التهاب الملتحمة الربيعي (VKC) هو مرض تحسسي في الملتحمة يغلب عليه تفاعل تحسسي من النوع الأول، مع تغيرات تكاثرية (حليمات ملتحمة عملاقة، تكاثر حوفي) 7). في الدليل الإرشادي الياباني لأمراض الملتحمة التحسسية الإصدار الثالث، يُعرَّف مرض الملتحمة التحسسي (ACD) بأنه “مرض التهابي في الملتحمة يغلب عليه تفاعل تحسسي من النوع الأول، مصحوب بأعراض ذاتية وعلامات موضوعية ناتجة عن مولدات المضاد”، ويُصنف VKC ضمن النوع الشديد المصحوب بتغيرات تكاثرية في الملتحمة وآفات قرنية 7).
اشتق اسم “الربيعي” من كلمة “ربيع”، حيث يزداد سوءًا في الربيع. لكن في الواقع، كثير من الحالات تسير على مدار السنة، وتشارك في المرضية تفاعلات فرط الحساسية من النوع الأول بالإضافة إلى تفاعلات من النوع الرابع بقيادة خلايا Th2.
تُصنف أمراض الملتحمة التحسسية إلى أربعة أنواع 7):
في مسح وطني ياباني، بلغ معدل انتشار أمراض الملتحمة التحسسية ككل 48.7%، بزيادة ملحوظة مقارنة بمسح ميداني لوزارة الصحة عام 1993 (15-20%)7). توزيع الأنواع الفرعية كالتالي7).
| النوع الفرعي | معدل الانتشار |
|---|---|
| التهاب الملتحمة التحسسي الموسمي (SAC) الناتج عن الأرز الياباني والسرو | 37.4% |
| التهاب الملتحمة التحسسي الدائم (PAC) | 14.0% |
| التهاب الملتحمة التحسسي الموسمي الناتج عن غير الأرز الياباني والسرو | 8.0% |
| التهاب القرنية والملتحمة التأتبي (AKC) | 5.3% |
| التهاب الملتحمة الربيعي (VKC) | 1.2% |
| التهاب الملتحمة الحليمي العملاق (GPC) | 0.6% |
يظهر التوزيع العمري لـ VKC في المسح الوطني لعام 2017 ذروة قصوى في العشرينيات من العمر، مع ذروة مهمة أيضًا في سن المدرسة، ويحدث بشكل متكرر عند الأولاد حول سن العاشرة7). يتراوح عمر البداية بين 5 و25 عامًا، وتكون الذروة بين 10 و12 عامًا. غالبًا ما تتحسن الحالة تلقائيًا مع اقتراب سن البلوغ، لكن حوالي 12% من المرضى تستمر الأعراض حتى مرحلة البلوغ. تحدث الحالة بشكل أكثر شيوعًا عند الأولاد، لكن الفرق بين الجنسين يتقلص مع تقدم العمر.
في اليابان، تتفاقم الأعراض خلال فصل الصيف الحار الرطب وأثناء فصل الربيع عندما ينتشر حبوب لقاح الأرز والسرو. ومع ذلك، نظرًا لأن مسببات الحساسية الشائعة هي غبار المنزل وعث الغبار، فإن العديد من الحالات تسير بشكل مزمن على مدار العام. بالإضافة إلى ذلك، أظهر مسح وبائي أجرته مجموعة أبحاث أمراض العين التحسسية التابعة لجمعية طب العيون اليابانية بين عامي 1993 و1995 أن التهاب الملتحمة التحسسي بشكل عام يبلغ ذروته في سن المراهقة ثم يتناقص مع تقدم العمر، بينما أظهر مسح عام 2017 نمطًا مختلفًا حيث كانت ذروة الحالات في الأربعينيات من العمر مع ذروة صغيرة في سن المراهقة7). يُعتقد أن هذا التغيير يعكس تغيرات في بيئة التعرض لمسببات الحساسية، وتحسن تقنيات التشخيص، والتغيرات في التركيبة السكانية.
