Vogt-소야-하라다병(하라다병)

한눈에 보는 포인트

이 질환의 요점

• Vogt-고야나기-하라다병(VKH병)은 멜라닌세포 관련 항원에 대한 T세포 매개 자가면역 질환입니다.
• 일본에서는 포도막염 환자의 6.89.2%를 차지하며, 2050대 유색 인종에 호발합니다.
• 급격한 양안 시력 저하 및 삼출성 망막박리로 발병하며, 두통·이명·백반·탈모를 동반할 수 있습니다.
• 4가지 병기(전구기·포도막염기·만성기·재발기)에 따른 특징적인 임상 양상을 보입니다.
• 급성기의 스테로이드 펄스 요법과 6개월 이상의 점감 치료가 시력 예후의 핵심입니다.
• 치료가 불충분할 경우 백내장·속발성 녹내장·맥락막 신생혈관 등의 심각한 합병증이 발생합니다.
• COVID-19 감염이나 백신 접종이 하라다병 발병 또는 악화의 원인이 되는 사례가 보고되고 있다.

1. Vogt-고야나기-하라다병이란

Vogt-고야나기-하라다병(Vogt-Koyanagi-Harada disease; VKH병, 하라다병)은 안외 증상을 동반하거나 동반하지 않는 양안성 육아종성 전포도막염(granulomatous panuveitis)으로 정의되는 자가면역 질환이다¹⁾. 맥락막을 주요 병소로 하며, 홍채·모양체·망막·수막·내이·피부의 멜라닌세포에 자가면역 반응이 미친다¹⁾.

1906년 Vogt, 1929년 고야나기가 각각 독립적으로 만성 전방포도막염·탈모·백반·난청을 특징으로 하는 질환을 보고했다. 같은 해 하라다가 뇌척수액 세포증가를 동반한 후방포도막염·삼출성 망막박리를 보고했다. 1932년 Babel이 두 질환을 통합하여 ‘Vogt-고야나기-하라다병’으로 명명했다.

역학

하라다병은 히스패닉, 아시아인, 아메리카 원주민, 중동계, 인도계 등 유색 인종에 많습니다⁴⁾. 사하라 이남 아프리카계 흑인에게는 드뭅니다. 일본에서는 전체 포도막염 환자의 6.89.2%를 차지합니다. 미국에서는 14%에 불과합니다.

한 연구(n=65)에 따르면 환자의 78%가 히스패닉, 10%가 아시아인, 74%가 여성이었습니다⁴⁾. 발병 시 평균 연령은 32세이며, 20대에서 50대가 대부분을 차지합니다⁴⁾. 일본인에서는 약 80%에서 HLA-DR4 양성으로, 유전적 소인이 강하게 시사됩니다.

Q 하라다병은 어떤 인종과 연령층에 많습니까?

A

유색 인종(히스패닉, 아시아인, 아메리카 원주민 등)의 2050대에 많고, 여성이 남성보다 발병하기 쉬운 경향이 있습니다. 한 연구에서는 74%가 여성이었고, 발병 시 평균 연령은 32세였습니다⁴⁾. 일본에서는 전체 포도막염의 약 79%를 차지합니다.

2. 주요 증상과 임상 소견

자각 증상

하라다병의 증상은 병기에 따라 다릅니다. 발병 전부터 체계적으로 경과를 밟는 것이 진단에 도움이 됩니다.

• 전구 증상(전구기): 두통, 발열, 안와통, 메스꺼움, 어지러움, 광선공포증이 약 3~5일간 지속됩니다. 두피, 두발, 피부의 지각과민을 자각하기도 합니다⁴⁾.
• 안 증상(포도막염기): 급격한 양안 시력 저하. 한쪽 눈이 먼저 나타날 수 있지만, 94%는 2주 이내에 양안으로 진행됩니다. 안통, 충혈, 광선공포증, 비문증을 동반합니다.
• 전신 증상(포도막염기~만성기): 감각신경성 난청, 이명, 어지러움은 발병 초기부터 나타나기 쉽습니다⁴⁾. 두통, 목 경직 등의 수막 자극 증상도 초기에 발생합니다.
• 피부 증상(만성기 이후): 백반(vitiligo)이 얼굴, 손, 어깨, 허리 등에 발병 2~3개월 후부터 나타날 수 있습니다⁴⁾. 백모증(poliosis), 탈모(alopecia)도 자주 관찰됩니다. 일본에서는 피부 증상의 빈도가 약 20%로 보고되었습니다.

