Ghép giác mạc lớp trước sâu (DALK) là một thủ thuật trong đó hầu như toàn bộ nhu mô giác mạc của người nhận được cắt bỏ và chỉ ghép nhu mô của người hiến. Màng Descemet và nội mô giác mạc của người nhận được bảo tồn 6).
Khái niệm ghép nhu mô chọn lọc với bảo tồn nội mô đã có từ hơn 150 năm trước. Năm 1959, Hallerman thực hiện bóc tách nhu mô sâu đầu tiên đến gần màng Descemet. Năm 1974, Anwar báo cáo rằng việc loại bỏ màng Descemet và nội mô của người hiến giúp cải thiện bề mặt phân cách và kết quả thị giác. Năm 1984, Archila giới thiệu kỹ thuật bơm khí, đặt nền tảng cho phương pháp bong bóng lớn hiện nay.
Lợi ích của DALK
Không thải ghép nội mô: Vì không ghép nội mô của người hiến, nên không xảy ra thải ghép nội mô 6)
Cải thiện tỷ lệ sống của mảnh ghép: Đặc biệt ở bệnh nhân trẻ, tỷ lệ sống lâu dài tốt hơn PK
Phẫu thuật hệ thống kín: Nguy cơ chảy máu tống xuất hoặc vỡ vết thương do chấn thương thấp hơn
Nới lỏng yêu cầu về người hiến: Có thể sử dụng giác mạc của người hiến có số lượng tế bào nội mô thấp 6)
Giảm gánh nặng steroid: Có thể rút ngắn thời gian nhỏ thuốc steroid sau phẫu thuật
Nhược điểm của DALK
Độ khó của kỹ thuật: Quy trình khó hơn PK và có đường cong học tập 6)
Nguy cơ thủng màng Descemet: Thủng màng Descemet trong mổ có thể yêu cầu chuyển đổi sang PK
Đục giao diện: Nhu mô còn lại có thể là yếu tố hạn chế thị lực
Thải ghép nhu mô: Không có thải ghép nội mô, nhưng thải ghép nhu mô xảy ra ở 2–12% 6)
Tỷ lệ thải ghép tổng thể được báo cáo là 1,9% đối với DALK so với 7,8% đối với PK. Phân tích tổng hợp cho thấy tỷ lệ thải ghép của DALK thấp hơn đáng kể so với PK (OR 0,28, KTC 95% 0,15–0,50, P<0,001) 6).
| Thời gian | DALK tổng thể | PK tổng thể | DALK nguy cơ cao | PK nguy cơ cao |
|---|---|---|---|---|
| 1 năm | 95,8% | 94,4% | 84,6% | 90,3% |
| 5 năm | 93.9% | 80.4% | 82.1% | 59% |
| 10 năm | 93.9% | 72.1% | 82.1% | 48.7% |
Ở những mắt có nguy cơ cao (như tân mạch sâu, bệnh bề mặt nhãn cầu, glôcôm kèm theo), tỷ lệ sống của mảnh ghép DALK cao hơn đáng kể so với PK.
Điều kiện tiên quyết cho DALK là chức năng nội mô bình thường6).
Giãn giác mạc: Keratoconus là chỉ định phổ biến nhất. Bệnh nhân không dung nạp kính áp tròng hoặc không đạt được chức năng thị giác đầy đủ ngay cả khi đeo kính áp tròng là đối tượng chỉ định6). Cũng áp dụng cho thoái hóa rìa trong suốt và giãn giác mạc sau phẫu thuật khúc xạ.
Sẹo giác mạc: Sẹo nhu mô không lan đến màng Descemet là chỉ định. Bao gồm sẹo sau viêm giác mạc Herpes, chấn thương, nhiễm trùng.
Loạn dưỡng nhu mô giác mạc: Loạn dưỡng giác mạc dạng lưới, dạng hạt và Avellino là chỉ định tốt. Loạn dưỡng giác mạc dạng đốm không phù hợp do nguy cơ giảm tế bào nội mô sau phẫu thuật.
