یووئیت سلی (tubercular uveitis; TB-uveitis) اصطلاحی کلی برای شرایطی است که در آن باکتری سل (Mycobacterium tuberculosis; Mtb) باعث التهاب در داخل چشم میشود1). با این حال، تشخیص مستقیم باکتری سل از داخل چشم تقریباً غیرممکن است و از نظر بالینی، تشخیص بر اساس آزمایشهای ایمونولوژیک و پاسخ به درمان ضد سل انجام میشود.
سل بهویژه در کشورهای با شیوع بالا یکی از علل اصلی یووئیت عفونی است و در هند و اندونزی 22.9 تا 48.0 درصد از موارد یووئیت عفونی را تشکیل میدهد1). شیوع آن در میان تمام بیماران مبتلا به یووئیت در مراکز درمانی سطح سوم جهان 0.2 تا 10.5 درصد گزارش شده است2). در کشور ما نیز میزان ابتلا به سل در مقایسه با کشورهای پیشرفته غربی به طور قابل توجهی بالاتر است، بهویژه در شهرهای بزرگ. همچنین با افزایش مسافران از کشورهای با شیوع بالای سل، این بیماری باید همواره در تشخیص افتراقی یووئیت مد نظر قرار گیرد.
اختلال بینایی ناشی از یووئیت سلی میتواند شدید باشد. بر اساس گزارشها، در حدود یک سوم بیماران بهترین دید corrected کمتر از 3/60 است1). ادم ماکولای یووئیتی و گلوکوم ثانویه در حدود 30% از بیماران رخ میدهد1).
سل چشمی حتی بدون وجود ضایعات فعال در ریه نیز رخ میدهد. یافتههای ریوی اغلب وجود ندارند یا محدود هستند5). اگر یافتههای ایمونولوژیک مانند مثبت بودن IGRA نشاندهنده عفونت سل باشد، صرف نظر از وجود یا عدم وجود ضایعات ریوی، باید به سل چشمی مشکوک شد.
علائم بسته به محل و شدت التهاب متفاوت است.
یووئیت سلی میتواند به هر یک از اشکال قدامی، میانی، خلفی یا پانیووئیت بروز کند1). یووئیت خلفی شایعترین نوع بالینی است.
التهاب گرانولوماتوز مشخصه آن است.
شایعترین نوع بالینی است و یافتههای زیر مشخصه آن هستند.
سل کوروئید
سل میلیاری کوروئید: لکههای ترشحی کوچک زرد-سفید در زیر شبکیه پراکنده میشوند. گرههایی به اندازه 1/2 تا 1/6 قطر دیسک بینایی ظاهر کوریورتینیت چندکانونی را نشان میدهند. معمولاً دوطرفه است و در موارد نقص ایمنی سلولی مانند ایدز شایعتر است.
سل کوروئید (توبرکولوما): توده زرد-سفید بزرگتر از قطر دیسک بینایی در نزدیکی قطب خلفی. گرانولوم متشکل از سلولهای اپیتلیوئید و سلولهای غولپیکر لانگهانس همراه با نکروز کازئوز. بسیار نادر است.
کوروئیدیت
کوریورتینیت مارپیچیمانند (serpiginous-like) : به طور معمول ناحیه فووه را درگیر نمیکند و ضایعات مارپیچی همراه با التهاب زجاجیه ایجاد میکند. حتی با وجود تنها یک نتیجه مثبت از آزمایش آزادسازی اینترفرون گاما، شروع درمان ضد سل توصیه میشود2).
کوریورتینیت جغرافیایی : به صورت ضایعات آتروفیک کوروئید با شکل نامنظم دیده میشود.
یووئیت خلفی شایعترین نوع بالینی است. ندولهای سلی کوروئید، کوروئیدیت مارپیچی و واسکولیت انسدادی شبکیه از یافتههای مشخص هستند1).
پاتوژنز یووئیت سلی به طور کامل شناخته نشده است. سه مکانیسم زیر پیشنهاد شدهاند1).
تشخیص بالینی این مکانیسمها در حال حاضر دشوار است و برای بهینهسازی رویکرد درمانی، تحقیقات بیشتری در مورد پاتوفیزیولوژی مورد نیاز است1).
عوامل خطر شامل موارد زیر است.
