โรคเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ชนิดเวอร์นัล (vernal keratoconjunctivitis: VKC) เป็นโรคเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ที่มีปฏิกิริยาภูมิแพ้ชนิดที่ 1 เป็นหลัก และมีการเปลี่ยนแปลงแบบเพิ่มจำนวน (papillae ขนาดใหญ่ที่เยื่อบุตา, การเพิ่มจำนวนที่ลิมบัส) 7) แนวทางปฏิบัติทางคลินิกสำหรับโรคเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ในญี่ปุ่น ฉบับที่ 3 ให้นิยามโรคเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ (allergic conjunctival disease: ACD) ว่าเป็น “โรคอักเสบของเยื่อบุตาที่มีปฏิกิริยาภูมิแพ้ชนิดที่ 1 เป็นหลัก ร่วมกับอาการและอาการแสดงที่เกิดจากสารก่อภูมิแพ้” และจัดให้ VKC เป็นชนิดรุนแรงที่มีการเปลี่ยนแปลงแบบเพิ่มจำนวนของเยื่อบุตาและรอยโรคที่กระจกตา 7)
คำว่า “vernal” หมายถึงฤดูใบไม้ผลิ ตั้งชื่อตามอาการที่มักกำเริบในฤดูใบไม้ผลิ อย่างไรก็ตาม ในทางปฏิบัติ ผู้ป่วยหลายรายมีอาการตลอดทั้งปี และกลไกของโรคเกี่ยวข้องกับปฏิกิริยาภูมิไวเกินชนิดที่ 4 ที่นำโดย CD4-positive type 2 helper T cells (Th2 cells) นอกเหนือจากปฏิกิริยาภูมิแพ้ชนิดที่ 1
โรคเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้แบ่งออกเป็น 4 ชนิดตามแนวทางปฏิบัติ 7)
จากการสำรวจทั่วประเทศในญี่ปุ่น ความชุกของโรคเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้โดยรวมสูงถึง 48.7% ซึ่งเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับการสำรวจภาคสนามของกระทรวงสาธารณสุขในปี 1993 (15–20%) 7) รายละเอียดตามชนิดของโรคมีดังนี้ 7)
| ชนิดของโรค | ความชุก |
|---|---|
| เยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ตามฤดูกาลจากเกสรสนซีดาร์และไซเปรส (SAC) | 37.4% |
| เยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ตลอดปี (PAC) | 14.0% |
| เยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ตามฤดูกาลที่เกิดจากพืชอื่นที่ไม่ใช่สนซีดาร์และไซเปรส | 8.0% |
| เยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ในโรคผิวหนังอักเสบภูมิแพ้ (AKC) | 5.3% |
| โรคเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ชนิดฤดูใบไม้ผลิ (VKC) | 1.2% |
| โรคเยื่อบุตาอักเสบชนิดมีตุ่มขนาดใหญ่ (GPC) | 0.6% |
การกระจายอายุของ VKC จากการสำรวจทั่วประเทศในปี 2017 พบว่ามีจุดสูงสุดมากที่สุดในช่วงอายุ 20 ปี ขณะเดียวกันก็มีจุดสูงสุดที่สำคัญในช่วงวัยเรียน โดยพบบ่อยในเด็กผู้ชายอายุประมาณ 10 ปี7) อายุที่เริ่มเป็นโรคอยู่ระหว่าง 5 ถึง 25 ปี โดยจุดสูงสุดอยู่ที่ 10–12 ปี ส่วนใหญ่จะดีขึ้นเองเมื่อเข้าสู่วัยรุ่น แต่ผู้ป่วยประมาณ 12% จะมีอาการต่อเนื่องจนถึงวัยผู้ใหญ่ พบมากในเด็กผู้ชาย แต่ความแตกต่างระหว่างเพศจะลดลงตามอายุ
