التهاب الملتحمة الربيعي (vernal keratoconjunctivitis: VKC) هو مرض تحسسي في الملتحمة يعتمد بشكل أساسي على تفاعل الحساسية من النوع الأول، ويصاحبه تغيرات تكاثرية (حليمات ملتحمة عملاقة، تضخم في منطقة الحوف) في الملتحمة 7). في الدليل الإرشادي الياباني لأمراض الملتحمة التحسسية الإصدار الثالث، تُعرف أمراض الملتحمة التحسسية (allergic conjunctival disease: ACD) بأنها “أمراض التهابية في الملتحمة تعتمد بشكل أساسي على تفاعل الحساسية من النوع الأول، وتصاحبها أعراض ذاتية وعلامات موضوعية تسببها المستضدات”، ويُصنف VKC ضمنها كنوع شديد يصاحبه تغيرات تكاثرية في الملتحمة وآفات قرنية 7).
كلمة “vernal” تعني الربيع، وقد سُمي بهذا الاسم لأنه يميل إلى التفاقم في الربيع. ومع ذلك، في الواقع، هناك العديد من الحالات التي تستمر على مدار السنة، وتشارك في الفيزيولوجيا المرضية، بالإضافة إلى الحساسية من النوع الأول، تفاعلات فرط الحساسية من النوع الرابع بقيادة الخلايا التائية المساعدة من النوع 2 (Th2) بشكل كبير.
تُصنف أمراض الملتحمة التحسسية إلى الأنواع الأربعة التالية 7).
في المسح الوطني الذي استشهد به الإصدار الثالث من الدليل الياباني، بلغ معدل انتشار أمراض الملتحمة التحسسية ككل 48.7%، وهو زيادة ملحوظة مقارنة بمسح وزارة الصحة الميداني عام 1993 (15-20%)7). وفيما يلي تفصيل حسب النوع المرضي7).
| النوع المرضي | معدل الانتشار |
|---|---|
| التهاب الملتحمة التحسسي الموسمي (SAC) الناتج عن الأرز الياباني والسرو | 37.4% |
| التهاب الملتحمة التحسسي الدائم (PAC) | 14.0% |
| التهاب الملتحمة التحسسي الموسمي الناتج عن غير الأرز الياباني والسرو | 8.0% |
| التهاب القرنية والملتحمة التأتبي (AKC) | 5.3% |
| التهاب الملتحمة الربيعي (VKC) | 1.2% |
| التهاب الملتحمة الحليمي العملاق (GPC) | 0.6% |
وفقًا لمسح وطني عام 2017، يظهر توزيع العمر لـ VKC ذروة قصوى في العشرينات، مع ذروة مهمة أيضًا في سن المدرسة، ويحدث بشكل متكرر عند الأولاد حوالي سن 10 سنوات 7). يتراوح عمر البداية بين 5 و25 عامًا، وتكون الذروة بين 10 و12 عامًا. في معظم الحالات، تتحسن الأعراض تلقائيًا مع اقتراب سن البلوغ، لكن حوالي 12% من المرضى تستمر الأعراض حتى مرحلة البلوغ. وهو أكثر شيوعًا عند الأولاد، لكن الفرق بين الجنسين يتقلص مع تقدم العمر.
في اليابان، تميل الأعراض إلى التفاقم في الصيف الحار الرطب وفي الربيع خلال موسم انتشار حبوب لقاح الأرز والسرو. ومع ذلك، نظرًا لأن المستضدات المسببة غالبًا ما تكون غبار المنزل وعث الغبار، فإن العديد من الحالات تسير على مدار السنة. أيضًا، في مسح وبائي أجرته مجموعة دراسة أمراض العين التحسسية التابعة لجمعية طب العيون اليابانية من 1993 إلى 1995، كان نمط التهاب الملتحمة التحسسي ككل يبلغ ذروته في سن المراهقة ويتناقص مع تقدم العمر، بينما في مسح عام 2017، تغير النمط إلى ذروة في الأربعينيات مع ذروة صغيرة في سن المراهقة 7). يُعتقد أن هذا التغيير يعكس تغيرات في بيئة التعرض للمستضدات، وتحسين تقنيات التشخيص، والتغيرات في التركيبة السكانية.