يصنف VKC إلى ثلاثة أنواع بناءً على موقع النتائج السريرية.
يعاني العديد من المرضى أو أفراد أسرهم من تاريخ من التأتب. أظهر تحليل NGS (تسلسل الجيل التالي) في توأمين متماثلين ووالدهما أن HLA-DQB1*05:01 وHLA-DRB1*01:01:01 وHLA-A*32:01:01 مرتبطة بـ VKC2). ومع ذلك، لم يتم تحديد ارتباط واضح مع موقع جيني واحد مسبب.
يبدأ VKC في حوالي سن العاشرة ويتميز بحليمات عملاقة تشبه الجدار الحجري على ملتحمة الجفن العلوي، وغالبًا ما يتحسن تلقائيًا بعد البلوغ. من ناحية أخرى، يبدأ AKC في العشرينيات إلى الخمسينيات من العمر، ويصاحبه التهاب الجلد التأتبي ومسار مزمن، ويميل إلى التسبب في تقصير كيس الملتحمة، والتصاق الجفن بمقلة العين، وعتامة القرنية. يعتمد تشخيص VKC غالبًا على التحسس لغبار المنزل وعث الغبار، بينما يتميز AKC بارتفاع نسبة الحمضات في كشط الملتحمة وارتفاع ملحوظ في IgE في الدم. ومع ذلك، فإن حالات VKC المصحوبة بالتهاب الجلد التأتبي تميل إلى أن تكون أكثر شدة، وقد يكون التمييز بينهما صعبًا في بعض الأحيان.
يتميز التهاب الملتحمة الربيعي (VKC) عن غيره من أمراض الملتحمة التحسسية بكون ألم العين هو الشكوى الأكثر شيوعًا. غالبًا ما يشكو المرضى من ألم العين أكثر من الحكة أو الإحساس بوجود جسم غريب، وفي الحالات الشديدة قد يؤدي إلى انخفاض الرؤية 7).
في الحالات النشطة، قد يعاني المريض من تشنج جفني شديد وإفرازات مخاطية عند الاستيقاظ، مما يمنعه من الحركة، ويسمى ذلك “بؤس الصباح” (morning misery). يؤثر بشكل كبير على الدراسة والحياة اليومية، وقد يكون سببًا للتغيب عن المدرسة.
الحليمات العملاقة، تضخم الحوف، وقرحة الدرع هي علامات موضوعية عالية الخصوصية تشكل جوهر تشخيص التهاب الملتحمة الربيعي 7).
علامات النوع الجفني
حليمات عملاقة تشبه الجدار الحجري: تتجمع حليمات مسطحة يزيد قطرها عن 1 مم في ملتحمة الجفن العلوي، مما يعطي مظهرًا يشبه الجدار الحجري. تعتبر الحليمات التي يبلغ قطرها 1 مم أو أكثر حليمات عملاقة.
مؤشرات النشاط: درجة الاحمرار والإفرازات المخاطية بين الحليمات، وصبغ الفلوريسئين في قمم الحليمات هي مؤشرات على النشاط.
طريقة الفحص: من الضروري قلب الجفن العلوي وتقييمه باستخدام المصباح الشقي.
نتائج النوع العيني
بقع هورنر-ترانتاس: بقع بيضاء تظهر في حوف القرنية، وتتكون من خلايا ظهارية متحللة وحمضات. تُصنف حسب عددها في الحوف بأكمله إلى خفيفة ومتوسطة وشديدة.
ارتفاع يشبه السد: تورم هلامي في حوف القرنية. قد تندمج الحليمات الحوفية.
الشيخوخة الكاذبة (pseudogerontoxon): في الحالات التي تعاني من التهاب حوفي شديد، قد يبقى عتامة تشبه الشيخوخة في السدى السطحي المحيطي7).
تتقدم مضاعفات القرنية تدريجيًا حسب شدة المرض. تزداد الشدة بالترتيب: التهاب القرنية النقطي السطحي، التهاب القرنية النقطي السطحي المتقشر، تآكل الظهارة، وقرحة الدرع (قرحة الدرع)7).
