A brucelose é uma zoonose sistêmica causada por bactérias do gênero Brucella spp. A Brucella é um cocobacilo Gram-negativo intracelular facultativo que sobrevive e se multiplica dentro de macrófagos. As principais espécies causadoras de doença em humanos são B. melitensis, B. abortus, B. suis e B. canis.
As vias de infecção são as seguintes.
É endêmica na bacia do Mediterrâneo, Oriente Médio, Ásia Central e Meridional, América Latina e partes da África.
O envolvimento ocular é raro, mas pode ameaçar a visão. De acordo com relatos, cerca de 3 a 26% dos pacientes com brucelose sistêmica apresentam sintomas oculares. Sungur et al. relataram sintomas oculares em 21% de 132 pacientes com brucelose confirmada, sendo uveíte anterior (41%) e coroidite (32%) as mais frequentes1). Em um grande estudo de 26 anos no Peru, Rolando et al. encontraram sintomas oculares em 3,4% de 1551 casos, com predominância de uveíte posterior (35%) e panuveíte (32%)1).
Em uma meta-análise de 27 estudos com 159 casos realizada por Evlice et al., a prevalência combinada de sintomas oculares foi de 52,2%, e a conjuntivite foi de 17,6%. Pacientes com sintomas de infecção sistêmica representaram 27,7%, e apenas 37,1% recuperaram a visão após o tratamento1).
Os sintomas oculares podem ocorrer em qualquer estágio da doença sistêmica. Podem aparecer na fase aguda ou progredir de forma insidiosa durante a infecção crônica. Raramente, os sintomas oculares precedem os sintomas sistêmicos.
Embora haja variação entre os relatos, sintomas oculares são observados em cerca de 3 a 26% dos pacientes com brucelose sistêmica. A uveíte é a mais comum, representando quase metade de todos os sintomas oculares1).
Os sintomas subjetivos da brucelose ocular são inespecíficos e compartilham muitas semelhanças com outras doenças oculares.
Os sintomas oculares geralmente aparecem na fase crônica da infecção sistêmica, sendo rara a detecção precoce1).
A brucelose ocular apresenta uma variedade de achados clínicos, classificados de acordo com a localização anatômica.
Segmento anterior
Uveíte anterior: um dos sintomas oculares mais comuns. Pode ser granulomatosa ou não granulomatosa, apresentando células na câmara anterior, flare, precipitados ceráticos (KPs), sinéquias posteriores e hipópio.
Conjuntivite e episclerite: hiperemia leve, lacrimejamento e desconforto. Geralmente autolimitada, acompanhando sintomas sistêmicos agudos.
Lesões corneanas: podem ocorrer ceratite numular (infiltrados subepiteliais) ou ceratite intersticial.
Segmento posterior
Corioretinite: acompanhada de lesões multifocais e vitreíte. Pode complicar com edema macular cistóide (EMC) e descolamento seroso da retina.
Vasculite retiniana: apresenta bainhas vasculares, hemorragias e manchas algodonosas; na vasculite oclusiva, causa isquemia e neovascularização.
Endoftalmite: rara, mas a mais grave. Apresenta hipópio e vitreíte densa, com mau prognóstico.
Neuroftalmologia
Neurite óptica: apresenta diminuição da acuidade visual, alteração da visão de cores e defeito de campo visual. Frequentemente associada à neurobrucelose.
Edema de papila: secundário a meningite ou hipertensão intracraniana.
Paralisia de nervo craniano: paralisia do nervo abducente manifesta-se como diplopia horizontal.
A frequência aproximada de cada sintoma é mostrada abaixo.
| Sintomas oculares | Frequência |
|---|---|
| Uveíte anterior | 20–40% |
| Uveíte posterior/panuveíte | 15 a 30% |
| Neurite óptica/neuropatia óptica | 3 a 8% |
A bactéria Brucella infecta humanos por exposição a animais ou produtos animais contaminados. Após ser internalizada por macrófagos, a bactéria inibe a fusão fagolisossômica para escapar da morte intracelular e atinge múltiplos órgãos, incluindo os olhos, por disseminação hematogênica (consulte a seção “Fisiopatologia”).
Os fatores de risco para sintomas oculares são os seguintes:
Agricultores, veterinários e trabalhadores de matadouros que têm contato ocupacional com animais são grupos de alto risco para a brucelose. O envolvimento ocular é mais provável em casos de atraso no diagnóstico da infecção sistêmica, tratamento inadequado, curso crônico ou recorrente e imunodeficiência.
Os sintomas oculares da brucelose são inespecíficos e podem mimetizar outras doenças infecciosas ou inflamatórias, sendo essencial uma avaliação integrada do contexto epidemiológico sistêmico e dos achados oculares.
