Viêm kết mạc mùa xuân (vernal keratoconjunctivitis: VKC) là một bệnh lý kết mạc dị ứng chủ yếu do phản ứng dị ứng type I, với các thay đổi tăng sinh ở kết mạc (nhú khổng lồ kết mạc, tăng sinh vùng rìa) 7). Trong Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh lý kết mạc dị ứng Nhật Bản phiên bản thứ 3, bệnh lý kết mạc dị ứng (allergic conjunctival disease: ACD) được định nghĩa là “bệnh viêm kết mạc chủ yếu do phản ứng dị ứng type I, kèm theo các triệu chứng chủ quan và dấu hiệu khách quan do kháng nguyên gây ra”, và VKC được xếp vào thể nặng với các thay đổi tăng sinh kết mạc và tổn thương giác mạc 7).
Từ “vernal” có nghĩa là mùa xuân, được đặt tên do bệnh thường nặng hơn vào mùa xuân. Tuy nhiên, trên thực tế có nhiều trường hợp diễn biến quanh năm, và cơ chế bệnh sinh liên quan sâu sắc đến phản ứng quá mẫn type IV do tế bào T hỗ trợ type 2 (Th2) dương tính với CD4 dẫn đầu, ngoài phản ứng dị ứng type I.
Bệnh lý kết mạc dị ứng được phân thành 4 thể bệnh sau 7).
Theo khảo sát toàn quốc tại Nhật Bản, tỷ lệ hiện mắc chung của các bệnh kết mạc dị ứng lên tới 48,7%, tăng đáng kể so với khảo sát thực địa của Bộ Y tế năm 1993 (15–20%)7). Phân bố theo thể bệnh như sau7).
| Thể bệnh | Tỷ lệ hiện mắc |
|---|---|
| Viêm kết mạc dị ứng theo mùa do tuyết tùng/bách (SAC) | 37,4% |
| Viêm kết mạc dị ứng quanh năm (PAC) | 14,0% |
| Viêm kết mạc dị ứng theo mùa do nguyên nhân khác ngoài tuyết tùng/bách | 8,0% |
| Viêm kết giác mạc dị ứng (AKC) | 5,3% |
| Viêm kết mạc mùa xuân (VKC) | 1,2% |
| Viêm kết mạc nhú gai khổng lồ (GPC) | 0,6% |
Phân bố độ tuổi của VKC: theo khảo sát toàn quốc năm 2017, đỉnh cao nhất gặp ở độ tuổi 20, đồng thời cũng có đỉnh quan trọng ở lứa tuổi học sinh, thường gặp ở bé trai khoảng 10 tuổi7). Tuổi khởi phát từ 5 đến 25 tuổi, đỉnh cao ở 10–12 tuổi. Phần lớn tự thuyên giảm khi đến tuổi dậy thì, nhưng khoảng 12% bệnh nhân có triệu chứng kéo dài đến tuổi trưởng thành. Hay gặp ở bé trai, nhưng sự khác biệt giới tính thu hẹp dần theo tuổi.
Tại Nhật Bản, triệu chứng dễ trầm trọng hơn vào mùa hè nóng ẩm và mùa xuân khi phấn hoa tuyết tùng/bách tán phát tán. Tuy nhiên, vì kháng nguyên nguyên nhân thường là bụi nhà và mạt bụi, không ít trường hợp diễn biến quanh năm. Ngoài ra, theo điều tra dịch tễ của Nhóm Nghiên cứu Bệnh Mắt Dị ứng thuộc Hội Nhãn khoa Nhật Bản từ 1993 đến 1995, viêm kết mạc dị ứng nói chung có đỉnh ở tuổi thiếu niên và giảm dần theo tuổi, nhưng khảo sát năm 2017 cho thấy đỉnh cao nhất ở độ tuổi 40 và có đỉnh nhỏ ở tuổi thiếu niên7). Sự thay đổi này được cho là phản ánh sự thay đổi môi trường phơi nhiễm kháng nguyên, cải thiện kỹ thuật chẩn đoán và thay đổi cấu trúc dân số.
VKC được phân thành 3 thể dựa trên vị trí tổn thương lâm sàng.
Nhiều bệnh nhân có tiền sử cá nhân hoặc gia đình bị dị ứng. Phân tích NGS (giải trình tự thế hệ mới) ở cặp song sinh cùng trứng và cha của họ cho thấy HLA-DQB1*05:01, HLA-DRB1*01:01:01, HLA-A*32:01:01 có liên quan đến VKC2). Tuy nhiên, chưa xác định được mối tương quan rõ ràng với một locus gen nguyên nhân duy nhất.
