춘기각결막염

한눈에 보는 포인트

1. 봄철 각결막염이란?

봄철 각결막염(VKC)은 I형 알레르기 반응을 주체로 하며, 결막에 증식성 변화(결막 거대 유두, 윤부 증식)를 보이는 알레르기성 결막 질환입니다⁷⁾. 일본 알레르기성 결막 질환 진료 가이드라인 제3판에서는 알레르기성 결막 질환(ACD)을 “I형 알레르기 반응을 주체로 한 결막의 염증성 질환으로, 항원에 의해 유발되는 자각 증상 및 타각 소견을 동반하는 것”으로 정의하고, VKC는 그 중에서 결막 증식성 변화와 각막 병변을 동반한 중증형으로 분류됩니다⁷⁾.

“Vernal”은 봄을 의미하며, 봄에 악화되기 쉬운 데서 명명되었습니다. 그러나 실제로는 연중 경과를 보이는 증례도 많고, 병태에는 I형 알레르기에 더하여 CD4 양성 2형 도움 T 세포(Th2 세포) 주도의 IV형 과민 반응이 깊이 관여합니다.

일본에서의 분류(가이드라인 제3판)

알레르기성 결막 질환은 다음 4가지 병형으로 분류됩니다⁷⁾.

알레르기성 결막염(AC): 결막에 증식성 변화를 동반하지 않음. 계절성(SAC)과 연중성(PAC)으로 세분화됩니다.
아토피각결막염(AKC): 얼굴에 아토피피부염을 동반한 만성 ACD. 결막 섬유화 및 각막 신생혈관과 혼탁을 동반하는 경우가 많습니다.
봄철각결막염(VKC): 증식성 ACD. 아토피피부염이 합병되는 증례도 있습니다. 각막 상피 장애, 각막 미란, 지속성 각막 상피 결손, 방패 궤양, 각막 플라크 등 다양한 각막 병변을 나타냅니다.
거대유두결막염(GPC): 콘택트렌즈, 의안, 수술용 봉합사 등의 기계적 자극에 의한 결막염.

역학

일본 최신 데이터

일본 가이드라인 제3판이 인용한 국내 전국 조사에서는 알레르기성 결막 질환 전체의 유병률이 **48.7%**에 달하며, 1993년 후생성 현장 조사(15~20%)와 비교하여 현저히 증가했습니다⁷⁾. 병형별 내역은 다음과 같습니다⁷⁾.

병형	유병률
삼나무·히노키에 의한 계절성 알레르기 결막염(SAC)	37.4%
통년성 알레르기 결막염(PAC)	14.0%
삼나무·히노키 이외에 의한 계절성 알레르기 결막염	8.0%
아토피각결막염(AKC)	5.3%
봄철 각결막염(VKC)	1.2%
거대유두결막염(GPC)	0.6%

2017년 전국 조사에서 VKC의 연령 분포는 20대에 가장 높은 피크를 보였고, 학령기에도 중요한 피크를 보여 10세 전후의 남아에서 호발합니다⁷⁾. 발병 연령은 5세에서 25세 사이이며, 피크는 10~12세입니다. 대부분 사춘기 무렵에 자연적으로 호전되지만, 약 12%의 환자에서는 성인기까지 증상이 지속됩니다. 남아에서 많지만, 연령이 증가함에 따라 성별 차이는 줄어듭니다.

일본 내에서는 고온다습한 여름이나 삼나무·편백나무 꽃가루가 날리는 봄철에 증상이 악화되기 쉽습니다. 그러나 원인 항원으로는 집먼지와 진드기가 많기 때문에 연중 경과하는 증례도 적지 않습니다. 또한 1993년부터 1995년까지 일본안과의사회 알레르기안질환조사연구반의 역학조사에서는 알레르기결막염 전체가 10대에 피크를 보이고 연령과 함께 감소하는 패턴이었던 반면, 2017년 조사에서는 40대가 가장 많고 10대에도 작은 피크를 보이는 패턴으로 변화했습니다⁷⁾. 이러한 변화는 항원 노출 환경의 변화, 진단 기술의 향상, 인구 구조의 변화를 반영한 것으로 생각됩니다.

병형 분류

VKC는 임상 소견의 부위에 따라 3가지 유형으로 분류됩니다.

안검형: 위눈꺼풀 결막에 돌담 모양의 거대 유두를 형성합니다. 가장 빈도가 높은 병형입니다. 점상 표층 각막증이나 각막 궤양을 합병하고 점액성 눈곱을 보이는 경우가 많습니다.
각막윤부형: 각막 윤부에 둑 모양 융기나 Horner-Trantas 반점을 보입니다. 경증 사례에서는 플루오레세인 염색을 병용하지 않으면 놓치기 쉽습니다.
혼합형: 안검형과 각막윤부형의 특징을 모두 가지고 있습니다.

유전적 배경

많은 환자에서 본인 또는 가족의 아토피 병력이 인정됩니다. 일란성 쌍둥이와 그 아버지의 NGS(차세대 염기서열 분석) 분석에서는 HLA-DQB105:01, HLA-DRB101:01:01, HLA-A*32:01:01이 VKC와 관련성을 보였습니다²⁾. 그러나 단일 원인 유전자좌와의 명확한 상관관계는 밝혀지지 않았습니다.

