Cắt giác mạc điều trị (phototherapeutic keratectomy: PTK) là một thủ thuật sử dụng laser excimer (bước sóng 193 nm) để loại bỏ các đục, bất thường và lắng đọng trên bề mặt giác mạc. Nó được coi là cầu nối giữa điều trị nội khoa và ngoại khoa cho các bệnh giác mạc, và được sử dụng cho mục đích điều trị và điều chỉnh khúc xạ.
Từ cuối những năm 1980 đến đầu những năm 1990, laser excimer đã được ứng dụng trong cắt giác mạc khúc xạ (PRK) và LASIK. PTK được FDA Hoa Kỳ phê duyệt vào năm 1995 để điều trị các bệnh giác mạc đoạn trước.
Laser excimer hoạt động dựa trên nguyên lý cắt đốt quang (photoablation), phá vỡ các liên kết phân tử và làm bốc hơi mô giác mạc. Khoảng 0,25 µm mô được loại bỏ mỗi xung, cho phép kiểm soát chính xác độ sâu cắt. Có thể loại bỏ các đục đến độ sâu 150 µm từ bề mặt bao gồm biểu mô (khoảng 50 µm). So với cắt giác mạc thủ công, nó gây ít loạn thị không đều hơn và thời gian điều trị ngắn hơn.
PTK là thủ thuật điều trị nhằm loại bỏ các đục và bất thường bề mặt giác mạc. PRK là thủ thuật nhằm thay đổi độ cong bình thường của giác mạc để điều chỉnh tật khúc xạ. Cả hai đều sử dụng cùng một laser excimer (193 nm), nhưng cấu hình chiếu laser và mục đích khác nhau.
PTK thích hợp nhất cho các trường hợp có độ mờ ở 10-20% phía trước giác mạc mà không có mỏng đáng kể 1).
Loạn dưỡng giác mạc
Loạn dưỡng liên quan BIGH3: Thể hạt loại I & II (bao gồm Avellino), dạng lưới, Reis-Bücklers, Thiel-Behnke.
Loạn dưỡng giác mạc giọt keo: Loại bỏ các nốt nhô trên giác mạc bằng nạo hoặc PTK.
Loạn dưỡng giác mạc dạng đốm: Được sử dụng để loại bỏ độ mờ bề mặt.
Thoái hóa giác mạc và khác
Thoái hóa giác mạc dạng dải: Sau khi thải canxi bằng EDTA, vùng đó được định hình bằng PTK 1).
Thoái hóa nốt Salzmann: Hiệu quả để làm phẳng xơ hóa dưới biểu mô 1).
Xói mòn biểu mô giác mạc tái phát: Là lựa chọn quyết định cho các trường hợp kháng điều trị bảo tồn.
Bệnh giác mạc bọng nước: Được sử dụng để giảm đau khi không thể phục hồi chức năng thị giác.
Đục nông giới hạn ở 10-20% phía trước giác mạc (trong khoảng 150 µm từ bề mặt) là đối tượng tối ưu. Sẹo mô đệm sâu cần cắt bỏ nhiều hơn dẫn đến mờ đục và viễn thị hóa, do đó không được chỉ định. Yêu cầu mô đệm còn lại ít nhất 250 µm.
Lựa chọn điều trị phẫu thuật theo độ sâu của độ đục được trình bày dưới đây1).
| Lớp tổn thương | Bệnh đại diện | Chỉ định PTK |
|---|---|---|
| Biểu mô | Biểu mô không đều | × (Cắt bỏ biểu mô) |
| Dưới biểu mô | Thoái hóa nốt Salzmann | ○ |
| Màng Bowman | Thoái hóa dải giác mạc & Reis-Bücklers | ○ |
| Nhu mô trước đến giữa | Loạn dưỡng dạng hạt | ○ (ALK/DALK cũng có thể) |
| Nhu mô giữa đến sau | Sẹo | × (Ghép giác mạc lớp sâu [DALK] / Ghép giác mạc xuyên [PK]) |
Được thực hiện dưới gây tê tại chỗ (lidocain 4% hoặc proparacain hydroclorid 0,5%). Ở trẻ em, có thể cần gây mê toàn thân. Đặt vành mi và bắt đầu thủ thuật.
Được thực hiện bằng cách bóc tách thủ công bằng dao hình gậy khúc côn cầu, hoặc bóc tách xuyên biểu mô bằng laser excimer (PTK xuyên biểu mô).