في الفحص النسيجي للقرنية في مرحلة التندب لالتهاب الملتحمة الربيعي، تم تأكيد فرط تنسج الظهارة، واختفاء طبقة بومان، والزجاجي للسدى، وتكون الأوعية الدموية3). من الناحية الكيميائية النسيجية المناعية، يختفي ABCG2 (علامة الخلايا الجذعية الحوفية) بينما يبقى p63، مما يشير إلى خلل وظيفي جزئي في الخلايا الجذعية الحوفية3). هذه النتيجة مهمة لتقييم التكهن بعد زرع القرنية (DALK أو PKP).
من المضاعفات النادرة تقرن ملتحمة الجفن. تم الإبلاغ لأول مرة عن تقرن ملتحمة الجفن الثنائي في مريض VKC طويل الأمد (أكثر من 20 عامًا منذ الطفولة)، وتمت إدارته عن طريق استئصال الآفة وزرع الملتحمة الذاتي دون انتكاس لمدة 4 سنوات4). في نفس الحالة، تم تحقيق حدة بصر مصححة 0.8 (20/25) باستخدام عدسة صلبة (PROSE)4).
تسبب البروتينات القاعدية الرئيسية (MBP) والبروتين الكاتيوني اليوزيني (ECP) المنطلقة من اليوزينيات ضررًا خلويًا مباشرًا لظهارة القرنية. يضاف إلى ذلك الاحتكاك الميكانيكي للحليمات العملاقة، مما يؤدي إلى تكوين قرحة سطحية بيضاوية في الجزء العلوي من القرنية (قرحة درعية). عندما يترسب الفيبرين والمخاط في قاع القرحة، يتكون لويحة قرنية، مما يعيق تجديد الظهارة. في المرحلة النشطة، يُعتقد أن MBP وECP لهما تأثير مضاد للبكتيريا، مما يقلل من خطر العدوى، ولكن الاستخدام العشوائي للستيرويدات في مرحلة الهدوء يزيد من خطر التهاب القرنية الجرثومي، لذا يجب الحذر.
لا يمكن تفسير التهاب الملتحمة الربيعي (VKC) فقط من خلال تفاعل الحساسية من النوع الأول بوساطة IgE. يلعب تفاعل فرط الحساسية من النوع الرابع بقيادة الخلايا التائية المساعدة من النوع 2 (Th2) دورًا مهمًا. في الدراسات باستخدام النماذج الحيوانية، لم يتمكن إشراك الحساسية من النوع الأول وحده من تحفيز تسلل اليوزينيات في الملتحمة، بينما أدى إشراك خلايا Th2 إلى تسلل قوي لليوزينيات في الملتحمة. تشير هذه النتائج إلى أن خلايا Th2 تلعب دورًا محوريًا في تشكيل الصورة المرضية لالتهاب الملتحمة الربيعي.
في الصورة النسيجية المرضية للحليمات العملاقة في الملتحمة، بالإضافة إلى تسلل اليوزينيات، وتكاثر الخلايا الليفية، وترسب المصفوفة خارج الخلية، يُلاحظ أيضًا تسلل العديد من الخلايا التائية. أي أن تكوين الحليمات العملاقة لا يشمل فقط تفاعل الحساسية من النوع الأول، بل أيضًا الالتهاب المزمن المعتمد على الخلايا التائية.
المستضدات المسببة لالتهاب الملتحمة الربيعي هي في الغالب غبار المنزل وعث الغبار، بالإضافة إلى حبوب اللقاح ووبر الحيوانات، وغالبًا ما يكون هناك تفاعل مع أنواع متعددة من المستضدات7). لذلك، قد تستمر الأعراض على مدار العام وليس فقط موسميًا.
تُعد VKC والتهاب القرنية والملتحمة التأتبي من عوامل الخطر لالتهاب القرنية المعدي كأمراض قرنية تحسسية 6).
