봄철 카타르

한눈에 보는 포인트

1. 봄철 각결막염이란

봄철 각결막염(vernal keratoconjunctivitis: VKC)은 I형 알레르기 반응을 주체로 하며, 결막에 증식성 변화(결막 거대 유두, 윤부 증식)를 보이는 알레르기성 결막 질환입니다⁷⁾. 일본 알레르기성 결막 질환 진료 가이드라인 제3판에서는 알레르기성 결막 질환(allergic conjunctival disease: ACD)을 ‘I형 알레르기 반응을 주체로 한 결막의 염증성 질환으로, 항원에 의해 유발되는 자각 증상 및 타각 소견을 동반하는 것’으로 정의하며, VKC는 그중 결막 증식성 변화와 각막 병변을 동반한 중증형으로 위치됩니다⁷⁾.

‘vernal’은 봄을 의미하며, 봄에 악화되기 쉬운 데서 명명되었습니다. 그러나 실제로는 연중 경과하는 사례도 많으며, 병태에는 I형 알레르기에 더해 CD4 양성 2형 헬퍼 T세포(Th2 세포) 주도의 IV형 과민 반응이 깊이 관여합니다.

일본에서의 분류(가이드라인 제3판)

알레르기성 결막 질환은 다음 4가지 병형으로 분류됩니다⁷⁾.

알레르기성 결막염(AC): 결막에 증식성 변화를 동반하지 않음. 계절성(SAC)과 통년성(PAC)으로 세분화됩니다.
아토피 각결막염(AKC) : 안면에 아토피 피부염을 동반하는 만성 ACD. 결막 섬유화 및 각막 신생혈관·혼탁을 동반하는 경우가 많다.
봄철 각결막염(VKC) : 증식성 ACD. 아토피 피부염을 합병하는 증례도 있다. 각막 상피 장애, 각막 미란, 지속성 각막 상피 결손, 실드 궤양, 각막 플라크 등 다양한 각막 병변을 나타낸다.
거대 유두 결막염(GPC) : 콘택트렌즈, 의안, 수술용 봉합사 등의 기계적 자극에 의한 결막염.

역학

일본의 최신 데이터

일본 전국 조사에 따르면, 알레르기성 결막 질환 전체의 유병률은 **48.7%**에 달하며, 1993년 후생성 현장 조사(15~20%)와 비교하여 현저히 증가하고 있다⁷⁾. 병형별 내역은 다음과 같다⁷⁾.

병형	유병률
삼나무·히노키에 의한 계절성 알레르기 결막염(SAC)	37.4%
통년성 알레르기 결막염(PAC)	14.0%
삼나무·히노키 이외에 의한 계절성 알레르기 결막염	8.0%
아토피 각결막염(AKC)	5.3%
봄철 카타르(VKC)	1.2%
거대 유두 결막염(GPC)	0.6%

VKC의 연령 분포는 2017년 전국 조사에서 20대에 가장 많은 피크를 보이는 반면, 학령기에도 중요한 피크를 나타내며 10세 전후의 남아에 호발합니다⁷⁾. 발병 연령은 5세에서 25세 사이이며, 피크는 10~12세입니다. 대부분은 사춘기에 접어들 무렵 자연적으로 호전되지만, 약 12%의 환자에서는 성인기까지 증상이 지속됩니다. 남아에 많지만, 연령이 증가함에 따라 성별 차이는 줄어듭니다.

일본 국내에서는 고온 다습한 여름이나 삼나무·히노키 꽃가루가 날리는 봄철에 증상이 악화되기 쉽습니다. 다만 원인 항원으로는 집먼지나 진드기가 많기 때문에 연중 경과하는 증례도 적지 않습니다. 또한 1993년부터 1995년까지 일본 안과의사회 알레르기 안질환 조사 연구반의 역학 조사에서는 알레르기성 결막염 전체가 10대에 피크를 보이고 연령과 함께 감소하는 패턴이었던 반면, 2017년 조사에서는 40대가 가장 많고 10대에도 작은 피크를 보이는 패턴으로 변화했습니다⁷⁾. 이러한 변화는 항원 노출 환경의 변화, 진단 기술의 향상, 인구 구조의 변화를 반영한 것으로 생각됩니다.

병형 분류

VKC는 임상 소견의 부위에 따라 3가지 유형으로 분류됩니다.

안검형(palpebral type): 위 눈꺼풀 결막에 돌담 모양의 거대 유두를 형성합니다. 가장 빈도가 높은 병형입니다. 점상 표층 각막증이나 각막 궤양을 합병하고, 점액성 안구 분비물을 보이는 경우가 많습니다.
안구형(limbal type): 각막 윤부에 제방 모양의 융기나 Horner-Trantas 반점을 보입니다. 경증례에서는 플루오레세인 염색을 병용하지 않으면 놓치기 쉽습니다.
혼합형(mixed type): 안검형과 안구형의 두 가지 특징을 모두 가지고 있습니다.

