เยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ชนิดเวอร์นัล (vernal keratoconjunctivitis: VKC) เป็นโรคภูมิแพ้เยื่อบุตาที่อาศัยปฏิกิริยาภูมิแพ้ชนิดที่ 1 เป็นหลัก ร่วมกับการเปลี่ยนแปลงแบบเพิ่มจำนวนในเยื่อบุตา (ปุ่มเยื่อบุตาขนาดใหญ่, การเพิ่มจำนวนบริเวณลิมบัส) 7) ในแนวทางปฏิบัติทางคลินิกของญี่ปุ่นสำหรับโรคเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ ฉบับที่ 3 โรคเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ (allergic conjunctival disease: ACD) ถูกนิยามว่าเป็น “โรคอักเสบของเยื่อบุตาที่อาศัยปฏิกิริยาภูมิแพ้ชนิดที่ 1 เป็นหลัก ร่วมกับอาการทางความรู้สึกและอาการแสดงทางกายที่เกิดจากแอนติเจน” และ VKC ถูกจัดเป็นชนิดรุนแรงที่มีการเปลี่ยนแปลงแบบเพิ่มจำนวนในเยื่อบุตาและรอยโรคที่กระจกตา 7)
“Vernal” หมายถึงฤดูใบไม้ผลิ ตั้งชื่อเช่นนี้เพราะมีแนวโน้มจะกำเริบในฤดูใบไม้ผลิ อย่างไรก็ตาม ในความเป็นจริง มีหลายกรณีที่ดำเนินไปตลอดทั้งปี และพยาธิสรีรวิทยามีการเกี่ยวข้องของปฏิกิริยาภูมิไวเกินชนิดที่ 4 ซึ่งนำโดยเซลล์ทีเฮลเปอร์ชนิดที่ 2 (Th2) นอกเหนือจากปฏิกิริยาภูมิแพ้ชนิดที่ 1
โรคเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ถูกจำแนกเป็น 4 ชนิดดังนี้ 7)
จากการสำรวจทั่วประเทศที่อ้างถึงในแนวทางปฏิบัติของญี่ปุ่นฉบับที่ 3 ความชุกของโรคเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้โดยรวมอยู่ที่ 48.7% ซึ่งเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับการสำรวจภาคสนามของกระทรวงสาธารณสุขในปี 1993 (15–20%)7) รายละเอียดตามชนิดโรคมีดังนี้7)
| ชนิดโรค | ความชุก |
|---|---|
| เยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ตามฤดูกาล (SAC) จากสนซีดาร์ญี่ปุ่นและไซเปรส | 37.4% |
| เยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ตลอดปี (PAC) | 14.0% |
| เยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ตามฤดูกาลจากสาเหตุอื่น | 8.0% |
| โรคเยื่อบุตาอักเสบร่วมกระจกตาอักเสบจากภูมิแพ้ (AKC) | 5.3% |
| เยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ตามฤดูกาล (VKC) | 1.2% |
| เยื่อบุตาอักเสบชนิดปุ่มขนาดใหญ่ (GPC) | 0.6% |
การกระจายอายุของ VKC จากการสำรวจระดับชาติในปี 2017 พบว่ามีจุดสูงสุดมากที่สุดในช่วงอายุ 20 ปี แต่ก็มีจุดสูงสุดที่สำคัญในช่วงวัยเรียน และมักเกิดในเด็กผู้ชายอายุประมาณ 10 ปี 7) อายุที่เริ่มมีอาการอยู่ระหว่าง 5 ถึง 25 ปี โดยจุดสูงสุดอยู่ที่ 10–12 ปี ส่วนใหญ่จะดีขึ้นเองเมื่อเข้าสู่วัยรุ่น แต่ประมาณ 12% ของผู้ป่วยยังคงมีอาการจนถึงวัยผู้ใหญ่ พบได้บ่อยในเด็กผู้ชาย แต่ความแตกต่างระหว่างเพศลดลงตามอายุ
ในญี่ปุ่น อาการมักแย่ลงในฤดูร้อนที่ร้อนชื้น และในฤดูใบไม้ผลิในช่วงที่ละอองเกสรสนซีดาร์และไซเปรสกระจายตัว อย่างไรก็ตาม เนื่องจากแอนติเจนที่ก่อให้เกิดโรคมักเป็นฝุ่นในบ้านและไรฝุ่น จึงไม่ใช่เรื่องยากที่จะพบผู้ป่วยที่มีอาการตลอดทั้งปี นอกจากนี้ ในการสำรวจทางระบาดวิทยาโดยกลุ่มศึกษาโรคตาภูมิแพ้ของสมาคมจักษุแพทย์ญี่ปุ่นตั้งแต่ปี 1993 ถึง 1995 เยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้โดยรวมมีจุดสูงสุดในวัยรุ่นและลดลงตามอายุ ในขณะที่การสำรวจในปี 2017 รูปแบบเปลี่ยนไปเป็นจุดสูงสุดในช่วงอายุ 40 ปี โดยมีจุดสูงสุดเล็กน้อยในวัยรุ่น 7) การเปลี่ยนแปลงนี้สะท้อนถึงการเปลี่ยนแปลงของสภาพแวดล้อมการสัมผัสแอนติเจน การพัฒนาเทคนิคการวินิจฉัย และการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างประชากร