VKC khởi phát khoảng 10 tuổi, chủ yếu là các nhú gai khổng lồ dạng đá lát ở kết mạc mi trên, phần lớn tự thuyên giảm sau tuổi dậy thì. Trong khi đó, AKC khởi phát ở độ tuổi 20–50, kèm viêm da dị ứng, diễn biến mạn tính, dễ để lại co rút túi kết mạc, dính mi cầu và đục giác mạc. Cơ sở chẩn đoán VKC thường là mẫn cảm với bụi nhà và mạt bụi, trong khi AKC có đặc điểm là tỷ lệ bạch cầu ái toan trong phết kết mạc cao hơn và IgE huyết thanh tăng rõ rệt. Tuy nhiên, các trường hợp VKC có kèm viêm da dị ứng dễ trở nặng, đôi khi khó phân biệt giữa hai bệnh.
VKC có đặc điểm là bệnh nhân thường kêu đau mắt nhiều hơn so với các bệnh kết mạc dị ứng khác. Bệnh nhân thường phàn nàn về đau mắt hơn là ngứa hoặc cảm giác dị vật, và trong trường hợp nặng có thể dẫn đến giảm thị lực7).
Trong giai đoạn hoạt động mạnh, bệnh nhân có thể không cử động được vào buổi sáng do co thắt mi dữ dội và dịch tiết nhầy, được gọi là “morning misery” (khổ sở buổi sáng). Bệnh ảnh hưởng lớn đến học tập và sinh hoạt hàng ngày, đôi khi là nguyên nhân gây nghỉ học.
Nhú khổng lồ, tăng sinh vùng rìa, loét shield (loét hình khiên) là các dấu hiệu thực thể có độ đặc hiệu cao, cốt lõi trong chẩn đoán VKC7).
Dấu hiệu thể mi
Nhú khổng lồ dạng đá lát: Trên kết mạc mi trên, các nhú dẹt đường kính >1mm tập trung dày đặc, tạo hình dạng giống đá lát. Nhú ≥1mm được coi là nhú khổng lồ.
Chỉ số hoạt động: Mức độ sung huyết, dịch nhầy giữa các nhú và nhuộm fluorescein ở đỉnh nhú là các chỉ số đánh giá hoạt động.
Phương pháp quan sát: Cần lật mi trên và đánh giá bằng đèn khe.
Dấu hiệu thể nhãn cầu
Hạt Horner-Trantas: Các đốm trắng ở vùng rìa giác mạc, bao gồm tế bào biểu mô thoái hóa và bạch cầu ái toan. Phân loại nhẹ, trung bình, nặng dựa trên số lượng ở toàn bộ rìa.
Phù dạng bờ kè: Vùng rìa giác mạc sưng lên như thạch. Các nhú ở rìa có thể hợp nhất.
Giả vòng già (pseudogerontoxon): Ở bệnh nhân viêm nặng thể rìa, độ đục giống vòng già tồn tại ở nhu mô nông ngoại vi7).
Biến chứng giác mạc tiến triển theo mức độ bệnh. Mức độ nặng tăng dần: viêm giác mạc chấm nông, viêm giác mạc chấm nông dạng bong vảy, trợt biểu mô, loét shield (loét hình khiên)7).
Nghiên cứu mô học giác mạc giai đoạn sẹo VKC cho thấy tăng sản biểu mô, mất lớp Bowman, hyalin hóa nhu mô và tân mạch3). Hóa mô miễn dịch cho thấy ABCG2 (dấu ấn tế bào gốc vùng rìa) biến mất trong khi p63 còn, gợi ý rối loạn chức năng một phần của tế bào gốc vùng rìa3). Phát hiện này quan trọng trong đánh giá tiên lượng sau ghép giác mạc (DALK hoặc PKP).
Biến chứng hiếm gặp là hóa sừng kết mạc mi. Bệnh nhân VKC kéo dài (≥20 năm từ thời thơ ấu) lần đầu được báo cáo có hóa sừng kết mạc mi hai mắt, được kiểm soát bằng cắt bỏ tổn thương và ghép kết mạc tự thân, không tái phát trong 4 năm4). Bệnh nhân này đạt thị lực chỉnh kính 0,8 (20/25) khi đeo kính củng mạc (PROSE)4).
