Viêm kết mạc mùa xuân (vernal keratoconjunctivitis: VKC) là bệnh dị ứng kết mạc chủ yếu dựa trên phản ứng dị ứng type I, kèm theo những thay đổi tăng sinh ở kết mạc (nhú kết mạc khổng lồ, tăng sinh vùng rìa) 7). Trong Hướng dẫn thực hành lâm sàng Nhật Bản về bệnh kết mạc dị ứng phiên bản thứ 3, bệnh kết mạc dị ứng (allergic conjunctival disease: ACD) được định nghĩa là “bệnh viêm kết mạc chủ yếu dựa trên phản ứng dị ứng type I, kèm theo các triệu chứng chủ quan và dấu hiệu khách quan do kháng nguyên gây ra”, và VKC được phân loại là thể nặng kèm theo những thay đổi tăng sinh kết mạc và tổn thương giác mạc 7).
“Vernal” có nghĩa là mùa xuân, được đặt tên như vậy vì nó có xu hướng nặng hơn vào mùa xuân. Tuy nhiên, trên thực tế, nhiều trường hợp diễn biến quanh năm, và sinh lý bệnh có sự tham gia của phản ứng quá mẫn type IV do tế bào T hỗ trợ type 2 (Th2) dẫn đầu, ngoài phản ứng dị ứng type I.
Các bệnh kết mạc dị ứng được phân loại thành bốn thể sau 7).
Theo khảo sát toàn quốc được trích dẫn trong Hướng dẫn Nhật Bản phiên bản thứ 3, tỷ lệ hiện mắc chung của các bệnh kết mạc dị ứng lên tới 48,7%, tăng đáng kể so với khảo sát thực địa của Bộ Y tế năm 1993 (15–20%)7). Phân bố theo loại bệnh như sau7).
| Loại bệnh | Tỷ lệ hiện mắc |
|---|---|
| Viêm kết mạc dị ứng theo mùa (SAC) do tuyết tùng Nhật và bách | 37,4% |
| Viêm kết mạc dị ứng quanh năm (PAC) | 14,0% |
| Viêm kết mạc dị ứng theo mùa do nguyên nhân khác | 8,0% |
| Viêm giác mạc kết mạc dị ứng (AKC) | 5,3% |
| Viêm kết mạc mùa xuân (VKC) | 1,2% |
| Viêm kết mạc nhú khổng lồ (GPC) | 0,6% |
Phân bố độ tuổi của VKC, theo khảo sát toàn quốc năm 2017, cho thấy đỉnh cao nhất ở độ tuổi 20, nhưng cũng có đỉnh quan trọng ở độ tuổi đi học, và thường xảy ra ở trẻ em trai khoảng 10 tuổi 7). Tuổi khởi phát từ 5 đến 25 tuổi, với đỉnh điểm là 10–12 tuổi. Hầu hết tự cải thiện khi đến tuổi dậy thì, nhưng khoảng 12% bệnh nhân có triệu chứng kéo dài đến tuổi trưởng thành. Phổ biến hơn ở trẻ em trai, nhưng sự khác biệt giới tính thu hẹp dần theo tuổi.
Ở Nhật Bản, các triệu chứng có xu hướng nặng hơn vào mùa hè nóng ẩm và mùa xuân trong thời kỳ phát tán phấn hoa tuyết tùng và bách. Tuy nhiên, vì kháng nguyên gây bệnh thường là bụi nhà và mạt bụi, không ít trường hợp diễn biến quanh năm. Ngoài ra, trong một khảo sát dịch tễ học do Nhóm Nghiên cứu Bệnh Mắt Dị ứng của Hiệp hội Nhãn khoa Nhật Bản thực hiện từ năm 1993 đến 1995, viêm kết mạc dị ứng nói chung có đỉnh ở tuổi thiếu niên và giảm dần theo tuổi, trong khi khảo sát năm 2017, mô hình đã thay đổi thành đỉnh ở độ tuổi 40 với một đỉnh nhỏ ở tuổi thiếu niên 7). Sự thay đổi này được cho là phản ánh những thay đổi trong môi trường tiếp xúc kháng nguyên, cải thiện kỹ thuật chẩn đoán và thay đổi cấu trúc dân số.