الآلية الدقيقة غير معروفة، لكن هناك فرضية أن الهرمونات الجنسية تعزز تجنيد الحمضات محليًا في الملتحمة. بعد البلوغ، يقل الفرق بين الجنسين وتخف الأعراض، مما يشير إلى دور العوامل الهرمونية. كما يُعتقد أن الذكور يتعرضون لمستضدات أكثر بسبب زيادة النشاط الخارجي مقارنة بالإناث.
يتم التشخيص على ثلاث مراحل باستخدام ثلاثة عناصر: الأعراض السريرية (A)، الاستعداد التحسسي من النوع الأول (B: جهازي + موضعي)، ورد الفعل التحسسي من النوع الأول في الملتحمة (C) 7).
| فئة التشخيص | المتطلبات |
|---|---|
| التشخيص السريري | A فقط (وجود أعراض سريرية مميزة لالتهاب القرنية والملتحمة التحسسي) |
| التشخيص السريري المؤكد | A + B (الأعراض السريرية + إيجابية IgE الكلي في الدموع، أو إيجابية IgE النوعي في الدم، أو إيجابية اختبار الجلد) |
| التشخيص المؤكد | A + B + C أو A + C (بالإضافة إلى ما سبق، وجود الحمضات في كشط الملتحمة) |
تشمل معايير التشخيص الهامة لالتهاب الملتحمة الربيعي (VKC) الحليمات العملاقة، تضخم الحوف، آفات القرنية (قرحة الدرع، لويحة القرنية)، ألم العين، الإفرازات، واحتقان العين 7). يتم التشخيص السريري من خلال العلامات السريرية المميزة (الحليمات العملاقة الشبيهة بالحصى، بقع هورنر-ترانتاس، قرحة الدرع) والاستفسار عن الحكة وألم العين، ثم يتم التأكيد بالفحوصات المخبرية.
يتم الجمع بين الفحوصات التالية حسب النمط السريري وشدة المرض 7).
في حالات التهاب الملتحمة الربيعي، تم الإبلاغ عن معدل إيجابية اختبار IgE في الدموع (Allerwatch) بنسبة 94.7%، مما يظهر معدل إيجابية مرتفع بين أمراض الملتحمة التحسسية7). بشكل عام، تبلغ حساسية اختبار أمراض الملتحمة التحسسية (ACD) 73.6% ونوعيته 100%، لذا فإن النوعية عالية بينما الحساسية محدودة، لذلك من المهم تفسير النتائج مع الأخذ في الاعتبار النتائج السريرية لاستبعاد النتائج السلبية الكاذبة. الاختبار هو مجموعة تشخيص سريعة بسيطة تعتمد على الكروماتوغرافيا المناعية، ويمكن إجراؤه بإدخال شريط الاختبار في كيس ملتحمة الجفن السفلي، وتظهر النتيجة في حوالي 10 دقائق.
يعتمد علاج التهاب الملتحمة الربيعي (VKC) على الدليل الإرشادي الياباني لأمراض الملتحمة التحسسية (الطبعة الثالثة، 2021)7). نظرًا لأن خلايا Th2 تلعب دورًا مركزيًا في التسبب في VKC، فإن قطرات العين المضادة للحساسية التي لا تملك قدرة على تثبيط الخلايا التائية لا يمكنها السيطرة على المرض. من الضروري استخدام قطرات العين المثبطة للمناعة أو قطرات العين الستيرويدية التي تتحكم في وظيفة الخلايا التائية.
في التهاب الملتحمة الربيعي، يتم الجمع بين الأدوية التالية حسب شدة المرض ووجود آفات القرنية7).
