부신피질 스테로이드 약물은 역가·용량·투여 방법에 관계없이 안압을 상승시킬 수 있습니다. 이 약물성 안압 상승과 그에 따른 시기능 장애를 스테로이드 녹내장(steroid-induced glaucoma)이라고 합니다. 이차성(속발성) 개방각 녹내장으로 분류됩니다1)2)7).
스테로이드 녹내장은 눈에 점안·안연고·결막하 주사·테논낭하 주사·유리체강 내 주사뿐만 아니라, 비강 스프레이·흡입제·피부 외용제·경구 투여·정맥 주사 등 모든 투여 경로로 발생할 수 있습니다2)6)7). 환자 본인이 스테로이드 사용을 인지하지 못하는 경우도 많아, 문진 누락에 주의해야 합니다.
안압 상승의 위험은 스테로이드의 화학 구조(역가), 1일 용량, 투여 빈도, 투여 기간, 투여 경로에 따라 달라집니다2)6). 항염증 작용이 강할수록 안압 상승 작용도 강하며, 덱사메타손 ≥ 베타메타손 > 플루오로메톨론 순입니다. 안압 상승은 일반적으로 스테로이드 시작 후 2~6주에 발생하지만, 투여 조건에 따라 언제든지 발생할 수 있습니다2)7).
스테로이드에 대한 안압 반응성은 개인차가 크며, 안압 상승을 보이는 환자를 스테로이드 반응자라고 합니다. 고전적인 Armaly와 Becker의 일반 인구를 대상으로 한 연구에서는 46주간의 0.1% 덱사메타손 점안으로 기준치에서 15mmHg 이상의 고도 안압 상승을 보이는 사람이 약 5%, 615mmHg 상승의 중등도 반응자가 약 30%, 5mmHg 이하의 비반응자가 약 65%로 보고되었습니다11)12). 한편 원발개방각녹내장(POAG) 환자나 일차 친족에 POAG가 있는 사람에서는 고도 반응자의 비율이 92%에 달한다는 보고도 있습니다4)7).
반응자 경향은 소아와 젊은 성인에서 특히 두드러집니다2)9). 소아의 경우 단기간·소량의 스테로이드 점안에도 급격한 안압 상승이 발생할 수 있으므로 주의 깊은 경과 관찰이 필요합니다. 고령자에서도 반응성이 높아지는 것으로 알려져 있으며, 두 연령층에서는 스테로이드 시작 전부터 안압 측정 체계를 갖추어야 합니다.
스테로이드는 점안약으로서 안과 영역의 많은 질환(알레르기 결막염, 봄철 카타르, 전안부 포도막염, 공막염, 각막 이식술 후, 내안 수술 후, 안구건조증에 동반된 각막 상피증 등)에서 사용됩니다. 또한 포도막염, 황반 부종, 연령 관련 황반 변성(항VEGF 약물 저항성 사례), 당뇨병성 황반 부종, 망막 정맥 폐쇄증 등에서는 유리체강 내 주사, 후부 테논낭하 주사로 사용되므로 스테로이드 녹내장의 발병 기회는 결코 적지 않습니다6)9).
부신 피질 스테로이드 투여로 안압 상승을 보이는 체질의 환자를 스테로이드 반응자라고 합니다. 고전적 분류에서는 0.1% 덱사메타손 점안을 46주간 지속했을 때의 안압 상승 폭에 따라 고도 반응자(15 mmHg 이상 상승, 일반 인구의 약 5%), 중등도 반응자(615 mmHg, 약 30%), 비반응자(5 mmHg 이하, 약 65%)로 나뉩니다11)12). 원발 개방각 녹내장 환자나 그 일차 친족에서는 고도 반응자의 비율이 현저히 높습니다4). 소아에서는 스테로이드 반응성이 특히 현저하여 단기 투여로도 중증의 안압 상승을 일으킬 수 있습니다. 반응성에는 유전적 소인이 관여하는 것으로 생각되며, GPR158, HCG22 등의 약리유전체학 연구가 진행 중입니다10).