Q VKC와 아토피각결막염(AKC)의 차이는 무엇인가요?

VKC는 10세 전후에 발병하고 위눈꺼풀 결막의 돌담 모양 거대 유두가 주체이며, 대부분 사춘기 이후 자연적으로 호전됩니다. 반면 AKC는 20~50대에 발병하고 아토피피부염을 동반하며 만성 경과를 취하고, 결막낭 단축이나 안검구 유착, 각막 혼탁을 남기기 쉬운 질환입니다. VKC의 진단 근거는 집먼지·진드기에 대한 감작이 많은 반면, AKC에서는 결막 긁어내기 검체 중 호산구 양성률이 더 높고 혈청 IgE도 현저히 상승하는 것이 특징입니다. 그러나 아토피피부염을 합병한 봄철 각결막염 사례는 중증화되기 쉬우며, 두 질환의 감별이 어려운 경우도 있습니다.

2. 주요 증상 및 임상 소견

Mehta JS, et al. Diagnosis, Management, and Treatment of Vernal Keratoconjunctivitis in Asia: Recommendations From the Management of Vernal Keratoconjunctivitis in Asia Expert Working Group. Front Med (Lausanne). 2022;9:882240. Figure 2. PMCID: PMC9376221. License: CC BY.

봄철 각결막염의 임상적 아형인 안검결막형을 보여주며, 상안검결막에 나타나는 큰 돌담 모양의 유두가 특징입니다. 본문 “2. 주요 증상 및 임상 소견” 항목에서 다루는 돌담 모양 거대 유두에 해당합니다.

자각 증상

VKC는 다른 알레르기성 결막 질환에 비해 안통의 호소가 강한 것이 특징입니다. 소양감이나 이물감보다 안통을 호소하는 경우가 많고, 중증 사례에서는 시력 저하를 초래합니다 ⁷⁾.

소양감: 알레르기성 결막 질환에서 진단 특이도가 가장 높은 자각 증상입니다. GL 제3판에서는 안구 소양감의 강도를 ‘대’, ‘중’, ‘소’로 분류하며, 강한 소양감은 VKC의 중요한 진단 근거가 됩니다 ⁷⁾.
안통: VKC에서 특히 강한 증상이며, 각막 병변에 동반됩니다.
점액성 안구 분비물: VKC에서는 노란색의 점성 분비물이 나타날 수 있습니다. 실처럼 늘어나는 성질을 보입니다.
눈부심 및 눈물흘림: 각막 합병증의 진행에 따라 증가합니다.
이물감: 거대 유두가 각막에 접촉하여 발생합니다.
시야 흐림: 각막 상피 장애나 각막 플라크가 동공 영역에 미치면 나타납니다.

활동성이 높은 상태에서는 기상 시 심한 안검 경련과 점액성 분비물로 인해 움직이지 못하는 경우가 있으며, ‘모닝 미저리(morning misery)‘라고 불립니다. 학업 및 일상생활에 미치는 영향이 크며, 등교 거부의 원인이 되기도 합니다.

타각 소견

GL 제3판에서는 임상 증상의 특이성을 정리하여, ‘특이성: 대’에 해당하는 타각 소견으로 **거대 유두, 윤부 증식, 실드 궤양(방패형 궤양)**을 제시하고 있습니다 ⁷⁾. 이들은 VKC 진단의 핵심 소견입니다.

안검형의 소견

돌바닥 모양 거대 유두: 위눈꺼풀 결막에 직경 1mm를 초과하는 편평한 유두가 밀집하여 돌바닥 모양을 나타냅니다. GL 제3판에서는 직경 1mm 이상의 유두를 거대 유두로 정의합니다.

활동성 지표: 충혈의 정도, 유두 사이의 점액성 분비물, 유두 꼭대기의 플루오레세인 염색이 활동성의 지표가 됩니다.

관찰법: 위눈꺼풀 뒤집기가 필수이며, 세극등 현미경으로 평가합니다.

안구형 소견

Horner-Trantas 반점: 각막 윤부에 나타나는 흰색 반점으로, 변성 상피 세포와 호산구 집합체로 구성됩니다. GL 제3판에서는 윤부 전체의 개수에 따라 경증, 중등증, 중증으로 분류합니다.

제방 모양 융기: 각막 윤부가 젤라틴 모양으로 부어오릅니다. 윤부 유두가 융합될 수 있습니다.

가성 노인환: 윤부형의 심한 염증을 일으킨 증례에서는 노인환 모양의 혼탁이 말초의 얕은 실질에 잔존합니다 ⁷⁾.

각막 소견

각막 합병증은 질환의 중증도에 따라 단계적으로 진행됩니다. GL 제3판의 각막 소견 중증도에서는 점상 표층 각막염 < 박탈양 점상 표층 각막염 < 상피 미란 < 방패 궤양 순으로 중증도가 증가합니다 ⁷⁾.