VKC được phân loại thành ba thể dựa trên vị trí của các biểu hiện lâm sàng.
Nhiều bệnh nhân có tiền sử cá nhân hoặc gia đình về dị ứng. Phân tích NGS (giải trình tự thế hệ mới) ở cặp song sinh cùng trứng và cha của họ cho thấy HLA-DQB1*05:01, HLA-DRB1*01:01:01 và HLA-A*32:01:01 có liên quan đến VKC 2). Tuy nhiên, mối tương quan rõ ràng với một locus gen gây bệnh duy nhất vẫn chưa được làm sáng tỏ.
VKC khởi phát khoảng 10 tuổi và chủ yếu là các nhú khổng lồ giống đá lát trên kết mạc mi trên, và hầu hết tự cải thiện sau tuổi dậy thì. Mặt khác, AKC khởi phát ở độ tuổi 20–50, kèm theo viêm da dị ứng và diễn biến mạn tính, thường để lại co rút túi kết mạc, dính mi-nhãn cầu và đục giác mạc. Trong khi cơ sở chẩn đoán VKC thường là mẫn cảm với bụi nhà và mạt bụi, AKC được đặc trưng bởi tỷ lệ bạch cầu ái toan trong phết kết mạc cao và tăng IgE huyết thanh rõ rệt. Tuy nhiên, các trường hợp VKC kèm viêm da dị ứng có xu hướng nặng, và đôi khi khó phân biệt giữa hai bệnh.
VKC có đặc điểm là đau mắt là triệu chứng nổi bật hơn so với các bệnh kết mạc dị ứng khác. Bệnh nhân thường phàn nàn về đau mắt nhiều hơn ngứa hoặc cảm giác dị vật, và trong trường hợp nặng có thể giảm thị lực 7).
Trong trạng thái hoạt động cao, khi thức dậy, bệnh nhân có thể không cử động được do co thắt mi mắt dữ dội và dịch nhầy, được gọi là “morning misery”. Điều này ảnh hưởng lớn đến học tập và sinh hoạt hàng ngày, và có thể là nguyên nhân nghỉ học.
Trong GL phiên bản thứ 3, độ đặc hiệu của các triệu chứng lâm sàng đã được phân loại, và các dấu hiệu khách quan có “độ đặc hiệu cao” bao gồm nhú khổng lồ, tăng sinh vùng rìa, và loét khiên (loét hình khiên) 7). Đây là những dấu hiệu cốt lõi để chẩn đoán VKC.
Dấu hiệu thể mi
Nhúm khổng lồ dạng đá lát: Các nhúm dẹt đường kính trên 1 mm tập trung dày đặc ở kết mạc mi trên, tạo hình ảnh giống đá lát. Trong GL phiên bản thứ 3, nhúm có đường kính từ 1 mm trở lên được định nghĩa là nhúm khổng lồ.
Chỉ số hoạt động: Mức độ sung huyết, dịch tiết nhầy giữa các nhúm, và nhuộm fluorescein ở đỉnh nhúm là các chỉ số hoạt động.
Phương pháp quan sát: Bắt buộc phải lật mi trên và đánh giá bằng đèn khe.
Dấu hiệu thể nhãn cầu
Đốm Horner-Trantas: Các đốm trắng ở vùng rìa giác mạc, bao gồm các tế bào biểu mô thoái hóa và bạch cầu ái toan. Trong GL phiên bản thứ 3, được phân loại theo số lượng trên toàn bộ rìa thành nhẹ, trung bình và nặng.
Gờ nổi dạng đê: Rìa giác mạc sưng lên như thạch. Các nhúm ở rìa có thể hợp nhất.
Vòng già giả: Ở những trường hợp viêm nặng thể rìa, độ đục giống vòng già có thể tồn tại ở nhu mô nông ngoại vi 7).