임상 소견

하라다병의 임상 소견은 4병기에 따라 변화합니다.

전구기

안외 증상 선행 : 두통, 발열, 이명, 어지럼증, 수막 자극 증상이 주를 이룹니다.

안 증상은 경미함 : 시신경 유두의 경미한 충혈이 나타나기 시작하는 시기.

포도막염기

장액성 망막박리 : 맥락막 비후로 인한 후극부의 다발성 장액성 박리. 중증인 경우 수포 모양으로.

시신경 유두 충혈·부종 : 후극부의 염증 소견.

전방·유리체 염증：병기가 진행되면 전포도막염의 양상을 나타냅니다.

만성기(회복기)

석양놀 안저(sunset-glow fundus)：맥락막의 탈색소로 인한 특징적인 안저 소견입니다.

스기우라 징후(Sugiura sign)：각막 윤부 백반. 발병 1개월 후에 나타나는 초기 탈색소 소견입니다.

백반·백모·탈모: 전신 피부 증상이 명백해진다.

재발기

육아종성 전방 포도막염: Koeppe 결절, Busacca 결절, 지방양 KP, 홍채 뒤 유착.

홍채 위축·탈색소: 홍채가 얇게 위축된 외관.

합병증 발생：백내장·속발성 녹내장·맥락막 신생혈관⁴⁾.

Q 「석양빛 안저」란 무엇인가요?

A

맥락막의 멜라닌세포가 탈색소되어 안저가 밝은 적오렌지색으로 보이는 상태를 말합니다. 하라다병의 만성기에 특징적인 소견으로, 치료 후 수개월 이내에 나타나는 경우가 많습니다. 진단 기준 중 하나에도 포함되어 있습니다.

3. 원인과 위험 요인

자가면역 기전

하라다병의 병인은 완전히 밝혀지지 않았지만, 멜라닌세포가 발현하는 티로시나아제 패밀리 단백질에 대한 자가면역 반응이 주요 역할을 한다²⁾. T세포 매개 면역 반응(Th1 및 Th17 세포 활성화)을 통해 멜라닌세포가 풍부한 조직(맥락막, 수막, 내이, 피부)에 염증이 발생한다¹⁾.

유전적 소인

HLA-DRB10405와 같은 HLA-DR4 아형과의 연관성이 확립되어 있습니다. 한 체계적 문헌고찰에 따르면 HLA-DRB10404, *0405, *0410은 위험 대립유전자로, *0401은 보호 대립유전자로 확인되었습니다⁸⁾. IL-23 수용체 등 면역 반응 관련 유전자와의 연관성도 제시되고 있습니다¹⁾.

환경적 유발 요인(바이러스·백신)

감염증이나 백신 접종이 유전적 감수성이 있는 개체에서 하라다병 발병 또는 악화의 촉발 요인이 되는 것으로 보고되고 있습니다.

• COVID-19 감염 후 하라다병: SARS-CoV-2 감염 1개월 후 하라다병 유사 장액성 망막박리·시신경 부종이 발생한 29세 여성 사례가 보고되었습니다²⁾. COVID-19 이후 발생하는 여러 자가면역 질환과 마찬가지로 분자 모방(molecular mimicry)이 기전으로 추정됩니다²⁾.
• COVID-19 백신 후 하라다병: mRNA COVID-19 백신(Pfizer-BioNTech)의 첫 접종 2일 후 양안 육아종성 포도막염이 발생하고, 두 번째 접종 4일 후 하라다병 완전형 진단 기준을 충족한 46세 여성 사례가 보고되었습니다⁷⁾. 뇌척수액 검사에서 세포 증가(57cells/μL, 96% 림프구)를 확인했습니다⁷⁾.
• 인플루엔자 백신 후 하라다병: HLA-DR4 양성인 30세 필리핀 남성이 인플루엔자 백신 접종 2일 후 발병한 사례가 보고되었으며, 분자 모방이나 아주반트에 대한 면역 반응이 기전으로 고려되고 있습니다⁸⁾. 과거 동일 백신 접종 후 1주일간 시력 저하를 경험한 적이 있었습니다⁸⁾.
• HPV 백신 후 하라다양 포도막염: HPV 4가 백신 3차 접종 10일 후 양안 시력 저하와 맥락막 비후, 황반 부종이 발생한 사례로, 전신 스테로이드 없이 자연 회복된 예가 보고되었습니다⁶⁾. 백신 성분에 의한 분자 모방성 염증 자가면역 반응이 시사됩니다⁶⁾.
• EB 바이러스·사이토메갈로바이러스: 유전적 감수성이 있는 개체에서 이러한 바이러스 감염이 유발 요인이 될 가능성이 시사되고 있습니다⁹⁾.