Bệnh nhân được yêu cầu nhìn vào đèn cố định, hoặc căn chỉnh tâm laser thủ công để thực hiện cắt bỏ. Nếu bề mặt gồ ghề, chất che phủ (hydroxypropyl methylcellulose [HPMC] 0,7-2%) được bôi để làm phẳng, sao cho laser chỉ chiếu vào các phần nhô ra.
Khi đạt 70-80% lượng cắt bỏ mục tiêu, tiến hành kiểm tra bằng kính hiển vi đèn khe.
Thị lực điều chỉnh được cải thiện nhờ giảm mật độ đục và giảm loạn thị không đều. Khi kết hợp tạo vạt với PTK, thị lực điều chỉnh cải thiện đáng kể tại các thời điểm 2, 6 và 12 tháng sau phẫu thuật1).
Tuy nhiên, cắt bỏ trung tâm làm phẳng giác mạc và gây chuyển dịch viễn thị (hyperopic shift). Chiếu xạ đường kính 6 mm, độ sâu 100 µm gây chuyển dịch viễn thị khoảng 1,5 D.
Với chiếu xạ đường kính 6 mm và độ sâu 100 µm, ước tính chuyển dịch viễn thị khoảng 1,5 D. Cắt bỏ càng sâu, mức độ chuyển dịch viễn thị càng lớn. Trong một số trường hợp, có thể kết hợp PTK và PRK để điều chỉnh thay đổi khúc xạ.
Laser excimer (laser ArF, bước sóng 193 nm) là laser trong vùng tử ngoại xa. Năng lượng photon ở bước sóng này vượt quá năng lượng phân ly của liên kết carbon-carbon và carbon-nitơ, do đó trực tiếp cắt đứt các liên kết giữa các phân tử của mô giác mạc và làm bốc hơi chúng. Tổn thương nhiệt là rất ít, và tác động lên các mô xung quanh được giảm thiểu tối đa.
Lý do PTK có hiệu quả đặc biệt trong thoái hóa dải giác mạc là do các lắng đọng canxi bị cắt đốt nhanh hơn mô giác mạc xung quanh1). Tuy nhiên, sự cắt đốt khác biệt này có thể gây ra bề mặt không đều, do đó việc sử dụng chất che phủ thích hợp là rất quan trọng.
| Biến chứng | Xử trí/Ghi chú |
|---|---|
| Tái phát bệnh nguyên phát | Đặc biệt thường gặp trong loạn dưỡng giác mạc |
| Haze (đục giác mạc) | Có thể ức chế bằng bôi MMC1) |
| Giãn giác mạc (Ectasia) | Khi cắt đốt >1/3 trước hoặc độ dày còn lại <250 µm1) |
| Tái hoạt virus herpes simplex | Ở bệnh nhân có tiền sử herpes, dùng thuốc kháng virus dự phòng1) |
| Chậm lành biểu mô | Điều trị bằng nhỏ mắt huyết thanh tự thân hoặc màng ối1) |
| Viêm giác mạc nhiễm trùng | Nguy cơ liên quan đến mất hàng rào biểu mô |
| Xu hướng viễn thị hóa | Không thể tránh khỏi khi cắt trung tâm. Có thể giảm bằng cách điều chỉnh rìa vùng cắt |
Liên kết chéo giác mạc (CXL) yêu cầu loại bỏ biểu mô, và PTK xuyên biểu mô (transepithelial PTK) sử dụng PTK để loại bỏ biểu mô đang được chú ý như một kỹ thuật kết hợp với liên kết chéo giác mạc2).
Một nghiên cứu so sánh việc sử dụng PTK để loại bỏ biểu mô trong quá trình liên kết chéo giác mạc (phác đồ Cretan) với loại bỏ cơ học, và báo cáo rằng nhóm PTK cho kết quả thị lực và khúc xạ tốt hơn2). PTK không chỉ loại bỏ biểu mô mà còn có tác dụng định hình lại sự bất thường của bề mặt trước giác mạc.
Có báo cáo cho rằng kết hợp đồng thời (PTK/PRK + liên kết chéo giác mạc) hiệu quả hơn kết hợp tuần tự (liên kết chéo giác mạc sau đó PRK sau 6 tháng)2), và hy vọng sẽ có thêm nhiều bằng chứng trong tương lai.
