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포도막염

결핵성 포도막염 (안결핵)

한눈에 보는 포인트

섹션 제목: “한눈에 보는 포인트”

1. 결핵성 포도막염(안결핵)이란?

섹션 제목: “1. 결핵성 포도막염(안결핵)이란?”

결핵성 포도막염(tubercular uveitis; TB-uveitis)은 결핵균(Mycobacterium tuberculosis; Mtb)이 안내에 염증을 일으킨 병태의 총칭입니다1). 단, 안내에서 결핵균을 직접 검출하는 것은 거의 불가능하며, 임상적으로는 면역학적 검사나 항결핵제에 대한 치료 반응을 중시하여 진단합니다.

결핵은 특히 고유행 국가에서 감염성 포도막염의 주요 원인이며, 인도와 인도네시아에서는 감염성 포도막염의 22.948.0%를 차지합니다1). 전체 포도막염 환자에서의 유병률은 세계 3차 의료기관에서 0.210.5%로 보고됩니다2). 우리나라도 서구 선진국과 비교하여 결핵 유병률이 현저히 높으며, 특히 대도시에서 유병률이 높습니다. 또한, 결핵 고유행 국가로부터의 여행자 증가에 따라 포도막염의 감별에서 항상 염두에 두어야 할 질환입니다.

결핵성 포도막염의 시각 장애는 심각할 수 있습니다. 약 3분의 1의 환자에서 최대 교정 시력이 3/60 미만인 것으로 보고되었습니다1). 포도막 황반 부종과 속발성 녹내장은 약 30%의 환자에서 발생합니다1).

Q 폐결핵이 없어도 안결핵이 발생할 수 있나요?
A

폐에 활동성 병변이 없어도 안결핵이 발생할 수 있습니다. 폐 소견은 관찰되지 않거나 제한적인 경우가 많습니다5). IGRA 양성 등 면역학적으로 결핵 감염을 나타내는 소견이 있으면 폐 병변 유무와 관계없이 안결핵을 의심해야 합니다.

2. 주요 증상과 임상 소견

섹션 제목: “2. 주요 증상과 임상 소견”

자각 증상

섹션 제목: “자각 증상”

증상은 염증의 위치와 중증도에 따라 다릅니다.

  • 시력 저하: 후포도막염이나 황반 부종에 동반되어 발생합니다. 대부분 서서히 진행됩니다.
  • 비문증: 유리체염에 의한 유리체 혼탁이 원인입니다.
  • 시야 흐림: 전방 내 염증이나 유리체 혼탁으로 인해 발생합니다.
  • 충혈: 전포도막염이나 공막염에서 나타납니다.
  • 안통: 공막염이나 급성 전방 염증을 동반할 때 나타납니다.
  • 두통 및 이명: 하라다병 유사 임상 양상을 보일 때 동반됩니다4).

임상 소견

섹션 제목: “임상 소견”

결핵성 포도막염은 전방, 중간부, 후방 또는 전포도막염으로 나타날 수 있습니다1). 후방 포도막염이 가장 흔한 임상 유형입니다.

전방 포도막염

섹션 제목: “전방 포도막염”

육아종성 염증이 특징입니다.

  • 양지방 모양 각막후침착물: 각막 내피에 크고 기름진 침착물이 관찰됩니다1).
  • 홍채 결절: 동공연의 Koeppe 결절과 홍채 중간부의 Busacca 결절이 보입니다1).
  • 광범위 기저 홍채 후유착: 만성 염증을 시사하는 소견입니다.
  • 전방 축농 및 전방 유리체염: 염증이 심한 경우 관찰됩니다.
  • 합병 백내장: 만성 염증에 동반된 백내장 형성1).

중간부 포도막염

섹션 제목: “중간부 포도막염”
  • 눈덩이형 유리체 혼탁: 유리체 내 흰색 구형 혼탁이 관찰됨1).
  • 섬모체 평면부 삼출물: 주변부 망막 혈관염을 동반함1).

후부 포도막염

섹션 제목: “후부 포도막염”

가장 흔한 임상 유형이며, 다음과 같은 대표적인 소견이 있습니다.

맥락막 결핵

맥락막 속립 결핵: 황백색의 작은 삼출반이 망막 아래에 산재합니다. 1/2~1/6 유두 직경의 결절이 다발성 맥락막염 양상을 보입니다. 보통 양안성이며, AIDS 등 세포 면역 저하 시 호발합니다.

맥락막 결핵종: 후극부 근처에 형성되는 유두 직경 이상의 황백색 종괴입니다. 상피양 세포와 랑한스 거대 세포로 구성된 육아종이며, 건락 괴사를 동반합니다. 매우 드뭅니다.