ในประเทศญี่ปุ่น อาการมักแย่ลงในฤดูร้อนที่ร้อนชื้น และในฤดูใบไม้ผลิซึ่งเป็นช่วงที่ละอองเกสรสนซีดาร์และไซเปรสฟุ้งกระจาย อย่างไรก็ตาม เนื่องจากสารก่อภูมิแพ้ที่พบบ่อยคือฝุ่นในบ้านและไรฝุ่น จึงมีผู้ป่วยจำนวนไม่น้อยที่มีอาการตลอดทั้งปี นอกจากนี้ จากการสำรวจทางระบาดวิทยาโดยคณะวิจัยโรคภูมิแพ้ทางตาของสมาคมจักษุแพทย์ญี่ปุ่นระหว่างปี 1993 ถึง 1995 พบว่าโรคเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้โดยรวมมีจุดสูงสุดในช่วงวัยรุ่นและลดลงตามอายุ ในขณะที่การสำรวจในปี 2017 พบว่ากลุ่มอายุ 40 ปีมีจำนวนมากที่สุด และมีจุดสูงสุดเล็กน้อยในช่วงวัยรุ่น ซึ่งเป็นการเปลี่ยนแปลงรูปแบบ7) การเปลี่ยนแปลงนี้สะท้อนถึงการเปลี่ยนแปลงของสภาพแวดล้อมการสัมผัสสารก่อภูมิแพ้ การพัฒนาของเทคนิคการวินิจฉัย และการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างประชากร
VKC แบ่งออกเป็น 3 ชนิดตามตำแหน่งของอาการทางคลินิก
ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีประวัติโรคภูมิแพ้ของตนเองหรือครอบครัว การวิเคราะห์ NGS (การหาลำดับรุ่นถัดไป) ในฝาแฝดแท้และบิดาของพวกเขาแสดงให้เห็นว่า HLA-DQB1*05:01, HLA-DRB1*01:01:01, HLA-A*32:01:01 มีความสัมพันธ์กับ VKC 2) อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีการระบุความสัมพันธ์ที่ชัดเจนกับตำแหน่งยีนสาเหตุเดียว
VKC มักเริ่มในเด็กอายุประมาณ 10 ปี มีตุ่มขนาดใหญ่คล้ายก้อนหินเรียงกันที่เยื่อบุตาบน และมักดีขึ้นเองหลังวัยรุ่น ในขณะที่ AKC เริ่มในผู้ใหญ่อายุ 20-50 ปี ร่วมกับโรคผิวหนังอักเสบอะโทปิก ดำเนินโรคเรื้อรัง และมักทำให้เยื่อบุตาสั้นลง เยื่อบุตาติดกับลูกตา และกระจกตาขุ่นมัว การวินิจฉัย VKC มักพบการแพ้ฝุ่นในบ้านและไรฝุ่น ในขณะที่ AKC มีลักษณะเด่นคือพบอีโอซิโนฟิลในเยื่อบุตาสูงกว่าและระดับ IgE ในเลือดสูงขึ้นอย่างชัดเจน อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วย VKC ที่มีโรคผิวหนังอักเสบอะโทปิกร่วมมักมีอาการรุนแรงกว่า และบางครั้งการแยกโรคทั้งสองอาจทำได้ยาก
VKC มีลักษณะเด่นคือผู้ป่วยมักบ่นว่าปวดตารุนแรงกว่าโรคเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้อื่นๆ ผู้ป่วยมักบ่นว่าปวดตามากกว่าอาการคันหรือความรู้สึกมีสิ่งแปลกปลอม ในรายที่รุนแรงอาจทำให้การมองเห็นลดลง7)
ในระยะที่มีการอักเสบรุนแรง ผู้ป่วยอาจไม่สามารถลืมตาได้ในตอนเช้าเนื่องจากหนังตากระตุกอย่างรุนแรงและมีน้ำเมือกข้น ซึ่งเรียกว่า “morning misery” อาการนี้ส่งผลกระทบต่อการเรียนและชีวิตประจำวันอย่างมาก และอาจเป็นสาเหตุของการไม่ไปโรงเรียน
ปุ่มขนาดใหญ่ (giant papillae), การเจริญของเนื้อเยื่อบริเวณลิมบัส (limbal proliferation), และแผลรูปโล่ (shield ulcer) เป็นอาการที่ตรวจพบได้ซึ่งมีความจำเพาะสูงและเป็นหลักสำคัญในการวินิจฉัย VKC 7)
อาการที่ตรวจพบในชนิดหนังตา
ปุ่มขนาดใหญ่คล้ายกำแพงหิน: บนเยื่อบุตาส่วนเปลือกตาบน มีปุ่มนูนแบนขนาดเส้นผ่านศูนย์กลางเกิน 1 มม. เกาะกลุ่มกันแน่น ลักษณะคล้ายกำแพงหิน ปุ่มนูนที่มีเส้นผ่านศูนย์กลางตั้งแต่ 1 มม. ขึ้นไปถือเป็นปุ่มขนาดใหญ่
ดัชนีชี้วัดการอักเสบ: ระดับของภาวะเลือดคั่ง สารคัดหลั่งเมือกระหว่างปุ่มนูน และการติดสีฟลูออเรสซีนที่ยอดปุ่มนูน เป็นดัชนีชี้วัดการอักเสบ
วิธีการตรวจ: จำเป็นต้องพลิกเปลือกตาบน และประเมินด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด
ลักษณะที่พบในชนิดลูกตา
