التهاب الملتحمة الربيعي (vernal keratoconjunctivitis: VKC) هو مرض تحسسي في الملتحمة يغلب عليه تفاعل تحسسي من النوع الأول، ويتميز بتغيرات تكاثرية في الملتحمة (حليمات عملاقة في الملتحمة، تضخم في منطقة الحوف)6). في الإرشادات اليابانية لتشخيص وعلاج أمراض الملتحمة التحسسية، الإصدار الثالث، يُعرَّف مرض الملتحمة التحسسي (allergic conjunctival disease: ACD) بأنه “مرض التهابي في الملتحمة يغلب عليه تفاعل تحسسي من النوع الأول، ويصاحبه أعراض ذاتية وعلامات موضوعية ناتجة عن مولدات الحساسية”، ويُصنف VKC ضمن النوع الشديد المصحوب بتغيرات تكاثرية في الملتحمة وآفات قرنية6).
كلمة “vernal” تعني الربيع، وقد سُمي بهذا الاسم لأنه يميل إلى التفاقم في الربيع. ومع ذلك، فإن العديد من الحالات تسير على مدار السنة، وتشارك في آليته تفاعلات فرط الحساسية من النوع الرابع بقيادة الخلايا التائية المساعدة من النوع 2 (Th2) بالإضافة إلى تفاعل النوع الأول.
تُصنف أمراض الملتحمة التحسسية إلى أربعة أنواع سريرية6):
في استطلاع عبر الإنترنت عام 2017 أجرته الجمعية اليابانية لحساسية العيون على أعضاء جمعية طب العيون اليابانية وعائلاتهم، بلغ معدل انتشار أمراض الملتحمة التحسسية بين المشاركين 48.7%6). توزيع الأنواع الفرعية كما يلي6). هذا الاستطلاع عبر الإنترنت شمل مجموعة محددة تشمل مهنيين صحيين، لذا لا يمكن استقراء هذه الأرقام كمعدل انتشار عام للسكان اليابانيين.
| النوع الفرعي | معدل الانتشار |
|---|---|
| التهاب الملتحمة التحسسي الموسمي (SAC) الناتج عن السرو والعرعر | 37.4% |
| التهاب الملتحمة التحسسي الدائم (PAC) | 14.0% |
| التهاب الملتحمة التحسسي الموسمي الناتج عن غير السرو والعرعر | 8.0% |
| التهاب القرنية والملتحمة التأتبي (AKC) | 5.3% |
| التهاب الملتحمة الربيعي (VKC) | 1.2% |
| التهاب الملتحمة الحليمي العملاق (GPC) | 0.6% |
في استطلاع عبر الإنترنت أجري عام 2017 على أعضاء الجمعية اليابانية لطب العيون وعائلاتهم، كان معدل انتشار VKC أعلى في العشرينيات من العمر6). لا يمكن تقدير عمر البداية، أو عمر الذروة، أو نسبة استمرار المرض حتى مرحلة البلوغ في عموم السكان من هذا المسح المقطعي لمجموعة محددة.
في اليابان، تميل الأعراض إلى التفاقم في فصل الصيف الحار الرطب وفي فصل الربيع عندما تنتشر حبوب لقاح الأرز الياباني والسرو الياباني. ومع ذلك، نظرًا لأن مسببات الحساسية الشائعة هي غبار المنزل وعث الغبار، فإن العديد من الحالات تسير على مدار السنة. في نفس الاستطلاع عبر الإنترنت لعام 2017، كانت أمراض الملتحمة التحسسية إجمالًا أكثر شيوعًا في الفئة العمرية 40–49 عامًا، مع ذروة صغيرة أيضًا في الفئة العمرية 10–19 عامًا6). لا يمكن استنتاج الزيادة أو النقصان في عموم السكان أو أسبابها من المقارنة البسيطة مع الدراسات السابقة التي تختلف في موضوع الدراسة وطريقتها.
يُصنف VKC حسب موقع الآفة إلى النمط الجفني الذي يتظاهر بشكل أساسي بحليمات ضخمة مرصوفة بالحصى في ملتحمة الجفن العلوي (ملتحمة طرس الجفن العلوي)، والنمط العينوي (الحوفي) الذي يتظاهر برفع شبه السد عند حافة القرنية وبقع هورنر-ترانتاس، والنمط المختلط الذي يجمع بين الاثنين. وتذكر التقارير أن النمط الأكثر شيوعًا يختلف حسب المنطقة والعرق. تظهر هذه العلامات منفردة أو مجتمعة، ويتم اختيار العلاج وفقًا للنمط والشدة6).