يصنف VKC إلى ثلاثة أنواع حسب موقع النتائج السريرية.
يعاني العديد من المرضى أو أفراد أسرهم من تاريخ تأتبي. أظهر تحليل NGS (تسلسل الجيل التالي) لتوأم متطابق ووالدهما أن HLA-DQB1*05:01 وHLA-DRB1*01:01:01 وHLA-A*32:01:01 مرتبطة بـ VKC 2). ومع ذلك، لم يتم توضيح ارتباط واضح بموقع جيني مسبب واحد.
يبدأ VKC حوالي سن 10 سنوات ويتميز بحليمات عملاقة تشبه الجدار الحجري في ملتحمة الجفن العلوي، وغالبًا ما يتحسن تلقائيًا بعد البلوغ. من ناحية أخرى، يبدأ AKC في العشرينات إلى الخمسينات من العمر، ويصاحبه التهاب الجلد التأتبي ومسار مزمن، ويميل إلى ترك تقصير في كيس الملتحمة، والتصاق الجفن بمقلة العين، وعتامة القرنية. بينما يعتمد تشخيص VKC غالبًا على التحسس لغبار المنزل وعث الغبار، يتميز AKC بارتفاع نسبة الحمضات في كشط الملتحمة وارتفاع ملحوظ في IgE في الدم. ومع ذلك، فإن حالات VKC المصحوبة بالتهاب الجلد التأتبي تميل إلى أن تكون شديدة، وقد يكون التمييز بينهما صعبًا في بعض الأحيان.
يتميز التهاب الملتحمة الربيعي (VKC) عن أمراض الملتحمة التحسسية الأخرى بكون ألم العين هو الشكوى الأقوى. غالبًا ما يشكو المرضى من ألم العين أكثر من الحكة أو الإحساس بجسم غريب، وفي الحالات الشديدة قد يحدث انخفاض في الرؤية 7).
في الحالات النشطة، قد يعاني المريض من تشنج جفني شديد وإفرازات مخاطية عند الاستيقاظ، مما يمنعه من الحركة، ويُعرف ذلك باسم “بؤس الصباح” (morning misery). يؤثر ذلك بشكل كبير على الدراسة والحياة اليومية، وقد يكون سببًا للتغيب عن المدرسة.
في الإصدار الثالث من الدليل الإرشادي (GL)، تم تصنيف خصوصية الأعراض السريرية، وتشمل العلامات الموضوعية ذات “الخصوصية العالية” الحليمات العملاقة، تضخم الحوف، وقرحة الدرع (قرحة على شكل درع) 7). هذه هي العلامات الأساسية لتشخيص التهاب الملتحمة الربيعي.
علامات النوع الجفني
حليمات عملاقة تشبه الجدار الحجري: تتجمع حليمات مسطحة يزيد قطرها عن 1 مم في ملتحمة الجفن العلوي، مما يعطي مظهرًا يشبه الجدار الحجري. في الإصدار الثالث من GL، تُعرَّف الحليمات التي يزيد قطرها عن 1 مم بأنها حليمات عملاقة.
مؤشرات النشاط: درجة الاحتقان والإفرازات المخاطية بين الحليمات، وصبغ الفلوريسئين في قمم الحليمات هي مؤشرات على النشاط.
طريقة الملاحظة: يجب قلب الجفن العلوي، ويتم التقييم باستخدام المصباح الشقي.
نتائج النوع العيني
بقع هورنر-ترانتاس: بقع بيضاء تُرى في منطقة الحوف القرني، وتتكون من خلايا ظهارية متحولة وحمضات. في الإصدار الثالث من GL، تُصنف حسب عددها في الحوف بأكمله إلى خفيفة ومتوسطة وشديدة.
ارتفاع يشبه السد: تورم الحوف القرني بشكل هلامي. قد تندمج الحليمات الحوفية.
الحلقة الشيخوخية الكاذبة: في الحالات التي تعاني من التهاب حاد من النوع الحوفي، قد تبقى عتامة تشبه الحلقة الشيخوخية في الطبقة السطحية المحيطية من السدى 7).
تتقدم مضاعفات القرنية تدريجيًا وفقًا لشدة المرض. في الإصدار الثالث من GL، تزداد شدة نتائج القرنية بالترتيب التالي: التهاب القرنية النقطي السطحي < التهاب القرنية النقطي السطحي التقشري < تآكل الظهارة < قرحة الدرع 7).