Các biến chứng giác mạc tiến triển dần theo mức độ nghiêm trọng của bệnh. Trong GL phiên bản thứ 3, mức độ nghiêm trọng của dấu hiệu giác mạc tăng dần theo thứ tự: viêm giác mạc chấm nông < viêm giác mạc chấm nông dạng bong vảy < trợt biểu mô < loét khiên 7).
Kiểm tra mô học giác mạc ở giai đoạn sẹo của VKC cho thấy tăng sản biểu mô, mất màng Bowman, thoái hóa trong suốt của nhu mô và tân mạch 3). Về mặt hóa mô miễn dịch, ABCG2 (dấu ấn tế bào gốc vùng rìa) biến mất trong khi p63 vẫn còn, gợi ý rối loạn chức năng một phần của tế bào gốc vùng rìa 3). Phát hiện này rất quan trọng để đánh giá tiên lượng sau ghép giác mạc (DALK hoặc PKP).
Một biến chứng hiếm gặp là sừng hóa kết mạc mi. Trường hợp đầu tiên về sừng hóa kết mạc mi hai bên ở bệnh nhân VKC kéo dài (hơn 20 năm từ thời thơ ấu) đã được báo cáo, và được quản lý bằng cắt bỏ tổn thương và ghép kết mạc tự thân, không tái phát trong 4 năm 4). Ở cùng bệnh nhân, thị lực điều chỉnh 0,8 (20/25) đã đạt được khi sử dụng kính củng mạc (PROSE) 4).
MBP (protein cơ bản chính) và ECP (protein cation bạch cầu ái toan) được giải phóng từ bạch cầu ái toan gây tổn thương tế bào trực tiếp lên biểu mô giác mạc. Cùng với ma sát cơ học từ các nhú khổng lồ, hình thành vết loét nông hình bầu dục ở giác mạc trên (loét hình khiên). Khi fibrin và chất nhầy lắng đọng dưới đáy vết loét, tạo thành mảng bám giác mạc, cản trở tái tạo biểu mô. Trong giai đoạn hoạt động, MBP và ECP được cho là có tác dụng kháng khuẩn nên ít bị nhiễm trùng, nhưng sử dụng steroid bừa bãi trong giai đoạn lui bệnh làm tăng nguy cơ viêm giác mạc do vi khuẩn, cần thận trọng.
VKC không thể giải thích chỉ bằng dị ứng type I qua trung gian IgE. Phản ứng quá mẫn type IV do tế bào Th2 CD4 dương tính đóng vai trò quan trọng. Trong các nghiên cứu trên mô hình động vật, chỉ gây dị ứng type I đơn thuần không thể tạo ra sự xâm nhập bạch cầu ái toan kết mạc, trong khi khi có sự tham gia của tế bào Th2, sự xâm nhập bạch cầu ái toan kết mạc mạnh mẽ đã được tạo ra. Phát hiện này cho thấy tế bào Th2 đóng vai trò trung tâm trong hình thành bệnh cảnh VKC.
Trên hình ảnh mô bệnh học của các nhú khổng lồ kết mạc, ngoài sự xâm nhập bạch cầu ái toan, tăng sinh nguyên bào sợi, lắng đọng chất nền ngoại bào, còn thấy sự xâm nhập của nhiều tế bào T. Nghĩa là, sự hình thành nhú khổng lồ không chỉ bao gồm phản ứng dị ứng type I, mà còn có viêm mạn tính phụ thuộc tế bào T.
Theo GL Nhật Bản phiên bản thứ 3, kháng nguyên nguyên nhân của VKC chủ yếu là bụi nhà và mạt bụi, ngoài ra phấn hoa, lông động vật và nhiều loại kháng nguyên khác cũng thường gây phản ứng 7). Do đó, triệu chứng có thể kéo dài quanh năm, không chỉ theo mùa.
VKC và viêm kết mạc-giác mạc dị ứng là các bệnh giác mạc dị ứng và cũng là yếu tố nguy cơ của viêm giác mạc nhiễm trùng 6).