จุด Horner-Trantas: จุดสีขาวที่บริเวณลิมบัสของกระจกตา เกิดจากการรวมตัวของเซลล์เยื่อบุผิวที่เสื่อมสภาพและอีโอซิโนฟิล แบ่งระดับเป็นน้อย ปานกลาง และรุนแรงตามจำนวนจุดทั่วลิมบัส
รอยนูนคล้ายเขื่อนกั้นน้ำ: ขอบกระจกตาบวมเป็นวุ้น อาจมีการรวมตัวของ papillae ที่ขอบกระจกตา
pseudogerontoxon (วงเทียมคล้ายarcus senilis): ในรายที่มีการอักเสบรุนแรงบริเวณขอบกระจกตา อาจมีขุ่นคล้ายวงarcus senilisหลงเหลือในชั้นสโตรมาส่วนปลายตื้น 7)
ภาวะแทรกซ้อนที่กระจกตาจะดำเนินไปตามความรุนแรงของโรค โดยเริ่มจาก keratitis แบบจุดที่ผิว, keratitis แบบจุดคล้ายขุย, การสึกกร่อนของเยื่อบุผิว, และแผล shield ulcer (แผลรูปโล่) ตามลำดับความรุนแรงที่เพิ่มขึ้น 7)
การศึกษาทางจุลกายวิภาคของกระจกตาในระยะแผลเป็นของ VKC พบว่ามีการหนาตัวของเยื่อบุผิว การหายไปของชั้น Bowman การกลายเป็นแก้วและการสร้างเส้นเลือดใหม่ในชั้นสโตรมา3) ทางอิมมูโนฮิสโตเคมีพบว่า ABCG2 (เครื่องหมายของสเต็มเซลล์ลิมบัส) หายไป ในขณะที่ p63 ยังคงอยู่ แสดงให้เห็นถึงความผิดปกติของสเต็มเซลล์ลิมบัสแบบบางส่วน3) ความรู้นี้สำคัญต่อการพยากรณ์โรคหลังการปลูกถ่ายกระจกตา (DALK หรือ PKP)
ภาวะแทรกซ้อนที่พบได้ยากคือการเกิดเคอราติไนเซชันของเยื่อบุตาส่วนเปลือกตา (tarsal conjunctival keratinization) มีรายงานผู้ป่วย VKC ที่เป็นมานาน (ตั้งแต่เด็กมากกว่า 20 ปี) พบการเกิดเคอราติไนเซชันของเยื่อบุตาส่วนเปลือกตาทั้งสองข้างเป็นครั้งแรก และได้รับการจัดการโดยการตัดรอยโรคและการปลูกถ่ายเยื่อบุตาด้วยตนเอง โดยไม่กลับเป็นซ้ำนาน 4 ปี 4) ในผู้ป่วยรายเดียวกัน การใช้เลนส์สเคลอรัล (PROSE) ทำให้ได้ค่าสายตาที่แก้ไขแล้ว 0.8 (20/25) 4)
MBP (major basic protein) และ ECP (eosinophil cationic protein) ที่ปล่อยออกมาจากอีโอซิโนฟิลทำให้เกิดความเสียหายต่อเซลล์เยื่อบุกระจกตาโดยตรง เมื่อรวมกับการเสียดสีเชิงกลจากปุ่มขนาดใหญ่ (giant papillae) จะทำให้เกิดแผลตื้นรูปไข่ที่กระจกตาส่วนบน (แผลรูปโล่) เมื่อมีไฟบรินและเมือกสะสมที่ก้นแผลจะกลายเป็นคราบจุลินทรีย์ที่กระจกตา (corneal plaque) ซึ่งขัดขวางการสร้างเยื่อบุผิวใหม่ ในระยะลุกลาม MBP และ ECP มีฤทธิ์ต้านเชื้อแบคทีเรียจึงทำให้ติดเชื้อได้ยาก แต่การใช้สเตียรอยด์อย่างต่อเนื่องในระยะสงบจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดแบคทีเรียที่กระจกตาอักเสบ จึงต้องระมัดระวัง
VKC ไม่สามารถอธิบายได้ด้วยเพียงแค่การแพ้ชนิดที่ 1 ที่อาศัย IgE เท่านั้น ปฏิกิริยาภูมิไวเกินชนิดที่ 4 ที่นำโดยเซลล์ Th2 ที่เป็น CD4 บวกมีบทบาทสำคัญ ในการศึกษาโดยใช้แบบจำลองสัตว์ การกระตุ้นการแพ้ชนิดที่ 1 เพียงอย่างเดียวไม่สามารถเหนี่ยวนำให้เกิดการแทรกซึมของอีโอซิโนฟิลในเยื่อบุตาได้ ในขณะที่การมีส่วนร่วมของเซลล์ Th2 ทำให้เกิดการแทรกซึมของอีโอซิโนฟิลในเยื่อบุตาอย่างรุนแรง การค้นพบนี้บ่งชี้ว่าเซลล์ Th2 มีบทบาทสำคัญในการก่อโรคของ VKC
ในภาพพยาธิวิทยาของปุ่มขนาดใหญ่ที่เยื่อบุตา พบการแทรกซึมของอีโอซิโนฟิล การเพิ่มจำนวนของไฟโบรบลาสต์ การสะสมของสารนอกเซลล์ รวมถึงการแทรกซึมของทีเซลล์จำนวนมาก กล่าวคือ การก่อตัวของปุ่มขนาดใหญ่เกี่ยวข้องไม่เพียงแต่ปฏิกิริยาภูมิแพ้ชนิดที่ 1 เท่านั้น แต่ยังรวมถึงการอักเสบเรื้อรังที่ขึ้นกับทีเซลล์ด้วย