في الفحص النسيجي للقرنية في مرحلة التندب لالتهاب القرنية والملتحمة الربيعي، تم تأكيد فرط تنسج الظهارة، واختفاء طبقة بومان، والزجاجي للسدى وتكوين الأوعية الدموية 3). من الناحية الكيميائية المناعية، يختفي ABCG2 (علامة الخلايا الجذعية الحوفية) بينما يبقى p63، مما يشير إلى خلل وظيفي جزئي في الخلايا الجذعية الحوفية 3). هذه النتيجة مهمة لتقييم التكهن بعد زرع القرنية (DALK أو PKP).
من المضاعفات النادرة تقرن ملتحمة الجفن. تم الإبلاغ عن أول حالة لتقرن ملتحمة الجفن الثنائي في مريض يعاني من التهاب القرنية والملتحمة الربيعي لفترة طويلة (أكثر من 20 عامًا منذ الطفولة)، وتمت إدارته بنجاح عن طريق استئصال الآفة وزرع الملتحمة الذاتي دون انتكاس لمدة 4 سنوات 4). في نفس الحالة، تم تحقيق حدة بصر مصححة 0.8 (20/25) باستخدام عدسة صلبة (PROSE) 4).
تسبب البروتينات الأساسية الكبرى (MBP) والبروتين الكاتيوني اليوزيني (ECP) المنبعثة من اليوزينيات ضررًا خلويًا مباشرًا لظهارة القرنية. يضاف إلى ذلك الاحتكاك الميكانيكي للحليمات العملاقة، مما يؤدي إلى تكوين قرحة سطحية بيضاوية في الجزء العلوي من القرنية (قرحة درعية). عندما يترسب الفيبرين والمخاط في قاع القرحة، تتشكل لويحة قرنية، مما يعيق تجديد الظهارة. في المرحلة النشطة، يُعتقد أن MBP وECP لهما تأثير مضاد للبكتيريا، مما يقلل من خطر العدوى، ولكن الاستخدام العشوائي للستيرويدات في مرحلة الهدوء يزيد من خطر التهاب القرنية الجرثومي، لذا يجب الحذر.
لا يمكن تفسير التهاب الملتحمة الربيعي (VKC) فقط من خلال الحساسية من النوع الأول بوساطة IgE. يلعب فرط الحساسية من النوع الرابع بقيادة الخلايا التائية المساعدة من النوع 2 (Th2) دورًا مهمًا. في الدراسات باستخدام النماذج الحيوانية، لم يتمكن إشراك الحساسية من النوع الأول بمفردها من تحفيز تسلل اليوزينيات إلى الملتحمة، بينما أدى إشراك خلايا Th2 إلى تسلل قوي لليوزينيات في الملتحمة. تشير هذه النتائج إلى أن خلايا Th2 تلعب دورًا مركزيًا في تشكيل صورة المرض لـ VKC.
في الصورة النسيجية المرضية للحليمات العملاقة في الملتحمة، يُلاحظ تسلل اليوزينيات، وتكاثر الخلايا الليفية، وترسب المصفوفة خارج الخلية، بالإضافة إلى تسلل العديد من الخلايا التائية. أي أن تكوين الحليمات العملاقة لا يشمل فقط تفاعل الحساسية من النوع الأول، بل أيضًا الالتهاب المزمن المعتمد على الخلايا التائية.
وفقًا للطبعة الثالثة من الإرشادات اليابانية (GL)، فإن المستضدات المسببة لـ VKC هي في الغالب غبار المنزل وعث الغبار، بالإضافة إلى حبوب اللقاح ووبر الحيوانات وغيرها من المستضدات المتعددة التي قد يتفاعل معها المرضى في كثير من الأحيان 7). لذلك، قد تستمر الأعراض على مدار العام وليس فقط موسميًا.
يُعد التهاب القرنية والملتحمة الربيعي (VKC) والتهاب القرنية والملتحمة التأتبي من أمراض القرنية التحسسية، كما أنهما عامل خطر لالتهاب القرنية المعدي 6).