일상적인 관리 및 주의사항

하라다병은 자가면역 질환입니다. 현재로서는 확실한 예방법이 없습니다. 그러나 다음 사항에 주의하는 것이 중요합니다.

• 시력 저하, 안통, 두통, 이명 등의 증상이 갑자기 나타나면 즉시 안과를 방문하십시오.
• 하라다병으로 진단받은 분은 예방접종 전에 안과 및 주치의와 상담하시기를 권장합니다.
• 스테로이드 치료 중에는 임의로 약을 감량하거나 중단하지 마십시오. 재발 위험이 높아집니다.

4. 진단 및 검사 방법

진단 기준

2001년 국제 Vogt-고야나기-하라다병 위원회가 정한 개정 진단 기준이 현재도 사용됩니다.

형	기준
완전형	기준 1~5를 모두 충족
불완전형	기준 1~3을 충족하고, 4 또는 5 중 하나를 충족
의심례(안 단독형)	기준 1~3만 충족

기준 1: 포도막염 발병 전 안구 관통 외상·수술 병력 없음 기준 2: 다른 질환을 시사하는 임상적·검사적 증거 없음 기준 3: 양안성 안병변(초기: 장액성 망막박리·미만성 맥락막염. 후기: 석양놀색 안저·스기우라 징후 등) 기준 4: 신경학적·청각적 소견(수막 자극 증상·이명·뇌척수액 세포 증가) 기준 5: 피부 소견(탈모·백모증·백반)—안질환 발병 전에는 나타나지 않음

영상·기능 검사

• 형광안저조영술(FFA) : 급성기에는 맥락막 충만 지연 후 다발성 핀포인트 누출 → 후기에 장액성 박리로의 색소 축적. 만성기에는 ‘좀먹은 듯한’ 색소 변화.
• 인도시아닌그린 조영술(ICG) : 초중기에는 후극부의 저형광 암점(FFA 소견보다 많음). 활동기에는 후기에 저형광 → 강형광으로 대체. 진단 확인 및 치료 반응 평가에 유용⁵⁾.
• 광간섭단층촬영(OCT) : 망막하액, 다방성 격막, 현저한 맥락막 비후를 묘사. Vogt-고야나기-하라다병 조기 진단에 필수. EDI-OCT를 통한 맥락막 두께의 정량적 평가가 유용⁹⁾.
• 초음파 검사(B-스캔) : 미만성 맥락막 비후, 장액성 망막박리, 후부 공막염이 없는 것 확인(후부 공막염과의 감별).
• 전시야 망막전위도(ERG) : 만성기에 암순응·명순응 양상에서 진폭이 미만성으로 감소합니다. 망막 기능 장애 평가에 사용됩니다.
• 뇌척수액 검사 : 초기에 세포 증가(최대 8주간 지속)·단백 상승이 나타납니다. 감염증 배제와 진단 확정에 중요합니다.
• HLA class II 검사 : 일본인 하라다병에서는 약 80%에서 HLA-DR4 양성입니다. 그러나 일본인 정상인의 약 25%가 HLA-DR4 양성이므로 특이도는 낮습니다.

감별 진단

감별해야 할 주요 질환은 다음과 같습니다.

