o ricorrente e immunodeficienza.
I sintomi oculari della brucellosi sono aspecifici e imitano altre malattie infettive e infiammatorie, pertanto è indispensabile una valutazione integrata del contesto epidemiologico sistemico e dei reperti oculari.
Raccogliere l’anamnesi di esposizione (consumo di latticini non pastorizzati, contatto con animali da allevamento, residenza in area endemica) e verificare la presenza di uveite, retinite, vasculite, vitrite ed edema della papilla ottica.
I principali metodi diagnostici sono mostrati di seguito.
| Metodo di esame | Utilizzo principale | Note |
|---|---|---|
| Test al rosa bengala | Screening rapido | Alta sensibilità ma specificità leggermente bassa |
| Test di agglutinazione (metodo di Wright) | Conferma di infezione sistemica | Positivo se ≥ 1:160 |
| Coltura (sangue, midollo osseo) | Diagnosi definitiva | Bassa sensibilità ma gold standard |
I test sierologici (test di Rose Bengal, test di agglutinazione, test di Coombs, ELISA) confermano l’infezione sistemica. La coltura è il gold standard per la diagnosi definitiva, ma a causa della lunga durata della coltura e degli elevati requisiti di sicurezza biologica, può essere omessa se la sierologia fornisce una diagnosi chiara1).
Nel caso di Wei et al., la diagnosi è stata posta con test al rosa bengala positivo e test di agglutinazione 1:100++, e le altre eziologie sono state escluse poiché il test tubercolinico, il test per la sifilide (FTA-ABS), il fattore reumatoide, gli anticorpi antinucleari e gli anticorpi anti-Toxoplasma erano tutti negativi1).
In presenza di segni neuro-oftalmologici, l’esame del liquido cerebrospinale è indispensabile.
Come esame di screening per l’uveite, oltre all’emocromo, alla PCR e alla VES, vengono eseguiti test correlati agli agenti patogeni come la sierologia per la sifilide e il QuantiFERON-TB, per procedere con la diagnosi differenziale.
La brucellosi oculare deve essere differenziata dalle seguenti malattie.
Il cardine del trattamento è un’appropriata terapia antibiotica sistemica combinata. Il controllo dell’infezione sistemica è essenziale per la risoluzione dell’infiammazione oculare e la prevenzione delle recidive.
Il regime standard raccomandato dall’OMS è l’associazione di doxiciclina e rifampicina per almeno 6 settimane, oppure l’uso di streptomicina al posto della rifampicina per le prime 2-3 settimane1).
Nei casi complessi si raccomanda una terapia tripla.
La durata del trattamento raccomandata è di almeno 3 mesi1).
Una revisione sistematica e una meta-analisi di rete hanno mostrato che la triplice terapia è superiore alla doppia terapia, la monoterapia ha un alto tasso di fallimento e un trattamento di oltre 6 settimane è significativamente più efficace di un trattamento a breve termine1).
Oltre alla terapia antibiotica sistemica, è necessario trattare l’infiammazione oculare e le sue complicanze.
Nel caso di Wei et al., oltre alla triplice terapia per 3 mesi, sono stati utilizzati colliri di indometacina e tobramicina/destametasone per 1 mese. Dopo 2 settimane di trattamento si è osservato un miglioramento dei sintomi, dopo 2 mesi l’acuità visiva binoculare è tornata a 1,0 e dopo 1 anno non si sono verificate recidive1).
Secondo alcuni rapporti, una combinazione di terapia antibiotica e trattamento locale, se iniziata precocemente, può portare alla risoluzione dell’infiammazione e al recupero della vista in circa due mesi1). Tuttavia, l’uveite posteriore e la panuveite hanno una prognosi peggiore e il recupero visivo dopo il trattamento si ferma al 37,1% secondo altri rapporti1).
Esistono diversi meccanismi attraverso i quali il batterio Brucella si diffonde all’occhio.
Dopo essere stato fagocitato dai macrofagi, il batterio Brucella evita l’uccisione intracellulare inibendo la fusione fagolisosomiale. Moltiplicandosi all’interno delle cellule, provoca infiammazione granulomatosa e stabilisce un’infezione cronica.
Per via ematogena, l’agente raggiunge più organi, incluso l’occhio. La patologia oculare coinvolge i seguenti quattro meccanismi in combinazione.
Il contributo dell’invasione microbica diretta e della disregolazione immunitaria varia da caso a caso, portando a sintomi oculari diversi. Ciò determina somiglianze cliniche con altre malattie come tubercolosi, sifilide, sarcoidosi e malattia di Behçet.
Il sequenziamento metagenomico di nuova generazione (mNGS) è una tecnica che analizza in modo imparziale e ad alta produttività tutto il DNA/RNA microbico nei fluidi intraoculari (umore acqueo, umore vitreo), consentendo una rapida identificazione dei patogeni 1). Nelle infezioni oculari causate da batteri intracellulari come la brucellosi, difficili da identificare con la coltura tradizionale, l’mNGS potrebbe migliorare l’accuratezza diagnostica.
Zhu et al. hanno riportato che il test mNGS sull’umore vitreo di pazienti con endoftalmite ha permesso il rapido rilevamento di patogeni non identificabili con metodi convenzionali 1).
In futuro, sono attesi studi prospettici multicentrici per chiarire lo spettro clinico e stabilire linee guida terapeutiche basate sull’evidenza 1).