Cơ chế chính xác chưa được làm rõ, nhưng có giả thuyết cho rằng hormone sinh dục thúc đẩy sự tập trung bạch cầu ái toan tại chỗ ở kết mạc. Sau tuổi dậy thì, sự khác biệt giữa hai giới thu hẹp lại và các triệu chứng giảm bớt, cho thấy sự tham gia của các yếu tố nội tiết. Ngoài ra, trẻ em trai có xu hướng hoạt động ngoài trời nhiều hơn trẻ em gái, dẫn đến tiếp xúc với kháng nguyên nhiều hơn, cũng là một yếu tố góp phần.
Hướng dẫn phiên bản thứ 3 sử dụng ba yếu tố: triệu chứng lâm sàng (A), cơ địa dị ứng type I (B: toàn thân + tại chỗ) và phản ứng dị ứng type I tại kết mạc (C), để chẩn đoán theo ba bước 7).
| Phân loại chẩn đoán | Yêu cầu |
|---|---|
| Chẩn đoán lâm sàng | Chỉ A (có triệu chứng lâm sàng đặc trưng của bệnh kết mạc dị ứng) |
| Chẩn đoán lâm sàng xác định | A + B (triệu chứng lâm sàng + IgE toàn phần dương tính trong nước mắt, hoặc IgE đặc hiệu kháng nguyên huyết thanh dương tính, hoặc phản ứng da dương tính) |
| Chẩn đoán xác định | A + B + C hoặc A + C (ngoài các tiêu chí trên, bạch cầu ái toan dương tính trong phết kết mạc) |
Các tiêu chuẩn chẩn đoán quan trọng cho VKC theo GL phiên bản thứ 3, Bảng 2-5, bao gồm: nhú gai khổng lồ, tăng sinh vùng rìa, tổn thương giác mạc (loét hình khiên, mảng giác mạc), đau mắt, ghèn mắt, và sung huyết 7). Chẩn đoán lâm sàng dựa trên các dấu hiệu lâm sàng đặc trưng (nhú gai khổng lồ hình đá lát, đốm Horner-Trantas, loét hình khiên) và hỏi về ngứa và đau mắt, sau đó được xác nhận bằng xét nghiệm.
Các xét nghiệm sau được kết hợp theo Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng về Bệnh Kết mạc Dị ứng phiên bản thứ 3 (GL phiên bản thứ 3) tùy theo loại bệnh và mức độ nghiêm trọng 7).
Theo hướng dẫn Nhật Bản phiên bản thứ 3, tỷ lệ dương tính của xét nghiệm IgE nước mắt Allerwatch trong các trường hợp viêm kết mạc mùa xuân là 94,7%, cao nhất trong số các bệnh kết mạc dị ứng7). Nhìn chung, độ nhạy của ACD là 73,6% và độ đặc hiệu là 100%. Vì độ đặc hiệu cao nhưng độ nhạy có hạn, điều quan trọng là phải giải thích kết quả âm tính giả kết hợp với các dấu hiệu lâm sàng. Xét nghiệm là một bộ chẩn đoán nhanh đơn giản sử dụng sắc ký miễn dịch, chỉ cần đưa que thử vào túi kết mạc dưới và có kết quả trong khoảng 10 phút.
Điều trị VKC dựa trên Hướng dẫn Chẩn đoán và Điều trị Bệnh Kết mạc Dị ứng Nhật Bản phiên bản thứ 3 (2021)7). Vì tế bào Th2 đóng vai trò trung tâm trong cơ chế bệnh sinh của VKC, thuốc nhỏ mắt chống dị ứng không có khả năng ức chế tế bào T không thể kiểm soát được bệnh. Cần phải sử dụng thuốc nhỏ mắt ức chế miễn dịch hoặc thuốc nhỏ mắt steroid kiểm soát chức năng tế bào T.