VKC แบ่งออกเป็นสามชนิดตามตำแหน่งของอาการทางคลินิก
ผู้ป่วยจำนวนมากมีประวัติส่วนตัวหรือครอบครัวเป็นโรคภูมิแพ้ การวิเคราะห์ NGS (การหาลำดับรุ่นถัดไป) ในฝาแฝดแท้และบิดาของพวกเขาแสดงให้เห็นว่า HLA-DQB1*05:01, HLA-DRB1*01:01:01 และ HLA-A*32:01:01 มีความสัมพันธ์กับ VKC 2) อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีการอธิบายความสัมพันธ์ที่ชัดเจนกับตำแหน่งยีนก่อโรคเพียงตำแหน่งเดียว
VKC เริ่มมีอาการประมาณอายุ 10 ปี และมีลักษณะเด่นคือปุ่มขนาดใหญ่คล้ายก้อนหินปูถนนบนเยื่อบุตาส่วนเปลือกตาบน และส่วนใหญ่จะดีขึ้นเองหลังจากวัยรุ่น ในทางกลับกัน AKC เริ่มมีอาการในช่วงอายุ 20–50 ปี ร่วมกับโรคผิวหนังอักเสบภูมิแพ้และดำเนินโรคเรื้อรัง มักทำให้เกิดการหดสั้นของเยื่อบุตาส่วนลึก การยึดติดระหว่างเปลือกตากับลูกตา และความขุ่นของกระจกตา ในขณะที่พื้นฐานการวินิจฉัย VKC มักเป็นการไวต่อฝุ่นในบ้านและไรฝุ่น AKC มีลักษณะเด่นคือเปอร์เซ็นต์ของอีโอซิโนฟิลในสิ่งขูดเยื่อบุตาสูง และระดับ IgE ในซีรัมเพิ่มขึ้นอย่างชัดเจน อย่างไรก็ตาม กรณี VKC ที่มีโรคผิวหนังอักเสบภูมิแพ้ร่วมด้วยมักรุนแรง และบางครั้งการแยกความแตกต่างระหว่างทั้งสองอาจทำได้ยาก
VKC มีลักษณะเด่นคือ อาการปวดตา รุนแรงกว่าโรคเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้อื่นๆ ผู้ป่วยมักบ่นว่าปวดตามากกว่าคันหรือรู้สึกมีสิ่งแปลกปลอม และในรายที่รุนแรงอาจทำให้การมองเห็นลดลง 7)
ในภาวะที่มีการดำเนินโรคสูง เมื่อตื่นนอนผู้ป่วยอาจขยับตัวไม่ได้เนื่องจากหนังตากระตุกอย่างรุนแรงและมีขี้ตาเมือก ซึ่งเรียกว่า “morning misery” (ความทุกข์ยามเช้า) ภาวะนี้ส่งผลกระทบอย่างมากต่อการเรียนและชีวิตประจำวัน และอาจเป็นสาเหตุของการขาดเรียน
ใน GL ฉบับที่ 3 ได้จัดลำดับความจำเพาะของอาการทางคลินิก โดยอาการแสดงที่ตรวจพบซึ่งมี “ความจำเพาะสูง” ได้แก่ ปุ่มยักษ์, การเจริญเกินที่ลิมบัส, และแผลที่กระจกตารูปโล่ (shield ulcer) 7) สิ่งเหล่านี้เป็นอาการแสดงหลักในการวินิจฉัย VKC
อาการแสดงชนิดหนังตา
ปุ่มขนาดยักษ์แบบหินเรียง: ปุ่มแบนขนาดเส้นผ่านศูนย์กลางมากกว่า 1 มม. กระจุกตัวกันที่เยื่อบุตาบน ทำให้มีลักษณะคล้ายหินเรียง ใน GL ฉบับที่ 3 ปุ่มที่มีเส้นผ่านศูนย์กลางตั้งแต่ 1 มม. ขึ้นไป ถูกนิยามว่าเป็นปุ่มขนาดยักษ์
ตัวบ่งชี้การอักเสบ: ระดับของภาวะเลือดคั่ง สารคัดหลั่งเมือกระหว่างปุ่ม และการติดสีฟลูออเรสซีนที่ยอดปุ่ม เป็นตัวบ่งชี้การอักเสบ
วิธีการสังเกต: จำเป็นต้องพลิกหนังตาบน และประเมินด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด
ลักษณะทางตาชนิดลูกตา
จุดฮอร์เนอร์-ทรานทัส: จุดสีขาวที่พบที่ลิมบัสกระจกตา ประกอบด้วยเซลล์เยื่อบุผิวที่เสื่อมและอีโอซิโนฟิล ใน GL ฉบับที่ 3 แบ่งระดับตามจำนวนทั่วลิมบัสเป็นน้อย ปานกลาง และรุนแรง