Obter histórico de exposição (consumo de laticínios não pasteurizados, contato com animais de fazenda, residência em área endêmica) e verificar a presença de uveíte, retinite, vasculite, vitreíte e edema de papila óptica.
Os principais métodos diagnósticos são apresentados a seguir.
| Método de exame | Principal aplicação | Observações |
|---|---|---|
| Teste de Rosa Bengala | Triagem rápida | Alta sensibilidade, mas especificidade um pouco baixa |
| Teste de aglutinação (método de Wright) | Confirmação de infecção sistêmica | Considerado positivo se ≥1:160 |
| Cultura (sangue, medula óssea) | Diagnóstico definitivo | Baixa sensibilidade, mas padrão-ouro |
Testes sorológicos (teste de Rosa de Bengala, teste de aglutinação, teste de Coombs, ELISA) confirmam infecção sistêmica. A cultura é o padrão-ouro para diagnóstico definitivo, mas devido ao longo período de cultivo e aos altos requisitos de biossegurança, pode ser omitida quando o diagnóstico sorológico é claro1).
No caso de Wei et al., o diagnóstico foi feito com teste de rosa bengala positivo e teste de aglutinação 1:100++, e outras etiologias foram excluídas porque o teste tuberculínico, teste de sífilis (FTA-ABS), fator reumatoide, anticorpo antinuclear e anticorpo para toxoplasma foram todos negativos1).
Na presença de sinais neuro-oftalmológicos, o exame do líquido cefalorraquidiano é essencial.
Como exame de triagem para uveíte, além de hemograma, PCR e VHS, realizam-se exames relacionados a patógenos como sorologia para sífilis e QuantiFERON-Tb, prosseguindo com o diagnóstico diferencial.
A brucelose ocular é importante de ser diferenciada das seguintes doenças:
O tratamento central é a terapia combinada adequada com antibióticos sistêmicos. O controle da infecção sistêmica é essencial para a resolução da inflamação ocular e prevenção de recidivas.
O regime padrão recomendado pela OMS é a combinação de doxiciclina e rifampicina por no mínimo 6 semanas, ou a substituição da rifampicina por estreptomicina nas primeiras 2 a 3 semanas 1).
Em casos complexos, recomenda-se terapia tripla combinada.
Recomenda-se tratamento por pelo menos 3 meses1).
Revisões sistemáticas e meta-análises de rede mostraram que a terapia tripla é superior à dupla, a monoterapia tem alta taxa de falha, e o tratamento com duração de 6 semanas ou mais é significativamente mais eficaz do que o tratamento de curta duração1).
Além do tratamento antibiótico sistêmico, deve-se tratar a inflamação ocular e suas complicações.
No caso de Wei et al., além da terapia tripla por 3 meses, foram usados colírios de indometacina e tobramicina/dexametasona por 1 mês. Houve melhora dos sintomas em 2 semanas, recuperação da acuidade visual para 1,0 em ambos os olhos em 2 meses, e nenhuma recidiva foi observada após 1 ano1).
Com a combinação de antibioticoterapia combinada e tratamento local, há relatos de que, se o tratamento for iniciado precocemente, a inflamação desaparece e a visão se recupera em cerca de 2 meses1). No entanto, a uveíte posterior e a panuveíte tendem a ter pior prognóstico, e há relatos de que a recuperação visual após o tratamento é de apenas 37,1%1).
Existem múltiplos mecanismos de disseminação da bactéria Brucella para o olho.
Após ser fagocitada por macrófagos, a bactéria Brucella evita a morte intracelular ao inibir a fusão fagolisossômica. Ela prolifera intracelularmente, desencadeando inflamação granulomatosa e estabelecendo infecção crônica.
A disseminação hematogênica atinge múltiplos órgãos, incluindo os olhos. A patologia ocular envolve a combinação dos seguintes quatro mecanismos.
A contribuição da invasão microbiana direta e da desregulação imunológica varia entre os casos, resultando em diversos sintomas oculares. Isso leva a semelhanças clínicas com outras doenças como tuberculose, sífilis, sarcoidose e doença de Behçet.
O sequenciamento metagenômico de nova geração (mNGS) é uma tecnologia que permite a análise imparcial e de alto rendimento de todo o DNA/RNA microbiano em fluidos intraoculares (humor aquoso e vítreo), possibilitando a rápida identificação de patógenos 1). Em infecções oculares causadas por bactérias intracelulares, como a brucelose, que são difíceis de identificar por cultura convencional, o mNGS pode contribuir para melhorar a precisão diagnóstica.
Zhu e colaboradores relataram que o exame de mNGS do humor vítreo de pacientes com endoftalmite permitiu a detecção rápida de patógenos que não puderam ser identificados por métodos convencionais 1).
Espera-se que, no futuro, estudos prospectivos multicêntricos esclareçam o espectro clínico e estabeleçam diretrizes de tratamento baseadas em evidências 1).