| التدخل العلاجي | الموقع السريري | ملاحظات تكميلية |
|---|---|---|
| قطرات الستيرويد العينية | خيار علاجي مهم في الالتهاب الشديد وآفات القرنية | يجب مراقبة ضغط العين بانتظام لدى الأطفال لتجنب ارتفاعه |
| قطرات السيكلوسبورين العينية | يُستخدم كقطرة مثبطة للمناعة حسب الحالة | قد يساعد في تقليل جرعة الستيرويد ومنع الانتكاس |
| قطرات التاكروليموس العينية | علاج رئيسي ذو أدلة قوية نسبيًا على الفعالية | مهم بشكل خاص في الحالات الشديدة والمقاومة للستيرويد والمستجيبة للستيرويد |
| الاستخدام المشترك للقطرات المثبطة للمناعة والستيرويد | يُعتبر في حالات التغيرات التكاثرية الشديدة | يتم تقليل جرعة الستيرويد تدريجيًا حسب نشاط المرض |
أظهر التحليل التلوي لقطرات العين تاكروليموس تحسنًا في درجة اعتلال ظهارة القرنية بمتوسط فرق معياري قدره -0.89 (فاصل ثقة 95%: -1.32 إلى -0.46)، ودرجة الحليمات الجفنية بمتوسط فرق معياري قدره -0.83 (فاصل ثقة 95%: -1.68 إلى 0.03)7). نظرًا لعدم ملاحظة ارتفاع ضغط العين، يُعتبر خيارًا رئيسيًا في علاج التهاب الملتحمة التحسسي الربيعي7).
قطرات العين المضادة للحساسية
مثبطات تحرير الوسائط: تعمل على تثبيت غشاء الخلية البدينة وتثبيط تحرير الهيستامين. مثل كروموغليكات الصوديوم.
مضادات مستقبلات H1: تثبط بشكل تنافسي ارتباط الهيستامين بمستقبلاته. مثل أولوباتادين وإيبيناستين. تُختار في حالات الحكة الشديدة. تُستخدم كعلاج وقائي قبل الموسم.
قطرات العين المثبطة للمناعة
محلول السيكلوسبورين العيني (بابيلوك ميني® 0.1%): طُرح في السوق عام 2006. يُقطر 3 مرات يوميًا. معتمد لعلاج التهاب الملتحمة التحسسي الربيعي. أظهرت دراسة ما بعد التسويق الشاملة تحسنًا ملحوظًا في الأعراض الذاتية والموضوعية بدءًا من الشهر الأول بعد بدء القطرة، وأُبلغ عن العديد من الحالات التي تمكنت من تقليل أو إيقاف قطرات الكورتيكوستيرويد.
محلول التاكروليموس العيني (تاليموس® 0.1%): طُرح في السوق عام 2008. يُقطر مرتين يوميًا. معتمد فقط لالتهاب الملتحمة التحسسي الربيعي (غير معتمد لالتهاب القرنية والملتحمة التأتبي). تأثيره المثبط للمناعة أقوى من السيكلوسبورين، وهو فعال في المرضى المستجيبين للستيرويدات7).
يتم الجمع بين الأدوية التالية لإجراء علاج تدريجي حسب شدة الحالة7).
| الدواء (الاسم التجاري) | الاسم العام | التركيز | عدد مرات القطرة | الخصائص والتغطية التأمينية |
|---|---|---|---|---|
| قطرة باتانول® للعين | أولوباتادين هيدروكلوريد | 0.1% | 4 مرات يوميًا | مضاد H1 + مثبط التحرر |
| قطرة أليزيون® للعين | إيبيناستين هيدروكلوريد | 0.05% | 4 مرات يوميًا | مضاد H1 + مثبط التحرر |
| قطرة بابيلوك ميني® للعين | سيكلوسبورين | 0.1% | 3 مرات يوميًا | مثبط مناعي (معتمد لـ VKC) |
| قطرة تاليموس® للعين | تاكوليموس هيدرات | 0.1% | مرتين يوميًا | مثبط مناعي (معتمد فقط لالتهاب الملتحمة الربيعي) |
| قطرة فلويمترون® للعين | فلوروميثولون | 0.1% | 4 مرات يوميًا | ستيرويد منخفض الامتصاص |
| قطرة لينديرون® للعين والأذن والأنف | بيتاميثازون | 0.1% | 4 مرات يوميًا | ستيرويد عالي الفعالية |
يُستخدم قطرة العين المضادة للحساسية كأساس، ويُضاف إليها قطرة العين المثبطة للمناعة أو قطرة الكورتيكوستيرويد حسب شدة الحالة ووجود آفات القرنية7).