점상 표층 각막증: 경증 증례에서 처음 나타나는 각막 상피 장애입니다.
박탈양 각막 상피 장애: 점상 병변이 집락을 이루고, 박리된 상피가 부착됩니다.
방패 궤양: 위쪽 각막에 타원형의 얕은 궤양을 형성합니다. 호산구 유래 major basic protein (MBP) 및 eosinophil cationic protein (ECP)에 의한 각막 상피의 직접적인 세포 손상이 병태의 기반입니다.
각막 플라크: 방패 궤양 바닥에 피브린과 점액을 포함하는 플라크가 침착됩니다. 상피 재생이 지연되는 원인이 됩니다.

VKC 반흔기 각막의 조직학적 검토에서는 상피 과형성, 보우만층 소실, 실질의 유리질화 및 혈관 신생이 확인되었습니다 ³⁾. 면역조직화학적으로 ABCG2 (윤부 줄기세포 마커)가 소실되는 반면 p63은 잔존하여, 윤부 줄기세포의 부분적인 기능 장애가 시사됩니다 ³⁾. 이 소견은 각막 이식 (DALK 또는 PKP) 후 예후 평가에 중요합니다.

드문 합병증으로 판결막 각화가 있습니다. 장기 이환 (소아기 발병 후 20년 이상)된 VKC 환자에서 양안성 판결막 각화가 처음 보고되었으며, 병변 절제와 결막 자가 이식으로 4년간 재발 없이 관리되었습니다 ⁴⁾. 동 증례에서는 공막 렌즈 (PROSE) 착용으로 교정 시력 0.8 (20/25)이 달성되었습니다 ⁴⁾.

Q 실드 궤양은 왜 발생하나요?

호산구에서 방출되는 MBP(major basic protein)와 ECP(eosinophil cationic protein)가 각막 상피에 직접적인 세포 손상을 줍니다. 여기에 거대 유두의 기계적 마찰이 더해져 상부 각막에 타원형의 얕은 궤양(실드 궤양)이 형성됩니다. 궤양 바닥에 피브린과 점액이 침착되면 각막 플라크가 되어 상피 재생이 방해됩니다. 활동기에는 MBP와 ECP에 항균 작용이 있어 감염되기 어렵다고 알려져 있지만, 관해기에 스테로이드를 무분별하게 사용하면 세균성 각막염의 위험이 높아지므로 주의가 필요합니다.

3. 원인 및 위험 요인

면역학적 기전

VKC는 단순한 IgE 매개 I형 알레르기만으로 설명할 수 없습니다. CD4 양성 Th2 세포 주도의 IV형 과민반응이 중요한 역할을 합니다. 동물 모델 연구에서 I형 알레르기만 관여시킨 경우 결막 호산구 침윤을 유도할 수 없었던 반면, Th2 세포를 관여시키면 강한 결막 호산구 침윤이 유도되었습니다. 이 발견은 VKC의 병태 형성에 Th2 세포가 중심적인 역할을 한다는 것을 보여줍니다.

Th2 세포: IL-4, IL-5, IL-13 등의 사이토카인을 생산하여 호산구의 동원과 활성화를 촉진합니다.
호산구: 결막 긁기 검체에서 일관되게 검출됩니다. MBP와 ECP는 각막 상피에 대한 직접적인 세포 독성을 가집니다. VKC의 중증도 지표인 각막 손상과 눈물 내 호산구 수의 상관관계가 보고되었습니다.
비만 세포: IgE를 매개한 탈과립을 통해 즉시상(히스타민 방출)과 지연상(류코트리엔 생성)의 이상성 반응을 일으킵니다.

결막 거대 유두의 병리조직 소견에서는 호산구 침윤, 섬유아세포 증식, 세포외 기질 침착 외에도 다수의 T세포 침윤이 관찰됩니다. 즉, 거대 유두의 형성에는 I형 알레르기 반응뿐만 아니라 T세포 의존성 만성 염증도 관여합니다.

원인 항원

일본 GL 제3판에 따르면, VKC의 원인 항원은 많은 경우 집먼지와 진드기이며, 그 외에도 꽃가루, 동물 비듬 등 여러 종류의 항원에 반응하는 경우도 적지 않습니다⁷⁾. 따라서 계절성뿐만 아니라 연중 증상이 지속될 수 있습니다.

위험 요인

연령 및 성별: 5~25세 남아에게 많습니다. 학령기에 호발합니다.
기후: 고온 건조 지역(서아프리카, 지중해 연안, 중동, 인도, 동아시아)에서 유병률이 높습니다. 여름철 기온 상승 및 도시 열섬 현상과의 연관성도 논의되고 있습니다.
아토피 소인: 아토피 피부염, 기관지 천식, 알레르기 비염의 동반 또는 가족력이 많습니다.
내분비 인자: 사춘기 이후 유병률이 감소하므로 성호르몬의 관여가 추정됩니다. VKC 환자에서 성장호르몬 결핍(GHD)의 유병률 증가가 보고되었습니다⁵⁾.

VKC와 아토피성 각결막염은 알레르기성 각막 질환으로서 감염성 각막염의 위험 인자이기도 합니다⁶⁾.