GL phiên bản thứ 3 đưa ra các khuyến nghị CQ sau đây cho điều trị viêm kết mạc mùa xuân 7).
| CQ | Can thiệp điều trị | Mức độ khuyến nghị | Bằng chứng |
|---|---|---|---|
| CQ2 | Thuốc nhỏ mắt steroid | Khuyến nghị mạnh mẽ sử dụng | - |
| CQ4 | Thuốc nhỏ mắt cyclosporin | Khuyến nghị yếu sử dụng | - |
| CQ5 | Thuốc nhỏ mắt cyclosporin thay vì thuốc nhỏ mắt steroid | Khuyến nghị yếu | - |
| CQ6 | Cyclosporin + steroid (thay đổi tăng sinh nặng) | Khuyến cáo yếu | - |
| CQ7 | Thuốc nhỏ mắt tacrolimus | Khuyến cáo mạnh mẽ sử dụng | A (mạnh) |
| CQ8 | Thuốc nhỏ mắt tacrolimus thay vì steroid | Khuyến cáo yếu | B (trung bình) |
| CQ9 | Tacrolimus + steroid (nặng) | Khuyến cáo yếu | C (yếu) |
Trong phân tích tổng hợp của CQ7, thuốc nhỏ mắt tacrolimus cho thấy cải thiện điểm số rối loạn biểu mô giác mạc với chênh lệch trung bình chuẩn hóa -0,89 (KTC 95% -1,32 đến -0,46) và điểm số nhú mi mắt với chênh lệch trung bình chuẩn hóa -0,83 (KTC 95% -1,68 đến 0,03) 7). Do không thấy tăng nhãn áp, thuốc được coi là lựa chọn đầu tay trong điều trị VKC 7).
Thuốc nhỏ mắt chống dị ứng
Thuốc ức chế giải phóng chất trung gian: Ổn định màng tế bào mast và ức chế giải phóng histamin. Ví dụ: natri cromoglycat.
Thuốc đối kháng thụ thể H1: Ức chế cạnh tranh sự gắn kết histamin với thụ thể. Ví dụ: olopatadin, epinastin. Được chọn khi ngứa dữ dội. Dùng như điều trị dự phòng trước mùa.
Thuốc nhỏ mắt ức chế miễn dịch
Dung dịch cyclosporin nhỏ mắt (Papilock Mini® 0,1%): Ra mắt năm 2006. Nhỏ 3 lần/ngày. Được chỉ định cho VKC. Khảo sát toàn bộ sau khi đưa ra thị trường cho thấy cải thiện đáng kể các triệu chứng chủ quan và khách quan từ tháng đầu tiên sau khi bắt đầu nhỏ thuốc, và nhiều trường hợp đã giảm hoặc ngừng được thuốc nhỏ mắt steroid.
Dung dịch tacrolimus nhỏ mắt (Talymus® 0,1%): Ra mắt năm 2008. Nhỏ 2 lần/ngày. Chỉ được chỉ định cho VKC (không chỉ định cho AKC). Tác dụng ức chế miễn dịch mạnh hơn cyclosporin, có hiệu quả ở những bệnh nhân không đáp ứng với steroid 7).
Dựa trên hướng dẫn phiên bản thứ ba của Nhật Bản, liệu pháp điều trị theo từng bước được thực hiện bằng cách kết hợp các thuốc sau đây tùy theo mức độ nghiêm trọng 7).
| Thuốc (tên thương mại) | Tên gốc | Nồng độ | Số lần nhỏ | Đặc điểm & bảo hiểm chi trả |
|---|---|---|---|---|
| Thuốc nhỏ mắt Patanol® | Olopatadin hydroclorid | 0,1% | 4 lần/ngày | Đối kháng H1 + ổn định dưỡng bào |
| Thuốc nhỏ mắt Alesion® | Epinastin hydroclorid | 0,05% | 4 lần/ngày | Đối kháng H1 + ổn định dưỡng bào |
| Thuốc nhỏ mắt Papilock Mini® | Cyclosporin | 0,1% | 3 lần/ngày | Ức chế miễn dịch (chỉ định cho VKC) |
| Thuốc nhỏ mắt Talimus® | Tacrolimus hydrat | 0,1% | 2 lần/ngày | Ức chế miễn dịch (chỉ được bảo hiểm chi trả cho VKC) |
| Thuốc nhỏ mắt Flumetron® | Fluorometholon | 0,1% | 4 lần/ngày | Steroid hấp thu thấp |
| Thuốc nhỏ mắt, nhỏ tai, nhỏ mũi Linderon® | Betamethason | 0,1% | 4 lần/ngày | Steroid hiệu lực cao |
Thuốc nhỏ mắt chống dị ứng là nền tảng, và thuốc nhỏ mắt ức chế miễn dịch hoặc steroid được thêm vào tùy theo mức độ nghiêm trọng và tổn thương giác mạc 7).