원발개방각녹내장과 유사한 경과를 보입니다. 초기에는 안통, 충혈, 시력 저하 등의 자각 증상이 거의 없으며, 시야 장애가 진행된 후에야 시력 저하나 시야 협착을 자각하는 경우가 많습니다1)2). 급격한 안압 상승을 보이는 경우에는 안통, 두통, 안개시, 홍시증이 나타날 수 있습니다.
안압 상승이 주요 소견입니다. 전방각은 열려 있으며, 주변부 홍채 전방 유착(PAS), 전방각의 색소 침착, 신생 혈관 등의 전방각 이상이 없는 것이 특징입니다1)2). 안압 상승이 장기간 지속되면 시신경 유두 함몰 확대, 망막 신경 섬유층 결손, 이에 대응하는 Bjerrum 암점, 비측 계단, 궁상 암점 등의 시야 장애(녹내장성 시신경증)가 발생합니다.
스테로이드 투여 병력이 있고, 다른 안압 상승을 일으키는 질환(포도막염, 탈락 증후군, 색소 분산 증후군, 신생 혈관 녹내장 등)이 없으면 본 질환을 강력히 의심합니다. 스테로이드 중단으로 안압이 정상화되면 진단이 확정됩니다1)2).
부신 피질 스테로이드의 투여 경로와 안압 상승 위험의 관계는 다음과 같습니다2)6)7)9).
| 투여 경로 | 발병 시기 | 위험 | 비고 |
|---|---|---|---|
| 점안·안연고 | 2~6주 | 중~고(역가 의존) | 덱사메타손·디플루프레드네이트·프레드니솔론에서 높음 |
| 결막하 주사 | 2~4주 | 중등도 | 수용성 스테로이드라도 주의 |
| 테논낭하 주사 | 수주~수개월 | 높음 | 데포형 트리암시놀론은 3개월 체류 |
| 유리체내 주사 | 2~4주 | 가장 높음 | 트리암시놀론 약 50%, 9~12개월 지속13) |
| 전신 투여(경구·정맥) | 3~6주 | 용량 의존적 | 장기 투여 시 발병 |
| 비강·흡입·피부 외용 | 수개월 이후 | 드물음 | 인지되기 어려움 |
점안약에서는 역가가 높은 스테로이드일수록 안압 상승 위험이 높습니다. 약물의 안압 상승 작용은 항염증 작용에 비례하며, 용량 의존성이 인정됩니다6)7). 일반적으로 고역가(덱사메타손 0.1%·베타메타손 0.1%·디플루프레드네이트 0.05%), 중역가(프레드니솔론 1%), 저역가(플루오로메톨론 0.1%·로테프레드놀 에타보네이트 0.5%)로 분류됩니다.
유리체내 트리암시놀론 아세토나이드 4mg 주사에서는 50% 이상의 확률로 안압 상승이 발생하지만, 수술적 개입이 필요한 경우는 12%로 알려져 있습니다13). 트리암시놀론에 의한 안압 상승은 912개월 지속될 수 있어 장기적인 관리가 필요합니다6).
유리체내 스테로이드 서방형 제제에서는 투여 후 수주에서 수개월에 걸쳐 안압 상승을 모니터링해야 합니다. 약제의 종류, 투여 횟수, 기존 녹내장 유무에 따라 위험이 다릅니다.
최근에는 트리암시놀론의 유리체내 주입 및 후부 테논낭하 주사에 의한 증례가 증가하고 있습니다. 후부 테논낭하 주사에서는 약제가 3개월간 테논낭 아래에 머무르며, 안압 상승이 발생한 경우 결막 측에서 보이는 범위의 트리암시놀론을 물리적으로 제거하는 것만으로도 안압 조절이 가능할 수 있습니다. 흡입제, 점비제, 피부 외용제에 의한 전신 흡수를 통한 안압 상승도 드물게 보고되고 있으며, 투여 경로에 관계없이 경과 관찰이 필요합니다2)7).
또한 알레르기 결막염·꽃가루증에 대한 비강 스테로이드, 기관지 천식에 대한 흡입 스테로이드를 장기간 사용하는 환자, 아토피 피부염으로 얼굴에 스테로이드 연고를 지속적으로 사용하는 환자의 경우 안과 진료 시 약력 청취를 통해 본 질환을 의심할 필요가 있습니다7)9). 특히 소아에서는 흡입 스테로이드 장기 사용 시 안압 상승이 보고되어 정기적인 안과 검진이 바람직합니다9).