Q 왜 남아에게 더 많은가?

정확한 기전은 밝혀지지 않았지만, 성호르몬이 결막 국소의 호산구 동원을 촉진한다는 가설이 있습니다. 사춘기 이후 성별 차이가 줄어들고 증상도 경감되므로 내분비적 인자의 관여가 시사됩니다. 또한 여아에 비해 남아가 실외 활동 빈도가 높고 항원 노출량이 많은 것도 한 원인으로 생각됩니다.

4. 진단 및 검사 방법

일본 알레르기성 결막 질환 진료 가이드라인 제3판의 진단 기준

제3판 가이드라인은 임상 증상(A), I형 알레르기 소인(B: 전신적 + 국소적), 결막에서의 I형 알레르기 반응(C)의 세 요소를 사용하여 다음 세 단계로 진단합니다⁷⁾.

진단 구분	요건
임상 진단	A만 해당 (ACD에 특유한 임상 증상 있음)
임상적 확정 진단	A + B (임상 증상 + 눈물 내 총 IgE 양성, 혈청 항원 특이 IgE 양성, 또는 피부 반응 양성)
확정 진단	A+B+C 또는 A+C (위에 더하여 결막 긁기 검체에서 호산구 양성)

VKC의 중요한 진단 근거로, GL 제3판의 표 2-5에는 거대 유두, 윤부 증식, 각막 병변(방패 궤양, 각막 플라크), 안통, 안분비물, 충혈이 제시되어 있습니다⁷⁾. 특징적인 임상 소견(조약돌 모양 거대 유두, Horner-Trantas 반점, 방패 궤양)과 가려움증 및 안통의 문진을 통해 임상 진단을 내리고, 검사 소견으로 확정 진단에 이릅니다.

검사법

알레르기 결막 질환 진료 가이드라인 제3판(GL 제3판)에 준거한 다음 검사를 병형·중증도에 따라 조합합니다⁷⁾.

결막 긁기 검체 호산구 검사: 점안 마취 후 상안검을 뒤집고 유리 막대로 안검 결막을 가볍게 마사지한 후, 결막 표면의 점액을 겸자나 스패툴라로 채취하여 슬라이드 글라스에 도말합니다. Hansel 염색(Eosinostain®-Torii, Torii Pharmaceutical)을 시행하고 광학 현미경 하에서 호산구가 1개라도 확인되면 양성으로 판정합니다. VKC에서는 양성률이 높습니다.
눈물 총 IgE 검사(Allerwatch® 눈물 IgE, Wakamoto Pharmaceutical/Minalis Medical): 면역 크로마토그래피법을 이용한 신속 진단 키트로, 테스트 스트립을 하안검 결막낭 내에 삽입하여 눈물을 채취합니다. 약 10분 후 판정 가능합니다. ACD에 대한 민감도는 73.6%, 특이도는 100%로 보고되었으며, 위음성에 주의가 필요합니다⁷⁾. 병형별 양성률은 **VKC에서 94.7%**로 가장 높고, AKC 80.5%, GPC 75.0%, PAC 65.4%, SAC 61.9%입니다⁷⁾.
혈청 항원 특이 IgE 항체 검사: 진드기, 집먼지, 삼나무, 오차드그라스, 티모시그라스 등 알레르기 결막 질환 환자에서 양성률이 높은 항원을 선택합니다(보험 적용은 최대 13항목). 선별 검사로 View Allergy 39(Thermo Fisher Diagnostics)나 MAST Immunosystems V(Minalis Medical) 등의 다항목 동시 측정법이 보험 적용으로 이용 가능합니다.
피부 검사: 피부단자검사 또는 스크래치 검사를 시행하여 팽진의 최장 직경 3mm 이상, 또는 양성 대조군 팽진의 절반 이상의 반응을 양성으로 판정합니다. 중증 기관지 천식, 아나필락시스 과거력, 중대한 심혈관 질환이 있는 환자에서는 신중히 시행합니다.
점안 유발 검사: 보험 적용이 없고 표준액도 시판되지 않아 연구 목적 외에는 시행 빈도가 낮습니다.

세극등 현미경 검사 포인트

상안검 뒤집기가 필수: 거대 유두는 상안검 결막에 호발하므로, 안검 뒤집기를 통한 관찰이 진단의 핵심입니다.
플루오레세인 염색 병용: 활동성이 높은 유두는 정점이 플루오레세인으로 염색됩니다. 또한, 실드 궤양, 상부 각막 상피 장애, Horner-Trantas 반점, 경증 사례의 윤부 병변은 염색을 통해 처음 발견되는 경우가 적지 않습니다. 블루 프리 필터를 병용하면 대비가 높아져 관찰이 용이합니다.
직경 1mm 이상의 유두를 거대 유두라고 함: 봄철 각결막염 및 거대 유두 결막염의 진단 근거가 됩니다.