MBP (major basic protein) và ECP (eosinophil cationic protein) được giải phóng từ bạch cầu ái toan gây tổn thương tế bào trực tiếp lên biểu mô giác mạc. Cùng với ma sát cơ học từ các nhú khổng lồ, một vết loét nông hình bầu dục (loét hình khiên) hình thành ở giác mạc phía trên. Khi fibrin và chất nhầy lắng đọng dưới đáy vết loét, chúng tạo thành mảng bám giác mạc, cản trở sự tái tạo biểu mô. Trong giai đoạn hoạt động, MBP và ECP có tác dụng kháng khuẩn nên ít bị nhiễm trùng, nhưng cần thận trọng vì sử dụng steroid kéo dài trong giai đoạn lui bệnh làm tăng nguy cơ viêm giác mạc do vi khuẩn.
VKC không thể giải thích chỉ bằng dị ứng type I qua trung gian IgE đơn thuần. Phản ứng quá mẫn type IV do tế bào Th2 CD4 dương tính đóng vai trò quan trọng. Các nghiên cứu trên mô hình động vật cho thấy, khi chỉ kích hoạt dị ứng type I đơn thuần thì không thể gây thâm nhiễm bạch cầu ái toan kết mạc, trong khi khi có sự tham gia của tế bào Th2, thâm nhiễm bạch cầu ái toan kết mạc mạnh mẽ đã được tạo ra. Phát hiện này cho thấy tế bào Th2 đóng vai trò trung tâm trong hình thành bệnh cảnh VKC.
Trên hình ảnh mô bệnh học của các nhú khổng lồ kết mạc, ngoài thâm nhiễm bạch cầu ái toan, tăng sinh nguyên bào sợi, lắng đọng chất nền ngoại bào, còn thấy thâm nhiễm nhiều tế bào T. Nghĩa là, sự hình thành các nhú khổng lồ không chỉ liên quan đến phản ứng dị ứng type I mà còn có sự tham gia của viêm mạn tính phụ thuộc tế bào T.
Kháng nguyên nguyên nhân của VKC thường là bụi nhà và mạt bụi, ngoài ra cũng không hiếm trường hợp phản ứng với nhiều loại kháng nguyên khác như phấn hoa, lông động vật7). Do đó, triệu chứng có thể kéo dài quanh năm chứ không chỉ theo mùa.
VKC và viêm kết mạc dị ứng cũng là yếu tố nguy cơ của viêm giác mạc nhiễm trùng như các bệnh giác mạc dị ứng 6).
Cơ chế chính xác chưa được làm rõ, nhưng có giả thuyết cho rằng hormone sinh dục tác động thúc đẩy sự huy động bạch cầu ái toan tại chỗ ở kết mạc. Sự khác biệt giữa nam và nữ giảm dần sau tuổi dậy thì và các triệu chứng cũng giảm, cho thấy yếu tố nội tiết có liên quan. Ngoài ra, bé trai thường có hoạt động ngoài trời nhiều hơn bé gái, dẫn đến tiếp xúc với kháng nguyên nhiều hơn, cũng được coi là một nguyên nhân.
Chẩn đoán được thực hiện theo 3 bước dưới đây, sử dụng 3 yếu tố: triệu chứng lâm sàng (A), cơ địa dị ứng type I (B: toàn thân + tại chỗ), và phản ứng dị ứng type I tại kết mạc (C) 7).
| Phân loại chẩn đoán | Yêu cầu |
|---|---|
| Chẩn đoán lâm sàng | Chỉ A (có triệu chứng lâm sàng đặc trưng của ACD) |
| Chẩn đoán xác định lâm sàng | A + B (triệu chứng lâm sàng + tổng IgE trong nước mắt dương tính, IgE đặc hiệu kháng nguyên trong huyết thanh dương tính, hoặc phản ứng da dương tính) |
| Chẩn đoán xác định | A + B + C hoặc A + C (ngoài các tiêu chí trên, có bạch cầu ái toan dương tính trong phết kết mạc) |
Các bằng chứng chẩn đoán quan trọng của VKC bao gồm: nhú gai khổng lồ, tăng sinh vùng rìa, tổn thương giác mạc (loét khiên, mảng bám giác mạc), đau mắt, ghèn mắt, xung huyết7). Chẩn đoán lâm sàng dựa trên các dấu hiệu lâm sàng đặc trưng (nhú gai khổng lồ dạng đá lát, chấm Horner-Trantas, loét khiên) và hỏi bệnh về ngứa/đau mắt, sau đó xác định bằng xét nghiệm.
