بروسلوز یک بیماری عفونی مشترک بین انسان و حیوان است که توسط باکتریهای جنس بروسلا ایجاد میشود. بروسلاها کوکوباسیلهای گرممنفی داخل سلولی اختیاری هستند که در داخل ماکروفاژها زنده میمانند و تکثیر مییابند. چهار گونه اصلی ایجادکننده بیماری در انسان عبارتند از: B. melitensis، B. abortus، B. suis و B. canis.
راههای انتقال به شرح زیر است.
این بیماری در حوضه مدیترانه، خاورمیانه، آسیای مرکزی و جنوبی، آمریکای لاتین و بخشهایی از آفریقا بومی است.
درگیری چشم نادر است اما میتواند تهدیدکننده بینایی باشد. بر اساس گزارشها، حدود 3 تا 26 درصد از بیماران مبتلا به بروسلوز سیستمیک علائم چشمی دارند. سونگور و همکاران در 132 بیمار مبتلا به بروسلوز تأیید شده، 21 درصد علائم چشمی گزارش کردند که شایعترین آنها یووئیت قدامی (41%) و کوریورتینیت (32%) بود1). مطالعه بزرگ رولاندو و همکاران در پرو به مدت 26 سال نشان داد که از 1551 بیمار، 3.4 درصد علائم چشمی داشتند که یووئیت خلفی (35%) و پان یووئیت (32%) شایعتر بودند1).
در یک متاآنالیز از 27 مطالعه شامل 159 مورد توسط Evlice و همکاران، شیوع ترکیبی علائم چشمی 52.2% و ورم ملتحمه 17.6% بود. 27.7% از بیماران علائم عفونت سیستمیک داشتند و تنها 37.1% پس از درمان بینایی خود را بازیافتند1).
علائم چشمی میتوانند در هر مرحله از بیماری سیستمیک رخ دهند. ممکن است در مرحله حاد ظاهر شوند یا در طول عفونت مزمن به صورت نهفته پیشرفت کنند. به ندرت، علائم چشمی ممکن است قبل از علائم سیستمیک ظاهر شوند.
اگرچه بین گزارشها تفاوت وجود دارد، حدود 3 تا 26 درصد از بیماران مبتلا به بروسلوز سیستمیک علائم چشمی دارند. یووئیت شایعترین است و تقریباً نیمی از کل علائم چشمی را تشکیل میدهد1).
علائم ذهنی بروسلوز چشمی غیراختصاصی هستند و شباهت زیادی با سایر بیماریهای چشمی دارند.
علائم چشمی اغلب در مرحله مزمن عفونت سیستمیک ظاهر میشوند و تشخیص زودهنگام نادر است1).
بروسلوز چشمی یافتههای بالینی متنوعی دارد و بر اساس محل آناتومیک طبقهبندی میشود.
قسمت قدامی چشم
یووئیت قدامی: یکی از شایعترین علائم چشمی. ممکن است گرانولوماتوز یا غیرگرانولوماتوز باشد و با سلولهای اتاق قدامی، فلر، رسوبات قرنیه، چسبندگی عنبیه به عدسی و هیپوپیون همراه است.
ملتحمه و اسکلریت سطحی: پرخونی خفیف، اشکریزش و ناراحتی. اغلب خودمحدودشونده و همراه با علائم حاد سیستمیک است.
ضایعات قرنیه: کراتیت سکهای (نفوذ زیراپیتلیال) یا کراتیت استرومال ممکن است دیده شود.
بخش خلفی چشم
کوریورتینیت: ضایعات چندکانونی همراه با ویتریت. ممکن است با ادم ماکولای کیستیک (CME) یا جداشدگی سروز شبکیه عارضه شود.
واسکولیت شبکیه: غلاف عروقی، خونریزی و لکههای پنبهای؛ در واسکولیت انسدادی باعث ایسکمی و رگزایی جدید میشود.