감별 진단

아토피 각결막염(AKC): 20~50대 발병, 하안검 결막 위주, 만성 경과로 결막낭 단축 및 안검구 유착을 동반합니다. 아토피 피부염의 합병이 필수적입니다.
계절성 및 통년성 알레르기 결막염(SAC/PAC): 결막 증식성 변화 없음. 유두는 경미합니다.
거대 유두 결막염(GPC): 콘택트렌즈, 의안, 수술용 봉합사 등의 기계적 자극이 원인입니다. 원인 제거로 신속히 개선되는 점이 VKC와의 큰 차이입니다.
바이러스 결막염: 단안 발병, 이하 림프절 종창, 여포 형성을 동반합니다. 아데노바이러스, 단순 포진, 수두 대상포진, 엔테로바이러스 등.
세균성 결막염: 농성 안구 분비물, 여포 없음.
클라미디아 결막염: 하원개부의 거대 여포가 특징입니다.

Q 알러워치 눈물 IgE 검사로 VKC를 어느 정도 진단할 수 있습니까?

일본 가이드라인 제3판에 따르면, 봄철 각결막염 증례에서 알러워치 눈물 IgE의 양성률은 94.7%로 알레르기 결막 질환 중 가장 높은 양성률을 보입니다⁷⁾. ACD 전체로는 민감도 73.6%, 특이도 100%로 특이도가 높은 반면 민감도에는 한계가 있으므로, 위음성을 염두에 두고 임상 소견과 함께 해석하는 것이 중요합니다. 검사는 면역크로마토그래피법을 이용한 간편한 신속 진단 키트로, 하안검 결막낭에 테스트 스트립을 삽입하는 것만으로 약 10분에 판정할 수 있습니다.

5. 표준적 치료법

치료의 기본 방침

VKC의 치료는 일본 알레르기 결막 질환 진료 가이드라인 제3판(2021)에 기반합니다⁷⁾. VKC는 Th2 세포가 병태 형성에 중심적 역할을 하므로, T 세포 억제 능력이 없는 항알레르기 점안약만으로는 조절할 수 없습니다. T 세포 기능을 조절하는 면역억제 점안약이나 스테로이드 점안약의 병용이 필요합니다.

일본 가이드라인 제3판의 CQ 권장

GL 제3판은 봄철 각결막염 치료에 대해 다음과 같은 CQ 권장사항을 제시합니다⁷⁾.

CQ	치료 중재	권장 강도	근거
CQ2	스테로이드 점안액	사용을 강력히 권장	-
CQ4	사이클로스포린 점안액	사용을 약하게 권장	-
CQ5	스테로이드 점안액보다 사이클로스포린 점안액	약하게 권장	-
CQ6	사이클로스포린+스테로이드 병용 (중증 증식성 변화)	약하게 권장	-
CQ7	타크로리무스 점안액	사용을 강력히 권장	A (강함)
CQ8	타크로리무스 점안액을 스테로이드보다	약하게 권장	B (중간)
CQ9	타크로리무스+스테로이드 병용 (중증)	약하게 권장	C (약함)

CQ7의 메타분석에서 타크로리무스 점안액은 각막상피장애 점수를 표준화 평균 차이 -0.89(95% CI -1.32~-0.46), 안검유두 점수를 -0.83(95% CI -1.68~0.03) 개선시키는 것으로 나타났습니다⁷⁾. 안압 상승이 관찰되지 않아 VKC 치료의 1차 선택약으로 자리매김하고 있습니다⁷⁾.

약물 요법

항알레르기 점안액

매개체 유리 억제제: 비만 세포막을 안정화하고 히스타민 유리를 억제합니다. 크로모글리산나트륨 등이 있습니다.

H1 수용체 길항제: 히스타민의 수용체 결합을 경쟁적으로 억제합니다. 올로파타딘, 에피나스틴 등이 있습니다. 가려움증이 심한 경우 선택합니다. 계절 전 초기 치료로 예방 투여합니다.

면역억제 점안액

사이클로스포린 점안액(파필록 미니® 0.1%): 2006년 발매. 1일 3회 점안. VKC에 보험 적용. 시판 후 전례 조사에서 자각 및 타각 소견 모두 점안 시작 후 1개월째부터 유의한 개선을 보였고, 스테로이드 점안액의 감량·중단이 가능해진 증례가 다수 보고되었습니다.

타크로리무스 점안액(탈리무스® 0.1%): 2008년 발매. 1일 2회 점안. VKC에만 보험 적용(AKC에는 보험 적용 없음). 사이클로스포린보다 면역억제 효과가 강하고, 스테로이드 반응자에 유효합니다⁷⁾.

일본의 처방 예

일본 가이드라인 제3판에 따라, 다음 약제를 조합하여 중증도에 따른 단계적 치료를 시행합니다⁷⁾.

약제(상품명)	일반명	농도	점안 횟수	특징·보험 적용
파타놀® 점안액	올로파타딘 염산염	0.1%	1일 4회	H1 길항 + 유리 억제
알레지온® 점안액	에피나스틴 염산염	0.05%	1일 4회	H1 길항 + 유리 억제
파필록 미니® 점안액	사이클로스포린	0.1%	1일 3회	면역 억제 (VKC 보험 적용)
탈리무스® 점안액	타크로리무스 수화물	0.1%	1일 2회	면역억제제 (VKC에만 보험 적용)
플루메토론® 점안액	플루오로메톨론	0.1%	1일 4회	저흡수성 스테로이드
린데론® 점안/점이/점비액	베타메타손	0.1%	1일 4회	고역가 스테로이드

단계적 치료 흐름

항알레르기 점안약을 기본으로 하고, 중증도와 각막 병변에 따라 면역억제 점안약이나 스테로이드 점안약을 추가합니다⁷⁾.