유전적 배경

많은 환자에서 본인 또는 가족의 아토피 병력이 인정됩니다. 일란성 쌍둥이와 그 아버지의 NGS(차세대 시퀀싱) 분석에서는 HLA-DQB105:01, HLA-DRB101:01:01, HLA-A*32:01:01이 VKC와의 관련성을 보였습니다²⁾. 그러나 단일 원인 유전자좌와의 명확한 상관관계는 밝혀지지 않았습니다.

Q VKC와 아토피성 각결막염(AKC)의 차이는 무엇인가요?

VKC는 10세 전후에 발병하고 위 눈꺼풀 결막의 돌담 모양 거대 유두가 주체이며, 대부분은 사춘기 이후 자연적으로 호전됩니다. 한편 AKC는 20~50대에 발병하고, 아토피 피부염을 동반하며 만성 경과를 취하고, 결막낭 단축이나 안검구 유착, 각막 혼탁을 남기기 쉬운 질환입니다. VKC의 진단 근거는 집먼지·진드기에 대한 감작이 많은 반면, AKC에서는 추가로 결막 소파물 중 호산구 양성률이 높고 혈청 IgE도 현저히 상승하는 것이 특징입니다. 다만 아토피 피부염을 합병하는 봄철 카타르 증례는 중증화되기 쉬우며, 양자의 감별이 어려운 경우도 있습니다.

2. 주요 증상과 임상 소견

Mehta JS, et al. Diagnosis, Management, and Treatment of Vernal Keratoconjunctivitis in Asia: Recommendations From the Management of Vernal Keratoconjunctivitis in Asia Expert Working Group. Front Med (Lausanne). 2022;9:882240. Figure 2. PMCID: PMC9376221. License: CC BY.

봄철 카타르의 임상적 아형인 눈꺼풀결막형을 보여주며, 위눈꺼풀결막에서 관찰되는 큰 돌담 모양의 유두가 특징이다. 본문 「2. 주요 증상과 임상 소견」 항목에서 다루는 돌담 모양 거대 유두에 해당한다.

자각 증상

VKC는 다른 알레르기성 결막 질환에 비해 안통 호소가 강한 것이 특징이다. 가려움증이나 이물감보다 안통을 호소하는 경우가 많으며, 중증 사례에서는 시력 저하를 초래한다⁷⁾.

가려움증: 알레르기성 결막 질환에서 가장 진단 특이도가 높은 자각 증상이다. 심한 눈 가려움증은 VKC를 의심하는 중요한 진단 근거가 된다⁷⁾.
안통: VKC에서 특히 심한 증상이며, 각막 병변에 동반된다.
점액성 눈곱: VKC에서는 노란색의 점성 눈곱이 나타날 수 있다. 실처럼 늘어나는 성질을 보인다.
눈부심·눈물흘림: 각막 합병증의 진행에 따라 악화된다.
이물감: 거대 유두가 각막에 접촉하여 발생한다.
시야 흐림: 각막 상피 장애나 각막 플라크가 동공 영역에 미치면 나타난다.

활동성이 높은 상태에서는 기상 시 심한 눈꺼풀 경련과 점액성 분비물로 인해 움직이지 못하는 경우가 있으며, ‘모닝 미저리(morning misery)‘라고 불린다. 학업이나 일상생활에 미치는 영향이 크며, 학교에 가지 않는 원인이 되기도 한다.

타각 소견

**거대 유두, 윤부 증식, 실드 궤양(방패형 궤양)**은 VKC 진단의 핵심이 되는 특이도가 높은 타각 소견이다⁷⁾.

눈꺼풀형 소견

돌담 모양 거대 유두: 위눈꺼풀 결막에 직경 1mm를 초과하는 편평한 유두가 밀집하여 돌담 모양을 나타냄. 직경 1mm 이상의 유두는 거대 유두로 간주됨.

활동성 지표: 충혈 정도와 유두 간 점액성 분비물, 유두 정점의 플루오레세인 염색이 활동성 지표가 됨.

관찰법: 위눈꺼풀 뒤집기가 필수이며, 세극등 현미경으로 평가함.

안구형 소견

Horner-Trantas 반점: 각막 윤부에서 보이는 흰색 반점으로, 변성 상피 세포와 호산구의 집합으로 구성됨. 윤부 전체의 개수에 따라 경증, 중등증, 중증으로 분류함.

제방 모양 융기: 각막 윤부가 젤라틴 모양으로 부음. 윤부 유두가 융합될 수 있음.

가성 노인환(pseudogerontoxon): 윤부형의 심한 염증이 있었던 증례에서는 노인환 모양의 혼탁이 말초의 얕은 실질에 잔존함⁷⁾.