고위험군
원발 개방각 녹내장(POAG) : 기존 POAG 환자는 스테로이드 반응성이 현저히 높아 고도 반응자 비율이 92%에 달합니다4)7)
POAG의 일차 친족 : 가족력이 있는 경우 반응자 비율이 상승합니다4)
약리유전체학 : GPR158·HCG22 등의 유전자 좌위와 스테로이드 반응성의 연관성이 연구되고 있습니다10)
고도 근시 : 안압 상승 감수성이 높고 녹내장 합병 빈도도 높습니다4)
1형 당뇨병 : 스테로이드 반응성과의 연관성이 보고되었습니다7)8)
기타 위험 인자
유리체내 투여가 가장 안압 상승 위험이 높습니다. 유리체내 트리암시놀론 주사에서는 50% 이상에서 안압 상승이 발생하며, 약 12%가 수술적 중재를 필요로 합니다13). 다음으로 테논낭하 주사·구후 주사 등의 안구 주위 투여, 점안 순으로 위험이 높습니다. 점안에서도 고역가 스테로이드(덱사메타손 0.1%, 디플루프레드네이트 0.05%)의 장기 사용은 높은 안압 상승 위험이 있습니다. 전신 투여(경구·정맥)나 비안구 국소 투여(비강·흡입·피부 외용)에서도 안압 상승이 발생할 수 있으므로, 투여 경로에 관계없이 시작 후 26주를 중심으로 모니터링이 중요합니다2)7)8).
스테로이드 녹내장의 진단에는 문진이 가장 중요합니다. 전신 질환을 포함한 상세한 문진을 통해 스테로이드 투여력을 빠짐없이 확인합니다. 확인해야 할 항목은 안과 영역의 점안약·안연고·결막하 주사·테논낭하 주사·유리체내 주사에 더해, 경구·정맥·흡입·비강·피부 외용·관절내 주사 등 전신 영역의 스테로이드 사용입니다1)2)9).
진단 기준: 다음을 모두 충족하는 경우 본 질환으로 진단합니다1)2)7).
안압 정상화까지의 기간은 일반적으로 스테로이드 투여 기간에 비례합니다. 트리암시놀론 유리체강내 주사에 의한 경우 9~12개월 정도 안압 상승이 지속될 수 있습니다6)13). 장기 사용 시 섬유주 조직 변화가 비가역적이 되어 스테로이드 중단 후에도 안압이 정상화되지 않는 예도 있습니다.
스테로이드 부하 검사: 사전에 안압 반응성을 평가하는 방법으로 0.1% 덱사메타손 점안을 하루 3~4회 4주간 시행하여 안압 변동을 관찰하는 방법이 있습니다. 다만 음성이어도 투여 조건에 따라 안압 상승을 초래할 수 있어 기본적으로 누구에게나 발생할 수 있습니다11)12).
표준 검사법:
감별 진단：포도막염 치료에 스테로이드를 사용하는 경우, 포도막염성 녹내장과의 감별이 가장 문제가 됩니다1). 염증 산물에 의한 섬유주 폐쇄, 주변 홍채 전유착 형성, 만성 염증에 의한 반흔화 등 포도막염 자체도 안압 상승을 일으킬 수 있으므로, 두 질환이 공존하는 경우도 적지 않습니다1). 스테로이드를 감량하여 염증이 재발하고 안압이 상승하면 포도막염성 녹내장의 가능성이 높고, 스테로이드 감량으로 안압이 낮아지면 스테로이드 녹내장을 시사합니다.
그 외에, 박리 녹내장(동공연·수정체 표면의 박리 물질 침착)·색소 녹내장(홍채 뒷면의 색소 산란·Krukenberg 방추)·혈관 신생 녹내장(전방각 신생 혈관·주변 홍채 전유착)·원발 개방각 녹내장(스테로이드 병력 없음)과의 감별도 필요합니다. 소아의 경우 원발 선천 녹내장이나 청년 개방각 녹내장과의 감별이 필요하며, 각막 직경·안축장·각막 부종·Haab 선조의 유무를 확인합니다.