تشخیص قطعی یووئیت سلی، شناسایی باسیل سل در مایع داخل چشمی یا بافت چشم است 2). با این حال، به دلیل تعداد بسیار کم باسیل و حجم کم نمونه بیوپسی، اثبات باسیل از طریق کشت یا اسمیر نادر است 1)2). بنابراین، در اکثر موارد درمان بر اساس تشخیص احتمالی (presumptive diagnosis) انجام میشود.
| روش آزمایش | ویژگی | نکات احتیاطی |
|---|---|---|
| واکنش توبرکولین | واکنش آلرژیک نوع IV علیه مایکوباکتریوم توبرکلوزیس | تحت تأثیر واکسیناسیون BCG قرار میگیرد |
| آزمایش آزادسازی اینترفرون گاما | اندازهگیری اینترفرون گاما. بدون تأثیر BCG | عفونت نهفته نیز مثبت میشود |
| T-SPOT | روش ELISPOT. برای تشخیص عفونت قبلی سل مفید است | محدودیتهای مشابه با آزمایش آزادسازی اینترفرون گاما دارد |
با این حال، در طول درمان با کورتیکواستروئیدها یا داروهای سرکوبکننده ایمنی، واکنش توبرکولین و آزمایش آزادسازی اینترفرون گاما ممکن است منفی کاذب شوند. در صورت امکان، آزمایش باید قبل از شروع سرکوب ایمنی انجام شود 8).
Bruzzone و همکاران (2024) موردی را گزارش کردند که پس از دو بار واکنش توبرکولین منفی، کوانتیفرون TB گلد پلاس مثبت شد و به تشخیص کوریورتینیت مولتیفوکال سلی منجر گردید 8). این گزارش اهمیت زمان انجام آزمایش آزادسازی اینترفرون گاما را نشان میدهد.
آزمایش PCR با استفاده از مایعات داخل چشمی (زلالیه و زجاجیه) انجام میشود. روش PCR بلادرنگ (مانند توالی IS6110) مفید است، اما در مرور سیستماتیک، نرخ مثبت شدن PCR تنها 55% و ویژگی آن نیز ناکافی است 1). در کشورهای با شیوع بالا مانند هند، با استفاده از پرایمر MPB64، نرخ مثبت شدن تا 70% میرسد 1).
گروه کاری استانداردسازی نامگذاری یووئیت (SUN) معیارهای طبقهبندی یووئیت سلی را تدوین کرده است1). انواع بالینی با ارتباط قوی شامل موارد زیر است.
تشخیص قطعی تنها با یافتههای چشمی ممکن نیست، اما دستهبندی فنوتیپهای suggestive از یووئیت سلی به تشخیص احتمالی کمک میکند7).
گروه مطالعه مشترک سل چشمی (COTS) دستورالعملهایی را برای استفاده بالینی آسان ارائه کرده است که در شرایط بالینی گستردهتری قابل استفاده هستند1)2).
مثبت بودن IGRA نشاندهنده پاسخ ایمنی به مایکوباکتریوم توبرکلوزیس است، اما در عفونت نهفته نیز مثبت میشود، بنابراین برای تشخیص سل چشمی کافی نیست. تشخیص بر اساس وجود یافتههای چشمی معمولی، رد سایر بیماریها و پاسخ به درمان انجام میشود1)2).
محور اصلی درمان یووئیت سلی، درمان ترکیبی با چند داروی ضد سل (ATT) است1). گزارش شده است که ATT میزان عود را حدود 75% کاهش میدهد2).
رژیم استاندارد درمان RIPE به شرح زیر است.
مدت استاندارد درمان ۶ تا ۹ ماه است5).
تست درمانی با ایزونیازید اهمیت دارد. اگر حدود یک هفته پس از شروع ایزونیازید خوراکی، التهاب کاهش یا تشدید یابد (واکنش به دارو)، درمان مؤثر تلقی میشود. در صورت عدم تأثیر پس از یک ماه، درمان بیاثر در نظر گرفته شده و قطع میشود. در صورت مؤثر بودن، داروهایی مانند ریفامپیسین اضافه میشوند.
در کوروئیدیت سرپانتینی و توبرکولوم کوروئید، اگر یک آزمایش ایمونولوژیک (TST یا IGRA) مثبت باشد، حتی در صورت عدم وجود یافتههای حاکی از سل در تصویربرداری قفسه سینه، شروع ATT توصیه میشود2). در سایر انواع بالینی، تصمیمگیری بر اساس ترکیب تصویر بالینی، آزمایشهای ایمونولوژیک و یافتههای تصویربرداری انجام میشود.
همراه با ATT برای کنترل التهاب خلفی مؤثر است5). معمولاً همزمان با شروع ATT یا بلافاصله پس از آن شروع شده و طی ۴ تا ۶ هفته کاهش مییابد. دستورالعمل COTS نیز از مفید بودن درمان کمکی با استروئید برای یووئیت سلی حمایت میکند5).
پاتوفیزیولوژی یووئیت سلی یک فرآیند پیچیده است که هم درگیر عفونت مستقیم و هم مکانیسمهای ایمنیمحور میباشد1).
باکتری سل از کانون عفونت اولیه در ریه از طریق جریان خون به بافت چشم منتشر میشود. مشیمیه به دلیل جریان خون بالا و فشار جزئی اکسیژن، محیط مناسبی برای استقرار باکتری است. گرانولومهای همراه با نکروز کازئوز در بافت چشم گزارش شده است1). تشکیل گرانولومهای متشکل از سلولهای اپیتلیوئید و سلولهای غولپیکر لانگهانس با واکنش ایمنی سلولی با محوریت ماکروفاژها مرتبط است.