각막 소견

각막 합병증은 질환의 중증도에 따라 단계적으로 진행됨. 점상 표층 각막염, 박편 모양 점상 표층 각막염, 상피 미란, 실드 궤양(방패형 궤양) 순으로 중증도가 증가함⁷⁾.

점상 표층 각막증: 경증 증례에서 처음 나타나는 각막 상피 장애임.
박편 모양 각막 상피 장애: 점상 병변이 집합하여 박리된 상피가 부착됨.
실드 궤양(shield ulcer, 방패형 궤양): 위쪽 각막에 타원형의 얕은 궤양을 형성함. 호산구 유래 major basic protein(MBP) 및 eosinophil cationic protein(ECP)에 의한 각막 상피의 직접적인 세포 장애가 병태의 기반임.
각막 플라크: 실드 궤양 바닥에 피브린과 점액을 포함한 플라크가 침착됨. 상피 재생이 지연되는 원인이 됨.

VKC 반흔기의 각막 조직학적 검토에서는 상피 과형성, Bowman층 소실, 실질의 유리질화 및 혈관 신생이 확인됨³⁾. 면역조직화학적으로는 ABCG2(윤부 줄기세포 마커)가 소실되는 반면 p63은 잔존하여, 윤부 줄기세포의 부분적인 기능 장애가 시사됨³⁾. 이 소견은 각막 이식(DALK나 PKP) 후 예후 평가에 중요함.

드문 합병증으로 눈꺼풀판 결막의 각화가 있음. 장기 이환(소아기 발병부터 20년 이상)된 VKC 환자에서 양안성 눈꺼풀판 결막 각화가 처음 보고되었으며, 병변 절제와 결막 자가 이식으로 4년간 재발 없이 관리됨⁴⁾. 동 증례에서는 공막 렌즈(PROSE) 착용으로 교정 시력 0.8(20/25)이 달성됨⁴⁾.

Q 쉴드 궤양은 왜 발생하는가?

호산구에서 방출되는 MBP(major basic protein)와 ECP(eosinophil cationic protein)가 각막 상피에 직접적인 세포 손상을 줍니다. 여기에 거대 유두의 기계적 마찰이 더해져 상부 각막에 타원형의 얕은 궤양(방패형 궤양)이 형성됩니다. 궤양 바닥에 피브린과 점액이 침착되면 각막 플라크가 되어 상피 재생이 방해됩니다. 활동기에는 MBP와 ECP에 항균 작용이 있어 감염되기 어렵다고 알려져 있지만, 관해기에 스테로이드를 무분별하게 투여하면 세균성 각막염의 위험이 높아지므로 주의가 필요합니다.

3. 원인과 위험 요인

면역학적 기전

VKC는 단순한 IgE 매개 I형 알레르기만으로 설명할 수 없습니다. CD4 양성 Th2 세포 주도의 IV형 과민 반응이 중요한 역할을 합니다. 동물 모델을 이용한 연구에서 I형 알레르기만 관여시킨 경우에는 결막 호산구 침윤을 유도할 수 없었던 반면, Th2 세포를 관여시키면 강한 결막 호산구 침윤이 유도되었습니다. 이 발견은 VKC의 병태 형성에 Th2 세포가 중심적인 역할을 한다는 것을 보여줍니다.

Th2 세포: IL-4, IL-5, IL-13 등의 사이토카인을 생성하여 호산구의 동원과 활성화를 촉진합니다.
호산구: 결막 도말 검체에서 일관되게 검출됩니다. MBP와 ECP는 각막 상피에 대한 직접적인 세포 독성을 가지고 있습니다. VKC의 중증도 지표인 각막 손상과 눈물 내 호산구 수의 상관관계가 보고되었습니다.
비만 세포: IgE를 매개로 한 탈과립을 통해 즉시상(히스타민 방출)과 지연상(류코트리엔 생성)의 이상성 반응을 일으킵니다.

결막 거대 유두의 병리 조직 소견에서는 호산구 침윤, 섬유아세포 증식, 세포외 기질 침착 외에도 다수의 T세포 침윤이 관찰됩니다. 즉, 거대 유두의 형성에는 I형 알레르기 반응뿐만 아니라 T세포 의존성 만성 염증도 관여합니다.

원인 항원

VKC의 원인 항원은 집먼지와 진드기가 많으며, 그 외에도 꽃가루, 동물의 비듬 등 여러 종류의 항원에 반응하는 경우도 적지 않습니다⁷⁾. 이 때문에 계절성뿐만 아니라 연중 증상이 지속될 수 있습니다.

위험 인자

연령·성별: 5~25세의 남아에게 많습니다. 학령기에 호발합니다.
기후: 고온 건조 지역(서아프리카, 지중해 연안, 중동, 인도, 동아시아)에서 유병률이 높습니다. 여름철 기온 상승이나 도시 열섬 현상과의 연관성도 논의되고 있습니다.
아토피 소인: 아토피 피부염, 기관지 천식, 알레르기 비염의 동반·가족력이 많습니다.
내분비적 요인: 사춘기 이후 유병률이 감소하므로 성호르몬의 관여가 추정된다. VKC 환자에서는 성장호르몬 결핍(GHD)의 유병률 상승이 보고되었다⁵⁾.