สันนูนคล้ายคันดิน: ลิมบัสกระจกตาบวมคล้ายวุ้น ปุ่มที่ลิมบัสอาจรวมตัวกัน
วงแหวนชราปลอม: ในกรณีที่มีการอักเสบรุนแรงชนิดลิมบัส อาจมีความขุ่นคล้ายวงแหวนชราคงเหลืออยู่ในสโตรมาชั้นผิวส่วนปลาย 7)
ภาวะแทรกซ้อนทางกระจกตาดำเนินไปทีละขั้นตามความรุนแรงของโรค ใน GL ฉบับที่ 3 ความรุนแรงของลักษณะทางกระจกตาเพิ่มขึ้นตามลำดับ: กระจกตาอักเสบแบบจุดผิวเผิน < กระจกตาอักเสบแบบจุดผิวเผินชนิดลอกเป็นขุย < การสึกกร่อนของเยื่อบุผิว < แผลเปื่อยรูปโล่ 7)
การตรวจทางจุลกายวิภาคของกระจกตาในระยะแผลเป็นของ VKC พบภาวะเยื่อบุผิวหนาตัวขึ้น การหายไปของชั้นโบว์แมน การกลายเป็นวุ้นของสโตรมา และการสร้างเส้นเลือดใหม่ 3) ทางอิมมูโนฮิสโตเคมี ABCG2 (เครื่องหมายของเซลล์ต้นกำเนิดลิมบัส) หายไป ในขณะที่ p63 ยังคงอยู่ บ่งชี้ถึงความผิดปกติ บางส่วน ของเซลล์ต้นกำเนิดลิมบัส 3) การค้นพบนี้มีความสำคัญต่อการประเมินพยากรณ์โรคหลังการปลูกถ่ายกระจกตา (DALK หรือ PKP)
ภาวะแทรกซ้อนที่พบได้ยากคือการกลายเป็นเคราตินของเยื่อบุตาหนังตา มีรายงานผู้ป่วย VKC ระยะยาว (มากกว่า 20 ปีตั้งแต่เด็ก) รายแรกที่มีการกลายเป็นเคราตินของเยื่อบุตาหนังตาทั้งสองข้าง และได้รับการจัดการโดยการตัดรอยโรคออกและปลูกถ่ายเยื่อบุตาตนเอง โดยไม่กลับเป็นซ้ำนาน 4 ปี 4) ในผู้ป่วยรายเดียวกัน สามารถบรรลุค่าสายตาที่แก้ไขแล้ว 0.8 (20/25) ด้วยการใช้เลนส์สเคลอรอล (PROSE) 4)
MBP (major basic protein) และ ECP (eosinophil cationic protein) ที่ปล่อยออกมาจาก eosinophil ทำให้เกิดความเสียหายต่อเซลล์เยื่อบุกระจกตาโดยตรง เมื่อรวมกับการเสียดสีเชิงกลจากปุ่มขนาดใหญ่ จะเกิดแผลตื้นรูปไข่ที่กระจกตาส่วนบน (แผลรูปโล่) เมื่อ fibrin และเมือกตกตะกอนที่ก้นแผล จะเกิดคราบจุลินทรีย์ที่กระจกตา ซึ่งขัดขวางการสร้างเยื่อบุใหม่ ในระยะ active เชื่อว่า MBP และ ECP มีฤทธิ์ต้านแบคทีเรีย จึงติดเชื้อได้ยาก แต่การใช้ steroid อย่างไม่เหมาะสมในระยะ remission จะเพิ่มความเสี่ยงต่อ keratitis จากแบคทีเรีย จึงต้องระมัดระวัง
VKC ไม่สามารถอธิบายได้ด้วยการแพ้ชนิดที่ 1 ที่อาศัย IgE เพียงอย่างเดียว ปฏิกิริยาภูมิไวเกินชนิดที่ 4 ที่นำโดยเซลล์ Th2 ที่เป็น CD4 บวกมีบทบาทสำคัญ ในการศึกษาโดยใช้แบบจำลองสัตว์ การเกี่ยวข้องเฉพาะการแพ้ชนิดที่ 1 เพียงอย่างเดียวไม่สามารถเหนี่ยวนำให้เกิดการแทรกซึมของ eosinophil ที่เยื่อบุตาได้ ในขณะที่การเกี่ยวข้องของเซลล์ Th2 ทำให้เกิดการแทรกซึมของ eosinophil ที่เยื่อบุตาอย่างรุนแรง การค้นพบนี้บ่งชี้ว่าเซลล์ Th2 มีบทบาทสำคัญในการก่อตัวของภาพโรค VKC
ในภาพพยาธิวิทยาของปุ่มขนาดใหญ่ที่เยื่อบุตา นอกจากการแทรกซึมของ eosinophil การเพิ่มจำนวนของ fibroblast และการสะสมของ extracellular matrix แล้ว ยังพบการแทรกซึมของเซลล์ T จำนวนมาก กล่าวคือ การก่อตัวของปุ่มขนาดใหญ่ไม่เพียงเกี่ยวข้องกับปฏิกิริยาการแพ้ชนิดที่ 1 เท่านั้น แต่ยังรวมถึงการอักเสบเรื้อรังที่ขึ้นกับเซลล์ T
ตาม GL ญี่ปุ่นฉบับที่ 3 แอนติเจนที่เป็นสาเหตุของ VKC ส่วนใหญ่คือ ฝุ่นในบ้านและไรฝุ่น นอกจากนี้ ละอองเกสร ขนสัตว์ และแอนติเจนอื่นๆ อีกหลายชนิดก็มักทำให้เกิดปฏิกิริยาเช่นกัน 7) ดังนั้น อาการอาจคงอยู่ตลอดทั้งปี ไม่ใช่เฉพาะตามฤดูกาล