يعاني العديد من المرضى من تاريخ شخصي أو عائلي للإصابة بالتأتب. في تقرير حالة عن عائلة واحدة مكونة من توأمين متطابقين ووالدهما، تم تحليل نمط HLA، لكن هذه ليست دراسة تشير إلى القابلية للإصابة أو الجينات المسببة في عموم السكان2).
VKC هو مرض يصيب الأطفال غالبًا ويصاحبه تغيرات تكاثرية في الملتحمة وآفات قرنية. من ناحية أخرى، التهاب القرنية والملتحمة التأتبي هو شكل مزمن وشديد قد يصاحبه التهاب الجلد التأتبي. نظرًا لتداخل العلامات بينهما، لا يتم التمييز بناءً على العمر فقط، بل يتم التشخيص من خلال الجمع بين العلامات الجلدية والعلامات السطحية للعين6).
تذكر الإرشادات أن الأعراض الذاتية الرئيسية لـ VKC تشمل الحكة الشديدة، والإحساس بوجود جسم غريب، وألم العين، ورهاب الضوء، والدموع. في حالة وجود آفات قرنية، قد يحدث ألم في العين وانخفاض في الرؤية6). لا توجد أدلة مؤكدة على أن ألم العين أشد أو أكثر شيوعًا من الحكة مقارنة بأمراض الحساسية الأخرى للملتحمة.
في الحالات شديدة النشاط، قد يصبح المريض غير قادر على الحركة عند الاستيقاظ بسبب تشنج الجفن الشديد والإفرازات المخاطية، ويسمى ذلك “بؤس الصباح”. له تأثير كبير على التحصيل الدراسي والحياة اليومية، وقد يسبب التغيب عن المدرسة.
الحليمات العملاقة، تضخم الأطراف، قرحة الدرع هي علامات موضوعية عالية الخصوصية تشكل جوهر تشخيص التهاب الملتحمة القرني الربيعي 6).
علامات ملتحمة الجفن العلوي
حليمات عملاقة تشبه الجدار الحجري: حليمات مسطحة يبلغ قطرها 1 مم أو أكثر تتجمع بكثافة على ملتحمة الجفن العلوي، مكونة مظهرًا يشبه الجدار الحجري.
مؤشرات النشاط: درجة الاحمرار والإفرازات المخاطية بين الحليمات، وتلطيخ قمم الحليمات بالفلوريسئين هي مؤشرات للنشاط.
طريقة الملاحظة: يجب قلب الجفن العلوي وتقييمه باستخدام المصباح الشقي.
علامات حوف القرنية
بقع هورنر-ترانتاس: بقع بيضاء تظهر على حوف القرنية، وتتكون من خلايا ظهارية متحولة وحمضات. تُصنف حسب عددها حول الحوف إلى خفيفة ومتوسطة وشديدة.
ارتفاع سدّي الشكل: تورم الحوف القرني بشكل هلامي. قد تندمج الحليمات الحوفية.
القدح الكاذب (pseudogerontoxon): في الحالات التي تعاني من التهاب شديد في الحوف القرني، يبقى عتامة تشبه القدح في السدى السطحي المحيطي6).
تتطور مضاعفات القرنية تدريجيًا حسب شدة المرض. تزداد الشدة بالترتيب: التهاب القرنية النقطي السطحي، التهاب القرنية النقطي السطحي الشبيه بالتقشر، تآكل الظهارة، قرحة الدرع (قرحة الدرع)6).
في دراسة نسيجية للقرنية لـ 3 حالات (4 عيون) خضعت لجراحة استعادة البصر في مرحلة التندب لالتهاب الملتحمة الربيعي، تم تأكيد فرط تنسج الظهارة، واختفاء طبقة بومان، والزجاجي للسدى وتكوين أوعية دموية جديدة3). من الناحية الكيميائية المناعية، كان ABCG2 (علامة الخلايا الجذعية الحوفية) سلبيًا في جميع العينات، بينما تم التعبير عن p63α بدرجات متفاوتة، مما يشير إلى أن خلل وظيفة الخلايا الجذعية الحوفية قد يكون جزئيًا في هذه المجموعة المحدودة من حالات مرحلة التندب3).