Các xét nghiệm sau được kết hợp tùy theo thể bệnh và mức độ nặng7).
Ở bệnh nhân viêm kết mạc mùa xuân, tỷ lệ dương tính của IgE nước mắt Allerwatch được báo cáo là 94,7%, cho thấy tỷ lệ dương tính cao trong số các bệnh kết mạc dị ứng7). Đối với toàn bộ ACD, độ nhạy là 73,6%, độ đặc hiệu là 100%; mặc dù độ đặc hiệu cao nhưng độ nhạy còn hạn chế, do đó cần giải thích kết hợp với các dấu hiệu lâm sàng, lưu ý khả năng âm tính giả. Xét nghiệm sử dụng kit chẩn đoán nhanh đơn giản bằng phương pháp sắc ký miễn dịch, chỉ cần đưa que thử vào túi kết mạc mi dưới và có kết quả trong khoảng 10 phút.
Điều trị VKC dựa trên Hướng dẫn thực hành điều trị bệnh kết mạc dị ứng Nhật Bản phiên bản thứ 3 (2021)7). Vì tế bào Th2 đóng vai trò trung tâm trong sinh bệnh học của VKC, nên không thể kiểm soát chỉ bằng thuốc nhỏ mắt kháng dị ứng không có khả năng ức chế tế bào T. Cần phối hợp thuốc nhỏ mắt ức chế miễn dịch hoặc thuốc nhỏ mắt corticosteroid để kiểm soát chức năng tế bào T.
Trong viêm kết mạc mùa xuân, tùy theo mức độ nặng và sự hiện diện của tổn thương giác mạc, phối hợp các thuốc sau7).
| Can thiệp điều trị | Vai trò trong thực hành lâm sàng | Ghi chú bổ sung |
|---|---|---|
| Thuốc nhỏ mắt corticosteroid | Lựa chọn điều trị quan trọng cho viêm nặng và tổn thương giác mạc | Ở trẻ em, cần theo dõi nhãn áp thường xuyên do nguy cơ tăng nhãn áp |
| Thuốc nhỏ mắt cyclosporine | Được sử dụng như thuốc nhỏ mắt ức chế miễn dịch tùy theo điều kiện | Có thể hữu ích trong việc giảm liều corticosteroid và ngăn ngừa tái phát |
| Thuốc nhỏ mắt tacrolimus | Điều trị chính với bằng chứng hiệu quả tương đối mạnh | Đặc biệt quan trọng trong trường hợp nặng, kháng corticosteroid, hoặc đáp ứng kém với corticosteroid |
| Kết hợp thuốc nhỏ mắt ức chế miễn dịch và corticosteroid | Được xem xét trong các thay đổi tăng sinh nặng | Giảm dần liều corticosteroid dựa trên tình trạng bệnh |
Phân tích tổng hợp về thuốc nhỏ mắt tacrolimus cho thấy điểm tổn thương biểu mô giác mạc được cải thiện với chênh lệch trung bình chuẩn hóa -0,89 (KTC 95% -1,32 đến -0,46) và điểm nhú mi mắt là -0,83 (KTC 95% -1,68 đến 0,03)7). Do không gây tăng nhãn áp, thuốc được coi là lựa chọn chính trong điều trị VKC7).
Thuốc nhỏ mắt chống dị ứng
Thuốc ức chế giải phóng mediator: Ổn định màng tế bào mast và ức chế giải phóng histamin. Ví dụ: natri cromoglycat.
Thuốc đối kháng thụ thể H1: Ức chế cạnh tranh liên kết histamin với thụ thể. Ví dụ: olopatadin, epinastin. Được chọn khi ngứa nhiều. Dùng dự phòng như điều trị ban đầu trước mùa.
Thuốc nhỏ mắt ức chế miễn dịch
Dung dịch nhỏ mắt cyclosporin (Papilock Mini® 0,1%): Ra mắt năm 2006. Nhỏ 3 lần/ngày. Được bảo hiểm chi trả cho VKC. Khảo sát toàn bộ ca sau khi ra mắt cho thấy cải thiện đáng kể cả triệu chứng chủ quan và khách quan từ tháng đầu tiên sau khi bắt đầu nhỏ thuốc, và nhiều ca đã có thể giảm hoặc ngừng thuốc nhỏ mắt steroid.