• 교감성 안염: 안구 관통 외상이나 내안 수술의 과거력 유무가 결정적입니다.
• 후부 공막염: 초음파에서 T-징후를 확인합니다.
• 안매독(ocular syphilis): 하라다병과 매우 유사한 안구 소견 및 전신 소견을 나타낼 수 있습니다. 스테로이드 시작 전에 RPR, FTA-ABS, 뇌척수액 VDRL 검사가 필수입니다³⁾. 하라다병 유사 증상으로 스테로이드를 투여한 후, 이후에 매독으로 밝혀진 증례가 보고되었습니다³⁾.
• 사르코이드증·안내 림프종·후부 공막염·특발성 포도막 삼출 증후군·급성 후부 다발성 반점 색소 상피증 등도 감별 진단에 포함됩니다.

Q 하라다병 진단에 매독 검사가 필요한 이유는?

A

안매독은 포도막염, 망막 박리, 이명, 두통 등 하라다병과 거의 동일한 증후군을 나타낼 수 있습니다³⁾. 매독에 스테로이드를 투여하면 병세가 악화될 수 있으므로, 스테로이드 시작 전에 혈청 매독 검사(RPR·FTA-ABS)와 뇌척수액 검사(VDRL)를 반드시 시행해야 합니다³⁾.

5. 표준적인 치료법

하라다병의 치료 목표는 급성 염증을 신속히 진정시키고 만성 재발기로의 이행을 막는 것입니다. 조기에 충분한 스테로이드 치료가 ‘치료의 창’을 놓치지 않는 열쇠입니다⁵⁾.

스테로이드 전신 투여(1차 선택)

급성기: 스테로이드 펄스 요법

발병 초기의 신선한 예에서는 스테로이드 대량 정맥내 투여(펄스 요법)가 일반적입니다. 메틸프레드니솔론(mPSL) 5001,000mg/일 또는 덱사메타손 100mg/일을 13시간에 걸쳐 점적 정맥주사하며, 3일간 시행합니다. 전신 감염증이나 금기가 없는 것을 확인한 후 시행합니다. 임신 중에도 적응이 될 수 있으나, 태반 통과성이 높은 불소화 스테로이드(덱사메타손·베타메타손)보다 비불소화 스테로이드(mPSL·프레드니솔론)가 우선됩니다⁹⁾.

감량기: 경구 스테로이드 장기 투여

펄스 요법 후 또는 급성기부터 경구 프레드니손/프레드니솔론 11.5 mg/kg/일(최대 100200 mg/일)을 시작합니다⁹⁾. 초기 용량을 2~4주간 유지한 후 매우 천천히 감량하여 6개월 이상에 걸쳐 중단합니다.

표준적인 처방 예시는 다음과 같습니다.

기간	용량
초기 2일씩	200 mg→150 mg→100 mg→80 mg/일
4일간	60 mg/일
10일	40 mg/일
2주	30 mg/일
4주씩	20 mg→15 mg→10 mg→5 mg/일
마지막 4주	5 mg/일 격일

치료 기간과 재발의 관계에 대해, 6개월 미만 치료를 받은 환자는 재발률 58.8%로, 6개월 이상 치료를 받은 환자(재발률 11.1%)와 비교하여 유의하게 높은 것으로 보고되었습니다⁴⁾.

면역억제제(스테로이드 절약 요법·재발 예방)

스테로이드 단독의 체계적 검토에서는 44%의 환자가 재발하고, 59%에서 황혼기 안저가 발생한 것으로 보고되었으며⁵⁾, 장기적으로는 면역억제 요법의 추가가 필요한 경우가 많습니다.

• 사이클로스포린 A: 네오랄 3 mg/kg/일(체중 60 kg의 경우 180 mg/일, 2회 분할). 정기적인 트라프 값(최저 혈중 농도) 측정이 필수입니다. 신기능·간기능·혈압에 주의하십시오.
• 메토트렉세이트(MTX) : 주 1회 경구 25mg 또는 주사. 스테로이드 절약 효과가 확립되어 있습니다⁵⁾.
• 마이코페놀산 모페틸(MMF) : 1.5g을 1일 2회 경구 투여(3g/일). MMF와 스테로이드 병용 전향적 연구에서 평균 추적 37개월 동안 93%의 눈이 20/20 시력을 유지했으며, 모든 환자에서 재발성 전방 포도막염과 석양빛 안저의 진행이 억제되었습니다⁵⁾.
• 아자티오프린 : 1~2.5mg/kg/일.