치료의 첫 번째 선택은 스테로이드 감량 또는 중단입니다1)2)6). 원질환의 상황에 따라 완전한 중단이 어려운 경우, 다음과 같은 단계적 대응을 취합니다.
안압하강제는 원발개방각녹내장에 준하여 사용한다1)4). 다음을 적절히 조합한다.
트리암시놀론 주사로 인한 안압 상승에서 유리체 내 또는 테논낭 하에 잔류한 트리암시놀론 덩어리가 확인되는 경우, 덩어리의 물리적 제거가 효과적일 수 있습니다6). 유리체 내 잔류 약제는 전방 유리체 절제술로 세척 제거하고, 테논낭 하의 약제는 결막 절개를 통한 덩어리 적출을 시행합니다. 결막 측에서 육안으로 확인 가능한 범위의 트리암시놀론만 제거해도 안압이 낮아진 사례가 보고되었습니다.
약물 조절이 불량하고 시기능 장애가 진행 중이며, 스테로이드 감량·중단에 의한 안압 하강을 기다릴 수 없는 경우 수술 치료를 고려합니다1)6). 스테로이드 녹내장의 경우 섬유주가 방수 유출 저항의 주된 원인이므로, 유출로 재건술이 특히 효과적이라는 특징이 있습니다.
유출로 재건술 (일차 선택)
섬유주 절개술 (트라베큘로토미) : 스테로이드 녹내장에 특히 효과가 높습니다1). 일본 녹내장 학회의 녹내장 진료 가이드라인 제5판에서는 ‘원발 개방각 녹내장보다 더 큰 안압 하강 효과를 얻을 수 있다’고 근거 수준 1B로 제시되어 있습니다1).
술식 선택지 : 안외법 외에도 마이크로훅 트라베큘로토미, 안내법(Kahook Dual Blade, Trabectome, iStent) 등이 널리 시행됩니다.
일차 선택의 근거 : 젊은 연령층이 많고 합병증이 적으며, 안전성이 높고, 수술 후 관리가 용이하며, 향후 추가 수술의 선택지를 남길 수 있습니다.
레이저 섬유주 성형술: 선택적 레이저 섬유주 성형술(SLT)도 효과적이라는 보고가 있습니다1)
여과 수술 및 기타
봄철 각결막염에 동반된 스테로이드 유발 고안압증을 가진 15세 남아에서 트라베쿨렉토미 후 주변 홍채 전방 유착으로 인한 블레브 기능 부전에 대해 아르곤 레이저 유착 박리술이 성공한 증례가 보고되었습니다5). 아르곤 레이저 치료는 외래에서 국소 마취 하에 시행 가능하며, 재수술에 비해 출혈·감염·주변 조직 손상 위험이 낮습니다5).
일반적으로 스테로이드 중단 후 안압은 서서히 정상화됩니다2)7). 회복까지의 기간은 스테로이드 투여 기간에 대체로 비례하며, 수일수주 내에 개선되는 예가 많습니다. 트리암시놀론 유리체강내 주사에 의한 경우 912개월 정도 안압 상승이 지속될 수 있습니다6)13). 그러나 장기 사용으로 섬유주대의 조직 변화가 비가역적인 경우 스테로이드 중단 후에도 안압이 정상화되지 않을 수 있습니다. 이러한 예에서는 유출로 재건술이나 여과 수술이 필요합니다1). 스테로이드 시작 후 2주 이내에 안압 검사를 시행하여 조기에 반응성을 파악하는 것이 중요합니다.
스테로이드 녹내장의 주요 병태는 섬유주에서의 방수 유출 저항 증가입니다2)6)10). 부신피질 스테로이드는 섬유주 세포의 세포외 기질(extracellular matrix: ECM) 성분 생성을 촉진하여 방수 유출로의 투과성을 감소시킵니다. ECM 성분의 증가는 피브로넥틴, IV형 콜라겐, 라미닌, 미오실린을 포함하며, 이들이 섬유주 세포 간극에 침착되어 유출 저항을 증가시킵니다2)10).