الآلية الدقيقة غير معروفة، ولكن هناك فرضية أن الهرمونات الجنسية تعزز تجنيد الحمضات محليًا في الملتحمة. بعد البلوغ، يقل الفرق بين الجنسين وتخف الأعراض، مما يشير إلى دور العوامل الهرمونية. كما أن الذكور يميلون إلى قضاء وقت أطول في الأنشطة الخارجية مقارنة بالإناث، مما يؤدي إلى تعرض أكبر للمستضدات، وهو عامل مساهم.
يستخدم الدليل الإرشادي الطبعة الثالثة ثلاثة عناصر: الأعراض السريرية (أ)، الاستعداد التحسسي من النوع الأول (ب: جهازي + موضعي)، ورد الفعل التحسسي من النوع الأول في الملتحمة (ج)، لتشخيص المرض على ثلاث مراحل 7).
| فئة التشخيص | المتطلبات |
|---|---|
| التشخيص السريري | أ فقط (وجود أعراض سريرية مميزة لالتهاب الملتحمة التحسسي) |
| التشخيص السريري المؤكد | أ + ب (أعراض سريرية + إيجابية IgE الكلي في الدموع، أو إيجابية IgE النوعي في الدم، أو إيجابية اختبار الجلد) |
| تشخيص مؤكد | A + B + C أو A + C (بالإضافة إلى ما سبق، وجود الحمضات في كشط الملتحمة) |
تشمل معايير التشخيص الهامة لالتهاب الملتحمة الحليمي العملاق (VKC) وفقًا للطبعة الثالثة من الدليل الإرشادي (GL) في الجدول 2-5: الحليمات العملاقة، تكاثر منطقة الحوف، آفات القرنية (قرحة الدرع، لويحات القرنية)، ألم العين، الإفرازات العينية، واحمرار العين 7). يتم التشخيص السريري بناءً على العلامات السريرية المميزة (الحليمات العملاقة الشبيهة بالحصى، بقع هورنر-ترانتاس، قرحة الدرع) والاستفسار عن الحكة وألم العين، ثم يتم التأكيد بالفحوصات المخبرية.
يتم الجمع بين الفحوصات التالية وفقًا للطبعة الثالثة من الدليل الإرشادي لعلاج أمراض الملتحمة التحسسية (GL) حسب النوع والشدة 7).
وفقًا للنسخة الثالثة من المبادئ التوجيهية اليابانية، فإن معدل إيجابية اختبار IgE في الدموع (Allerwatch) في حالات التهاب الملتحمة الربيعي يبلغ 94.7%، وهو أعلى معدل إيجابية بين أمراض الملتحمة التحسسية7). بشكل عام، تبلغ حساسية اختبار ACD 73.6% ونوعيته 100%، ونظرًا لأن النوعية عالية بينما الحساسية محدودة، فمن المهم تفسير النتائج السلبية الكاذبة مع الأخذ في الاعتبار النتائج السريرية. الاختبار هو مجموعة تشخيص سريعة بسيطة باستخدام الكروماتوغرافيا المناعية، ويمكن إجراؤه بإدخال شريط اختبار في كيس ملتحمة الجفن السفلي، وتظهر النتيجة في حوالي 10 دقائق.
يعتمد علاج VKC على المبادئ التوجيهية اليابانية لتشخيص وعلاج أمراض الملتحمة التحسسية (النسخة الثالثة، 2021)7). نظرًا لأن خلايا Th2 تلعب دورًا مركزيًا في التسبب في VKC، فإن قطرات العين المضادة للحساسية التي لا تمتلك قدرة تثبيط الخلايا التائية لا يمكنها السيطرة عليه. من الضروري استخدام قطرات العين المثبطة للمناعة أو قطرات العين الستيرويدية التي تتحكم في وظيفة الخلايا التائية.