حتی در صورت عدم وجود باکتری زنده در چشم، واکنش ایمنی بیش از حد به آنتیژنهای مایکوباکتریوم توبرکلوزیس میتواند باعث التهاب داخل چشمی شود.
در مرور Putera و همکاران (2023)، آزمایشهای حیوانی معرفی شده است که در آنها یووئیت مزمن تنها در موشهایی که از قبل با آنتیژن مایکوباکتریوم توبرکلوزیس حساس شده بودند، ایجاد شد1). این موضوع نشان میدهد که حافظه ایمنی نسبت به آنتیژن مایکوباکتریوم توبرکلوزیس نقش مهمی در بروز التهاب چشمی ایفا میکند.
نقش واکنش خودایمنی از طریق تقلید مولکولی (antigenic mimicry) بین آنتیژنهای مایکوباکتریوم توبرکلوزیس و آنتیژنهای شبکیه مطرح شده است1). مواردی از یووئیت گرانولوماتوز قدامی مشابه یووئیت سلی پس از تزریق داخل مثانه BCG گزارش شده است که در آن لنفوسیتهای T محیطی سطوح بالایی از IL-2 و IFN-γ تولید میکردند1). در یووئیت سلی فعال و نهفته، میزان مثبت بودن آنتیبادیهای ضد شبکیه (ARA) در سرم بیشتر از گروه کنترل سالم است1).
تصور میشود واسکولیت شبکیه در نتیجه واکنش ایمنی علیه پروتئینهای ساختاری مایکوباکتریوم توبرکلوزیس ایجاد میشود. واسکولیت انسدادی منجر به گسترش سریع نواحی بدون پرفیوژن شبکیه میشود و باعث نئوواسکولاریزاسیون و خونریزی زجاجیه میگردد. ارتباط با بیماری ایلز مطرح شده است و موارد مثبت PCR برای مایکوباکتریوم توبرکلوزیس گزارش شده است.
علاوه بر ATT سنتی، رویکردهایی برای افزایش اثربخشی ATT با تقویت پاسخ ایمنی میزبان در حال بررسی است 1). با افزایش سل مقاوم به دارو، چندین داروی کاندید HDT در حوزه سل ریوی در حال بررسی هستند.
پوترا و همکاران (2023) اشاره کردهاند که HDT ممکن است برای یووئیت سلی نیز قابل استفاده باشد 1). در مواردی که پاسخ ایمنی بیش از حد به مایکوباکتریوم توبرکلوزیس باعث آسیب بافتی میشود، رویکرد تعدیل ایمنی میتواند مفید باشد. با این حال، شواهد پیشبالینی برای سل چشمی هنوز محدود است.
امجید و همکاران (2024) موردی از یک زن 55 ساله با IGRA مثبت را گزارش کردند که دچار جداشدگی سروزی شبکیه دوطرفه شبه VKH شد 4). اگرچه به درمان پالس استروئیدی پاسخ قابل توجهی داد، اما یافته غیرمعمول پریواسکولیت محیطی شبکیه نیز وجود داشت. احتمال داده میشود که واکنش حساسیتی به سل باعث ایجاد تصویر بالینی شبه VKH شده است.
این موارد مختلط نشان میدهند که در مناطق بومی سل، افتراق بین VKH و سل چشمی بسیار مهم است 4).
فانلی و همکاران (2026) شش مورد از سل چشمی خلفی را گزارش کردند 5). این موارد شامل انواع بالینی متنوعی مانند گرانولوم کوروئید، کوروئیدیت چندکانونی، کوروئیدیت سرپانتینی و واسکولیت انسدادی شبکیه بودند. در همه موارد، التهاب با درمان RIPE به همراه استروئیدها فروکش کرد. چهار مورد سابقه زندان داشتند و یافتههای ریوی تنها در سه مورد مشاهده شد. در یک مورد با عروق جدید کوروئید، درمان ضد VEGF اضافه شد.
Hou و همکاران (2025) مورد یک مرد 36 ساله را گزارش کردند که در آن سل چشمی مشکوک بسیار شبیه رتینوپاتی خودایمنی بود9). پس از بدتر شدن با تجویز استروئید، پس از یک ماه درمان با ATT به تنهایی، بینایی و ساختار ماکولا به طور قابل توجهی بهبود یافت.
Babalola (2025) مورد غیرمعمولی از سل چشمی را در یک پسر ۱۵ ساله با آتروفی بینایی دوطرفه و غشای پیششبکیه گزارش کرد10). سابقه سل در خانواده و وجود ندولهای کوروئیدی سرنخهایی برای تشخیص احتمالی بودند.