맥락막염

사행상(serpiginous-like) 맥락막염: 전형적으로 중심와를 침범하지 않고 유리체 염증을 동반한 사행상 병변을 나타냅니다. 인터페론 감마 유리 검사 한 항목만 양성이어도 항결핵 치료 시작이 권장됩니다2).

지도상 맥락막염: 불규칙한 모양의 맥락막 위축 병변으로 인식됩니다.

  • 망막 혈관염: 결핵균 구성 단백질에 대한 면역 반응으로 발생합니다. 망막 정맥 주위염이나 폐쇄성 혈관염을 나타내며, 망막 출혈과 정맥의 백초화(white sheathing)가 보입니다. 비교적 빠르게 무관류 영역이 확장되어 신생혈관 형성이나 유리체 출혈을 일으킬 수 있으며, 반복되는 유리체 출혈은 Eales병이라고도 합니다.
  • 낭포황반부종: 후부 염증의 합병증으로 발생합니다.
  • 시신경염/유두염: 시신경 결핵 결절이나 유두 부종으로 나타납니다1).

안외 병변

섹션 제목: “안외 병변”
  • 공막염: 고립성 결핵성 공막염은 후부 공막에 호발합니다6).
  • 눈꺼풀 및 눈물샘: 사과잼 모양 결절(보통 루푸스) 또는 눈꺼풀 농양을 나타냅니다.
  • 포진성 각결막염: 각막 윤부의 염증성 결절로 나타납니다.
Q 결핵성 포도막염의 가장 흔한 임상형은 무엇인가요?
A

후부 포도막염이 가장 흔한 임상형입니다. 맥락막 결핵 결절, 사행성 맥락막염, 폐쇄성 망막 혈관염이 대표적인 소견으로 꼽힙니다1).

3. 원인 및 위험 요인

섹션 제목: “3. 원인 및 위험 요인”

결핵성 포도막염의 발병 기전은 완전히 밝혀지지 않았습니다. 다음과 같은 세 가지 기전이 제안되었습니다1).

  • 결핵균 직접 감염: 혈행성으로 안구 조직에 도달한 균이 직접 염증을 유발합니다. 맥락막은 혈류가 풍부하고 산소 분압이 높아 균이 선호하는 환경입니다.
  • 면역 반응(균 부재 시): 안구 외 결핵균 항원에 대한 과도한 면역 반응이 안내 염증을 유발합니다. 안구 내에 생균이 없어도 발병할 수 있습니다.
  • 자가면역 반응: 결핵균 항원과 망막 항원 간의 교차 반응(항원 모방)으로 인해 항망막 자가면역이 유도될 수 있습니다1). 활동성 및 잠복성 결핵성 포도막염에서는 혈청 내 항망막 항체(ARA) 양성률이 건강한 사람보다 높은 것으로 보고되었습니다1).

이러한 기전을 임상적으로 감별하는 것은 현재 어려우며, 치료 접근법 최적화를 위해서는 추가적인 병태 연구가 필요합니다1).

위험 요인은 다음과 같습니다.

  • 면역억제 상태: AIDS, 면역억제제 사용, 고령자
  • 결핵 고유행 지역 거주 또는 여행력
  • 수감력: 밀폐된 환경에서 결핵 노출 위험이 높음5)
  • 결핵 환자와의 접촉력

4. 진단 및 검사 방법

섹션 제목: “4. 진단 및 검사 방법”

결핵성 포도막염의 확진은 안내액이나 안조직에서 결핵균을 검출하는 것입니다2). 그러나 균량이 매우 적고 생검 검체도 미량이므로 배양이나 도말로 균을 증명할 수 있는 경우는 드뭅니다1)2). 따라서 대부분의 증례에서는 추정 진단(presumptive diagnosis)에 기반하여 치료가 이루어집니다.

면역학적 검사

섹션 제목: “면역학적 검사”
검사법특징주의사항
투베르쿨린 반응결핵균에 대한 IV형 알레르기 반응BCG 접종의 영향 받음
인터페론 감마 방출 검사인터페론 감마 측정. BCG 영향 없음잠복 감염도 양성
T-SPOTELISPOT법. 결핵 과거 감염 검출에 유용함.인터페론감마 유리 검사와 유사한 한계가 있음.
  • 투베르쿨린 반응: 강양성이면 유육종증과의 감별에서 중요한 단서가 됩니다. 단, 속립결핵, AIDS 등 세포면역 저하 증례에서는 음성이 될 수 있습니다.
  • 인터페론감마 유리 검사(QuantiFERON-TB Gold Plus 등): 결핵균 특이적 CD4/CD8 양성 T림프구의 인터페론감마 생성을 측정합니다. BCG 접종의 영향을 받지 않는 장점이 있습니다. 비유행 국가에서는 인터페론감마 유리 검사 양성 포도막염 환자에서 원인 불명의 비율이 음성자보다 유의하게 높습니다(59% 대 39%)1).
  • 투베르쿨린 반응 + 인터페론감마 유리 검사의 조합: 두 검사를 병용하면 안결핵 진단의 민감도가 향상됩니다3).