توصي النسخة الثالثة من الدليل الإرشادي بالتوصيات التالية لعلاج التهاب الملتحمة الربيعي 7).
| سؤال سريري | التدخل العلاجي | قوة التوصية | الأدلة |
|---|---|---|---|
| سؤال سريري 2 | قطرات الستيرويد للعين | يوصى بشدة باستخدامها | - |
| سؤال سريري 4 | قطرات السيكلوسبورين للعين | يوصى باستخدامها بشكل ضعيف | - |
| سؤال سريري 5 | قطرات السيكلوسبورين للعين بدلاً من قطرات الستيرويد | توصية ضعيفة | - |
| CQ6 | سيكلوسبورين + ستيرويد (تغيرات تكاثرية شديدة) | توصية ضعيفة | - |
| CQ7 | قطرات تاكروليمس للعين | يوصى بشدة باستخدامها | A (قوي) |
| CQ8 | قطرات تاكروليمس للعين بدلاً من الستيرويد | توصية ضعيفة | B (متوسط) |
| CQ9 | تاكروليمس + ستيرويد (شديد) | توصية ضعيفة | C (ضعيف) |
في التحليل التلوي لـ CQ7، أظهرت قطرات التاكروليمس تحسنًا في درجة اضطراب ظهارة القرنية بمتوسط فرق معياري -0.89 (فاصل ثقة 95%: -1.32 إلى -0.46)، ودرجة الحليمات الجفنية بمتوسط فرق معياري -0.83 (فاصل ثقة 95%: -1.68 إلى 0.03) 7). نظرًا لعدم ملاحظة ارتفاع ضغط العين، تُعتبر الخيار الأول لعلاج التهاب الملتحمة الربيعي 7).
قطرات العين المضادة للحساسية
مثبطات تحرير الوسائط: تعمل على تثبيت غشاء الخلية البدينة وتثبيط تحرير الهيستامين. مثل كروموغليكات الصوديوم.
مضادات مستقبلات H1: تثبط بشكل تنافسي ارتباط الهيستامين بمستقبلاته. مثل أولوباتادين وإيبيناستين. تُختار في حالات الحكة الشديدة. تُعطى كعلاج وقائي قبل الموسم.
قطرات العين المثبطة للمناعة
محلول السيكلوسبورين للعين (Papilock Mini® 0.1%): طُرح في عام 2006. يُقطر 3 مرات يوميًا. معتمد لعلاج التهاب الملتحمة الربيعي. أظهرت دراسة ما بعد التسويق الشاملة تحسنًا ملحوظًا في الأعراض الذاتية والموضوعية بدءًا من الشهر الأول بعد بدء القطرات، وتم الإبلاغ عن العديد من الحالات التي تمكنت من تقليل أو إيقاف قطرات الستيرويد.
محلول التاكروليمس للعين (Talymus® 0.1%): طُرح في عام 2008. يُقطر مرتين يوميًا. معتمد فقط لالتهاب الملتحمة الربيعي (غير معتمد لالتهاب الملتحمة التأتبي). تأثيره المثبط للمناعة أقوى من السيكلوسبورين، وهو فعال في حالات عدم الاستجابة للستيرويد 7).
بناءً على النسخة الثالثة من الدليل الياباني، يتم استخدام مجموعة من الأدوية التالية في علاج تدريجي حسب شدة الحالة 7).
| الدواء (الاسم التجاري) | الاسم العام | التركيز | عدد مرات التقطير | الخصائص والتغطية التأمينية |
|---|---|---|---|---|
| قطرة باتانول® للعين | أولوباتادين هيدروكلوريد | 0.1% | 4 مرات يوميًا | مضاد H1 + تثبيط الخلايا البدينة |
| قطرة أليجيون® للعين | إيبيناستين هيدروكلوريد | 0.05% | 4 مرات يوميًا | مضاد H1 + تثبيط الخلايا البدينة |
| قطرة بابيلوك ميني® للعين | سيكلوسبورين | 0.1% | 3 مرات يوميًا | مثبط مناعي (معتمد لـ VKC) |
| قطرة تاليموس® للعين | تاكوليموس هيدرات | 0.1% | مرتين يوميًا | مثبط مناعي (مغطى بالتأمين فقط لالتهاب الملتحمة الربيعي) |
| قطرة فلميترون® للعين | فلوروميثولون | 0.1% | 4 مرات يوميًا | ستيرويد منخفض الامتصاص |
| قطرة لينديرون® للعين والأذن والأنف | بيتاميثازون | 0.1% | 4 مرات يوميًا | ستيرويد عالي الفعالية |
يتم استخدام قطرات العين المضادة للحساسية كأساس، ويتم إضافة قطرات العين المثبطة للمناعة أو قطرات العين الستيرويدية حسب شدة الحالة ووجود آفات القرنية 7).