VKC และเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้เป็นโรคกระจกตาจากภูมิแพ้ และยังเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดกระจกตาอักเสบติดเชื้อ 6)
กลไกที่แน่ชัดยังไม่เป็นที่ทราบ แต่มีสมมติฐานว่าฮอร์โมนเพศส่งเสริมการดึงดูดอีโอซิโนฟิลเฉพาะที่ในเยื่อบุตา หลังวัยเจริญพันธุ์ ความแตกต่างระหว่างเพศลดลงและอาการดีขึ้น แสดงถึงการมีส่วนร่วมของปัจจัยต่อมไร้ท่อ นอกจากนี้ เด็กผู้ชายมักมีกิจกรรมกลางแจ้งบ่อยกว่าเด็กผู้หญิง ส่งผลให้ได้รับแอนติเจนมากขึ้น ซึ่งเป็นปัจจัยหนึ่งที่ทำให้เกิดโรค
แนวทางฉบับที่ 3 ใช้องค์ประกอบสามประการ ได้แก่ อาการทางคลินิก (A) ภาวะไวต่อการแพ้ชนิดที่ 1 (B: ทั้งระบบและเฉพาะที่) และปฏิกิริยาการแพ้ชนิดที่ 1 ที่เยื่อบุตา (C) เพื่อวินิจฉัยเป็นสามขั้นตอน 7)
| ประเภทการวินิจฉัย | ข้อกำหนด |
|---|---|
| การวินิจฉัยทางคลินิก | เฉพาะ A (มีอาการทางคลินิกที่จำเพาะต่อโรคเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้) |
| การวินิจฉัยทางคลินิกที่แน่นอน | A + B (อาการทางคลินิก + IgE ทั้งหมดในน้ำตาบวก หรือ IgE เฉพาะแอนติเจนในซีรัมบวก หรือปฏิกิริยาทางผิวหนังบวก) |
| การวินิจฉัยที่แน่นอน | A + B + C หรือ A + C (นอกเหนือจากข้างต้น, พบ eosinophil ในเซลล์ที่ขูดจากเยื่อบุตา) |
เกณฑ์การวินิจฉัยที่สำคัญสำหรับ VKC ตาม GL ฉบับที่ 3 ตาราง 2-5 ได้แก่: ปุ่มขนาดยักษ์, การเจริญของลิมบัส, รอยโรคที่กระจกตา (แผลรูปโล่, คราบจุลินทรีย์ที่กระจกตา), ปวดตา, ขี้ตา, และตาแดง 7) การวินิจฉัยทางคลินิกขึ้นอยู่กับลักษณะทางคลินิกที่จำเพาะ (ปุ่มขนาดยักษ์คล้ายหินเรียง, จุด Horner-Trantas, แผลรูปโล่) และการซักประวัติอาการคันและปวดตา จากนั้นยืนยันด้วยผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ
การตรวจต่อไปนี้จะใช้ร่วมกันตามแนวทางเวชปฏิบัติสำหรับโรคเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ ฉบับที่ 3 (GL ฉบับที่ 3) ตามชนิดและความรุนแรงของโรค 7)
ตามแนวทางปฏิบัติของญี่ปุ่นฉบับที่ 3 อัตราการให้ผลบวกของการตรวจ IgE ในน้ำตาด้วย Allerwatch ในผู้ป่วย VKC อยู่ที่ 94.7% ซึ่งสูงที่สุดในกลุ่มโรคเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้7) โดยรวมแล้ว ความไวของ ACD อยู่ที่ 73.6% และความจำเพาะ 100% เนื่องจากความจำเพาะสูงแต่ความไวมีจำกัด จึงสำคัญที่จะต้องตีความผลลบปลอมร่วมกับอาการทางคลินิก การตรวจนี้เป็นชุดตรวจวินิจฉัยอย่างง่ายโดยใช้เทคนิคอิมมูโนโครมาโตกราฟี เพียงสอดแถบทดสอบเข้าไปในถุงเยื่อบุตาส่วนล่างก็สามารถอ่านผลได้ภายในประมาณ 10 นาที
การรักษา VKC เป็นไปตามแนวทางปฏิบัติของญี่ปุ่นในการวินิจฉัยและรักษาโรคเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ ฉบับที่ 3 (2021)7) เนื่องจากเซลล์ Th2 มีบทบาทสำคัญในการเกิดโรค VKC ยาหยอดตาต้านภูมิแพ้ที่ไม่มีฤทธิ์ยับยั้งเซลล์ทีจึงไม่สามารถควบคุมโรคได้ จำเป็นต้องใช้ยาหยอดตากดภูมิคุ้มกันหรือยาหยอดตาสเตียรอยด์ที่ควบคุมการทำงานของเซลล์ที
GL ฉบับที่ 3 ให้คำแนะนำ CQ ต่อไปนี้สำหรับการรักษาเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ตามฤดูกาล 7).