VKC와 아토피성 각결막염은 알레르기성 각막 질환으로서 감염성 각막염의 위험 인자이기도 하다⁶⁾.

Q 왜 남아에게 많은가?

정확한 기전은 밝혀지지 않았지만, 성호르몬이 결막 국소의 호산구 동원을 촉진하는 방향으로 작용한다는 가설이 있습니다. 사춘기 이후 남녀 차이가 줄어들고 증상도 경감되므로 내분비적 요인의 관여가 시사됩니다. 또한 여아에 비해 남아의 야외 활동 빈도가 높고 항원 노출량이 많은 것도 한 원인으로 생각됩니다.

4. 진단과 검사 방법

일본 알레르기성 결막 질환 진료 가이드라인 제3판의 진단 기준

진단은 임상 증상(A), I형 알레르기 소인(B: 전신적 + 국소적), 결막에서의 I형 알레르기 반응(C)의 세 요소를 이용하여 다음의 세 단계로 시행한다⁷⁾.

진단 구분	요건
임상 진단	A 만 (ACD에 특유한 임상 증상 있음)
임상적 확정 진단	A＋B (임상 증상 + 눈물 중 총 IgE 양성, 혈청 항원 특이 IgE 양성, 또는 피부 반응 양성)
확정 진단	A＋B＋C 또는 A＋C (위에 더하여, 결막 소파물 중 호산구 양성)

VKC의 중요한 진단 근거에는 거대 유두, 윤부 증식, 각막 병변(쉴드 궤양, 각막 플라크), 안통, 안지, 충혈이 포함됩니다⁷⁾. 특징적인 임상 소견(석벽 모양 거대 유두, Horner-Trantas 반점, 쉴드 궤양)과 소양감·안통의 문진을 통해 임상 진단을 내리고, 검사 소견으로 확정 진단에 이릅니다.

검사법

다음 검사를 병형·중증도에 따라 조합합니다⁷⁾.

결막 소파물 중 호산구 검사: 점안 마취 후 상안검을 뒤집고 유리 막대로 안검 결막을 가볍게 마사지한 후, 결막 표면의 점액을 겸자 또는 스패툴라로 채취하여 슬라이드 글라스에 도말합니다. Hansel 염색(에오지노스테인®-토리이, 토리이 제약)을 시행하고, 광학 현미경 하에서 호산구를 1개라도 확인하면 양성으로 판정합니다. VKC에서는 양성률이 높습니다.
눈물 총 IgE 검사(알레르워치® 눈물 IgE, 와카모토 제약/미나리스 메디컬): 면역 크로마토그래피법을 이용한 신속 진단 키트로, 테스트 스트립을 하안검 결막낭 내에 삽입하여 눈물을 채취합니다. 약 10분 내에 판정 가능합니다. ACD에 대한 민감도는 73.6%, 특이도는 100%로 보고되어 위음성에 주의가 필요합니다⁷⁾. 병형별 양성률은 **VKC에서 94.7%**로 가장 높고, AKC 80.5%, GPC 75.0%, PAC 65.4%, SAC 61.9%입니다⁷⁾.
혈청 항원 특이 IgE 항체가 검사: 진드기, 집먼지, 삼나무, 오리새, 큰조아재비 등 알레르기 결막 질환 환자에서 양성률이 높은 항원을 선택합니다(보험 적용은 13항목까지). 선별 검사로 View 알레르기 39(Thermo Fisher Diagnostics)나 마스트이뮤노시스템즈 V(미나리스 메디컬) 등의 다항목 동시 측정법이 보험 적용으로 이용 가능합니다.
피부 검사: 프릭 테스트 또는 스크래치 테스트를 시행하여, 팽진의 최장경 3mm 이상 또는 양성 대조군 팽진의 절반 이상의 반응을 양성으로 판정합니다. 중증 기관지 천식, 아나필락시스 과거력, 중대한 심혈관 질환을 가진 환자에서는 신중히 시행합니다.
점안 유발 검사: 보험 적용이 없고 표준액도 시판되지 않아 연구 목적 외에는 시행 빈도가 낮습니다.

세극등 현미경 검사의 포인트

상안검 뒤집기가 필수: 거대 유두는 상안검 결막에 호발하므로, 안검 뒤집기를 통한 관찰이 진단의 핵심입니다.
플루오레세인 염색 병용: 활동성이 높은 유두는 정상부가 플루오레세인으로 염색됩니다. 또한, 쉴드 궤양, 상부 각막 상피 장애, Horner-Trantas 반점, 경증 사례의 윤부 병변은 염색을 통해 처음 발견되는 경우가 적지 않습니다. 블루 프리 필터를 병용하면 대비가 높아져 관찰이 용이합니다.
직경 1mm 이상의 유두를 거대 유두라고 함: 춘제카타르나 GPC의 진단 근거가 됩니다.