기본 점안약: 1) 파타놀® 1일 4회 또는 2) 알레지온® 1일 4회
악화 시: 3) 탈리무스®(타크로리무스) 1일 2회 또는 5) 플루메토론® 1일 4회 추가
호전되지 않는 경우: 5) 플루메토론®을 3) 탈리무스®로 변경하거나, 4) 파필록 미니®(사이클로스포린) 1일 3회 추가
3제로 호전되지 않는 경우: 4)를 3) 탈리무스®로 변경
그래도 호전되지 않는 경우: 5) 플루메토론®을 6) 린데론®으로 변경
위 조절이 불가능한 경우: 스테로이드 경구 투여 또는 외과적 거대 유두 절제술 고려

호전 후에는 먼저 스테로이드 점안약을 점감·중단하고, 이어서 면역억제 점안약을 점감합니다. 재발 시 면역억제 점안약을 재개하고, 그래도 억제되지 않으면 스테로이드 점안약을 추가합니다.

스테로이드 사용 시 주의사항

VKC는 젊은 연령층에 흔한 질환으로, 젊을수록 스테로이드 반응자(스테로이드 녹내장)의 비율이 높다는 점에 주의해야 합니다. 정기적인 진료와 안압 측정이 필수입니다. 고역가 스테로이드(린데론®)는 신속한 효과를 얻을 수 있는 반면, 호전 시 자가 중단하여 악화되는 악순환에 빠질 위험이 있습니다. 특히 투약이 보호자에서 환자 본인으로 이행되는 10세 이후에는 자기 관리 능력 저하에 주의합니다.

관해기에 스테로이드를 무분별하게 지속하면, MBP·ECP에 의한 항균 작용이 유지되는 활동기와 달리 세균성 각막염의 위험이 높아집니다. 아토피 피부염 동반 시 MRSA 보균·감염이나 단순 포진 유발에도 주의합니다.

각막 합병증 관리

실드궤양/각막 플라크: 골프 나이프나 스패툴라로 궤양 바닥이나 플라크를 긁어냅니다. 원칙적으로 VKC가 관해된 후에 시행합니다. 활동기에 시행하면 상피 결손이 지연되고 감염 위험이 증가합니다.
엑시머 레이저 치료적 각막 절제술(PTK): 플라크 제거 후에도 각막 혼탁이 남아 있는 경우 선택합니다. 혼탁을 남기지 않고 절제할 수 있는 경우가 많습니다.
양막 이식: 지속되는 상피 결손의 피복을 목적으로 시행합니다. 양막은 항염증 작용과 창상 치유 촉진 작용이 있어 실드궤양이나 지속성 각막 상피 결손의 피복재로 효과적입니다. 수술 후에도 면역억제 점안약으로 기저 질환을 조절해야 합니다.

난치성 및 중증 사례의 관리

면역억제 점안약과 스테로이드 점안약으로 조절되지 않는 경우 다음을 고려합니다.

경구 스테로이드: 소아에게 경구 스테로이드는 성장 장애의 문제가 있으므로 가능한 한 단기간 처방합니다. 장기 처방이 필요한 경우 소아과와의 협력이 필수적입니다.
스테로이드 국소 주사(결막하 주사): 특히 높은 안압에 주의합니다.
외과적 거대 유두 절제술: 염증 덩어리를 제거할 목적으로 시행하며 완전 절제는 필요하지 않습니다. 즉각적인 효과가 있지만 수술 후에도 면역억제 점안약과 스테로이드 점안약의 지속이 필수적입니다. 면역억제 점안약의 발전으로 외과적 치료가 필요한 빈도는 크게 감소했습니다.

예방 및 자가 관리

GL 제3판은 예방 및 자가 관리로 다음을 권장합니다⁷⁾.

실내 집먼지 진드기 제거: 항상 실내를 청결히 하고 실온과 습도를 관리합니다. 침구는 주 1회 이상 세탁하고 자주 진공청소기로 청소합니다.
꽃가루 대책: 외출 시 고글이나 선글라스 착용, 귀가 후 세안.
냉찜질: 냉각제로 눈꺼풀 피부를 냉각합니다.
인공눈물 점안: 항원의 희석.
눈을 비비지 않도록 지도: 기계적 자극의 회피는 원추각막 발병 위험 감소에도 도움이 됩니다.
초기 치료: 증상이 악화되는 계절을 알고 있는 경우, 시즌 전부터 항알레르기 점안액을 시작하면 효과적입니다.

Q 사이클로스포린과 타크로리무스는 어떻게 구분하여 사용하나요?