| CQ | การแทรกแซงการรักษา | ระดับความเข้มของคำแนะนำ | หลักฐาน |
|---|---|---|---|
| CQ2 | ยาหยอดตาสเตียรอยด์ | แนะนำอย่างยิ่งให้ใช้ | - |
| CQ4 | ยาหยอดตาไซโคลสปอริน | แนะนำให้ใช้อย่างอ่อน | - |
| CQ5 | ยาหยอดตาไซโคลสปอรินแทนยาหยอดตาสเตียรอยด์ | คำแนะนำแบบอ่อน | - |
| CQ6 | ไซโคลสปอริน + สเตียรอยด์ (การเปลี่ยนแปลงแบบเพิ่มจำนวนรุนแรง) | แนะนำอย่างอ่อน | - |
| CQ7 | ยาหยอดตา tacrolimus | แนะนำให้ใช้อย่างยิ่ง | A (แข็ง) |
| CQ8 | ยาหยอดตา tacrolimus แทนสเตียรอยด์ | แนะนำอย่างอ่อน | B (ปานกลาง) |
| CQ9 | Tacrolimus + สเตียรอยด์ (รุนแรง) | แนะนำอย่างอ่อน | C (อ่อน) |
ในการวิเคราะห์อภิมานของ CQ7 ยาหยอดตา tacrolimus แสดงให้เห็นถึงการปรับปรุงคะแนนความผิดปกติของเยื่อบุกระจกตา โดยมีค่าความแตกต่างเฉลี่ยมาตรฐาน -0.89 (ช่วงความเชื่อมั่น 95% -1.32 ถึง -0.46) และคะแนน papilla เปลือกตา โดยมีค่าความแตกต่างเฉลี่ยมาตรฐาน -0.83 (ช่วงความเชื่อมั่น 95% -1.68 ถึง 0.03) 7) เนื่องจากไม่พบความดันลูกตาสูง จึงถูกจัดให้เป็นยาทางเลือกแรกในการรักษา VKC 7)
ยาหยอดตาต้านภูมิแพ้
สารยับยั้งการปล่อยสารสื่อกลาง: ทำให้เยื่อหุ้มเซลล์แมสต์คงตัวและยับยั้งการปล่อยฮิสตามีน ตัวอย่างเช่น โซเดียมโครโมไกลเคต
สารต้านตัวรับ H1: ยับยั้งการจับของฮิสตามีนกับตัวรับแบบแข่งขัน ตัวอย่างเช่น olopatadine, epinastine เลือกใช้เมื่อมีอาการคันรุนแรง ให้เป็นการรักษาเชิงป้องกันก่อนฤดูกาล
ยาหยอดตากดภูมิคุ้มกัน
สารละลาย cyclosporine หยอดตา (Papilock Mini® 0.1%): วางจำหน่ายในปี 2006 หยอดวันละ 3 ครั้ง มีข้อบ่งใช้สำหรับ VKC การสำรวจหลังวางตลาดทั้งหมดพบว่าอาการทั้งทางอัตวิสัยและวัตถุวิสัยดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญตั้งแต่เดือนแรกหลังจากเริ่มหยอด และมีรายงานผู้ป่วยจำนวนมากที่สามารถลดหรือหยุดยาหยอดตาสเตียรอยด์ได้
สารละลาย tacrolimus หยอดตา (Talymus® 0.1%): วางจำหน่ายในปี 2008 หยอดวันละ 2 ครั้ง มีข้อบ่งใช้เฉพาะ VKC เท่านั้น (ไม่มีข้อบ่งใช้สำหรับ AKC) มีฤทธิ์กดภูมิคุ้มกันแรงกว่า cyclosporine และมีประสิทธิภาพในผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อสเตียรอยด์ 7)
ตามแนวทางปฏิบัติของญี่ปุ่นฉบับที่ 3 การรักษาแบบเป็นขั้นตอนจะดำเนินการโดยใช้ยาต่อไปนี้ร่วมกันตามความรุนแรงของโรค 7)
| ยา (ชื่อการค้า) | ชื่อสามัญ | ความเข้มข้น | จำนวนครั้งที่หยอด | ลักษณะเฉพาะและการครอบคลุมของประกัน |
|---|---|---|---|---|
| ยาหยอดตา Patanol® | Olopatadine hydrochloride | 0.1% | 4 ครั้งต่อวัน | ต้าน H1 + ยับยั้งการปล่อยสารจากแมสต์เซลล์ |
| ยาหยอดตา Alesion® | Epinastine hydrochloride | 0.05% | 4 ครั้งต่อวัน | ต้าน H1 + ยับยั้งการปล่อยสารจากแมสต์เซลล์ |
| ยาหยอดตา Papilock Mini® | Cyclosporine | 0.1% | 3 ครั้งต่อวัน | กดภูมิคุ้มกัน (ข้อบ่งใช้สำหรับ VKC) |
| ยาหยอดตา Talimus® | ทาโครลิมัส ไฮเดรต | 0.1% | วันละ 2 ครั้ง | ยากดภูมิคุ้มกัน (ครอบคลุมเฉพาะ VKC) |
| ยาหยอดตา Flumetron® | ฟลูออโรเมโธโลน | 0.1% | วันละ 4 ครั้ง | สเตียรอยด์ดูดซึมต่ำ |