بعد التحسن، يُقلل قطرة الكورتيكوستيرويد تدريجيًا ثم يُوقف، ثم يُقلل قطرة المثبط المناعي تدريجيًا. عند الانتكاس، يُعاد استخدام قطرة المثبط المناعي، وإذا لم يمكن السيطرة عليها، تُضاف قطرة الكورتيكوستيرويد.
VKC مرض شائع لدى الشباب، وتجدر الإشارة إلى أن نسبة المستجيبين للكورتيكوستيرويد (الجلوكوما الستيرويدية) أعلى لدى الشباب. الزيارات المنتظمة وقياس ضغط العين ضروريان. الكورتيكوستيرويد عالي الفعالية (رينديرون®) يعطي تأثيرًا سريعًا، لكنه يحمل خطر الوقوع في حلقة مفرغة من التوقف الذاتي عند التحسن ثم التفاقم. يجب الانتباه إلى انخفاض القدرة على الإدارة الذاتية خاصة بعد سن 10 سنوات عندما ينتقل الدواء من الوالدين إلى المريض.
الاستمرار العشوائي في استخدام الكورتيكوستيرويد خلال فترة الهدوء يزيد من خطر التهاب القرنية الجرثومي، على عكس المرحلة النشطة حيث يكون التأثير المضاد للبكتيريا لـ MBP و ECP محفوظًا. في حالات المصاحبة لالتهاب الجلد التأتبي، يجب الانتباه إلى حمل أو عدوى MRSA وتحريض الهربس البسيط.
إذا لم يمكن السيطرة على الحالة باستخدام قطرات العين المثبطة للمناعة والستيرويدية، فيجب النظر في الخيارات التالية:
تركز الوقاية والرعاية الذاتية على ما يلي7):
التاكروليموس (تاليموس®) له تأثير مثبط للمناعة أقوى من السيكلوسبورين (بابيلوك ميني®)، ويُعد خيارًا مهمًا في الحالات الشديدة أو غير المستجيبة للسيكلوسبورين، وكذلك في المرضى المستجيبين للستيرويدات 7). يُعتبر السيكلوسبورين أكثر فعالية في التهاب الملتحمة الربيعي من النوع العيني، بينما التاكروليموس أكثر فعالية في الحالات المصحوبة بالتهاب الجلد التأتبي. يتم اختيار قطرات العين المضادة للحساسية، والسيكلوسبورين، والتاكروليموس، وقطرات العين الستيرويدية بشكل تدريجي حسب شدة الحالة 7). العلاج الوقائي النشط بالتاكروليموس (الاستمرار بجرعات منخفضة بعد الشفاء) فعال في منع الانتكاس.
تتضمن فيزيولوجيا التهاب الملتحمة الربيعي استجابة مناعية معقدة تشمل كلاً من الحساسية من النوع الأول (الفوري) وفرط الحساسية من النوع الرابع (المتأخر).
في الحساسية من النوع الأول، تؤدي المستضدات التي تدخل الدموع إلى تحلل الخلايا البدينة عبر IgE. في المرحلة الفورية، يُطلق الهيستامين مسببًا احتقانًا وحكة، بينما في المرحلة المتأخرة، تعمل وسائط مُصنّعة حديثًا مثل الليكوترينات على تضخيم الالتهاب.
في فرط الحساسية من النوع الرابع، تنتج خلايا Th2 IL-4 وIL-5 وIL-13، مما يعزز تجنيد وتنشيط الحمضات. تُطلق الحمضات المنشطة بروتينات سامة للخلايا مثل MBP وECP، مما يسبب ضررًا مباشرًا لظهارة القرنية. أظهرت التجارب الحيوانية أن الحساسية من النوع الأول وحدها لا تحفز تسلل الحمضات إلى الملتحمة، بينما يؤدي تدخل خلايا Th2 إلى تسلل قوي للحمضات. تدعم هذه النتائج الدور المركزي لخلايا Th2 في التهاب الملتحمة الربيعي.