بعد التحسن، يتم أولاً تقليل جرعة قطرات الستيرويد ثم إيقافها، ثم تقليل جرعة قطرات المثبطة للمناعة. في حالة الانتكاس، يتم إعادة استخدام قطرات المثبطة للمناعة، وإذا لم يتم السيطرة عليها، يتم إضافة قطرات الستيرويد.
VKC هو مرض شائع لدى الشباب، وتجدر الإشارة إلى أن نسبة المستجيبين للستيرويد (الجلوكوما الستيرويدية) أعلى لدى الشباب. من الضروري إجراء زيارات منتظمة وقياس ضغط العين. الستيرويدات عالية الفعالية (رينديرون®) تحقق تأثيرًا سريعًا، ولكن هناك خطر الوقوع في حلقة مفرغة من التوقف الذاتي عند التحسن ثم التفاقم. خاصة بعد سن 10 سنوات عندما ينتقل الدواء من الوالدين إلى المريض، يجب الانتباه إلى انخفاض القدرة على الإدارة الذاتية.
إذا استمر استخدام الستيرويدات دون تمييز خلال فترة الهدوء، فإن خطر التهاب القرنية الجرثومي يزداد، على عكس المرحلة النشطة حيث يتم الحفاظ على التأثير المضاد للبكتيريا بواسطة MBP و ECP. في حالات المصابين بالتهاب الجلد التأتبي، يجب الانتباه أيضًا إلى حمل أو عدوى MRSA وتحريض الهربس البسيط.
إذا لم يمكن السيطرة على الحالة باستخدام قطرات العين المثبطة للمناعة وقطرات الستيرويد، فيجب النظر في الخيارات التالية:
توصي الطبعة الثالثة من الإرشادات (GL) بالوقاية والرعاية الذاتية التالية 7):
التاكروليموس (تاليموس®) له تأثير مثبط للمناعة أقوى من السيكلوسبورين (بابيلوك ميني®)، وتوصي النسخة الثالثة من الإرشادات اليابانية بشدة باستخدام قطرات العين التاكروليموس (دليل أ) 7). يُختار التاكروليموس في الحالات الشديدة أو الحالات غير المستجيبة للسيكلوسبورين أو المستجيبين للستيرويدات. يُعتبر السيكلوسبورين أكثر فعالية في التهاب الملتحمة الربيعي النمط العيني، بينما التاكروليموس أكثر فعالية في الحالات المصحوبة بالتهاب الجلد التأتبي. يتم اختيار قطرات العين المضادة للحساسية، والسيكلوسبورين، والتاكروليموس، وقطرات الستيرويد بشكل تدريجي حسب الشدة 7). العلاج الاستباقي بالتاكروليموس (الاستمرار بتردد منخفض بعد الهدأة) فعال في منع الانتكاس.
تتضمن فيزيولوجيا مرض التهاب الملتحمة الربيعي تفاعلًا مناعيًا معقدًا يشمل كلاً من الحساسية من النوع الأول (الفوري) وفرط الحساسية من النوع الرابع (المتأخر).
في الحساسية من النوع الأول، تتسبب المستضدات التي تدخل الدموع في تحلل الخلايا البدينة عبر IgE. في المرحلة الفورية، يُطلق الهيستامين مسببًا احتقانًا وحكة، وفي المرحلة المتأخرة، تعمل الوسائط المُصنَّعة حديثًا مثل الليكوترينات على تضخيم الالتهاب.
في فرط الحساسية من النوع الرابع، تنتج خلايا Th2 IL-4 وIL-5 وIL-13، مما يعزز تجنيد وتنشيط الحمضات. تطلق الحمضات المنشطة بروتينات سامة للخلايا مثل MBP وECP، مما يسبب ضررًا مباشرًا لظهارة القرنية. أظهرت التجارب الحيوانية أن الحساسية من النوع الأول وحدها لا يمكنها تحفيز تسلل الحمضات إلى الملتحمة، وأن مشاركة خلايا Th2 تحفز تسللًا قويًا للحمضات في الملتحمة. تدعم هذه النتائج الدور المركزي لخلايا Th2 في التهاب الملتحمة الربيعي.