| ยาหยอดตา/หู/จมูก Linderon® | เบตาเมทาโซน | 0.1% | วันละ 4 ครั้ง | สเตียรอยด์ฤทธิ์สูง |
ยาหยอดตาต้านการแพ้เป็นพื้นฐาน และเพิ่มยาหยอดตากดภูมิคุ้มกันหรือยาหยอดตาสเตียรอยด์ตามความรุนแรงและรอยโรคที่กระจกตา 7)
หลังจากดีขึ้น ให้ ลดและหยุดยาหยอดสเตียรอยด์ก่อน จากนั้นจึงลดยาหยอดกดภูมิคุ้มกัน เมื่อกลับเป็นซ้ำ ให้เริ่มยาหยอดกดภูมิคุ้มกันอีกครั้ง และหากยังควบคุมไม่ได้ ให้เพิ่มยาหยอดสเตียรอยด์
VKC พบได้บ่อยในผู้ป่วยอายุน้อย และควรสังเกตว่าสัดส่วนของ ผู้ตอบสนองต่อสเตียรอยด์ (ต้อหินจากสเตียรอยด์) สูงกว่าในผู้ป่วยอายุน้อย จำเป็นต้องมาตรวจตามนัดและวัดความดันลูกตาอย่างสม่ำเสมอ สเตียรอยด์ที่มีฤทธิ์แรงสูง (Rinderon®) ให้ผลเร็ว แต่มีความเสี่ยงที่จะเกิดวงจรอุบาทว์ของการหยุดยาเองเมื่อดีขึ้นแล้วแย่ลง โดยเฉพาะหลังจากอายุ 10 ปีเมื่อการให้ยาถ่ายโอนจากผู้ปกครองไปยังผู้ป่วย ควรระวังความสามารถในการจัดการตนเองที่ลดลง
หากใช้สเตียรอยด์อย่างต่อเนื่องโดยไม่เลือกในช่วงระยะสงบ ความเสี่ยงของโรคกระจกตาอักเสบจากแบคทีเรียจะเพิ่มขึ้น ตรงกันข้ามกับระยะ active ที่ฤทธิ์ต้านแบคทีเรียของ MBP และ ECP ยังคงอยู่ ในผู้ป่วยที่มีโรคผิวหนังอักเสบภูมิแพ้ร่วมด้วย ควรระวังการเป็นพาหะหรือการติดเชื้อ MRSA และการกระตุ้นเริม
หากไม่สามารถควบคุมได้ด้วยยาหยอดตากดภูมิคุ้มกันและยาหยอดสเตียรอยด์ ให้พิจารณาดังต่อไปนี้:
GL ฉบับที่ 3 แนะนำการป้องกันและการดูแลตนเองดังต่อไปนี้ 7):
ทาโครลิมัส (Talimus®) มีฤทธิ์กดภูมิคุ้มกันที่แรงกว่าไซโคลสปอริน (Papilock Mini®) และแนวทางปฏิบัติของญี่ปุ่นฉบับที่ 3 แนะนำอย่างยิ่งให้ใช้ยาหยอดตาทาโครลิมัส (หลักฐานระดับ A) 7) ทาโครลิมัสถูกเลือกใช้ในกรณีรุนแรง กรณีที่ไม่ตอบสนองต่อไซโคลสปอริน หรือผู้ที่ตอบสนองต่อสเตียรอยด์ ไซโคลสปอรินมีประสิทธิภาพมากกว่าสำหรับ VKC ชนิดตา ในขณะที่ทาโครลิมัสมีประสิทธิภาพมากกว่าสำหรับกรณีที่มีโรคผิวหนังอักเสบภูมิแพ้ร่วมด้วย ยาหยอดตาต้านภูมิแพ้ ไซโคลสปอริน ทาโครลิมัส และยาหยอดตาสเตียรอยด์จะถูกเลือกใช้เป็นขั้นตอนตามความรุนแรง 7) การรักษาเชิงรุกด้วยทาโครลิมัส (การให้ต่อเนื่องด้วยความถี่ต่ำหลังการทุเลา) มีประสิทธิภาพในการป้องกันการกลับเป็นซ้ำ
พยาธิสรีรวิทยาของ VKC เกี่ยวข้องกับปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันที่ซับซ้อนซึ่งเกี่ยวข้องทั้งภูมิแพ้ชนิดที่ 1 (ทันที) และภูมิไวเกินชนิดที่ 4 (ล่าช้า)
ในภูมิแพ้ชนิดที่ 1 แอนติเจนที่เข้าสู่น้ำตาทำให้เกิดการสลายตัวของแมสต์เซลล์ผ่าน IgE ในระยะทันที ฮิสตามีนจะถูกปล่อยออกมาทำให้เกิดภาวะเลือดคั่งและคัน และในระยะหลัง สารสื่อกลางที่สังเคราะห์ขึ้นใหม่ เช่น ลิวโคไตรอีน จะขยายการอักเสบ
ในภูมิไวเกินชนิดที่ 4 เซลล์ Th2 ผลิต IL-4, IL-5 และ IL-13 ซึ่งส่งเสริมการเรียกและการกระตุ้นอีโอซิโนฟิล อีโอซิโนฟิลที่ถูกกระตุ้นจะปล่อยโปรตีนที่เป็นพิษต่อเซลล์ เช่น MBP และ ECP ทำให้เกิดความเสียหายโดยตรงต่อเยื่อบุกระจกตา การทดลองในสัตว์แสดงให้เห็นว่าภูมิแพ้ชนิดที่ 1 เพียงอย่างเดียวไม่สามารถเหนี่ยวนำให้เกิดการแทรกซึมของอีโอซิโนฟิลในเยื่อบุตาได้ และการมีส่วนร่วมของเซลล์ Th2 ทำให้เกิดการแทรกซึมของอีโอซิโนฟิลในเยื่อบุตาอย่างรุนแรง การค้นพบนี้สนับสนุนบทบาทสำคัญของเซลล์ Th2 ใน VKC
ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา วิถี JAK/STAT ได้รับความสนใจว่ามีบทบาทสำคัญในการถ่ายทอดสัญญาณของไซโตไคน์ Th2 JAK1 เป็นสื่อกลางในการถ่ายทอดสัญญาณของ IL-4, IL-5, IL-13, IL-31 และ TSLP (thymic stromal lymphopoietin) ทำให้เป็นวิถีทางศูนย์กลางของการอักเสบจากภูมิแพ้ 1) ดังนั้น สารยับยั้ง JAK จึงได้รับความสนใจในฐานะทางเลือกการรักษาใหม่สำหรับ VKC ที่ดื้อต่อการรักษา
ในภาพพยาธิวิทยาของปุ่มเยื่อบุตาขนาดยักษ์ จะพบการแทรกซึมของอีโอซิโนฟิล การเพิ่มจำนวนของไฟโบรบลาสต์ การสะสมของสารเมทริกซ์นอกเซลล์ รวมถึงการแทรกซึมของเซลล์ T จำนวนมาก พยาธิสภาพพื้นฐานของปุ่มคือปฏิกิริยาการสร้างเส้นเลือดใหม่ ร่วมกับเยื่อบุตาหนาตัวและการเพิ่มจำนวนของเซลล์อักเสบใต้เยื่อบุ ทำให้เนื้อเยื่อเส้นใยยื่นออกมาเป็นรูปปุ่ม มีหลอดเลือดอยู่ตรงกลาง และรอบๆ มีการแทรกซึมของเซลล์ซึ่งส่วนใหญ่เป็นลิมโฟไซต์และพลาสมาเซลล์ เนื่องจากเกิดขึ้นบนแผ่นเยื่อตาที่แข็ง จึงพบบ่อยที่เยื่อบุตาของเปลือกตาบน
ในการตรวจทางจุลกายวิภาคของปุ่มกระจกตาในระยะแผลเป็นของ VKC พบว่ามี hyperplasia ของเยื่อบุผิว การหายไปของชั้น Bowman การกลายเป็นวุ้นของสโตรมา และการสร้างเส้นเลือดใหม่ 3) ในการย้อมอิมมูโนฮิสโตเคมี พบว่า ABCG2 (เครื่องหมายของเซลล์ต้นกำเนิดลิมบัส) หายไป ในขณะที่ p63 (เครื่องหมายของเซลล์ฐาน) ยังคงอยู่ 3) ผลนี้บ่งชี้ว่าความเสียหายต่อเซลล์ต้นกำเนิดลิมบัสจาก VKC ไม่ใช่ความล้มเหลวของเซลล์ต้นกำเนิดโดยสมบูรณ์ แต่เป็น ความผิดปกติบางส่วน ซึ่งเป็นข้อค้นพบสำคัญสำหรับการประเมินพยากรณ์โรคหลังการปลูกถ่ายกระจกตา (DALK หรือ PKP) 3)
ในหญิงอายุ 18 ปีที่มี VKC รุนแรงและโรคผิวหนังอักเสบภูมิแพ้ การเริ่มรับประทานยาอูปาดาซิทินิบ (upadacitinib) ซึ่งเป็นยายับยั้ง JAK1 แบบเลือกสรร ส่งผลให้ปุ่มขนาดใหญ่แบนลงอย่างเห็นได้ชัดหลังจาก 2 เดือน 1) ผู้ป่วยรายนี้ดื้อต่อการรักษา โดยมีระดับ IgE ในซีรัมสูงมาก (8973 IU/mL) แต่มีแนวโน้มที่ดีเมื่อใช้ร่วมกับยาหยอดตา tacrolimus 1)
JAK1 เป็นสื่อกลางในการถ่ายทอดสัญญาณของไซโตไคน์ Th2 (IL-4, IL-5, IL-13, IL-31) และ TSLP 1) การยับยั้ง JAK1 โดยอูปาดาซิทินิบสามารถยับยั้งไซโตไคน์เหล่านี้ได้อย่างครอบคลุม ซึ่งอาจเป็นทางเลือกในการรักษาใหม่สำหรับผู้ป่วยหนักที่ดื้อต่อยาหยอดตากดภูมิคุ้มกันแบบดั้งเดิม 1)
ในครอบครัวของฝาแฝดแท้และบิดาที่เป็น VKC ได้ทำการวิเคราะห์ HLA โดยใช้การหาลำดับรุ่นใหม่ (NGS) และพบความสัมพันธ์ของ HLA-DQB105:01, HLA-DRB101:01:01 และ HLA-A*32:01:01 กับ VKC 2) นี่เป็นรายงานแรกของการวิเคราะห์ HLA โดยใช้ NGS ใน VKC 2)
ในการศึกษาที่ตรวจเนื้อเยื่อกระจกตาในระยะแผลเป็นของ VKC ด้วยอิมมูโนฮิสโตเคมี ใน 3 ราย (4 ตาที่ได้รับการผ่าตัด DALK หรือปลูกถ่ายกระจกตาทะลุ) พบว่ามี hyperplasia ของเยื่อบุผิว การหายไปของชั้น Bowman การกลายเป็นวุ้นของสโตรมา และการสร้างเส้นเลือดใหม่ 3) จากผล ABCG2 ลบ และ p63 บวก สรุปได้ว่ามีความผิดปกติบางส่วนของเซลล์ต้นกำเนิดลิมบัส 3)