타크로리무스(Talymus®)는 사이클로스포린(Papilock Mini®)보다 면역억제 효과가 강하며, 일본 가이드라인 제3판에서는 타크로리무스 점안액을 ‘사용을 강력히 권장’(근거 수준 A)하고 있습니다⁷⁾. 중증 사례나 사이클로스포린에 반응하지 않는 사례, 스테로이드 반응자에게는 타크로리무스가 선택됩니다. 사이클로스포린은 안구형 VKC에 더 효과적이며, 타크로리무스는 아토피 피부염이 동반된 사례에 더 효과적입니다. 중증도에 따라 항알레르기 점안액, 사이클로스포린, 타크로리무스, 스테로이드 점안액을 단계적으로 선택합니다⁷⁾. 타크로리무스에 의한 프로액티브 요법(관해 후에도 낮은 빈도로 지속)은 재발 예방에 효과적입니다.

6. 병태생리학 및 상세한 발병 기전

I형 알레르기와 IV형 과민반응의 복합

VKC의 병태는 I형 알레르기(즉시형)와 IV형 과민반응(지연형)이 모두 관여하는 복합적인 면역 반응입니다.

I형 알레르기에서는 눈물 속으로 침입한 항원이 IgE를 매개로 비만 세포의 탈과립을 유발합니다. 즉시상에서는 히스타민이 유리되어 충혈과 가려움증을 일으키고, 지연상에서는 류코트리엔 등의 새로 합성된 매개체가 염증을 증폭시킵니다.

IV형 과민반응에서는 Th2 세포가 IL-4, IL-5, IL-13을 생성하여 호산구의 동원 및 활성화를 촉진합니다. 활성화된 호산구는 MBP, ECP 등의 세포독성 단백질을 방출하여 각막 상피에 직접적인 손상을 초래합니다. 동물 실험에서는 I형 알레르기 단독으로는 결막 호산구 침윤을 유도할 수 없으며, Th2 세포의 관여에 의해 강한 결막 호산구 침윤이 유도되는 것으로 나타났습니다. 이 소견은 VKC에서 Th2 세포의 중심적 역할을 뒷받침합니다.

JAK/STAT 경로의 관여

최근 Th2 사이토카인의 신호 전달에 JAK/STAT 경로가 중요한 역할을 하는 것으로 주목받고 있습니다. JAK1은 IL-4, IL-5, IL-13, IL-31 및 TSLP(흉선 기질 림프구 생성인자)의 신호 전달을 매개하며, 알레르기 염증의 중심 경로입니다¹⁾. 따라서 JAK 억제제가 난치성 VKC에 대한 새로운 치료 옵션으로 주목받고 있습니다.

거대 유두의 병리

결막 거대 유두의 병리 조직 소견에서는 호산구 침윤, 섬유아세포 증식, 세포외 기질 침착 외에도 많은 T 세포 침윤이 관찰됩니다. 유두의 기본 병리는 혈관 신생 반응이며, 결막 상피의 비후와 상피하 염증 세포 증식을 동반하고, 섬유성 조직이 유두 모양으로 융기합니다. 중심에 혈관이 있고, 그 주위에 림프구와 형질세포를 주체로 한 세포 침윤이 관찰됩니다. 단단한 안검판 위에서 발생하기 때문에 상안검 결막에 호발합니다.

각막 윤부 줄기세포에 미치는 영향

VKC 반흔기 각막 조직의 조직학적 검사에서 상피 과형성, 보우만층 소실, 간질 유리질화 및 신생혈관이 확인되었습니다³⁾. 면역조직화학 검사에서 ABCG2(각막윤부 줄기세포 표지자)는 소실된 반면, 기저세포 표지자 p63은 유지되었습니다³⁾. 이 결과는 VKC에 의한 각막윤부 줄기세포 손상이 완전한 줄기세포 부전이 아닌 부분적 기능 장애임을 시사하며, 각막 이식(DALK 또는 PKP) 후 예후 평가에 중요한 소견입니다³⁾.

7. 최신 연구와 향후 전망

JAK 억제제를 통한 새로운 치료

중증 VKC와 아토피 피부염을 동반한 18세 여성에서 선택적 JAK1 억제제인 우파다시티닙 경구 투여 후 2개월 만에 거대 유두의 현저한 편평화가 관찰되었습니다¹⁾. 혈청 IgE 8973 IU/mL로 현저히 높은 난치성 사례였으나, 타크로리무스 점안액과의 병용으로 좋은 경과를 보였습니다¹⁾.

JAK1은 Th2 사이토카인(IL-4, IL-5, IL-13, IL-31) 및 TSLP의 신호 전달을 매개합니다¹⁾. 우파다시티닙에 의한 JAK1 억제는 이러한 사이토카인을 포괄적으로 억제하며, 기존 면역억제 점안액에 저항하는 중증 사례에 대한 새로운 치료 옵션이 될 가능성이 있습니다¹⁾.

HLA 유전자와 질병 감수성

일란성 쌍둥이와 그 아버지의 VKC 가계에서 NGS(차세대 염기서열 분석)를 통한 HLA 분석이 수행되었으며, HLA-DQB105:01, HLA-DRB101:01:01, HLA-A*32:01:01이 VKC와 관련성을 보였습니다²⁾. VKC에서 NGS 기반 HLA 분석으로는 첫 번째 보고입니다²⁾.