감별 진단

아토피 각결막염(AKC): 20~50대 발병, 하안검 결막 위주, 만성 경과로 결막낭 단축이나 안구유착을 동반합니다. 아토피 피부염의 병발이 필수입니다.
계절성·통년성 알레르기 결막염(SAC/PAC): 결막 증식성 변화 없음. 유두는 경미합니다.
거대 유두 결막염(GPC): 콘택트렌즈, 의안, 수술용 봉합사 등의 기계적 자극이 원인입니다. 원인 제거로 신속히 호전되는 점이 VKC와 큰 차이입니다.
바이러스성 결막염: 단안 발병, 이하 림프절 종창, 여포 형성을 동반합니다. 아데노바이러스, 단순포진, 수두대상포진, 엔테로바이러스 등.
세균성 결막염: 화농성 눈곱, 여포 없음.
클라미디아 결막염: 하안검 원개부의 거대 여포가 특징입니다.

Q 알러워치 눈물 IgE 검사로 VKC를 어느 정도 진단할 수 있습니까?

춘제카타르 증례에서 알러워치 눈물 IgE의 양성률이 94.7%로 보고되었으며, 알레르기 결막 질환 중에서도 높은 양성률을 보입니다⁷⁾. ACD 전체에서는 민감도 73.6%, 특이도 100%로 특이도가 높은 반면 민감도에는 한계가 있으므로, 위음성을 염두에 두고 임상 소견과 함께 해석하는 것이 중요합니다. 검사는 면역크로마토그래피법을 이용한 간편한 신속 진단 키트로, 하안검 결막낭에 테스트 스트립을 삽입하는 것만으로 약 10분 만에 판정할 수 있습니다.

5. 표준적인 치료법

치료의 기본 방침

VKC의 치료는 일본 알레르기 결막 질환 진료 가이드라인 제3판(2021)에 기반합니다⁷⁾. VKC는 Th2 세포가 병태 형성에 중심적 역할을 하므로, T 세포 억제 능력이 없는 항알레르기 점안약만으로는 조절할 수 없습니다. T 세포 기능을 제어하는 면역억제 점안약이나 스테로이드 점안약의 병용이 필요합니다.

중증도에 따른 주요 치료 선택

춘제카타르에서는 중증도와 각막 병변 유무에 따라 다음 약제를 조합합니다⁷⁾.

치료 중재	진료상 위치	보충
스테로이드 점안약	중증 염증이나 각막 병변에서 중요한 치료 선택지	소아에서는 안압 상승에 주의하고 정기적인 안압 측정을 시행
사이클로스포린 점안약	면역억제 점안약으로 조건에 따라 사용	스테로이드 감량이나 재발 예방에 도움이 될 수 있음
타크로리무스 점안약	효과의 근거가 비교적 강한 주요 치료	중증례, 스테로이드 저항성례, 스테로이드 반응자에서 특히 중요
면역억제 점안약과 스테로이드 점안약의 병용	중증 증식성 변화에서 검토	병세를 보면서 스테로이드를 점차 감량

타크로리무스 점안약에 대한 메타분석에서는 각막상피장애 점수를 표준화 평균 차이 -0.89(95% CI -1.32~-0.46), 안검유두 점수를 -0.83(95% CI -1.68~0.03) 개선시키는 것으로 나타났습니다⁷⁾. 안압 상승이 관찰되지 않아 VKC 치료의 주요 선택지로 자리 잡고 있습니다⁷⁾.

약물 요법

항알레르기 점안약

매개체 유리 억제제: 비만 세포막을 안정화하여 히스타민 유리를 억제합니다. 크로모글리크산나트륨 등이 있습니다.

H1 수용체 길항제: 히스타민의 수용체 결합을 경쟁적으로 억제합니다. 올로파타딘, 에피나스틴 등이 있습니다. 가려움증이 심한 경우 선택합니다. 계절 전부터 초기 치료로 예방 투여합니다.

면역 억제 점안약

사이클로스포린 점안액(파피록 미니® 0.1%): 2006년 출시. 하루 3회 점안. VKC에 보험 적용. 시판 후 전례 조사에서 자각 및 타각 소견 모두 점안 시작 후 1개월째부터 유의한 개선을 보였으며, 스테로이드 점안약의 감량·중단이 가능해진 사례가 다수 보고되었습니다.

타크로리무스 점안액(타리무스® 0.1%): 2008년 출시. 하루 2회 점안. VKC에만 보험 적용(AKC에는 보험 적용 없음). 사이클로스포린보다 면역 억제 효과가 강하며, 스테로이드 반응자에게 효과적입니다⁷⁾.