มีรายงานการกลายเป็นเคราตินของเยื่อบุตาที่เปลือกตาทั้งสองข้างในผู้ป่วย VKC ที่เป็นมานาน (มากกว่า 20 ปีนับตั้งแต่เริ่มป่วยในวัยเด็ก) 4) นี่เป็นรายงานผู้ป่วยรายแรกของการกลายเป็นเคราตินของเยื่อบุตาที่เปลือกตาใน VKC 4) ได้รับการจัดการโดยการตัดรอยโรคออกและปลูกถ่ายเยื่อบุตาด้วยตนเอง และไม่กลับเป็นซ้ำเป็นเวลา 4 ปี 4) ค่าความคมชัดของสายตาที่แก้ไขแล้ว 0.8 (20/25) ทำได้โดยการใช้เลนส์สเคลอรัล (PROSE) 4)
มีรายงานความชุกของภาวะขาดฮอร์โมนการเจริญเติบโต (GHD) ที่เพิ่มขึ้นในผู้ป่วย VKC 5) ในกรณี VKC ของเด็กชายอายุ 11 ปี พบว่ามี GHD ร่วมด้วย และได้รับการปรับปรุงอย่างชัดเจนหลังจากเปลี่ยนไปใช้ยาหยอดตา tacrolimus และ fluorometholone เป็นเวลา 6 สัปดาห์ 5) นอกจากนี้ยังมีรายงานว่าการรักษาด้วย GH ช่วยลดเครื่องหมายการอักเสบ เช่น CRP และ IL-6 ซึ่งทำให้เกิดความสนใจในบทบาทของ GHD ในพยาธิสภาพของ VKC 5)
มีรายงานกรณีที่ได้ผลดีของ omalizumab ซึ่งเป็นโมโนโคลนอลแอนติบอดีต่อต้าน IgE นอกจากนี้ การทดลองทางคลินิกของ dupilumab ซึ่งเป็นแอนติบอดีต่อตัวรับ IL-4 alpha สำหรับโรคเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้กำลังดำเนินอยู่ และคาดว่าจะนำมาประยุกต์ใช้กับ VKC ยาชีววัตถุเหล่านี้อาจเป็นทางเลือกใหม่สำหรับกรณีดื้อยาที่ไม่ตอบสนองต่อยาหยอดตากดภูมิคุ้มกันแบบเดิม อย่างไรก็ตาม แม้ว่า dupilumab จะใช้กันอย่างแพร่หลายในโรคผิวหนังอักเสบภูมิแพ้ทางผิวหนัง แต่เป็นที่ทราบกันว่ามีผลข้างเคียงต่อผิวตา เช่น เยื่อบุตาอักเสบและเปลือกตาอักเสบในอัตราที่สูง ดังนั้นจึงจำเป็นต้องชั่งน้ำหนักระหว่างประโยชน์และความเสี่ยงอย่างรอบคอบเมื่อนำมาใช้กับ VKC
แนวทางปฏิบัติของญี่ปุ่นฉบับที่ 3 7) กล่าวถึงความท้าทายในอนาคต เช่น การสะสมหลักฐานเกี่ยวกับการใช้ยาหยอดตากดภูมิคุ้มกันในระยะยาว โดยเฉพาะข้อมูลความปลอดภัยระยะยาวมากกว่า 10 ปีของยาหยอดตา tacrolimus การกำหนดโปรโตคอลการใช้ร่วมกันที่เหมาะสมกับยาหยอดตาสเตียรอยด์ การติดตามกรณีที่เริ่มป่วยในวัยเด็กจนถึงวัยผู้ใหญ่ และการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมเกี่ยวกับระยะเวลาในการรักษาเริ่มต้น นอกจากนี้ การสำรวจทางระบาดวิทยาระดับชาติอย่างต่อเนื่องเพื่อติดตามการเปลี่ยนแปลงตามเวลาของความชุกของ VKC ตั้งแต่การสำรวจครั้งก่อนก็มีความสำคัญเช่นกัน เนื่องจากภาวะโลกร้อนและการเพิ่มขึ้นของปริมาณละอองเกสรสนซีดาร์ ความชุกและความรุนแรงของ VKC อาจเปลี่ยนแปลงในอนาคต จึงจำเป็นต้องมีการปรับปรุงข้อมูลทางระบาดวิทยาอย่างต่อเนื่อง
มีรายงานผู้ป่วยที่แสดงประสิทธิภาพของ upadacitinib (ยับยั้ง JAK1 แบบเลือกสรร) ใน VKC ที่ดื้อยา 1) เนื่องจาก JAK1 เป็นสื่อกลางในการถ่ายทอดสัญญาณของไซโตไคน์ Th2 อย่างครอบคลุม ในทางทฤษฎีจึงมีกลไกการออกฤทธิ์ที่สอดคล้องกับพยาธิสภาพของ VKC อย่างไรก็ตาม ในปัจจุบันยังไม่มีการอนุมัติข้อบ่งชี้สำหรับ VKC และยังอยู่ในขั้นตอนรายงานผู้ป่วยเท่านั้น คาดว่าจะมีการทดลองทางคลินิกเพื่อตรวจสอบความปลอดภัยและประสิทธิภาพในอนาคต ในแนวทางปฏิบัติปัจจุบัน (ฉบับที่ 3) ยาหยอดตา tacrolimus (Talymus®) ยังคงเป็นการรักษาทางเลือกแรก 7)