Dung dịch nhỏ mắt tacrolimus (Talymus® 0,1%): Ra mắt năm 2008. Nhỏ 2 lần/ngày. Chỉ được bảo hiểm chi trả cho VKC (không cho AKC). Hiệu quả ức chế miễn dịch mạnh hơn cyclosporin, có hiệu quả ở bệnh nhân đáp ứng steroid7).
Kết hợp các thuốc sau để điều trị theo từng bước tùy mức độ nặng7).
| Thuốc (tên thương mại) | Tên chung | Nồng độ | Số lần nhỏ/ngày | Đặc điểm/Bảo hiểm chi trả |
|---|---|---|---|---|
| Thuốc nhỏ mắt Patanol® | Olopatadine hydrochloride | 0.1% | 4 lần/ngày | Đối kháng H1 + ức chế giải phóng |
| Thuốc nhỏ mắt Alesion® | Epinastine hydrochloride | 0.05% | 4 lần/ngày | Đối kháng H1 + ức chế giải phóng |
| Thuốc nhỏ mắt Papilock Mini® | Cyclosporine | 0.1% | 3 lần/ngày | Ức chế miễn dịch (chỉ định cho VKC) |
| Thuốc nhỏ mắt Talymus® | Tacrolimus hydrat | 0,1% | 2 lần/ngày | Ức chế miễn dịch (chỉ được bảo hiểm cho VKC) |
| Thuốc nhỏ mắt Flumetholon® | Fluorometholon | 0,1% | 4 lần/ngày | Corticosteroid hấp thu thấp |
| Thuốc nhỏ mắt, nhỏ tai, nhỏ mũi Rinderon® | Betamethason | 0,1% | 4 lần/ngày | Corticosteroid hiệu lực cao |
Dùng thuốc nhỏ mắt chống dị ứng làm nền tảng, sau đó thêm thuốc nhỏ mắt ức chế miễn dịch hoặc thuốc nhỏ mắt corticosteroid tùy theo mức độ nghiêm trọng và tổn thương giác mạc7).
Sau khi cải thiện, trước tiên giảm dần và ngừng thuốc nhỏ mắt corticosteroid, sau đó giảm dần thuốc nhỏ mắt ức chế miễn dịch. Khi tái phát, dùng lại thuốc nhỏ mắt ức chế miễn dịch, và nếu vẫn không kiểm soát được thì thêm thuốc nhỏ mắt corticosteroid.
VKC là bệnh thường gặp ở người trẻ, và cần lưu ý rằng tỷ lệ đáp ứng với corticosteroid (glôcôm do corticosteroid) cao hơn ở người trẻ. Cần phải khám định kỳ và đo nhãn áp. Corticosteroid hiệu lực cao (Rinderon®) mang lại hiệu quả nhanh chóng, nhưng có nguy cơ rơi vào vòng luẩn quẩn tự ý ngừng thuốc khi thuyên giảm và bệnh nặng hơn. Đặc biệt sau 10 tuổi, khi việc dùng thuốc chuyển từ phụ huynh sang bệnh nhân, cần chú ý đến khả năng tự quản lý kém.
Nếu tiếp tục dùng corticosteroid một cách bừa bãi trong giai đoạn thuyên giảm, nguy cơ viêm giác mạc do vi khuẩn sẽ tăng lên, khác với giai đoạn hoạt động khi tác dụng kháng khuẩn của MBP và ECP vẫn được duy trì. Ở bệnh nhân có kèm viêm da dị ứng, cũng cần chú ý đến việc mang hoặc nhiễm MRSA và kích hoạt herpes simplex.
Nếu không kiểm soát được bằng thuốc nhỏ mắt ức chế miễn dịch và thuốc nhỏ mắt steroid, hãy cân nhắc các biện pháp sau.
Phòng ngừa và tự chăm sóc chú trọng các điểm sau 7).
Tacrolimus (Talymus®) có tác dụng ức chế miễn dịch mạnh hơn cyclosporine (Papilock Mini®), là lựa chọn quan trọng cho các trường hợp nặng, không đáp ứng với cyclosporine, hoặc bệnh nhân phụ thuộc steroid7). Cyclosporine được cho là hiệu quả hơn với VKC thể nhãn cầu, trong khi tacrolimus hiệu quả hơn với các trường hợp có kèm viêm da dị ứng. Tùy theo mức độ nặng, lựa chọn từng bước thuốc nhỏ kháng dị ứng, cyclosporine, tacrolimus, và thuốc nhỏ steroid7). Liệu pháp chủ động với tacrolimus (tiếp tục với tần suất thấp sau khi thuyên giảm) có hiệu quả trong việc ngăn ngừa tái phát.