แอนติเจนที่เป็นสาเหตุของ VKC ส่วนใหญ่คือฝุ่นในบ้านและไรฝุ่น นอกจากนี้ยังมักตอบสนองต่อแอนติเจนหลายชนิด เช่น ละอองเกสร สะเก็ดผิวหนังของสัตว์ เป็นต้น7) ดังนั้นอาการอาจคงอยู่ตลอดทั้งปี ไม่ใช่เฉพาะตามฤดูกาล
VKC และเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้เป็นโรคกระจกตาจากภูมิแพ้ซึ่งเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดกระจกตาอักเสบติดเชื้อ 6)
ยังไม่ทราบกลไกที่แน่ชัด แต่มีสมมติฐานว่าฮอร์โมนเพศมีผลกระตุ้นการเคลื่อนย้ายของอีโอซิโนฟิลในเยื่อบุตา หลังจากวัยรุ่น ความแตกต่างระหว่างเพศลดลงและอาการก็ทุเลาลง ซึ่งบ่งชี้ถึงการมีส่วนร่วมของปัจจัยต่อมไร้ท่อ นอกจากนี้ เด็กผู้ชายมักมีกิจกรรมกลางแจ้งมากกว่าเด็กผู้หญิง ทำให้ได้รับสารก่อภูมิแพ้มากขึ้น ซึ่งเป็นอีกสาเหตุหนึ่ง
การวินิจฉัยทำได้โดยใช้ 3 องค์ประกอบ ได้แก่ อาการทางคลินิก (A) ภาวะภูมิแพ้ชนิดที่ 1 (B: ทั้งระบบและเฉพาะที่) และปฏิกิริยาภูมิแพ้ชนิดที่ 1 ที่เยื่อบุตา (C) โดยแบ่งเป็น 3 ระดับดังนี้7)
| ระดับการวินิจฉัย | เกณฑ์ |
|---|---|
| การวินิจฉัยทางคลินิก | เฉพาะ A (มีอาการทางคลินิกที่จำเพาะต่อ ACD) |
| การวินิจฉัยทางคลินิกที่แน่นอน | A+B (อาการทางคลินิก + IgE รวมในน้ำตาค่าบวก, IgE เฉพาะแอนติเจนในซีรัมค่าบวก, หรือปฏิกิริยาทางผิวหนังค่าบวก) |
| การวินิจฉัยที่แน่นอน | A+B+C หรือ A+C (เพิ่มเติมจากข้างต้น, พบอีโอซิโนฟิลในสิ่งขูดเยื่อบุตาค่าบวก) |
หลักฐานสำคัญในการวินิจฉัย VKC ได้แก่ ปุ่มขนาดใหญ่ (giant papillae), การเพิ่มจำนวนบริเวณลิมบัส (limbal proliferation), รอยโรคที่กระจกตา (แผล shield ulcer, corneal plaque), ปวดตา, ขี้ตา, และตาแดง 7) การวินิจฉัยทางคลินิกทำได้จากลักษณะทางคลินิกที่เด่นชัด (ปุ่มขนาดใหญ่แบบหินเรียง, จุด Horner-Trantas, แผล shield ulcer) และการซักประวัติอาการคันและปวดตา จากนั้นยืนยันการวินิจฉัยด้วยผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
การตรวจต่อไปนี้จะใช้ร่วมกันตามชนิดและความรุนแรงของโรค7)
ในผู้ป่วยโรคเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ตามฤดูกาล (vernal catarrh) มีรายงานอัตราการตรวจพบ IgE ในน้ำตาด้วย Allerwatch สูงถึง 94.7% ซึ่งเป็นอัตราบวกที่สูงในกลุ่มโรคเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้7) โดยรวมแล้ว ACD มีความไว 73.6% และความจำเพาะ 100% แม้ความจำเพาะจะสูงแต่ความไวมีข้อจำกัด ดังนั้นจึงสำคัญที่จะตีความร่วมกับอาการทางคลินิก โดยคำนึงถึงผลลบลวง การตรวจใช้ชุดตรวจวินิจฉัยอย่างรวดเร็วด้วยวิธีอิมมูโนโครมาโตกราฟี เพียงสอดแถบทดสอบเข้าไปในถุงเยื่อบุตาส่วนล่าง ก็สามารถอ่านผลได้ภายในประมาณ 10 นาที
การรักษา VKC เป็นไปตามแนวทางปฏิบัติสำหรับโรคเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ในญี่ปุ่น ฉบับที่ 3 (2021)7) เนื่องจาก VKC มีเซลล์ Th2 เป็นศูนย์กลางในการเกิดโรค การใช้ยาหยอดตาต้านภูมิแพ้ที่ไม่มีฤทธิ์ยับยั้ง T-cell เพียงอย่างเดียวจึงไม่สามารถควบคุมโรคได้ จำเป็นต้องใช้ร่วมกับยาหยอดตากดภูมิคุ้มกันหรือยาหยอดตาสเตียรอยด์ที่ควบคุมการทำงานของ T-cell
ในโรคเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ตามฤดูกาล (vernal keratoconjunctivitis) จะใช้ยาต่อไปนี้ร่วมกันตามความรุนแรงและการมีรอยโรคที่กระจกตา7)
| การแทรกแซงการรักษา | บทบาททางคลินิก | หมายเหตุเพิ่มเติม |
|---|---|---|
| ยาหยอดตาสเตียรอยด์ | ทางเลือกการรักษาที่สำคัญสำหรับการอักเสบรุนแรงหรือรอยโรคที่กระจกตา | ในเด็กต้องระวังความดันลูกตาสูง และควรวัดความดันลูกตาเป็นประจำ |
| ยาหยอดตาไซโคลสปอริน | ใช้เป็นยาหยอดตากดภูมิคุ้มกันตามเงื่อนไข | อาจช่วยลดการใช้สเตียรอยด์และป้องกันการกลับเป็นซ้ำ |
| ยาหยอดตาแทคโครลิมัส | การรักษาหลักที่มีหลักฐานประสิทธิภาพค่อนข้างแข็งแกร่ง | สำคัญเป็นพิเศษในกรณีรุนแรง ดื้อต่อสเตียรอยด์ หรือผู้ตอบสนองต่อสเตียรอยด์ |
| การใช้ยาหยอดตากดภูมิคุ้มกันร่วมกับยาหยอดตาสเตียรอยด์ | พิจารณาในกรณีที่มีการเปลี่ยนแปลงแบบเพิ่มจำนวนอย่างรุนแรง | ค่อยๆ ลดขนาดสเตียรอยด์ตามการดำเนินของโรค |
การวิเคราะห์อภิมานเกี่ยวกับยาหยอดตา tacrolimus แสดงให้เห็นว่าสามารถปรับปรุงคะแนนความเสียหายของเยื่อบุกระจกตาโดยมีค่าความแตกต่างเฉลี่ยมาตรฐาน -0.89 (95% CI -1.32 ถึง -0.46) และคะแนน papilla ที่เปลือกตา -0.83 (95% CI -1.68 ถึง 0.03)7) เนื่องจากไม่พบความดันลูกตาสูง จึงถือเป็นทางเลือกหลักในการรักษา VKC7)
ยาหยอดตาต้านภูมิแพ้
ยาที่ยับยั้งการปล่อยสารสื่อกลาง : ทำให้เยื่อหุ้มเซลล์แมสต์เสถียรและยับยั้งการปล่อยฮีสตามีน เช่น โซเดียมโครโมไกลเคต
ยาต้านตัวรับ H1 : ยับยั้งการจับของฮีสตามีนกับตัวรับแบบแข่งขัน เช่น โอโลพาทาดีน, อีปินาสทีน เลือกใช้เมื่อมีอาการคันรุนแรง ใช้ป้องกันโดยการให้ก่อนฤดูกาลเป็นการรักษาเริ่มต้น
ยาหยอดตากดภูมิคุ้มกัน
ยาหยอดตาไซโคลสปอริน (Papilock Mini® 0.1%) : วางจำหน่ายในปี 2006 ใช้หยอดวันละ 3 ครั้ง มีข้อบ่งใช้ใน VKC จากการสำรวจผู้ป่วยทั้งหมดหลังวางจำหน่าย พบว่าทั้งอาการและอาการแสดงดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญตั้งแต่เดือนแรกหลังเริ่มหยอด และมีรายงานผู้ป่วยจำนวนมากที่สามารถลดหรือหยุดยาหยอดตาสเตียรอยด์ได้
ยาหยอดตา Tacrolimus (Talymus® 0.1%) : วางจำหน่ายในปี 2008 หยอดวันละ 2 ครั้ง ใช้ได้เฉพาะ VKC เท่านั้น (ไม่มีสิทธิ์ใช้กับ AKC) มีฤทธิ์กดภูมิคุ้มกันแรงกว่า Cyclosporine และมีประสิทธิภาพในผู้ที่ไม่ตอบสนองต่อสเตียรอยด์7)
ใช้ยาต่อไปนี้ร่วมกันเพื่อการรักษาแบบเป็นขั้นตามความรุนแรงของโรค7)
| ยา (ชื่อการค้า) | ชื่อสามัญ | ความเข้มข้น | จำนวนครั้งที่หยอด | ลักษณะเฉพาะและสิทธิ์การเบิกจ่าย |
|---|---|---|---|---|
| ยาหยอดตา Patanol® | Olopatadine hydrochloride | 0.1% | 4 ครั้งต่อวัน | H1 antagonist + mast cell stabilizer |
| ยาหยอดตา Alesion® | Epinastine hydrochloride | 0.05% | 4 ครั้งต่อวัน | H1 antagonist + mast cell stabilizer |
| ยาหยอดตา Papilock Mini® | ไซโคลสปอริน | 0.1% | วันละ 3 ครั้ง | กดภูมิคุ้มกัน (มีข้อบ่งชี้ใน VKC ตามประกันสังคม) |