من المضاعفات النادرة تقرن الملتحمة الجفنية. تم الإبلاغ عن تقرن الملتحمة الجفنية في كلتا العينين لمريض واحد مصاب بالتهاب الملتحمة الربيعي لفترة طويلة، وبعد استئصال الآفة وزرع الملتحمة الذاتي، لم يحدث انتكاس لمدة 4 سنوات4).
يسبب MBP (البروتين الأساسي الكبير) وECP (البروتين الكاتيوني اليوزيني) المنطلقان من اليوزينيات ضررًا خلويًا مباشرًا للظهارة القرنية. يضاف إلى ذلك الاحتكاك الميكانيكي للحليمات العملاقة، مما يؤدي إلى تشكل قرحة سطحية بيضاوية (قرحة الدرع) في القرنية العلوية. عندما تترسب الفيبرين والمخاط في قاع القرحة، تتشكل لويحة القرنية، مما يعيق تجدد الظهارة.
في التهاب الملتحمة الربيعي (VKC)، بالإضافة إلى تفاعل الحساسية من النوع الأول، يلعب الالتهاب المزمن الذي تقوده الخلايا التائية المساعدة من النوع 2 (Th2) إيجابية CD4 دورًا في تشكيل الصورة المرضية 6).
في الصورة النسيجية المرضية للحليمات العملاقة في الملتحمة، يُلاحظ تسلل الحمضات، وتكاثر الخلايا الليفية، وترسب المصفوفة خارج الخلية، بالإضافة إلى تسلل العديد من الخلايا التائية. أي أن تكوين الحليمات العملاقة لا يشمل فقط تفاعل الحساسية من النوع الأول، بل أيضًا الالتهاب المزمن المعتمد على الخلايا التائية.
المستضدات المسببة لـ VKC هي في الغالب غبار المنزل وعث الغبار، بالإضافة إلى حبوب اللقاح ووبر الحيوانات وغيرها من المستضدات المتعددة التي قد تسبب تفاعلًا 6). لذلك، قد تستمر الأعراض على مدار العام وليس موسميًا فقط.
لم يتم توضيح الآلية الدقيقة. تتم مناقشة دور العوامل الهرمونية مثل الهرمونات الجنسية، لكن لا يوجد دليل راسخ يفسر سبب شيوع المرض بين الذكور بناءً على أنشطة حياتية محددة أو درجة التعرض للمستضدات.
يتم التشخيص على ثلاث مراحل باستخدام ثلاثة عناصر: الأعراض السريرية (أ)، والاستعداد التحسسي من النوع الأول (ب: جهازي + موضعي)، ورد الفعل التحسسي من النوع الأول في الملتحمة (ج)6).
| فئة التشخيص | المتطلبات |
|---|---|
| التشخيص السريري | أ فقط (وجود أعراض سريرية مميزة لالتهاب الملتحمة التحسسي) |
| التشخيص السريري المؤكد | أ + ب (أعراض سريرية + إيجابية IgE الكلي في الدموع، أو إيجابية IgE النوعي في الدم، أو إيجابية اختبار الجلد) |
| التشخيص النهائي | أ + ب + ج أو أ + ج (بالإضافة إلى ما سبق، إيجابية الحمضات في كشط الملتحمة) |
تشمل الأدلة التشخيصية الهامة لالتهاب الملتحمة الحليمي العملاق (VKC): الحليمات العملاقة، تضخم الحوف، آفات القرنية (قرحة الدرع، لويحة القرنية)، ألم العين، الإفرازات العينية، والاحمرار6). يتم التشخيص السريري من خلال النتائج السريرية المميزة (الحليمات العملاقة الشبيهة بالحصى، بقع هورنر-ترانتاس، قرحة الدرع) واستجواب المريض عن الحكة وألم العين، ثم يتم الوصول إلى التشخيص النهائي من خلال النتائج المخبرية.
يتم الجمع بين الفحوصات التالية وفقًا لنوع المرض وشدته6).