Cơ chế bệnh sinh của VKC là phản ứng miễn dịch phức tạp liên quan đến cả dị ứng type I (tức thì) và quá mẫn type IV (muộn).
Trong dị ứng type I, kháng nguyên xâm nhập vào nước mắt gây thoát hạt của tế bào mast qua trung gian IgE. Ở pha tức thì, histamine được giải phóng gây xung huyết và ngứa; ở pha muộn, các chất trung gian tổng hợp mới như leukotriene khuếch đại viêm.
Trong quá mẫn type IV, tế bào Th2 sản xuất IL-4, IL-5, IL-13 thúc đẩy sự huy động và hoạt hóa bạch cầu ái toan. Bạch cầu ái toan hoạt hóa giải phóng các protein gây độc tế bào như MBP, ECP, gây tổn thương trực tiếp biểu mô giác mạc. Các thí nghiệm trên động vật cho thấy dị ứng type I đơn thuần không thể gây thâm nhiễm bạch cầu ái toan kết mạc, mà cần có sự tham gia của tế bào Th2 để tạo ra thâm nhiễm mạnh. Phát hiện này khẳng định vai trò trung tâm của tế bào Th2 trong VKC.
Gần đây, con đường JAK/STAT được chú ý vì đóng vai trò quan trọng trong truyền tín hiệu của cytokine Th2. JAK1 trung gian truyền tín hiệu của IL-4, IL-5, IL-13, IL-31 và TSLP (thymic stromal lymphopoietin), trở thành con đường trung tâm của viêm dị ứng1). Do đó, thuốc ức chế JAK đang được quan tâm như một lựa chọn điều trị mới cho VKC kháng trị.
Hình ảnh mô bệnh học của nhú gai khổng lồ kết mạc cho thấy thâm nhiễm bạch cầu ái toan, tăng sinh nguyên bào sợi, lắng đọng chất nền ngoại bào, cùng với nhiều tế bào T thâm nhiễm. Cơ chế bệnh lý cơ bản của nhú gai là phản ứng tân sinh mạch, kèm theo dày biểu mô kết mạc và tăng sinh tế bào viêm dưới biểu mô, tạo thành mô xơ nhô lên dạng nhú. Ở trung tâm có mạch máu, xung quanh là thâm nhiễm tế bào chủ yếu gồm lympho bào và tương bào. Do xảy ra trên sụn mi cứng, nhú gai thường xuất hiện ở kết mạc mi trên.
Kiểm tra mô học của nút giác mạc trong giai đoạn sẹo VKC cho thấy tăng sản biểu mô, mất lớp Bowman, hyalin hóa mô đệm và tân mạch 3). Hóa mô miễn dịch cho thấy ABCG2 (dấu ấn tế bào gốc vùng rìa) biến mất trong khi p63 (dấu ấn tế bào đáy) vẫn được duy trì 3). Kết quả này gợi ý rằng tổn thương tế bào gốc vùng rìa do VKC không phải là suy tế bào gốc hoàn toàn mà là rối loạn chức năng một phần, đây là thông tin quan trọng để đánh giá tiên lượng sau ghép giác mạc (DALK hoặc PKP) 3).
Ở một phụ nữ 18 tuổi bị VKC nặng kết hợp với viêm da dị ứng, sau 2 tháng dùng thuốc ức chế chọn lọc JAK1 là upadacitinib đường uống, các nhú khổng lồ đã giảm đáng kể 1). Đây là trường hợp khó trị với IgE huyết thanh rất cao 8973 IU/mL, nhưng đã có diễn biến tốt khi kết hợp với thuốc nhỏ mắt tacrolimus 1).
JAK1 làm trung gian truyền tín hiệu của các cytokine Th2 (IL-4, IL-5, IL-13, IL-31) và TSLP 1). Ức chế JAK1 bằng upadacitinib ức chế toàn diện các cytokine này, có thể trở thành lựa chọn điều trị mới cho các trường hợp nặng kháng thuốc nhỏ mắt ức chế miễn dịch thông thường 1).