| ยาหยอดตา Talymus® | ทาโครลิมัส ไฮเดรต | 0.1% | วันละ 2 ครั้ง | กดภูมิคุ้มกัน (ครอบคลุมเฉพาะ VKC ตามสิทธิ์ประกัน) |
| ยาหยอดตา Flumetholon® | ฟลูออโรเมโธโลน | 0.1% | 4 ครั้งต่อวัน | สเตียรอยด์ที่ดูดซึมต่ำ |
| ยาหยอดตา/หู/จมูก Rinderon® | เบตาเมทาโซน | 0.1% | 4 ครั้งต่อวัน | สเตียรอยด์ความแรงสูง |
ใช้ยาหยอดตาต้านภูมิแพ้เป็นพื้นฐาน และเพิ่มยาหยอดตากดภูมิคุ้มกันหรือยาหยอดตาสเตียรอยด์ตามความรุนแรงและรอยโรคที่กระจกตา7)
หลังจากดีขึ้น ให้ ลดและหยุดยาหยอดตาสเตียรอยด์ก่อน จากนั้นค่อยลดยาหยอดตากดภูมิคุ้มกัน หากกลับมาเป็นซ้ำ ให้เริ่มยาหยอดตากดภูมิคุ้มกันอีกครั้ง และหากยังควบคุมไม่ได้ ให้เพิ่มยาหยอดตาสเตียรอยด์
VKC เป็นโรคที่พบบ่อยในเด็กและเยาวชน และต้องระวังว่าในเด็กและเยาวชนมีสัดส่วนของ steroid responder (ต้อหินจากสเตียรอยด์) สูงกว่า การตรวจวัดความดันลูกตาอย่างสม่ำเสมอเป็นสิ่งจำเป็น สเตียรอยด์ที่มีฤทธิ์แรง (Rinderon®) ให้ผลเร็ว แต่มีความเสี่ยงที่จะหยุดยาเองเมื่ออาการดีขึ้นแล้วกลับมาแย่ลง โดยเฉพาะหลังจากอายุ 10 ปีที่การให้ยาถ่ายโอนจากผู้ปกครองไปสู่ตัวเด็กเอง ต้องระวังความสามารถในการจัดการตนเองที่ลดลง
หากใช้สเตียรอยด์อย่างต่อเนื่องโดยไม่จำเป็นในช่วงที่โรคสงบ จะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดแผลที่กระจกตาจากแบคทีเรีย ซึ่งแตกต่างจากช่วงที่โรคยัง active ซึ่งมีฤทธิ์ต้านเชื้อแบคทีเรียจาก MBP และ ECP ในผู้ป่วยที่มีโรคผิวหนังอักเสบภูมิแพ้ร่วมด้วย ต้องระวังการติดเชื้อ MRSA และการกระตุ้นให้เกิดเริม
หากไม่สามารถควบคุมได้ด้วยยาหยอดตากดภูมิคุ้มกันและยาหยอดตาสเตียรอยด์ ให้พิจารณาดังต่อไปนี้
การป้องกันและการดูแลตนเองเน้นสิ่งต่อไปนี้7)
ทาโครลิมัส (Talymus®) มีฤทธิ์กดภูมิคุ้มกันแรงกว่าไซโคลสปอริน (Papilock Mini®) จึงเป็นทางเลือกสำคัญในกรณีรุนแรง กรณีที่ไม่ตอบสนองต่อไซโคลสปอริน หรือในผู้ที่ตอบสนองต่อสเตียรอยด์7) ไซโคลสปอรินมีประสิทธิภาพมากกว่าใน VKC ชนิดลูกตา ในขณะที่ทาโครลิมัสมีประสิทธิภาพมากกว่าในกรณีที่มีโรคผิวหนังอักเสบภูมิแพ้ร่วมด้วย การเลือกใช้ยาหยอดตาต้านภูมิแพ้ ไซโคลสปอริน ทาโครลิมัส และยาหยอดตาสเตียรอยด์จะทำเป็นขั้นตอนตามความรุนแรง7) การรักษาเชิงรุกด้วยทาโครลิมัส (ใช้ต่อเนื่องความถี่ต่ำหลังอาการสงบ) มีประสิทธิภาพในการป้องกันการกลับเป็นซ้ำ
พยาธิสภาพของ VKC เป็นปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันแบบผสมที่เกี่ยวข้องกับทั้งภูมิแพ้ชนิดที่ 1 (แบบทันที) และปฏิกิริยาภูมิไวเกินชนิดที่ 4 (แบบล่าช้า)
ในภูมิแพ้ชนิดที่ 1 แอนติเจนที่เข้าสู่น้ำตาจะกระตุ้นให้แมสต์เซลล์ปล่อยสารผ่านทาง IgE ในระยะทันที ฮิสตามีนจะถูกปล่อยออกมาทำให้เกิดภาวะเลือดคั่งและคัน ส่วนในระยะหลัง สารสื่อกลางที่สังเคราะห์ใหม่ เช่น ลิวโคไตรอีน จะขยายการอักเสบ
ในปฏิกิริยาภูมิไวเกินชนิดที่ 4 เซลล์ Th2 จะผลิต IL-4, IL-5 และ IL-13 ซึ่งส่งเสริมการเคลื่อนที่และการกระตุ้นของอีโอซิโนฟิล อีโอซิโนฟิลที่ถูกกระตุ้นจะปล่อยโปรตีนที่เป็นพิษต่อเซลล์ เช่น MBP และ ECP ทำให้เกิดความเสียหายโดยตรงต่อเยื่อบุกระจกตา การทดลองในสัตว์แสดงให้เห็นว่าภูมิแพ้ชนิดที่ 1 เพียงอย่างเดียวไม่สามารถเหนี่ยวนำให้เกิดการแทรกซึมของอีโอซิโนฟิลในเยื่อบุตาได้ แต่การมีส่วนร่วมของเซลล์ Th2 จะเหนี่ยวนำให้เกิดการแทรกซึมของอีโอซิโนฟิลในเยื่อบุตาอย่างรุนแรง ข้อค้นพบนี้สนับสนุนบทบาทสำคัญของเซลล์ Th2 ใน VKC
ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา มีการให้ความสนใจว่าเส้นทาง JAK/STAT มีบทบาทสำคัญในการส่งสัญญาณของไซโตไคน์ Th2 JAK1 เป็นสื่อกลางในการส่งสัญญาณของ IL-4, IL-5, IL-13, IL-31 และ TSLP (thymic stromal lymphopoietin) ซึ่งเป็นเส้นทางหลักของการอักเสบจากภูมิแพ้1) ด้วยเหตุนี้ ยายับยั้ง JAK จึงได้รับความสนใจในฐานะทางเลือกการรักษาใหม่สำหรับ VKC ที่ดื้อต่อการรักษา
ภาพพยาธิวิทยาของปุ่มขนาดยักษ์ที่เยื่อบุตาพบการแทรกซึมของอีโอซิโนฟิล การเพิ่มจำนวนของไฟโบรบลาสต์ การสะสมของสารนอกเซลล์ รวมถึงการแทรกซึมของทีเซลล์จำนวนมาก พยาธิสภาพพื้นฐานของปุ่มคือปฏิกิริยาการสร้างเส้นเลือดใหม่ ร่วมกับเยื่อบุตาหนาตัวขึ้นและการเพิ่มจำนวนของเซลล์อักเสบใต้เยื่อบุ ทำให้เนื้อเยื่อเส้นใยยกตัวเป็นปุ่ม ตรงกลางมีเส้นเลือด และรอบๆ พบการแทรกซึมของเซลล์ส่วนใหญ่เป็นลิมโฟไซต์และพลาสมาเซลล์ เนื่องจากเกิดขึ้นบนเปลือกตาที่แข็ง จึงพบบ่อยที่เยื่อบุตาของเปลือกตาบน
การตรวจทางจุลกายวิภาคของปุ่มกระจกตาในระยะแผลเป็นของ VKC พบว่ามีภาวะเยื่อบุผิวเจริญเกิน (epithelial hyperplasia) การหายไปของชั้น Bowman การกลายเป็นแก้วของสโตรมา และการสร้างเส้นเลือดใหม่ 3) การย้อมอิมมูโนฮิสโตเคมีพบว่า ABCG2 (เครื่องหมายของลิมบัลสเต็มเซลล์) หายไป ในขณะที่ p63 (เครื่องหมายของเซลล์ฐาน) ยังคงอยู่ 3) ผลนี้บ่งชี้ว่าความเสียหายต่อลิมบัลสเต็มเซลล์จาก VKC ไม่ใช่ภาวะสเต็มเซลล์ล้มเหลวโดยสมบูรณ์ แต่เป็น ความบกพร่องในการทำงานบางส่วน ซึ่งเป็นข้อมูลสำคัญสำหรับการพยากรณ์โรคหลังการปลูกถ่ายกระจกตา (DALK หรือ PKP) 3)
ในผู้หญิงอายุ 18 ปีที่มี VKC รุนแรงร่วมกับโรคผิวหนังอักเสบภูมิแพ้ หลังเริ่มรับประทานยาอุปาดาซิทินิบซึ่งเป็นยาที่ยับยั้ง JAK1 แบบเลือกสรรเป็นเวลา 2 เดือน พบว่าปุ่มขนาดใหญ่แบนลงอย่างชัดเจน1) แม้จะเป็นกรณีที่ดื้อต่อการรักษาและมีระดับ IgE ในซีรัมสูงถึง 8973 IU/mL แต่เมื่อใช้ร่วมกับยาหยอดตา tacrolimus ก็ได้ผลลัพธ์ที่ดี1)
JAK1 เป็นตัวกลางในการส่งสัญญาณของไซโตไคน์ Th2 (IL-4, IL-5, IL-13, IL-31) และ TSLP 1) การยับยั้ง JAK1 ด้วยยาอูปาดาซิทินิบจะยับยั้งไซโตไคน์เหล่านี้อย่างครอบคลุม และอาจเป็นทางเลือกการรักษาใหม่สำหรับผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงซึ่งดื้อต่อยาหยอดตากดภูมิคุ้มกันแบบเดิม 1)
ในการศึกษา VKC ในครอบครัวของฝาแฝดแท้และบิดาของพวกเขา ได้ทำการวิเคราะห์ HLA โดยใช้ NGS (การหาลำดับรุ่นถัดไป) และพบว่า HLA-DQB1*05:01, HLA-DRB1*01:01:01, และ HLA-A*32:01:01 มีความสัมพันธ์กับ VKC2) นี่เป็นรายงานแรกของการวิเคราะห์ HLA โดยใช้ NGS ใน VKC2)
การศึกษาที่ตรวจสอบเนื้อเยื่อกระจกตาในระยะแผลเป็นของ VKC ด้วยวิธีอิมมูโนฮิสโตเคมีพบว่าใน 3 ราย 4 ตา (ที่ได้รับการผ่าตัด DALK หรือการปลูกถ่ายกระจกตาทั้งชั้น) มีภาวะเยื่อบุผิวหนาตัวขึ้น, การหายไปของชั้น Bowman, การกลายเป็นแก้วของสโตรมา, และการสร้างเส้นเลือดใหม่3) ผลการตรวจ ABCG2 ลบ และ p63 บวก สรุปได้ว่ามีความผิดปกติของเซลล์ต้นกำเนิดลิมบัสบางส่วน3)