Sau khi cải thiện, trước tiên giảm dần và ngừng thuốc nhỏ steroid, sau đó giảm dần thuốc nhỏ ức chế miễn dịch. Khi tái phát, dùng lại thuốc nhỏ ức chế miễn dịch, và nếu vẫn không kiểm soát được, thêm thuốc nhỏ steroid.
VKC thường gặp ở người trẻ, và cần lưu ý rằng tỷ lệ đáp ứng với steroid (glôcôm do steroid) cao hơn ở người trẻ. Cần khám định kỳ và đo nhãn áp. Steroid cường độ cao (Rinderon®) mang lại hiệu quả nhanh, nhưng có nguy cơ rơi vào vòng luẩn quẩn tự ngừng khi cải thiện và trở nặng. Đặc biệt sau 10 tuổi khi việc dùng thuốc chuyển từ cha mẹ sang bệnh nhân, cần chú ý đến khả năng tự quản lý giảm sút.
Nếu tiếp tục dùng steroid một cách bừa bãi trong thời kỳ lui bệnh, nguy cơ viêm giác mạc do vi khuẩn tăng lên, trái ngược với giai đoạn hoạt động khi tác dụng kháng khuẩn của MBP và ECP được duy trì. Ở bệnh nhân có viêm da cơ địa, cũng cần chú ý đến tình trạng mang hoặc nhiễm MRSA và kích hoạt herpes simplex.
Nếu không thể kiểm soát bằng thuốc nhỏ mắt ức chế miễn dịch và steroid, hãy xem xét các biện pháp sau:
GL phiên bản thứ 3 khuyến nghị phòng ngừa và tự chăm sóc sau 7):
Tacrolimus (Talimus®) có tác dụng ức chế miễn dịch mạnh hơn cyclosporine (Papilock Mini®), và hướng dẫn phiên bản thứ ba của Nhật Bản khuyến cáo mạnh mẽ sử dụng thuốc nhỏ mắt tacrolimus (bằng chứng A) 7). Tacrolimus được chọn cho các trường hợp nặng, không đáp ứng với cyclosporine hoặc đáp ứng với steroid. Cyclosporine hiệu quả hơn đối với VKC thể mắt, trong khi tacrolimus hiệu quả hơn đối với các trường hợp có viêm da dị ứng. Thuốc nhỏ mắt kháng dị ứng, cyclosporine, tacrolimus và thuốc nhỏ mắt steroid được lựa chọn theo từng bước tùy theo mức độ nghiêm trọng 7). Liệu pháp chủ động với tacrolimus (tiếp tục với tần suất thấp sau khi thuyên giảm) có hiệu quả trong việc ngăn ngừa tái phát.
Sinh lý bệnh của VKC liên quan đến phản ứng miễn dịch phức tạp bao gồm cả dị ứng type I (tức thì) và quá mẫn type IV (muộn).
Trong dị ứng type I, các kháng nguyên xâm nhập vào nước mắt gây thoát hạt tế bào mast qua IgE. Ở giai đoạn tức thì, histamine được giải phóng gây xung huyết và ngứa, và ở giai đoạn muộn, các chất trung gian mới tổng hợp như leukotriene khuếch đại viêm.
Trong quá mẫn type IV, tế bào Th2 sản xuất IL-4, IL-5 và IL-13, thúc đẩy sự tập trung và hoạt hóa bạch cầu ái toan. Bạch cầu ái toan được hoạt hóa giải phóng các protein gây độc tế bào như MBP và ECP, gây tổn thương trực tiếp đến biểu mô giác mạc. Các thí nghiệm trên động vật cho thấy dị ứng type I đơn thuần không thể gây thâm nhiễm bạch cầu ái toan kết mạc, và sự tham gia của tế bào Th2 gây thâm nhiễm bạch cầu ái toan kết mạc mạnh mẽ. Những phát hiện này ủng hộ vai trò trung tâm của tế bào Th2 trong VKC.