일본에서의 처방 예

다음 약제를 조합하여 중증도에 따른 단계적 치료를 시행합니다⁷⁾.

약제(상품명)	일반명	농도	점안 횟수	특징·보험 적용
파타놀® 점안액	올로파타딘 염산염	0.1%	1일 4회	H1 길항 + 유리 억제
알레지온® 점안액	에피나스틴 염산염	0.05%	1일 4회	H1 길항 + 유리 억제
파피록 미니® 점안액	사이클로스포린	0.1%	1일 3회	면역 억제 (VKC 보험 적용)
탈리무스® 점안액	타크로리무스 수화물	0.1%	1일 2회	면역억제 (VKC에만 보험 적용)
플루메트론® 점안액	플루오로메톨론	0.1%	1일 4회	저흡수성 스테로이드
린데론® 점안·점이·점비액	베타메타손	0.1%	1일 4회	고역가 스테로이드

단계적 치료 흐름

항알레르기 점안약을 기본으로 하고, 중증도나 각막 병변에 따라 면역억제 점안약이나 스테로이드 점안약을 추가합니다⁷⁾.

기본 점안: 1)파타놀® 하루 4회 또는 2)알레지온® 하루 4회
악화 시: 3)탈리무스®(타크로리무스) 하루 2회 또는 5)플루메트론® 하루 4회 추가
더 개선되지 않는 경우: 5)플루메트론®을 3)탈리무스®로 변경, 또는 4)파피로크미니®(사이클로스포린) 하루 3회 추가
3제로 개선되지 않는 경우: 4)를 3)탈리무스®로 변경
그래도 개선되지 않는 경우: 5)플루메트론®을 6)린데론®으로 변경
위 방법으로 조절 불가능한 경우: 스테로이드 경구 투여 또는 외과적 거대 유두 절제술 고려

개선 후에는 먼저 스테로이드 점안약을 점감·중단하고, 이어서 면역억제 점안약을 점감합니다. 재발 시에는 면역억제 점안약을 재개하고, 그래도 억제되지 않으면 스테로이드 점안약을 추가합니다.

스테로이드 사용 시 주의점

VKC는 젊은 연령층에 많은 질환으로, 젊을수록 스테로이드 반응자(스테로이드 녹내장)의 비율이 높다는 점에 주의가 필요합니다. 정기적인 진찰과 안압 측정이 필수입니다. 고역가 스테로이드(린데론®)는 신속한 효과를 얻을 수 있는 반면, 호전 시 자가 중단하여 악화되는 악순환에 빠질 위험이 있습니다. 특히 투약이 보호자에서 환자 본인으로 이행되는 10세 이후에는 자기 관리 능력 저하에 주의합니다.

관해기에 스테로이드를 무분별하게 지속하면, MBP·ECP에 의한 항균 작용이 유지되는 활동기와 달리 세균성 각막염의 위험이 높아집니다. 아토피 피부염 동반 예에서는 MRSA 보균·감염이나 단순 헤르페스 유발에도 유의합니다.

각막 합병증 관리

실드 궤양·각막 플라크: 골프 칼이나 스패툴라로 궤양 바닥이나 플라크를 긁어냅니다. VKC가 관해된 후에 시행하는 것이 원칙입니다. 활동기에 시행하면 상피 결손이 지연되고 감염 위험이 증가합니다.
엑시머 레이저 치료적 각막 절제술(PTK): 플라크 제거 후에도 각막 혼탁이 남아 있는 경우 선택합니다. 혼탁을 남기지 않고 절제할 수 있는 경우가 많습니다.
양막 이식: 지연되는 상피 결손의 피복 목적으로 시행합니다. 양막은 항염증 작용과 창상 치유 촉진 작용이 있어 실드 궤양이나 지연성 각막 상피 결손의 피복재로 유효합니다. 수술 후에는 계속해서 면역 억제 점안약으로 기저 질환을 조절해야 합니다.

난치성·중증 사례의 관리

면역 억제 점안약과 스테로이드 점안약으로 조절되지 않는 경우, 다음을 고려합니다.

스테로이드 경구 투여: 소아에게 스테로이드 경구 투여는 성장 장애 문제가 있으므로 가능한 한 단기 처방으로 합니다. 장기 처방이 필요한 경우 소아과와의 협력이 필수입니다.
스테로이드 국소 주사(검판하 주사): 특히 고안압에 주의합니다.
외과적 거대 유두 절제술: 염증 덩어리를 제거할 목적으로 시행하며, 완전 절제는 필요하지 않습니다. 즉효성이 있지만, 수술 후에도 면역 억제 점안약·스테로이드 점안약의 지속이 필수입니다. 면역 억제 점안약의 발전으로 외과적 치료가 필요한 빈도는 크게 감소했습니다.

예방·자가 관리

예방·자가 관리에서는 다음을 중시합니다⁷⁾.