في السنوات الأخيرة، لوحظ أن مسار JAK/STAT يلعب دورًا مهمًا في نقل إشارات السيتوكينات Th2. يتوسط JAK1 نقل إشارات IL-4 وIL-5 وIL-13 وIL-31 وTSLP (اللمفوبويتين اللحمي التوتي)، مما يجعله مسارًا محوريًا في الالتهاب التحسسي 1). لذلك، تُعتبر مثبطات JAK خيارًا علاجيًا جديدًا لالتهاب الملتحمة الربيعي المقاوم للعلاج.
يُظهر الفحص النسيجي المرضي للحليمات الملتحمية العملاقة تسلل الحمضات، وتكاثر الخلايا الليفية، وترسب المادة خارج الخلوية، بالإضافة إلى تسلل العديد من الخلايا التائية. المرض الأساسي للحليمة هو تفاعل وعائي جديد، مصحوبًا بسمك ظهارة الملتحمة وتكاثر الخلايا الالتهابية تحت الظهارة، مما يؤدي إلى بروز النسيج الليفي بشكل حليمي. يوجد وعاء دموي في المركز، وحوله تسلل خلوي يتكون أساسًا من الخلايا الليمفاوية وخلايا البلازما. نظرًا لحدوثه فوق الصفيحة الصلبة، فهو شائع في ملتحمة الجفن العلوي.
أظهر الفحص النسيجي لأزرار القرنية في مرحلة التندب لالتهاب الملتحمة الربيعي فرط تنسج ظهاري، وفقدان طبقة بومان، وزجاجية السدى وتكوّن أوعية دموية جديدة3). أظهر الكيمياء النسيجية المناعية فقدان ABCG2 (علامة الخلايا الجذعية للحوف) بينما بقي p63 (علامة الخلايا القاعدية) محتفظًا به3). تشير هذه النتيجة إلى أن اعتلال الخلايا الجذعية للحوف الناتج عن التهاب الملتحمة الربيعي ليس قصورًا كاملاً في الخلايا الجذعية بل خلل وظيفي جزئي، وهو اكتشاف مهم لتقييم الإنذار بعد زرع القرنية (DALK أو PKP)3).
في مريضة تبلغ من العمر 18 عامًا تعاني من التهاب الملتحمة الربيعي الشديد والتهاب الجلد التأتبي، تم تحقيق تسطيح ملحوظ للحليمات العملاقة بعد شهرين من بدء تناول أوباداسيتينيب، وهو مثبط انتقائي لـ JAK11). على الرغم من كونها حالة مقاومة للعلاج مع ارتفاع ملحوظ في IgE المصل (8973 IU/mL)، فقد سارت الأمور بشكل جيد مع الاستخدام المشترك لقطرات تاكروليموس العينية1).
يقوم JAK1 بتوسط نقل الإشارة للسيتوكينات Th2 (IL-4، IL-5، IL-13، IL-31) وTSLP1). قد يمثل تثبيط JAK1 بواسطة أوباداسيتينيب تثبيطًا شاملاً لهذه السيتوكينات، مما يوفر خيارًا علاجيًا جديدًا للحالات الشديدة المقاومة لقطرات العين المثبطة للمناعة التقليدية1).
في عائلة مصابة بالتهاب الملتحمة الربيعي تتضمن توأمًا متطابقًا ووالدهما، تم إجراء تحليل HLA باستخدام التسلسل من الجيل التالي (NGS)، وأظهرت النتائج ارتباط HLA-DQB1*05:01 وHLA-DRB1*01:01:01 وHLA-A*32:01:01 بالتهاب الملتحمة الربيعي2). يُعد هذا أول تقرير عن تحليل HLA القائم على NGS في التهاب الملتحمة الربيعي2).
في دراسة فحصت أنسجة القرنية في مرحلة التندب لالتهاب الملتحمة الربيعي باستخدام الكيمياء النسيجية المناعية، تم تأكيد فرط تنسج ظهاري، وفقدان طبقة بومان، وزجاجية السدى، وتكوّن أوعية دموية جديدة في 3 حالات (4 عيون) خضعت لـ DALK أو زرع قرنية كامل السمك3). استنتج من نتائج ABCG2 سلبي وp63 إيجابي وجود خلل وظيفي جزئي في الخلايا الجذعية للحوف3).