FAST Uveitis Trial의 비감염성 포도막염(하라다병 93예 포함 총 216예) 하위 분석에서 MTX와 MMF의 치료 성공률(6개월 시점의 스테로이드 절약적 염증 조절)은 동등했습니다. MTX는 74%, MMF는 53%가 6개월에 스테로이드 절약적 조절을 달성했다는 분석도 있습니다⁵⁾.

국소 치료

재발 시에는 전안부 염증이 주된 경우가 많아 국소 요법이 중요합니다.

• 스테로이드 점안액: 린데론 0.1% 점안액 1일 3회
• 산동 점안액: 미드린 P 점안액 1일 1회 (홍채 후유착 예방)
• 유리체내 트리암시놀론 주사: 스테로이드 전신 요법 보조제로 사용되는 경우가 있습니다⁸⁾.

생물학적 제제(난치·재발 예)

• 인플릭시맙: TNF-α 억제제. 코르티코스테로이드 저항성 난치 예에 효과가 있다는 보고가 있습니다¹⁾.
• 아달리무맙: 동일하게 TNF-α 억제제. 난치 예에 사용됩니다¹⁾.
• 리툭시맙: B세포 제거 약물. 난치·재발 사례에 사용 보고가 있음.

치료 시 주의사항·부작용

• 스테로이드의 급격한 중단은 금단 증후군(염증 재발·부신 기능 부전)을 초래하므로, 자의적인 감량·중단은 절대 피해야 함.
• 장기 스테로이드 투여에 따른 부작용(당뇨병·고혈압·골다공증·소화성 궤양·정신 증상·스테로이드 백내장·스테로이드 녹내장) 발생에 주의하고, 치료 전 혈액·소변 검사를 실시함.
• MTX·MMF는 FDA 승인을 받지 않았으며(포도막염 적응증 외), 보험 적용 문제가 발생할 수 있습니다.
• 사이클로스포린은 감염 취약성, 신기능 장애, 간기능 장애에 주의해야 하며, 정기적인 트라프 값 측정이 필요합니다.
• 임신 중에는 면역억제제 대부분이 기형을 유발할 수 있으므로, 산부인과·류마티스내과와의 협력이 필수적입니다⁹⁾.

Q 치료 기간은 얼마나 걸리나요?

A

스테로이드 투여는 최소 6개월 이상에 걸쳐 점차 감량해야 한다. 6개월 미만으로 중단한 경우 재발률은 58.8%로, 6개월 이상 지속한 경우의 11.1%에 비해 현저히 높다⁴⁾. 면역억제제를 추가한 경우에는 더 장기간의 지속이 필요한 경우가 많다.

6. 병태생리학·상세한 발병 기전

T세포 매개 자가면역 반응

하라다병의 병태 중심은 멜라닌세포 관련 항원(티로시나제, 티로시나제 관련 단백질, 75kDa 단백질 등)을 표적으로 하는 Th1·Th17 세포 매개 자가면역 반응이다¹⁾. 유전적 감수성(HLA-DRB1*0405 등)을 가진 개체에서 바이러스 감염 등의 환경적 유인이 촉발 요인이 되는 것으로 생각된다²⁾.

병리조직학적 특징

급성기에는 육아종성 염증이 맥락막 전층에 걸쳐 나타난다. 상피양 세포·다핵 거대 세포의 집락을 동반한 미만성 림프구 침윤이 관찰된다. 망막색소상피와 브루흐막 사이에 육아종을 형성한 소견이 달렌-푹스 결절(Dalen-Fuchs nodules)이며, 하라다병 및 교감성 안염에 비교적 특이적인 병리 소견이다. 면역조직화학적으로는 T세포와 HLA-DR 양성 대식세포로 구성된 포도막 침윤이 확인되었으며, 맥락막 멜라닌세포 근처에 비수지상돌기형 CD1 양성 세포가 존재한다. 만성기에는 비육아종성 염증으로 이행한다.