실내 진드기 제거: 항상 실내를 청결히 하고, 실온·습도를 관리합니다. 침구는 주 1회 이상 세탁, 자주 청소기 돌리기를 시행합니다.
꽃가루 대책: 외출 시 고글·선글라스 착용, 귀가 후 세안.
냉찜질: 냉각제를 이용한 눈꺼풀 피부의 쿨링.
인공눈물 점안: 항원의 희석.
눈을 비비지 않도록 지도: 기계적 자극의 회피는 원추각막 발병 위험 감소로도 이어집니다.
초기 치료: 증상이 악화되는 계절을 알고 있는 경우, 시즌 전부터 항알레르기 점안약을 시작하면 효과적입니다.

Q 사이클로스포린과 타크로리무스는 어떻게 구분하여 사용하나요?

타크로리무스(탈리무스®)는 사이클로스포린(파피록미니®)보다 면역억제 효과가 강하여 중증 사례나 사이클로스포린에 반응하지 않는 경우, 스테로이드 반응자에서 중요한 선택지가 됩니다⁷⁾. 사이클로스포린은 안구형 VKC에 더 효과적이고, 타크로리무스는 아토피 피부염 동반 사례에 더 효과적인 것으로 알려져 있습니다. 중증도에 따라 항알레르기 점안약, 사이클로스포린, 타크로리무스, 스테로이드 점안약을 단계적으로 선택합니다⁷⁾. 타크로리무스에 의한 프로액티브 요법(관해 후에도 낮은 빈도로 유지)은 재발 방지에 효과적입니다.

6. 병태생리학·상세한 발병 기전

I형 알레르기와 IV형 과민반응의 복합

VKC의 병태는 I형 알레르기(즉시형)와 IV형 과민반응(지연형)이 모두 관여하는 복합적인 면역 반응입니다.

I형 알레르기에서는 눈물 속으로 침투한 항원이 IgE를 매개로 비만 세포의 탈과립을 유발합니다. 즉시상에서는 히스타민이 유리되어 충혈과 가려움증을 일으키고, 지연상에서는 류코트리엔 등의 새로 합성된 매개체가 염증을 증폭시킵니다.

IV형 과민반응에서는 Th2 세포가 IL-4, IL-5, IL-13을 생성하여 호산구의 동원·활성화를 촉진합니다. 활성화된 호산구는 MBP, ECP 등의 세포독성 단백질을 방출하여 각막 상피에 직접적인 손상을 유발합니다. 동물 실험에서는 I형 알레르기 단독으로는 결막 호산구 침윤을 유도할 수 없으며, Th2 세포의 관여로 강한 결막 호산구 침윤이 유도되는 것으로 나타났습니다. 이 발견은 VKC에서 Th2 세포의 중심적 역할을 뒷받침합니다.

JAK/STAT 경로의 관여

최근 Th2 사이토카인의 신호 전달에 JAK/STAT 경로가 중요한 역할을 하는 것으로 주목받고 있습니다. JAK1은 IL-4, IL-5, IL-13, IL-31 및 TSLP(thymic stromal lymphopoietin)의 신호 전달을 매개하여 알레르기 염증의 중심 경로가 됩니다¹⁾. 이 때문에 JAK 억제제가 난치성 VKC에 대한 새로운 치료 옵션으로 주목받고 있습니다.

거대 유두의 병리

결막 거대 유두의 병리 조직 소견에서는 호산구 침윤, 섬유아세포 증식, 세포외 기질 침착 외에도 많은 T세포 침윤이 관찰됩니다. 유두의 기본 병태는 혈관 신생 반응이며, 결막 상피의 비후와 상피하 염증 세포 증식을 동반하여 섬유성 조직이 유두 모양으로 융기합니다. 중심에 혈관이 있고 그 주위에 림프구와 형질세포를 주체로 한 세포 침윤이 관찰됩니다. 단단한 안검판 위에서 발생하기 때문에 위눈꺼풀 결막에 호발합니다.

윤부 줄기세포에 미치는 영향

VKC 반흔기의 각막 버튼 조직학적 검사에서는 상피 과형성, 보우만층 소실, 간질 유리질화 및 혈관 신생이 확인되었습니다³⁾. 면역조직화학 검사에서는 ABCG2(윤부 줄기세포 표지자)가 소실된 반면, 기저세포 표지자인 p63은 유지되었습니다³⁾. 이 결과는 VKC에 의한 윤부 줄기세포 장애가 완전한 줄기세포 부전이 아닌 부분적 기능 장애임을 시사하며, 각막 이식(DALK 또는 PKP) 후 예후 평가에 중요한 소견입니다³⁾.

7. 최신 연구와 향후 전망

JAK 억제제를 통한 새로운 치료

중증 VKC와 아토피 피부염을 동반한 18세 여성에서 JAK1 선택적 억제제인 우파다시티닙 경구 투여 시작 2개월 후 거대 유두의 현저한 편평화가 관찰되었습니다¹⁾. 혈청 IgE 8973 IU/mL로 현저히 높은 난치성 사례였으나, 타크로리무스 점안액과 병용하여 양호한 경과를 보였습니다¹⁾.