اندوفتالمیت: نادر اما شدیدترین حالت. با هیپوپیون و ویتریت غلیظ همراه است و پیشآگهی بدی دارد.
نورو-افتالمولوژی
فراوانی تقریبی هر علامت در زیر نشان داده شده است.
| علائم چشمی | فراوانی |
|---|---|
| یووئیت قدامی | ۲۰ تا ۴۰٪ |
| یووئیت خلفی/پانیووئیت | ۱۵ تا ۳۰٪ |
| نوریت اپتیک/نوروپاتی اپتیک | ۳ تا ۸٪ |
باکتری بروسلا از طریق تماس با حیوانات آلوده یا فرآوردههای حیوانی به انسان منتقل میشود. پس از ورود به درون ماکروفاژها، با مهار همجوشی فاگولیزوزوم از کشته شدن درون سلولی جلوگیری کرده و از طریق انتشار خونی به اندامهای متعدد از جمله چشم میرسد (به بخش «پاتوفیزیولوژی» مراجعه کنید).
عوامل خطر برای علائم چشمی عبارتند از:
کشاورزان، دامپزشکان و کارگران کشتارگاه که به طور شغلی با دام در تماس هستند، گروه پرخطر برای بروسلوز محسوب میشوند. انتشار به چشم بیشتر در موارد تأخیر در تشخیص عفونت سیستمیک، درمان نادرست، سیر مزمن یا عودکننده و نقص ایمنی رخ میدهد.
علائم چشمی بروسلوز غیراختصاصی هستند و سایر بیماریهای عفونی و التهابی را تقلید میکنند، بنابراین ارزیابی یکپارچه زمینه اپیدمیولوژیک سیستمیک و یافتههای چشمی ضروری است.
سابقه مواجهه (مصرف لبنیات غیرپاستوریزه، تماس با دام، اقامت در مناطق بومی) گرفته میشود و وجود یووئیت، رتینیت، واسکولیت، ویتریت و ادم پاپیلای عصب بینایی بررسی میگردد.
روشهای اصلی تشخیصی در زیر آورده شده است.
| روش آزمایش | کاربرد اصلی | توضیحات |
|---|---|---|
| آزمایش رز بنگال | غربالگری سریع | حساسیت بالا اما ویژگی نسبتاً پایین |
| آزمایش آگلوتیناسیون (روش رایت) | تأیید عفونت سیستمیک | تیتر ۱:۱۶۰ یا بالاتر مثبت تلقی میشود |
| کشت (خون و مغز استخوان) | تشخیص قطعی | حساسیت پایین اما استاندارد طلایی |
آزمایشهای سرولوژیک (آزمایش رز بنگال، آزمایش آگلوتیناسیون، آزمایش کومبس، ELISA) عفونت سیستمیک را تأیید میکنند. کشت استاندارد طلایی برای تشخیص قطعی است، اما به دلیل طولانی بودن دوره کشت و الزامات بالای ایمنی زیستی، در صورت تشخیص واضح با سرولوژی ممکن است حذف شود1).
در مورد Wei و همکاران، تشخیص با آزمایش رز بنگال مثبت و آگلوتیناسیون 1:100++ انجام شد و سایر علل با منفی بودن آزمایش توبرکولین، آزمایش سیفلیس (FTA-ABS)، فاکتور روماتوئید، آنتیبادی ضد هستهای و آنتیبادی توکسوپلاسما رد شدند1).
در صورت وجود علائم نورو-افتالمیک، بررسی مایع مغزی-نخاعی ضروری است.
به عنوان غربالگری یووئیت، علاوه بر شمارش کامل خون، CRP و ESR، آزمایشهای مرتبط با پاتوژنها مانند تست سیفلیس و QuantiFERON-Tb انجام میشود و تشخیص افتراقی پیش میرود.
تشخیص افتراقی بروسلوز چشمی با بیماریهای زیر اهمیت دارد.