في السنوات الأخيرة، لوحظ أن مسار JAK/STAT يلعب دورًا مهمًا في نقل إشارات السيتوكينات Th2. يتوسط JAK1 نقل إشارات IL-4 وIL-5 وIL-13 وIL-31 وTSLP (اللمفوبويتين اللحمي التوتي)، مما يجعله مسارًا مركزيًا للالتهاب التحسسي 1). لذلك، تُعتبر مثبطات JAK خيارًا علاجيًا جديدًا لالتهاب الملتحمة الربيعي المقاوم.
في الصورة النسيجية المرضية للحليمات الملتحمة العملاقة، يُلاحظ تسلل الحمضات، وتكاثر الخلايا الليفية، وترسب المصفوفة خارج الخلية، بالإضافة إلى تسلل العديد من الخلايا التائية. المرض الأساسي للحليمة هو تفاعل تكوين الأوعية الدموية، مصحوبًا بسماكة ظهارة الملتحمة وتكاثر الخلايا الالتهابية تحت الظهارة، مما يؤدي إلى ارتفاع النسيج الليفي بشكل حليمي. يوجد وعاء دموي في المركز، وحوله تسلل خلوي يتكون أساسًا من الخلايا الليمفاوية وخلايا البلازما. نظرًا لحدوثه فوق الصفيحة الصلبة، فهو شائع في ملتحمة الجفن العلوي.
في الفحص النسيجي لأزرار القرنية في مرحلة التندب لالتهاب الملتحمة الربيعي، تم تأكيد فرط تنسج الظهارة، واختفاء طبقة بومان، والزجاجي للسدى وتكوين أوعية دموية جديدة 3). في الكيمياء المناعية النسيجية، اختفى ABCG2 (علامة الخلايا الجذعية الحوفية) بينما بقي p63 (علامة الخلايا القاعدية) محتفظًا به 3). تشير هذه النتيجة إلى أن تلف الخلايا الجذعية الحوفية الناتج عن التهاب الملتحمة الربيعي ليس قصورًا كاملاً في الخلايا الجذعية بل خلل وظيفي جزئي، وهو اكتشاف مهم لتقييم التكهن بعد زرع القرنية (DALK أو PKP) 3).
في مريضة تبلغ من العمر 18 عامًا تعاني من التهاب الملتحمة الربيعي الشديد والتهاب الجلد التأتبي، أدى بدء تناول مثبط JAK1 الانتقائي (أوباداسيتينيب) إلى تسطيح ملحوظ للحليمات العملاقة بعد شهرين 1). كانت الحالة مقاومة للعلاج مع ارتفاع كبير في IgE المصل (8973 وحدة دولية/مل)، لكنها سارت بشكل جيد مع الاستخدام المشترك لقطرات التاكروليموس 1).
يتوسط JAK1 نقل الإشارة للسيتوكينات Th2 (IL-4 وIL-5 وIL-13 وIL-31) وTSLP 1). قد يؤدي تثبيط JAK1 بواسطة أوباداسيتينيب إلى تثبيط شامل لهذه السيتوكينات، مما يوفر خيارًا علاجيًا جديدًا للحالات الشديدة المقاومة لقطرات العين المثبطة للمناعة التقليدية 1).
في عائلة من التوائم المتماثلة ووالدهم مصابين بالتهاب الملتحمة الربيعي، تم إجراء تحليل HLA باستخدام التسلسل من الجيل التالي (NGS)، وأظهرت النتائج ارتباط HLA-DQB105:01 وHLA-DRB101:01:01 وHLA-A*32:01:01 بالتهاب الملتحمة الربيعي 2). هذا هو أول تقرير لتحليل HLA القائم على NGS في التهاب الملتحمة الربيعي 2).
في دراسة فحصت أنسجة القرنية في مرحلة التندب لالتهاب الملتحمة الربيعي باستخدام الكيمياء المناعية النسيجية، تم تأكيد فرط تنسج الظهارة، واختفاء طبقة بومان، والزجاجي للسدى وتكوين أوعية دموية جديدة في 3 حالات (4 عيون خضعت لـ DALK أو زرع القرنية كامل السمك) 3). من النتائج السلبية لـ ABCG2 والإيجابية لـ p63، استنتج وجود خلل وظيفي جزئي في الخلايا الجذعية الحوفية 3).