Trong những năm gần đây, con đường JAK/STAT được chú ý đóng vai trò quan trọng trong truyền tín hiệu cytokine Th2. JAK1 trung gian truyền tín hiệu của IL-4, IL-5, IL-13, IL-31 và TSLP (lymphopoietin mô đệm tuyến ức), trở thành con đường trung tâm trong viêm dị ứng 1). Do đó, các chất ức chế JAK đang được quan tâm như một lựa chọn điều trị mới cho VKC kháng trị.
Trên hình ảnh mô bệnh học của các nhú gai kết mạc khổng lồ, quan sát thấy thâm nhiễm bạch cầu ái toan, tăng sinh nguyên bào sợi, lắng đọng chất nền ngoại bào, cùng với thâm nhiễm nhiều tế bào T. Bệnh lý cơ bản của nhú gai là phản ứng tạo mạch, kèm theo dày biểu mô kết mạc và tăng sinh tế bào viêm dưới biểu mô, làm cho mô sợi nhô lên như nhú gai. Có một mạch máu ở trung tâm, và xung quanh là thâm nhiễm tế bào chủ yếu là tế bào lympho và tương bào. Vì xảy ra trên sụn mi cứng, nó thường gặp ở kết mạc mi trên.
Trong kiểm tra mô học của nút giác mạc ở giai đoạn sẹo của VKC, đã xác nhận tăng sản biểu mô, mất lớp Bowman, thoái hóa trong suốt của mô đệm và tân mạch 3). Hóa mô miễn dịch cho thấy ABCG2 (dấu ấn tế bào gốc vùng rìa) biến mất trong khi p63 (dấu ấn tế bào đáy) vẫn được duy trì 3). Kết quả này cho thấy tổn thương tế bào gốc vùng rìa do VKC không phải là suy tế bào gốc hoàn toàn mà là rối loạn chức năng một phần, là phát hiện quan trọng để đánh giá tiên lượng sau ghép giác mạc (DALK hoặc PKP) 3).
Ở một phụ nữ 18 tuổi bị VKC nặng và viêm da cơ địa, bắt đầu dùng upadacitinib, một thuốc ức chế chọn lọc JAK1, đường uống đã làm phẳng đáng kể các nhú khổng lồ sau 2 tháng 1). Trường hợp kháng trị với IgE huyết thanh rất cao (8973 IU/mL) nhưng diễn biến tốt khi kết hợp với thuốc nhỏ mắt tacrolimus 1).
JAK1 làm trung gian truyền tín hiệu của các cytokine Th2 (IL-4, IL-5, IL-13, IL-31) và TSLP 1). Ức chế JAK1 bằng upadacitinib có thể ức chế toàn diện các cytokine này, có khả năng trở thành lựa chọn điều trị mới cho các trường hợp nặng kháng với thuốc nhỏ mắt ức chế miễn dịch thông thường 1).
Trong một gia đình có cặp song sinh cùng trứng và cha của họ mắc VKC, phân tích HLA bằng giải trình tự thế hệ mới (NGS) đã được thực hiện và cho thấy mối liên quan của HLA-DQB105:01, HLA-DRB101:01:01 và HLA-A*32:01:01 với VKC 2). Đây là báo cáo đầu tiên về phân tích HLA dựa trên NGS trong VKC 2).
Trong một nghiên cứu kiểm tra mô giác mạc ở giai đoạn sẹo của VKC bằng hóa mô miễn dịch, trên 3 trường hợp (4 mắt được thực hiện DALK hoặc ghép giác mạc xuyên thấu) đã xác nhận tăng sản biểu mô, mất lớp Bowman, thoái hóa trong suốt của mô đệm và tân mạch 3). Từ các phát hiện ABCG2 âm tính và p63 dương tính, kết luận có rối loạn chức năng một phần của tế bào gốc vùng rìa 3).