그러나 부신피질 스테로이드나 면역억제제 투여 중에는 투베르쿨린 반응 및 인터페론-γ 분비 검사가 위음성으로 나올 수 있습니다. 가능하다면 면역억제 시작 전에 검사하는 것이 좋습니다 8).

Bruzzone 등(2024)은 두 차례 투베르쿨린 반응 음성 후 QuantiFERON-TB Gold Plus가 양성으로 전환되어 결핵성 다초점 맥락막염 진단에 이른 증례를 보고했습니다 8). 인터페론-γ 분비 검사 시행 시기의 중요성을 보여주는 보고입니다.

PCR 검사

섹션 제목: “PCR 검사”

안내액(전방수 또는 유리체액)을 이용한 PCR 검사가 시행됩니다. 실시간 PCR법(IS6110 서열 등)이 유용하지만, 체계적 문헌고찰에서 PCR 양성률은 55%에 그치고 특이도도 충분하지 않습니다 1). 인도와 같은 고유행 국가에서는 MPB64 프라이머를 사용할 경우 양성률이 최대 70%에 이릅니다 1).

영상 검사

섹션 제목: “영상 검사”
  • 흉부 X선: 필수 검사입니다. 구병변의 유무도 확인합니다.
  • 흉부 CT: X선 검사에서 이상이 없더라도 결절성 병변이나 공동성 병변이 발견될 수 있습니다 5).

진단 기준

섹션 제목: “진단 기준”

포도막염 표준화 명명(SUN) 작업 그룹은 결핵성 포도막염의 분류 기준을 마련했습니다 1). 강한 연관성이 인정되는 임상 유형은 다음과 같습니다:

  • 홍채 결절을 동반한 전방 포도막염
  • 사행성 맥락막염
  • 맥락막 결핵종
  • 폐쇄성 망막혈관염
  • 다발성 맥락막염(활동성 전신 결핵이 있는 경우)

안소견만으로 확진은 어렵지만, 결핵성 포도막염을 시사하는 표현형을 정리하면 추정 진단에 도움이 됩니다7).

Collaborative Ocular Tuberculosis Study(COTS) 그룹은 임상에서 사용하기 쉬운 지침을 제안했으며, 더 넓은 임상 상황에 적용 가능합니다1)2).

감별 진단

섹션 제목: “감별 진단”
  • 유육종증: 임상적으로 가장 중요한 감별 질환입니다. 두 질환 모두 육아종성 염증을 나타내므로 투베르쿨린 반응 검사와 IGRA가 감별에 중요합니다.
  • 베체트병: 망막혈관염이 나타날 때 감별이 필요합니다.
  • 톡소플라스마증: 망막염이나 유리체염이 나타날 때 결핵이 유사한 임상 양상을 보일 수 있습니다3)6).
  • VKH(Vogt-소야-하라다)병: 양안의 장액성 망막박리나 맥락막 비후를 동반할 때 감별이 필요합니다4).
Q QuantiFERON 양성이어도 안결핵은 아닐 수 있나요?
A

IGRA 양성은 결핵균에 대한 면역 반응을 나타내지만 잠복 감염에서도 양성이 될 수 있으므로 안결핵을 확진하지는 않습니다. 진단은 전형적인 안 소견, 다른 질환의 배제, 치료 반응을 종합하여 이루어집니다1)2).

5. 표준 치료법

섹션 제목: “5. 표준 치료법”

항결핵제 (ATT)

섹션 제목: “항결핵제 (ATT)”

결핵성 포도막염 치료의 주축은 다제 병용 항결핵 요법(ATT)입니다1). ATT는 재발률을 약 75% 감소시키는 것으로 보고되었습니다2).

표준 RIPE 요법의 처방은 다음과 같습니다.

  • 초기 강화기(2개월): 이소니아지드(INH) + 리팜피신(RFP) + 피라진아미드(PZA) + 에탐부톨(EB) 4제 병용
  • 유지기(4개월): INH+RFP 2제 병용

표준 치료 기간은 6~9개월입니다5).