มีรายงานผู้ป่วย VKC ที่มีภาวะกระจกตาและเยื่อบุตาหนาขึ้น (tarsoconjunctival keratinization) แบบสองตาในผู้ป่วยที่ป่วยเป็นเวลานาน (ตั้งแต่เด็กมากกว่า 20 ปี) 4) นี่เป็นรายงานผู้ป่วยรายแรกของภาวะกระจกตาและเยื่อบุตาหนาขึ้นใน VKC 4) การรักษาทำโดยการตัดรอยโรคและปลูกถ่ายเยื่อบุตาจากตนเอง โดยไม่มีอาการกำเริบเป็นเวลา 4 ปี 4) การใส่เลนส์ตาขาว (PROSE) ช่วยให้ได้ค่าสายตาที่แก้ไขแล้ว 0.8 (20/25) 4)
มีรายงานความชุกของการขาดฮอร์โมนการเจริญเติบโต (GHD) ที่เพิ่มขึ้นในผู้ป่วย VKC 5) ในเด็กชายอายุ 11 ปีที่มี VKC พบว่ามี GHD ร่วมด้วย และหลังเปลี่ยนมาใช้ยาหยอดตา tacrolimus และ fluorometholone เป็นเวลา 6 สัปดาห์ อาการดีขึ้นอย่างชัดเจน 5) นอกจากนี้ยังมีรายงานว่าการรักษาด้วย GH ช่วยลดเครื่องหมายการอักเสบ เช่น CRP และ IL-6 ซึ่งทำให้ความสนใจในบทบาทของ GHD ต่อพยาธิสภาพของ VKC เพิ่มขึ้น 5)
มีรายงานกรณีที่ได้ผลดีของโอมาลิซูแมบ ซึ่งเป็นโมโนโคลนอลแอนติบอดีที่ต้าน IgE นอกจากนี้ การทดลองทางคลินิกของดูพิลูแมบ ซึ่งเป็นแอนติบอดีที่ต้านตัวรับ IL-4 อัลฟา ในโรคเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ชนิดอะโทปิกกำลังดำเนินอยู่ และคาดว่าจะนำมาใช้กับโรคเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ชนิดเวอร์นัล (VKC) ได้ ยาชีวภาพเหล่านี้เป็นทางเลือกใหม่สำหรับผู้ป่วยที่ดื้อต่อการรักษาด้วยยาหยอดตากดภูมิคุ้มกันแบบเดิม อย่างไรก็ตาม แม้ดูพิลูแมบจะใช้กันอย่างแพร่หลายในโรคผิวหนังอักเสบจากภูมิแพ้ทางผิวหนัง แต่เป็นที่ทราบกันว่ามีอัตราการเกิดเยื่อบุตาอักเสบและเปลือกตาอักเสบสูงในฐานะผลข้างเคียงทางผิวตา ดังนั้นในการนำมาใช้กับ VKC จึงจำเป็นต้องชั่งน้ำหนักระหว่างประโยชน์และความเสี่ยงอย่างรอบคอบ
การสะสมหลักฐานเกี่ยวกับการใช้ยาหยอดตากดภูมิคุ้มกันในระยะยาว โดยเฉพาะข้อมูลความปลอดภัยระยะยาวของยาหยอดตา tacrolimus มากกว่า 10 ปี การกำหนดโปรโตคอลการใช้ร่วมกับยาหยอดตาสเตียรอยด์ที่เหมาะสม การติดตามผู้ป่วยที่เริ่มเป็นในวัยเด็กจนถึงวัยผู้ใหญ่ และการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมเกี่ยวกับระยะเวลาในการรักษาเริ่มต้น เป็นประเด็นที่ต้องศึกษาในอนาคต7) นอกจากนี้ การสำรวจทางระบาดวิทยาทั่วประเทศอย่างต่อเนื่องก็มีความสำคัญในการติดตามการเปลี่ยนแปลงของความชุกของ VKC เมื่อเวลาผ่านไป
มีรายงานผู้ป่วยว่า upadacitinib (ยับยั้ง JAK1 แบบเลือกจำเพาะ) มีประสิทธิภาพใน VKC ที่ดื้อต่อการรักษา1) เนื่องจาก JAK1 เป็นตัวกลางในการส่งสัญญาณของไซโตไคน์ Th2 อย่างครอบคลุม จึงมีกลไกการออกฤทธิ์ที่สอดคล้องกับพยาธิสภาพของ VKC ในทางทฤษฎี อย่างไรก็ตาม ในปัจจุบันยังไม่ได้รับการอนุมัติให้ใช้กับ VKC และอยู่ในขั้นตอนของรายงานผู้ป่วยเท่านั้น คาดว่าจะมีการทดลองทางคลินิกเพื่อตรวจสอบความปลอดภัยและประสิทธิภาพในอนาคต ในปัจจุบัน ยาหยอดตา tacrolimus (Talymus®) ยังคงเป็นทางเลือกการรักษาหลัก7)