JAK1은 Th2 사이토카인(IL-4, IL-5, IL-13, IL-31) 및 TSLP의 신호 전달을 매개합니다¹⁾. 우파다시티닙에 의한 JAK1 억제는 이러한 사이토카인을 포괄적으로 억제하여 기존 면역억제 점안약에 저항하는 중증 사례에 새로운 치료 옵션이 될 가능성이 있습니다¹⁾.

HLA 유전자와 질환 감수성

일란성 쌍둥이와 그 아버지의 VKC 가계에서 NGS(차세대 염기서열 분석)를 통한 HLA 분석이 수행되었으며, HLA-DQB105:01, HLA-DRB101:01:01, HLA-A*32:01:01이 VKC와 연관성을 보였습니다²⁾. VKC에서 NGS 기반 HLA 분석으로는 첫 번째 보고입니다²⁾.

각막 조직학과 윤부 줄기세포

VKC 반흔기의 각막 조직을 면역조직화학적으로 검토한 연구에서는 3예 4안(DALK 또는 전층 각막 이식 시행 예)에서 상피 과형성, 보우만층 소실, 간질 유리질화, 혈관 신생이 확인되었습니다³⁾. ABCG2 음성, p63 양성 소견으로부터 부분적 윤부 줄기세포 기능 장애로 결론지어졌습니다³⁾.

드문 합병증: 검판 결막 각화

장기 이환(소아기 발병 후 20년 이상)된 VKC 환자에서 양안성 검판 결막 각화가 보고되었습니다⁴⁾. 이는 VKC에서 검판 결막 각화의 첫 번째 증례 보고입니다⁴⁾. 병변 절제와 결막 자가 이식으로 관리되었으며, 4년간 재발 없이 경과하였습니다⁴⁾. 공막 렌즈(PROSE) 착용으로 교정 시력 0.8(20/25)이 달성되었습니다⁴⁾.

성장호르몬 결핍과의 연관성

VKC 환자에서 성장호르몬 결핍(GHD)의 유병률 상승이 보고되었습니다⁵⁾. 11세 남아의 VKC 증례에서 GHD 합병이 확인되었고, 타크로리무스 점안액과 플루오로메톨론 점안액으로 변경 후 6주 만에 현저한 개선을 보였습니다⁵⁾. GH 요법이 CRP나 IL-6 등의 염증 표지자를 감소시킨다는 보고도 있어, VKC 병태에 GHD의 관여가 주목받고 있습니다⁵⁾.

생물학적 제제

항IgE 단클론항체인 오말리주맙의 유효 사례가 보고되었습니다. 또한 항IL-4 수용체 α 항체인 두필루맙에 대해 아토피성 각결막염을 대상으로 한 임상시험이 진행 중이며, VKC로의 응용도 기대됩니다. 이러한 생물학적 제제는 기존 면역억제 점안약으로 효과가 불충분한 난치성 증례에 새로운 선택지가 될 수 있습니다. 다만 두필루맙은 피부과 영역의 아토피 피부염에서 널리 사용되는 반면, 안표면 부작용으로 결막염·안검염의 발병률이 높은 것으로 알려져 있어, VKC에 응용할 때는 이익과 위험을 신중히 비교해야 합니다.

향후 과제

면역억제 점안약의 장기 사용에 관한 근거 축적, 특히 타크로리무스 점안약의 10년 이상 장기 안전성 데이터, 스테로이드 점안약과의 최적 병용 프로토콜 확립, 소아기 발병 증례의 성인기까지 추적 조사, 초기 치료 시기에 관한 무작위 대조 시험 등이 향후 과제입니다⁷⁾. 또한 VKC 유병률의 경시적 변화를 추적하기 위해 전국 역학조사의 지속적 실시도 중요합니다.

Q JAK 억제제는 향후 VKC 치료에 사용될까요?

우파다시티닙(JAK1 선택적 억제제)이 난치성 VKC에 유효했다는 증례 보고가 있습니다¹⁾. JAK1은 Th2 사이토카인의 신호 전달을 포괄적으로 매개하므로, 이론적으로 VKC의 병태에 부합하는 작용 기전을 가집니다. 다만 현재 시점에서는 VKC에 대한 적응 승인은 없으며, 증례 보고 단계에 머물러 있습니다. 향후 안전성과 유효성을 검증하는 임상시험이 기대됩니다. 현재 시점에서는 타크로리무스 점안약(타리무스®)이 계속 주요 치료 선택지입니다⁷⁾.

8. 참고문헌

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日本眼科アレルギー学会診療ガイドライン作成委員会. アレルギー性結膜疾患診療ガイドライン（第3版）. 日眼会誌. 2021;125(8):741-785.