이소니아지드 치료 시험이 중시됩니다. 이소니아지드 복용 시작 후 약 1주일 전후로 염증이 소실되거나 악화(약물 반응)되면 유효한 것으로 판단합니다. 1개월 동안 효과가 없으면 무효로 간주하고 중단합니다. 유효하다면 리팜피신 등의 약제를 추가합니다.

ATT 시작 기준(COTS 합의)

섹션 제목: “ATT 시작 기준(COTS 합의)”

사행성 맥락막염 및 맥락막 결핵종에서는 면역학적 검사 1항목(TST/IGRA 중 하나)이 양성이면 흉부 영상에서 결핵을 시사하는 소견이 없어도 ATT 시작이 권장됩니다2). 다른 임상형에서는 임상 양상, 면역학적 검사, 영상 소견을 종합적으로 판단합니다.

부신피질 스테로이드

섹션 제목: “부신피질 스테로이드”

ATT와 병용 시 후부 염증 조절에 효과적입니다5). 일반적으로 ATT 시작과 동시에 또는 직후에 시작하여 4~6주에 걸쳐 점차 감량합니다. COTS 가이드라인에서도 결핵성 포도막염에 대한 스테로이드 보조 요법의 유용성이 지지됩니다5).

합병증 치료

섹션 제목: “합병증 치료”

6. 병태생리학 및 상세 발병 기전

섹션 제목: “6. 병태생리학 및 상세 발병 기전”

결핵성 포도막염의 병태생리는 직접 감염과 면역 매개 기전이 모두 관여하는 복합적인 것입니다 1).

직접 감염 경로

섹션 제목: “직접 감염 경로”

결핵균은 폐의 원발 감염소에서 혈행성으로 안구 조직에 파종됩니다. 맥락막은 높은 혈류량과 산소 분압을 가지고 있어 균의 정착에 적합한 환경입니다. 안구 조직 내 건락 괴사를 동반한 육아종이 보고되었습니다 1). 상피양 세포와 랑한스 거대 세포로 구성된 육아종의 형성에는 대식세포를 중심으로 한 세포성 면역 반응이 관여합니다.

면역 매개 기전

섹션 제목: “면역 매개 기전”

안구 내에 생균이 존재하지 않더라도 결핵균 항원에 대한 과도한 면역 반응이 안내 염증을 유발할 수 있습니다.

Putera 등(2023)의 리뷰에서는 결핵균 항원으로 사전 감작된 마우스에서만 만성 포도막염이 발생했다는 동물 실험이 소개되었습니다1). 이는 결핵균 항원에 대한 면역 기억이 안구 염증 발생에 중요한 역할을 한다는 것을 시사합니다.

자가면역 기전

섹션 제목: “자가면역 기전”

결핵균 항원과 망막 항원의 분자 모방(antigenic mimicry)에 의한 자가면역 반응의 관여가 제시되고 있습니다1). 방광 내 BCG 주입 후 결핵성 포도막염과 유사한 육아종성 전포도막염이 발생한 증례가 보고되었으며, 말초 T 림프구가 높은 수준의 IL-2 및 IFN-γ를 생성하고 있었습니다1). 활동성 및 잠복성 결핵성 포도막염에서는 혈청 내 항망막 항체(ARA) 양성률이 건강 대조군보다 높습니다1).

망막 혈관염의 기전

섹션 제목: “망막 혈관염의 기전”

망막혈관염은 결핵균 구성 단백질에 대한 면역 반응으로 인해 발생하는 것으로 생각됩니다. 폐쇄성 혈관염은 망막 무관류 영역의 급속한 확장을 초래하여 신생혈관 형성 및 유리체 출혈을 유발합니다. Eales병과의 연관성이 지적되었으며, 결핵균 PCR 양성 보고가 있습니다.

7. 최신 연구 및 향후 전망 (연구 단계 보고)

섹션 제목: “7. 최신 연구 및 향후 전망 (연구 단계 보고)”

숙주 지향 요법 (HDT)

섹션 제목: “숙주 지향 요법 (HDT)”

기존의 ATT에 더하여, 숙주의 면역 반응을 강화함으로써 ATT의 효과를 높이는 접근법이 연구되고 있습니다1). 약제 내성 결핵의 증가를 배경으로, 폐결핵 분야에서 여러 HDT 후보 약물이 검토되고 있습니다.