محور درمان، درمان ترکیبی مناسب با آنتیبیوتیکهای سیستمیک است. کنترل عفونت سیستمیک برای فروکش کردن التهاب چشم و جلوگیری از عود ضروری است.
رژیم استاندارد توصیه شده توسط WHO، ترکیب داکسیسایکلین و ریفامپیسین به مدت حداقل ۶ هفته، یا جایگزینی ریفامپیسین با استرپتومایسین در ۲ تا ۳ هفته اول است1).
در موارد پیچیده، درمان سهگانه توصیه میشود.
مدت درمان حداقل ۳ ماه توصیه میشود1).
مرور سیستماتیک و متاآنالیز شبکهای نشان داد که درمان سهگانه نسبت به درمان دوگانه برتری دارد، تکدرمانی با نرخ شکست بالاتری همراه است، و درمان بیش از ۶ هفته به طور معنیداری مؤثرتر از درمان کوتاهمدت است1).
علاوه بر درمان آنتیبیوتیکی سیستمیک، به التهاب چشم و عوارض آن نیز رسیدگی میشود.
در مورد گزارش شده توسط وی و همکاران، علاوه بر درمان سهگانه به مدت ۳ ماه، از قطره ایندومتاسین و قطره توبرامایسین/دگزامتازون به مدت یک ماه استفاده شد. علائم پس از دو هفته بهبود یافت، دید دوچشمی در دو ماه به ۱.۰ رسید و پس از یک سال عود مشاهده نشد1).
گزارشهایی وجود دارد که با ترکیب درمان آنتیبیوتیکی ترکیبی و درمان موضعی، در صورت شروع زودهنگام درمان، التهاب در حدود ۲ ماه فروکش کرده و بینایی بهبود یافته است1). با این حال، یووئیت خلفی و پانیووئیت پیشآگهی بدتری دارند و گزارش شده است که پس از درمان تنها در ۳۷.۱٪ موارد بینایی بهبود مییابد1).
مکانیسمهای متعددی برای انتشار باکتری بروسلا به چشم وجود دارد.
باکتری بروسلا پس از بلعیده شدن توسط ماکروفاژها، با مهار همجوشی فاگولیزوزوم از کشته شدن درون سلولی جلوگیری میکند. با تکثیر درون سلولی، التهاب گرانولوماتوز را ایجاد کرده و عفونت مزمن را برقرار میکند.
از طریق انتشار خونی، به اندامهای متعدد از جمله چشم میرسد. پاتولوژی در چشم شامل چهار مکانیسم زیر است که به صورت ترکیبی عمل میکنند.
میزان مشارکت تهاجم مستقیم میکروبی و اختلال تنظیم ایمنی در موارد مختلف متفاوت است و علائم چشمی متنوعی ایجاد میکند. به همین دلیل، شباهت بالینی با بیماریهای دیگری مانند سل، سیفلیس، سارکوئیدوز و بیماری بهجت ایجاد میشود.
توالییابی نسل جدید متاژنومیک (mNGS) فناوری است که تمام DNA/RNA میکروبی را در مایع داخل چشمی (زلالیه و زجاجیه) به طور بیطرفانه و با توان عملیاتی بالا تحلیل کرده و شناسایی سریع پاتوژن را ممکن میسازد 1). در عفونتهای چشمی ناشی از باکتریهای داخل سلولی مانند بروسلوز که با کشت سنتی به سختی شناسایی میشوند، mNGS میتواند به بهبود دقت تشخیص کمک کند.
Zhu و همکاران گزارش کردند که آزمایش mNGS بر روی مایع زجاجیه بیماران مبتلا به اندوفتالمیت امکان تشخیص سریع پاتوژنهایی را فراهم کرد که با روشهای سنتی قابل شناسایی نبودند 1).
در آینده، انتظار میرود که مطالعات آیندهنگر چندمرکزی طیف بالینی را روشن کرده و دستورالعملهای درمانی مبتنی بر شواهد ایجاد شود 1).