각 병기의 병태

• 전구기: 바이러스혈증 유사 반응·수막으로의 염증 파급. 두개내압 상승에 따른 두통·구역이 발생한다.
• 포도막염기: 맥락막 간질의 미만성 T세포 침윤으로 인한 맥락막 비후와 망막색소상피 장애. 망막색소상피 펌프 기능 저하 및 파괴로 장액이 망막하 공간에 축적되어 장액성 망막박리가 형성된다.
• 만성기: 멜라닌세포의 파괴 및 감소로 맥락막이 탈색소화되어 석양빛 안저가 나타난다. 잔존하는 망막색소상피 변성이 ‘벌레 먹은’ 모양을 만든다.
• 재발기: 탈색소화된 맥락막 간질로의 반복적 육아종성 염증. 염증이 전안부 우세가 되어 Koeppe 결절, 돼지기름 모양 각막침전물, 홍채후유착이 형성된다. 맥락막 신생혈관 발생은 이 시기에 많다⁴⁾.

백신 관련 하라다병의 기전

백신 접종 후 보체병 발병에 대해서는 백신 펩타이드와 맥락막 자가 펩타이드 간의 분자 모방, 지연형 과민반응에 의한 면역 복합체 침착, 아주반트(알루미늄염 등)에 대한 면역 반응 등이 제시되고 있습니다⁸⁾. mRNA 백신에서는 접종 1~5일 후에 바이러스 단백질이 혈중에서 검출되는 경우가 있으며⁷⁾, 이것이 기존의 자가면역 활성화를 강화하는 기전이 추정됩니다⁷⁾.

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7. 최신 연구와 향후 전망(연구 단계의 보고)

환자분께: 반드시 읽어주십시오

다음 내용은 현재 연구 단계 또는 임상 시험 중인 것으로, 일반 병원에서 받을 수 있는 표준 치료가 아닙니다. 향후 의료 발전에 관한 전문가용 참고 정보입니다.

FAST 포도막염 임상시험에서의 메토트렉세이트 대 MMF

FAST 임상시험(NCT01829295)은 비감염성 중간부, 후부, 전포도막염을 대상으로 MTX(주 1회 25mg 경구)와 MMF(1.5g 1일 2회)를 무작위 비교한 대규모 RCT입니다. VKH병 93예(MTX군 49예, MMF군 44예)의 하위 분석에서, 급성 하라다병은 MMF에 대해 더 큰 시력 개선과 중심와 두께 감소가 나타났습니다(모두 P<.05)⁵⁾. 한편, 두 군의 치료 성공률에 통계적 유의차는 없었으며, MTX와 MMF는 스테로이드 절약 면역억제제로서 동등한 유효성을 가진 것으로 평가되었습니다⁵⁾.

생물학적 제제의 전망

난치·재발 예에 대한 인플릭시맙·아달리무맙·리툭시맙의 사용이 축적되고 있습니다¹⁾. 그러나 대규모 RCT 데이터는 부족하며, 하라다병에 대한 적응증은 확립되지 않았습니다. CD4⁺CD25⁺ 조절 T 세포(Treg)의 기능 저하가 하라다병의 활동성과 상관관계가 있다는 보고가 있어¹⁾, Treg 강화 요법이 향후 연구 대상으로 주목받고 있습니다.

진단 기준의 업데이트

광간섭단층촬영(OCT)이나 ICG 혈관조영술을 통합한 새로운 진단 기준(초기·후기 단계별)의 제안이 여러 그룹에서 잇따르고 있습니다⁵⁾. 하라다병 특이적 OCT 바이오마커(과반사 포커스·맥락막 두께의 정량값 등)의 표준화가 연구 단계에 있습니다.

임신 중 VKH 관리

임신 중 VKH 관리에 관한 보고에 따르면, 임신 제3삼분기의 VKH병에 대한 스테로이드 펄스 요법 후 경구 프레드니솔론을 1.5개월 이상 점감하는 치료가 안전하고 효과적이며, 대부분의 환자에서 분만 후 포도막염 재발이 관찰되지 않았다고 합니다⁹⁾. 그러나 면역억제제의 대부분은 기형 유발 가능성이 있어 임신 중 치료 선택지는 제한적이며, 다학제 팀에 의한 개별 대응이 필요합니다⁹⁾.

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