اختبار IgE الكلي في الدموع هو اختبار مساعد للكشف عن الاستعداد التحسسي من النوع الأول الموضعي في أمراض الملتحمة التحسسية بما في ذلك VKC 6). النتيجة الإيجابية تدعم التشخيص، لكن النتيجة السلبية لا تنفي VKC. لا يتم تعميم قيم الحساسية والنوعية أو معدلات الإيجابية حسب النوع الفرعي هنا، نظرًا لعدم إمكانية التحقق المباشر من مجتمع الدراسة الأصلي ومعايير التشخيص.
يعتمد علاج VKC على الدليل الإرشادي الياباني لأمراض الملتحمة التحسسية، الإصدار الثالث (2021) 6). نظرًا لأن خلايا Th2 تلعب دورًا محوريًا في التسبب في VKC، فإن مضادات الحساسية الموضعية التي لا تملك قدرة على تثبيط الخلايا التائية لا تكفي للسيطرة على المرض. يلزم استخدام قطرات العين المثبطة للمناعة أو قطرات العين الستيرويدية التي تتحكم في وظيفة الخلايا التائية.
في التهاب الملتحمة الربيعي، يتم الجمع بين الأدوية التالية حسب شدة المرض ووجود آفات القرنية 6). يختلف مستوى التوصية وقوة الأدلة حسب التدخل في الدليل الإرشادي.
| التدخل العلاجي | قوة التوصية | مستوى الأدلة | الموقع السريري |
|---|---|---|---|
| قطرات العين تاكروليموس | قوي | A | الخيار الرئيسي للحالات الشديدة |
| قطرات السيكلوسبورين للعين | ضعيف | B | يتم النظر حسب الحالة |
| قطرات الستيرويد للعين | قوي | B | يتم النظر في الالتهاب الشديد وآفات القرنية، مع مراقبة ضغط العين |
| مشاركة قطرات الستيرويد مع القطرات المثبطة للمناعة | ضعيف | C | يتم النظر حسب الحالة |
في التحليل التلوي لقطرات التاكروليموس للعين، كان متوسط الفرق المعياري لدرجة اضطراب ظهارة القرنية -0.89 (فاصل ثقة 95%: -1.32 إلى -0.46). من ناحية أخرى، كانت درجة الحليمات الجفنية -0.83 (فاصل ثقة 95%: -1.68 إلى 0.03)، وبما أن فاصل الثقة يتجاوز الصفر، فإن النتيجة تشير فقط إلى احتمال تحسن في نتائج الحليمات6).
قطرات مضادة للحساسية للعين
أدوية تثبيط إطلاق الوسائط: تعمل على تثبيت غشاء الخلية البدينة وتثبيط إطلاق الهيستامين. مثل كروموغليكات الصوديوم.
مضادات مستقبلات H1: تثبط بشكل تنافسي ارتباط الهيستامين بمستقبلاته. مثل أولوباتادين وإيبيناستين. تُختار في حالات الحكة الشديدة. تُعطى كعلاج وقائي أولي قبل الموسم.
قطرات العين المثبطة للمناعة
قطرات السيكلوسبورين والتاكروليموس للعين تُستخدم في حالات التهاب القرنية والملتحمة الربيعي (VKC) المصحوب بتغيرات تكاثرية لا يمكن السيطرة عليها بشكل كافٍ بقطرات مضادات الحساسية وحدها. يقرر طبيب العيون أيًا منهما يستخدم بناءً على الاختلافات في قوة التوصية المذكورة أعلاه، بالإضافة إلى شدة الحالة، وآفات القرنية، والعلاج السابق، والآثار الضارة 6). لم يتم تحديد أي من الدوائين أفضل لنوع معين من المرض أو ترتيب تحويل ثابت.
تُستخدم قطرات مضادات الحساسية كأساس، وتُضاف قطرات مثبطة للمناعة أو قطرات الستيرويد حسب شدة الحالة وآفات القرنية 6). يتم تعديل الجرعة أو إيقاف الدواء بعد التحسن، وإعادة استخدامه عند الانتكاس، بشكل فردي من قبل طبيب العيون مع مراقبة ضغط العين، ونتائج القرنية، والآثار الضارة. لا يتم اتباع ترتيب تحويل ثابت بناءً على أرقام المنتجات، ولا يُسمح للمريض بتغيير عدد مرات التقطير بنفسه.