Putera 등(2023)은 HDT가 결핵성 포도막염에도 적용 가능할 수 있다고 지적했습니다1). 결핵균에 대한 과도한 면역 반응이 조직 손상을 유발하는 경우 면역 조절 접근법이 유용할 수 있습니다. 그러나 안결핵에서의 전임상 증거는 아직 제한적입니다.

결핵성 포도막염과 VKH 병의 연관성

섹션 제목: “결핵성 포도막염과 VKH 병의 연관성”

Amjad 등(2024)은 IGRA 양성인 55세 여성에서 양안 VKH 유사 장액성 망막박리가 발생한 증례를 보고하였다4). 스테로이드 펄스 요법에 현저히 반응했지만, 망막 주변부 혈관주위염이라는 비전형적 소견을 동반하였다. 결핵에 대한 과민 반응이 VKH 유사 임상 양상을 유발했을 가능성이 시사된다.

이러한 혼합형 증례는 결핵 유행 지역에서 VKH와 안결핵의 감별이 매우 중요함을 시사합니다4).

후부 안결핵의 다양한 임상 양상

섹션 제목: “후부 안결핵의 다양한 임상 양상”

Faneli 등(2026)은 6예의 후부 안결핵을 보고했습니다5). 맥락막 육아종, 다초점 맥락막염, 사행상 맥락막염, 폐쇄성 망막혈관염 등 다양한 임상형이 포함되었으며, 모든 예에서 RIPE 요법과 스테로이드 병용으로 염증이 진정되었습니다. 4예에서 수감력이 있었고, 폐 소견은 3예에서만 관찰되었습니다. 맥락막 신생혈관을 동반한 1예에서는 항VEGF 요법이 추가되었습니다.

비전형 사례와 자가면역 망막병증 유사 병태

섹션 제목: “비전형 사례와 자가면역 망막병증 유사 병태”

Hou 등(2025)은 자가면역 망막병증과 매우 유사한 추정 안결핵을 가진 36세 남성 사례를 보고했습니다9). 스테로이드 투여로 악화된 후, ATT 단독 요법 1개월 만에 시력과 황반 구조가 현저히 개선되었습니다.

Babalola(2025)는 15세 남아의 양안 시신경 위축과 망막전막을 동반한 비전형적 안결핵 사례를 보고했습니다10). 가족 내 결핵 병력과 맥락막 결절의 존재가 추정 진단의 단서가 되었습니다.

8. 참고문헌

섹션 제목: “8. 참고문헌”
  1. Putera I, Schrijver B, ten Berge JCEM, et al. The immune response in tubercular uveitis and its implications for treatment: From anti-tubercular treatment to host-directed therapies. Prog Retin Eye Res. 2023;95:101189. doi:10.1016/j.preteyeres.2023.101189.
  2. Agrawal R, Testi I, Mahajan S, et al. Collaborative Ocular Tuberculosis Study Consensus Guidelines on the Management of Tubercular Uveitis—Report 1: Guidelines for Initiating Antitubercular Therapy in Tubercular Choroiditis. Ophthalmology. 2021;128:266-276.
  3. Bromeo AJ, Lerit SJ, Arcinue C. Ocular tuberculosis masquerading as atypical ocular toxoplasmosis. GMS Ophthalmol Cases. 2023;13:Doc19.
  4. Amjad M, Zafar A. A Case of Vogt-Koyanagi-Harada Disease and Retinal Peri-Phlebitis in a Patient With Presumed Ocular Tuberculosis. Cureus. 2024;16(7):e64200.
  5. Faneli AC, Souza GM, Neto PFS, et al. Chasing shadows: case series of six posterior segment manifestations of ocular tuberculosis. AME Case Rep. 2026;10:50.
  6. Chong WK, Khoo Kah Kuen K, Mun-Wei L, et al. Infectious Sclerouveitis in an Immunocompetent Patient: A Probable Case of Simultaneous Ocular Tuberculosis and Toxoplasmosis. Cureus. 2022;14(11):e31726.
  7. Gupta A, Bansal R, Gupta V, et al. Ocular signs predictive of tubercular uveitis. Am J Ophthalmol. 2020;205:72-80.
  8. Bruzzone F, Plebani M, Koryllou A, et al. The importance of QuantiFERON Gold Plus test for the diagnosis of presumed ocular tuberculosis. Klin Monatsbl Augenheilkd. 2024;241:432-434.
  9. Hou SM, Liu Q, Zhang XH, et al. Presumed ocular tuberculosis masquerading as autoimmune retinopathy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;38:102296.
  10. Babalola YO. Bilateral optic atrophy and epiretinal membranes: an atypical presentation of ocular tuberculosis. Niger Med J. 2025;66(1):389-393.

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