각막 조직학과 각막윤부 줄기세포

VKC 반흔기 각막 조직을 면역조직화학적으로 검토한 연구에서, DALK 또는 전층 각막 이식을 시행한 3예 4안에서 상피 과형성, 보우만층 소실, 간질 유리질화, 신생혈관이 확인되었습니다³⁾. ABCG2 음성, p63 양성 소견으로부터 부분적 각막윤부 줄기세포 기능 장애로 결론지어졌습니다³⁾.

드문 합병증: 검판 결막 각화

장기 이환(소아기 발병 후 20년 이상)된 VKC 환자에서 양안성 검판 결막 각화가 보고되었습니다⁴⁾. 이는 VKC에서 검판 결막 각화의 첫 번째 증례 보고입니다⁴⁾. 병변 절제와 결막 자가 이식으로 관리되었으며, 4년간 재발 없이 경과했습니다⁴⁾. 공막 렌즈(PROSE) 착용으로 교정 시력 0.8(20/25)이 달성되었습니다⁴⁾.

성장호르몬 결핍과의 연관성

VKC 환자에서 성장호르몬 결핍(GHD)의 유병률 증가가 보고되었습니다⁵⁾. 11세 남아 VKC 증례에서 GHD 합병이 확인되었고, 타크로리무스 점안액과 플루오로메톨론 점안액으로 변경 후 6주 만에 현저한 개선을 보였습니다⁵⁾. GH 치료가 CRP 및 IL-6와 같은 염증 표지자를 감소시킨다는 보고도 있어, VKC 병태에 GHD의 관여가 주목받고 있습니다⁵⁾.

생물학적 제제

항IgE 단클론항체인 오말리주맙의 유효 증례가 보고되었습니다. 또한 항IL-4 수용체 알파 항체인 두필루맙에 대해 아토피성 각결막염을 대상으로 한 임상시험이 진행 중이며, VKC로의 응용도 기대됩니다. 이러한 생물학적 제제는 기존 면역억제 점안액으로 효과가 충분하지 않은 난치성 증례에 대한 새로운 선택지가 될 수 있습니다. 다만 두필루맙은 피부과 영역의 아토피 피부염에서 널리 사용되는 반면, 안표면 부작용으로 결막염 및 안검염의 발생률이 높은 것으로 알려져 있어, VKC에 응용 시에는 이점과 위험을 신중히 비교 평가해야 합니다.

일본의 향후 과제

일본 가이드라인 제3판⁷⁾에서는 면역억제 점안액의 장기 사용에 관한 근거 축적, 특히 타크로리무스 점안액의 10년 이상 장기 안전성 데이터, 스테로이드 점안액과의 최적 병용 프로토콜 확립, 소아기 발병 증례의 성인기까지 추적 조사, 초기 치료 시기에 관한 무작위 대조 시험 등이 향후 과제로 제시되었습니다. 또한 국내 유병률 조사 이후 VKC 유병률의 경시적 변화를 추적하기 위한 전국 역학 조사의 지속적 시행도 중요합니다. 지구 온난화와 삼나무 꽃가루 비산량 증가로 인해 VKC의 유병률과 중증도가 향후 변화할 가능성이 있어, 역학 데이터의 지속적 업데이트가 요구됩니다.

Q JAK 억제제가 향후 VKC 치료에 사용될까요?

우파다시티닙(JAK1 선택적 억제제)이 난치성 VKC에 효과적이었다는 증례 보고가 있습니다¹⁾. JAK1은 Th2 사이토카인의 신호 전달을 포괄적으로 매개하므로, 이론적으로 VKC의 병태에 부합하는 작용 기전을 가집니다. 그러나 현재 시점에서는 VKC에 대한 적응 승인을 받지 않았으며, 증례 보고 단계에 머물러 있습니다. 향후 안전성과 유효성을 검증하는 임상시험이 기대됩니다. 현행 GL 제3판에서는 타크로리무스 점안액(탈리무스®)이 계속해서 일차 선택 치료입니다⁷⁾.

8. 참고문헌

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Artesani MC, et al. Next-generation sequencing HLA typing with monozygotic twins and their father with vernal keratoconjunctivitis. Pediatr Allergy Immunol. 2021;32(7):1549-1553.
Jaffet J, et al. Histopathological and immunohistochemical analysis of corneal buttons in vernal keratoconjunctivitis. Ocul Surf. 2022;24:24-32.
Kate A, et al. Tarsal conjunctival keratinization in long-standing vernal keratoconjunctivitis: a case report. BMC Ophthalmol. 2022;22:182.
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American Academy of Ophthalmology Cornea/External Disease Preferred Practice Pattern Panel. Bacterial Keratitis Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024;131(2):P1-P47.
日本眼科アレルギー学会診療ガイドライン作成委員会. アレルギー性結膜疾患診療ガイドライン（第3版）. 日眼会誌. 2021;125(8):741-785.