تم الإبلاغ عن تقرن الملتحمة الجفني الثنائي في مريض يعاني من التهاب الملتحمة الربيعي طويل الأمد (أكثر من 20 عامًا منذ بداية الطفولة) 4). هذه هي أول حالة تقرير لتقرن الملتحمة الجفني في التهاب الملتحمة الربيعي 4). تمت إدارته عن طريق استئصال الآفة وزرع الملتحمة الذاتي، ولم ينتكس لمدة 4 سنوات 4). تم تحقيق حدة بصرية مصححة 0.8 (20/25) باستخدام عدسة صلبة (PROSE) 4).
تم الإبلاغ عن زيادة معدل انتشار نقص هرمون النمو (GHD) لدى مرضى التهاب القرنية والملتحمة الربيعي (VKC) 5). تم تأكيد وجود GHD في حالة VKC لصبي يبلغ من العمر 11 عامًا، وتم تحقيق تحسن ملحوظ بعد 6 أسابيع من التحول إلى قطرات التاكروليموس وقطرات الفلوروميثولون 5). كما تم الإبلاغ عن أن العلاج بهرمون النمو يقلل من علامات الالتهاب مثل CRP وIL-6، مما يلفت الانتباه إلى دور GHD في أمراض VKC 5).
تم الإبلاغ عن حالات فعالة من استخدام أوماليزوماب، وهو جسم مضاد وحيد النسيلة لـ IgE. بالإضافة إلى ذلك، تجري تجارب سريرية على دوبيلوماب، وهو جسم مضاد لمستقبل IL-4 ألفا، لعلاج التهاب القرنية والملتحمة التأتبي، ومن المتوقع تطبيقه على VKC. يمكن أن تكون هذه الأدوية البيولوجية خيارًا جديدًا للحالات المقاومة للعلاج التي لا تستجيب بشكل كافٍ لقطرات العين المثبطة للمناعة التقليدية. ومع ذلك، في حين يستخدم دوبيلوماب على نطاق واسع في الأمراض الجلدية مثل التهاب الجلد التأتبي، فمن المعروف أن له آثارًا جانبية على سطح العين مثل التهاب الملتحمة والتهاب الجفن، مما يتطلب موازنة دقيقة بين الفوائد والمخاطر عند تطبيقه على VKC.
في الإصدار الثالث من المبادئ التوجيهية اليابانية 7)، تم ذكر التحديات المستقبلية مثل تراكم الأدلة حول الاستخدام طويل الأمد لقطرات العين المثبطة للمناعة، وخاصة بيانات السلامة طويلة الأمد لأكثر من 10 سنوات لقطرات التاكروليموس، وإنشاء بروتوكول الاستخدام المشترك الأمثل مع قطرات الستيرويد، ومتابعة الحالات التي تبدأ في مرحلة الطفولة حتى مرحلة البلوغ، والتجارب العشوائية المضبوطة حول توقيت العلاج الأولي. بالإضافة إلى ذلك، من المهم إجراء مسوحات وبائية وطنية مستمرة لتتبع التغيرات الزمنية في انتشار VKC منذ المسح السابق. نظرًا لأن الاحتباس الحراري وزيادة انتشار حبوب لقاح الأرز قد يغيران انتشار VKC وشدته في المستقبل، فإن التحديث المستمر للبيانات الوبائية مطلوب.
هناك تقارير حالة تشير إلى فعالية يوباداسيتينيب (مثبط انتقائي لـ JAK1) في حالات VKC المقاومة للعلاج 1). نظرًا لأن JAK1 يتوسط بشكل شامل نقل إشارات السيتوكينات Th2، فإنه من الناحية النظرية يمتلك آلية عمل تتوافق مع أمراض VKC. ومع ذلك، في الوقت الحالي، لا يوجد موافقة على استخدامه لعلاج VKC، ويقتصر الأمر على تقارير الحالة. من المتوقع إجراء تجارب سريرية للتحقق من السلامة والفعالية في المستقبل. في الإصدار الثالث من المبادئ التوجيهية الحالية، تظل قطرات التاكروليموس (تاليموس®) هي العلاج الأول الموصى به 7).