VKC مرض شائع لدى الشباب، وتجدر الإشارة إلى أن نسبة المستجيبين للستيرويد (الجلوكوما الستيرويدية) أعلى لدى الشباب. من الضروري إجراء زيارات منتظمة وقياس ضغط العين. الستيرويدات عالية الفعالية (مثل Rinderon®) توفر تأثيرًا سريعًا، ولكن هناك خطر من أن يتوقف المريض عن استخدامها ذاتيًا عند التحسن مما يؤدي إلى تفاقم الحالة في حلقة مفرغة. يجب الانتباه بشكل خاص إلى انخفاض القدرة على الإدارة الذاتية بعد سن 10 سنوات عندما ينتقل إعطاء الدواء من الوالدين إلى المريض نفسه.
أثناء استخدام قطرات الستيرويد للعين، يجب الانتباه إلى الآثار الضارة مثل ارتفاع ضغط العين، وإعتام عدسة العين، والعدوى، وتقييمها بانتظام من قبل طبيب العيون 6).
تركز الوقاية والرعاية الذاتية على ما يلي 6).
كلاهما من قطرات العين المثبطة للمناعة التي يتم النظر فيها لعلاج التهاب الملتحمة الربيعي (VKC) الذي لا يمكن السيطرة عليه بشكل كافٍ باستخدام قطرات العين المضادة للحساسية فقط6). تصنّف الإرشادات توصية التاكروليموس بأنها «قوية/A» وتوصية السيكلوسبورين بأنها «ضعيفة/B». لم يثبت أن أحدهما أفضل من الآخر بناءً على النوع الفرعي للمرض، لذلك يختار طبيب العيون بناءً على شدة المرض، وآفات القرنية، والاستجابة للعلاج السابق، والآثار الضارة. لا تغير عدد مرات التقطير أو التبديل بنفسك.
تتضمن الفيزيولوجيا المرضية لالتهاب الملتحمة الربيعي (VKC) استجابة مناعية معقدة تشمل كلاً من الحساسية من النوع الأول (الفوري) وفرط الحساسية من النوع الرابع (المتأخر).
في الحساسية من النوع الأول، تتسبب المستضدات التي تدخل الدموع في إزالة حبيبات الخلايا البدينة عبر IgE. في المرحلة الفورية، يتم إطلاق الهيستامين مسببًا احتقانًا وحكة، بينما في المرحلة المتأخرة، تعمل الوسائط المُصنَّعة حديثًا مثل الليكوترينات على تضخيم الالتهاب.
تنتج خلايا Th2 إنترلوكين-4 (IL-4) وإنترلوكين-5 (IL-5) وإنترلوكين-13 (IL-13)، مما يعزز تجنيد وتنشيط الحمضات. تطلق الحمضات المنشطة بروتينات سامة للخلايا مثل MBP وECP، مما يساهم في تلف ظهارة القرنية6).
في السنوات الأخيرة، لوحظ أن مسار JAK/STAT يلعب دورًا مهمًا في نقل إشارات السيتوكينات Th2. يتوسط JAK1 نقل إشارات IL-4 وIL-5 وIL-13 وIL-31 وTSLP (اللمفوبويتين اللحمي التوتي)، مما يجعله مسارًا محوريًا في الالتهاب التحسسي1). لذلك، تُعتبر مثبطات JAK خيارًا علاجيًا جديدًا لالتهاب الملتحمة الربيعي المقاوم للعلاج.
في الصورة النسيجية المرضية للحليمات العملاقة في الملتحمة، يُلاحظ تسلل اليوزينيات، وتكاثر الخلايا الليفية، وترسب المادة خارج الخلوية، بالإضافة إلى تسلل العديد من الخلايا التائية. الأساس المرضي للحليمة هو تفاعل تكوين الأوعية الدموية، مصحوبًا بتثخن ظهارة الملتحمة وتكاثر الخلايا الالتهابية تحت الظهارة، مما يؤدي إلى بروز نسيج ليفي على شكل حليمة. يوجد وعاء دموي في المركز، وحوله تسلل خلوي يغلب عليه الخلايا الليمفاوية والبلازمية. نظرًا لحدوثها على صفيحة جفنية صلبة، فهي شائعة في ملتحمة الجفن العلوي.