Đã báo cáo trường hợp sừng hóa kết mạc mi hai bên ở một bệnh nhân VKC kéo dài (hơn 20 năm kể từ khi khởi phát ở thời thơ ấu) 4). Đây là báo cáo trường hợp đầu tiên về sừng hóa kết mạc mi trong VKC 4). Được quản lý bằng cắt bỏ tổn thương và ghép kết mạc tự thân, không tái phát trong 4 năm 4). Thị lực điều chỉnh 0,8 (20/25) đạt được khi đeo kính áp tròng củng mạc (PROSE) 4).
Đã có báo cáo về tỷ lệ thiếu hụt hormone tăng trưởng (GHD) gia tăng ở bệnh nhân VKC 5). Một trường hợp VKC ở bé trai 11 tuổi được xác nhận có GHD, và đã cải thiện rõ rệt sau 6 tuần chuyển sang nhỏ mắt tacrolimus và fluorometholone 5). Liệu pháp GH cũng được báo cáo làm giảm các dấu hiệu viêm như CRP và IL-6, do đó vai trò của GHD trong cơ chế bệnh sinh của VKC đang được chú ý 5).
Đã có báo cáo về các trường hợp hiệu quả của omalizumab, một kháng thể đơn dòng kháng IgE. Ngoài ra, các thử nghiệm lâm sàng về dupilumab, một kháng thể thụ thể IL-4 alpha, đang được tiến hành cho viêm kết mạc giác mạc dị ứng, và dự kiến sẽ được áp dụng cho VKC. Các thuốc sinh học này có thể trở thành lựa chọn mới cho các trường hợp khó trị không đáp ứng đầy đủ với thuốc nhỏ mắt ức chế miễn dịch thông thường. Tuy nhiên, mặc dù dupilumab được sử dụng rộng rãi trong viêm da dị ứng ở da liễu, nó được biết là có tác dụng phụ trên bề mặt mắt như viêm kết mạc và viêm bờ mi với tỷ lệ mắc cao, do đó cần cân nhắc cẩn thận giữa lợi ích và nguy cơ khi áp dụng cho VKC.
Hướng dẫn Nhật Bản phiên bản thứ 3 7) nêu ra các thách thức trong tương lai như tích lũy bằng chứng về sử dụng lâu dài thuốc nhỏ mắt ức chế miễn dịch, đặc biệt là dữ liệu an toàn dài hạn trên 10 năm của thuốc nhỏ mắt tacrolimus, thiết lập phác đồ phối hợp tối ưu với thuốc nhỏ mắt steroid, theo dõi các trường hợp khởi phát ở trẻ em đến tuổi trưởng thành, và các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng về thời điểm điều trị ban đầu. Ngoài ra, việc tiến hành các cuộc khảo sát dịch tễ học quốc gia liên tục để theo dõi sự thay đổi theo thời gian của tỷ lệ mắc VKC kể từ cuộc khảo sát trước cũng rất quan trọng. Do hiện tượng nóng lên toàn cầu và sự gia tăng lượng phấn hoa tuyết tùng, tỷ lệ mắc và mức độ nghiêm trọng của VKC có thể thay đổi trong tương lai, do đó cần cập nhật liên tục dữ liệu dịch tễ học.
Có báo cáo ca bệnh về hiệu quả của upadacitinib (thuốc ức chế chọn lọc JAK1) trong VKC khó trị 1). Vì JAK1 trung gian toàn diện quá trình truyền tín hiệu cytokine Th2, về mặt lý thuyết nó có cơ chế tác dụng phù hợp với cơ chế bệnh sinh của VKC. Tuy nhiên, hiện tại chưa có phê duyệt chỉ định cho VKC và chỉ dừng ở giai đoạn báo cáo ca bệnh. Các thử nghiệm lâm sàng để xác minh tính an toàn và hiệu quả được kỳ vọng trong tương lai. Trong hướng dẫn hiện tại (phiên bản thứ 3), thuốc nhỏ mắt tacrolimus (Talymus®) vẫn là điều trị đầu tay 7).