Phân tích HLA bằng NGS (giải trình tự thế hệ mới) trong một gia đình VKC gồm cặp song sinh cùng trứng và cha của họ cho thấy HLA-DQB1*05:01, HLA-DRB1*01:01:01 và HLA-A*32:01:01 có liên quan đến VKC 2). Đây là báo cáo đầu tiên về phân tích HLA dựa trên NGS trong VKC 2).
Một nghiên cứu kiểm tra mô học miễn dịch của mô giác mạc trong giai đoạn sẹo VKC trên 3 bệnh nhân (4 mắt được DALK hoặc ghép giác mạc xuyên) xác nhận tăng sản biểu mô, mất lớp Bowman, hyalin hóa mô đệm và tân mạch 3). Kết quả ABCG2 âm tính và p63 dương tính cho thấy rối loạn chức năng một phần của tế bào gốc vùng rìa 3).
Một bệnh nhân VKC mắc bệnh lâu năm (hơn 20 năm kể từ khi khởi phát ở thời thơ ấu) đã được báo cáo bị sừng hóa kết mạc mi hai mắt 4). Đây là báo cáo trường hợp đầu tiên về sừng hóa kết mạc mi trong VKC 4). Bệnh được quản lý bằng cắt bỏ tổn thương và ghép kết mạc tự thân, không tái phát trong 4 năm 4). Đeo kính áp tròng củng mạc (PROSE) đạt được thị lực chỉnh kính 0,8 (20/25) 4).
Tỷ lệ thiếu hụt hormone tăng trưởng (GHD) ở bệnh nhân VKC được báo cáo là tăng cao 5). Một trường hợp VKC ở bé trai 11 tuổi được xác nhận có kèm GHD, và đã cải thiện rõ rệt sau 6 tuần chuyển sang nhỏ tacrolimus và fluorometholone 5). Có báo cáo rằng liệu pháp GH làm giảm các dấu hiệu viêm như CRP và IL-6, do đó sự tham gia của GHD vào cơ chế bệnh sinh của VKC đang được chú ý 5).
Đã có báo cáo về trường hợp hiệu quả của omalizumab, một kháng thể đơn dòng kháng IgE. Ngoài ra, các thử nghiệm lâm sàng về dupilumab, một kháng thể kháng thụ thể IL-4 alpha, đang được tiến hành trên bệnh nhân viêm kết mạc dị ứng atopi, và ứng dụng cho VKC cũng được kỳ vọng. Các thuốc sinh học này có thể trở thành lựa chọn mới cho các trường hợp khó trị không đáp ứng đủ với thuốc nhỏ ức chế miễn dịch thông thường. Tuy nhiên, dupilumab được sử dụng rộng rãi trong viêm da atopi ở lĩnh vực da liễu, nhưng được biết có tỷ lệ viêm kết mạc và viêm bờ mi cao như tác dụng phụ trên bề mặt mắt, do đó khi ứng dụng cho VKC cần cân nhắc kỹ lưỡng giữa lợi ích và nguy cơ.
Các thách thức trong tương lai bao gồm tích lũy bằng chứng về sử dụng lâu dài thuốc nhỏ ức chế miễn dịch, đặc biệt là dữ liệu an toàn dài hạn trên 10 năm của thuốc nhỏ tacrolimus, thiết lập phác đồ phối hợp tối ưu với thuốc nhỏ steroid, theo dõi các trường hợp khởi phát ở trẻ em đến tuổi trưởng thành, và các RCT về thời điểm điều trị ban đầu 7). Ngoài ra, việc tiếp tục thực hiện các khảo sát dịch tễ học toàn quốc để theo dõi sự thay đổi tỷ lệ VKC theo thời gian cũng rất quan trọng.
Có báo cáo trường hợp cho thấy upadacitinib (thuốc ức chế chọn lọc JAK1) có hiệu quả đối với VKC khó trị 1). Vì JAK1 trung gian truyền tín hiệu của các cytokine Th2 một cách toàn diện, về mặt lý thuyết nó có cơ chế tác dụng phù hợp với cơ chế bệnh sinh của VKC. Tuy nhiên, hiện tại chưa có chỉ định phê duyệt cho VKC và chỉ dừng ở mức báo cáo trường hợp. Các thử nghiệm lâm sàng để xác nhận tính an toàn và hiệu quả được kỳ vọng trong tương lai. Hiện tại, thuốc nhỏ tacrolimus (Talymus®) vẫn là lựa chọn điều trị chính 7).