في أنسجة القرنية من 3 حالات (4 عيون) خضعت لجراحة استعادة البصر في مرحلة التندب من التهاب القرنية والملتحمة الربيعي، تم تأكيد فرط تنسج الظهارة، واختفاء طبقة بومان، والزجاجي في السدى، وتكون الأوعية الدموية3). كان ABCG2 سلبيًا في جميع العينات، بينما تم التعبير عن p63α بدرجات متفاوتة، مما يشير إلى أن الخلل الوظيفي للخلايا الجذعية للحوف قد يكون جزئيًا في هذه المجموعة المحدودة من حالات مرحلة التندب3).
تم الإبلاغ عن حالة واحدة لامرأة تبلغ من العمر 18 عامًا تعاني من التهاب القرنية والملتحمة الربيعي الشديد والتهاب الجلد التأتبي، حيث بدأت الحليمات العملاقة وتكون الأوعية الدموية في القرنية المحيطية في التسطيح خلال شهرين من بدء تناول يوباداسيتينيب لعلاج التهاب الجلد التأتبي1). نظرًا لوجود تاريخ علاجي بقطرات السيكلوسبورين والتاكروليموس قبل البدء، وهذه حالة واحدة بدون مجموعة ضابطة، لا يمكن الجزم بأن التحسن كان بسبب يوباداسيتينيب وحده أو مزيج معين.
يشارك JAK1 في نقل الإشارات للسيتوكينات Th2 (IL-4، IL-5، IL-13، IL-31) وTSLP1). هذا التقرير يمثل مرحلة اقتراح فرضية علاجية، ويلزم تراكم الحالات والدراسات المقارنة لإثبات الفعالية والسلامة في التهاب القرنية والملتحمة الربيعي1).
تم تحليل نمط HLA في تقرير حالة لعائلة واحدة تضم توأمًا متطابقًا ووالدهما2). يعتبر المؤلفون هذا أول تقرير عن توأم متطابق مصاب بالتهاب القرنية والملتحمة الربيعي، لكن لا يمكن استخلاص علاقة بين نمط HLA معين والقابلية العامة للإصابة بالتهاب القرنية والملتحمة الربيعي من ملاحظة عائلة واحدة2).
في دراسة فحصت أنسجة القرنية لـ 3 حالات (4 عيون) خضعت لجراحة استعادة البصر في مرحلة التندب لالتهاب القرنية والملتحمة الربيعي (VKC)، تم تأكيد فرط تنسج الظهارة، وفقدان طبقة بومان، والزجاجي اللحمي، وتولد الأوعية الدموية3). من خلال سلبية ABCG2 وتعبير p63α، أشار المؤلفون إلى احتمال وجود خلل جزئي في وظيفة الخلايا الجذعية للحوف في هذه المجموعة من حالات مرحلة التندب3).
تم ملاحظة تصلب الملتحمة الجفنية في كلتا العينين لمريض واحد مصاب بـ VKC لفترة طويلة، وبعد استئصال الآفة وزرع الملتحمة الذاتي، لم يحدث انتكاس لمدة 4 سنوات4). يعتبر المؤلفون هذا أول تقرير عن تصلب الملتحمة الجفنية المرتبط بـ VKC4).
في حالة صبي يبلغ من العمر 11 عامًا يعاني من نقص هرمون النمو المصاحب، تحسنت نتائج VKC بعد 6 أسابيع من التحول إلى قطرات التاكروليموس والفلوروميثولون5). التقارير السابقة التي أكدها نفس التقرير كانت 6 حالات، ولا تشير إلى زيادة معدل انتشار نقص هرمون النمو أو علاقة سببية. انخفاض IL-6 و CRP بعد العلاج بهرمون النمو لم يكن ذا دلالة إحصائية في مجموعة أخرى، وتأثيره على VKC غير معروف5).
قطرات التاكروليموس العينية تفتقر إلى أدلة كافية حول فترة الاستخدام الطويلة، وتحتاج إلى مزيد من الدراسة6).
هناك تقرير حالة واحدة أظهرت تحسنًا في نتائج VKC بعد بدء استخدام يوباداسيتينيب1). ومع ذلك، فهي حالة واحدة بدون مجموعة ضابطة، ولا يمكن فصل تأثير العلاج العيني التقليدي، لذا لم تثبت الفعالية. لا يوجد موافقة على استخدامه لعلاج VKC، ولا يحل محل العلاج القياسي. في الوقت الحالي، يظل العلاج بقطرات العين وفقًا للإرشادات هو الأساس6).