تم الإبلاغ عن تقرن الملتحمة الجفنية الثنائي في مريض مصاب بالتهاب الملتحمة الربيعي لفترة طويلة (أكثر من 20 عامًا منذ الطفولة)4). يُعد هذا أول تقرير حالة عن تقرن الملتحمة الجفنية في التهاب الملتحمة الربيعي4). تمت إدارته عن طريق استئصال الآفة وزرع الملتحمة الذاتي، ولم يحدث انتكاس لمدة 4 سنوات4). تم تحقيق حدة بصر مصححة 0.8 (20/25) باستخدام عدسة صلبة (PROSE)4).
تم الإبلاغ عن زيادة معدل انتشار نقص هرمون النمو (GHD) لدى مرضى VKC5). تم تأكيد وجود GHD في حالة VKC لصبي يبلغ من العمر 11 عامًا، وتم تحقيق تحسن ملحوظ بعد 6 أسابيع من التحول إلى قطرات التاكروليموس وقطرات الفلوروميثولون5). كما ورد أن العلاج بهرمون النمو يقلل من علامات الالتهاب مثل CRP وIL-6، مما يلفت الانتباه إلى دور GHD في الفيزيولوجيا المرضية لـ VKC5).
تم الإبلاغ عن حالات فعالة من استخدام أوماليزوماب، وهو جسم مضاد وحيد النسيلة لـ IgE. بالإضافة إلى ذلك، تجري تجارب سريرية على دوبيلوماب، وهو جسم مضاد لمستقبل IL-4 ألفا، لعلاج التهاب القرنية والملتحمة التأتبي، ومن المتوقع تطبيقه على VKC. يمكن أن تكون هذه الأدوية البيولوجية خيارًا جديدًا للحالات المقاومة للعلاج التي لا تستجيب بشكل كافٍ لقطرات العين المثبطة للمناعة التقليدية. ومع ذلك، في حين أن دوبيلوماب يستخدم على نطاق واسع في الأمراض الجلدية لعلاج التهاب الجلد التأتبي، فمن المعروف أن له آثارًا جانبية على سطح العين مثل التهاب الملتحمة والتهاب الجفن بمعدل مرتفع، مما يتطلب موازنة دقيقة بين الفوائد والمخاطر عند تطبيقه على VKC.
تشمل التحديات المستقبلية تراكم الأدلة حول الاستخدام طويل الأمد لقطرات العين المثبطة للمناعة، وخاصة بيانات السلامة طويلة الأمد لأكثر من 10 سنوات لقطرات التاكروليموس، وتحديد البروتوكول الأمثل للاستخدام المشترك مع قطرات الستيرويد، ومتابعة الحالات التي تبدأ في مرحلة الطفولة حتى سن البلوغ، والتجارب العشوائية المضبوطة حول توقيت العلاج الأولي7). كما أن إجراء المسوحات الوبائية الوطنية بشكل مستمر لتتبع التغيرات الزمنية في معدل انتشار VKC أمر مهم أيضًا.
توجد تقارير حالات تشير إلى فعالية أوباداسيتينيب (مثبط انتقائي لـ JAK1) في علاج VKC المقاوم للعلاج1). نظرًا لأن JAK1 يتوسط بشكل شامل نقل الإشارات للسيتوكينات Th2، فإن له آلية عمل تتوافق نظريًا مع الفيزيولوجيا المرضية لـ VKC. ومع ذلك، لا يوجد حاليًا موافقة على استخدامه لعلاج VKC، ولا يزال في مرحلة تقارير الحالات. من المتوقع إجراء تجارب سريرية للتحقق من سلامته وفعاليته في المستقبل. في الوقت الحالي، تظل قطرات التاكروليموس (تاليموس®) الخيار العلاجي الرئيسي7).