글루코코르티코이드는 섬유주 세포의 세포골격에 중대한 영향을 미칩니다. 대표적인 변화를 아래 표에 나타냅니다2)6)10).
| 분자 변화 | 작용 | 결과 |
|---|---|---|
| 미오실린(MYOC/TIGR) 발현 증가 | 세포외 분비·응집 | 유출로 폐쇄 |
| 피브로넥틴 증가 | ECM 침착 항진 | 유출 저항 증가 |
| 가교 액틴 네트워크(CLANs) 형성 | 액틴 세포골격의 가교 | 섬유주 경화 |
| RhoA/ROCK 경로 활성화 | 스트레스 섬유 형성 | 세포 수축 |
| MMP 발현 감소 | ECM 분해 감소 | 침착물 축적 |
미오실린(MYOC)/TIGR 유전자: TIGR(trabecular meshwork inducible glucocorticoid response)라고도 불리며, 스테로이드에 의해 발현이 유도되는 단백질이다2)10). MYOC 변이는 일부 원발개방각녹내장에서 알려져 있지만, 스테로이드 반응성과의 직접적 인과관계는 아직 확립되지 않았다. 최근 약리유전체학 연구에서는 GPR158, HCG22 등이 스테로이드 반응자 특성에 관여할 가능성이 제시되고 있다10).
가교 액틴 네트워크(CLANs): 섬유주 세포 내 액틴이 측지돔 형태로 가교된 구조로, 스테로이드 노출 시 특징적으로 나타난다. CLANs 형성은 섬유주 세포의 수축성과 기계적 특성을 변화시켜 유출로 기능을 손상시킨다10).
글루코코르티코이드는 핵 내 수용체인 GRα(글루코코르티코이드 수용체 α) 및 GRβ에 결합한다. GRβ는 GRα의 우성 음성 억제 인자로 작용하여 스테로이드 저항성에 관여한다10). 섬유주의 ECM 변화와 세포골격 변화가 중첩되면서 방수 유출 저항이 증가한다.
최근 모델에서는 ALK5(TGF-β 수용체)/VEGFC 경로를 통한 슐렘관 내피 세포의 변화가 제시되었으며, 유출 저항 변화의 추가 기전이 연구되고 있다.
감별에는 상세한 병력 청취와 경과 관찰이 중요합니다1). 포도막염성 녹내장에서는 염증 세포나 단백질이 섬유주에 축적되어 섬유주판의 부종이나 주변 홍채 전방 유착이 발생합니다. 반면, 스테로이드 녹내장에서는 섬유주의 세포외 기질 변화(미오실린 발현 증가, CLANs 형성, 피브로넥틴 침착)가 주요 기전으로 논의됩니다10). 스테로이드를 감량 또는 중단하여 안압이 낮아지면 스테로이드 녹내장을 시사합니다. 반면, 스테로이드 감량으로 염증이 재발하여 안압이 상승하는 경우에는 포도막염성 녹내장의 가능성이 높습니다. 두 가지가 병발하는 경우도 있어, 전방 내 세포 수, 플레어 값, 전방각 소견, 안저의 염증 소견을 종합하여 판단합니다. 감별이 어려운 활동성 염증 예에서는 섬유주 절제술보다 유출로 재건술이 선택되기도 합니다1).
스테로이드 녹내장 연구는 다음 분야에서 진전되고 있습니다.
향후 과제로는 스테로이드 반응자의 유전적 배경의 완전한 해명, 투여 경로별 최적 모니터링 간격의 표준화, 신규 저효능 스테로이드 제제의 개발, 그리고 유리체강내 투여 후 장기 안압 관리 프로토콜의 정비가 꼽힙니다. 임상 현장에서는 스테로이드 사용 시작 전에 충분한 사전 동의를 얻고, 안압 상승의 위험과 정기 검사의 필요성을 환자에게 설명하는 것이 중요합니다. 또한 타과(류마티스내과·피부과·호흡기내과·이비인후과)와 협력하여 스테로이드 투여를 받고 있는 환자에 대한 안과 정기 검진을 제도화하는 것이 바람직합니다.
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