Mục đích cấu trúc (tectonic): Được thực hiện cho thoát vị màng Descemet hoặc thủng giác mạc nhằm bảo tồn tính toàn vẹn của nhãn cầu và phục hồi thị lực 4). DALK tectonic sau bỏng hóa chất ở trẻ em cũng đã được báo cáo 4). Cũng có báo cáo về DALK kết hợp với ghép giác mạc lớp ngoại vi cho viêm loét giác mạc ngoại vi nặng 5).
Chống chỉ định tuyệt đối: Suy chức năng nội mô giác mạc, loạn dưỡng nội mô giác mạc
Chống chỉ định tương đối: Tiền sử vỡ màng Descemet do phù cấp, sẹo sâu lan đến màng Descemet, tân mạch giác mạc sâu, mỏng giác mạc nặng 6)
DALK không được khuyến cáo cho loạn dưỡng giác mạc dạng đốm. Vì sự tích tụ glycosaminoglycan cũng ảnh hưởng đến nội mô giác mạc, có thể xảy ra giảm dần tế bào nội mô sau DALK. Đối với loạn dưỡng dạng đốm, ghép giác mạc xuyên thấu (PK) thường được lựa chọn.
Đây là phương pháp được sử dụng rộng rãi nhất 6).
Tỷ lệ thành công của việc bộc lộ màng Descemet bằng phương pháp bong bóng lớn được báo cáo là 47-82%, phụ thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên 6). Tỷ lệ thủng màng Descemet trung bình là 11,7% và tỷ lệ chuyển đổi sang PK trung bình là 2,4% 1).
Phương pháp này bơm bong bóng khí vào tiền phòng và sử dụng hình ảnh phản chiếu của thìa bóc tách để đánh giá độ sâu bóc tách nhu mô 6). Nhu mô được bóc tách theo từng lớp.
Trong các trường hợp có sẹo giác mạc sâu hoặc sẹo màng Descemet, nên bóc tách thủ công 6). Nhu mô được cắt bỏ dần dần bằng dao hình lưỡi liềm. Nền nhu mô không đều thường xảy ra, có thể gây đục mặt phân cách và loạn thị.
Laser femtosecond được sử dụng để tạo đường hầm trong nhu mô và các đường cắt bên chính xác 6). Mô hình đan xen thúc đẩy quá trình lành vết thương.
iOCT hữu ích để hình dung độ sâu bóc tách nhu mô 1). Vì dụng cụ kim loại gây ra hiện tượng giả bóng OCT, đã có báo cáo về việc sử dụng chỉ nylon 8-0 trong đường hầm nhu mô làm điểm đánh dấu độ sâu 1). Đã có báo cáo tỷ lệ thành công của bong bóng lớn với hướng dẫn Pentacam là 84%, hướng dẫn đo độ dày giác mạc siêu âm là 81,8% và hướng dẫn AS-OCT là 70% 1).
Trong DALK cho giác mạc sau PK (ví dụ hematocornea), do sự kết dính giữa các lớp mảnh ghép PK yếu, có thể áp dụng phương pháp bóc tách nhu mô 3). Không cần bơm khí và sử dụng mặt phẳng bóc tách tự nhiên dọc theo lớp tiền Descemet 3).
Bong bóng Loại 1 hình thành giữa nhu mô sau và lớp tiền Descemet, là bong bóng lớn có đường kính từ 8 mm trở lên. Bong bóng Loại 2 hình thành giữa màng Descemet và lớp tiền Descemet, có đường kính nhỏ (khoảng 6 mm) và thành mỏng. Bong bóng Loại 2 có nguy cơ thủng màng Descemet cao. Cả hai loại có thể cùng tồn tại; khi xác nhận Loại 2, cần loại bỏ nhu mô trong Loại 1 trước và thao tác cẩn thận để tránh thủng màng Descemet 2).
Thủng màng Descemet: Biến chứng trong phẫu thuật thường gặp nhất trong DALK. Xảy ra ở khoảng 10-30% trường hợp. Thủng nhỏ có thể tiếp tục phẫu thuật, nhưng thủng lớn cần chuyển đổi sang PK 1). Tỷ lệ thủng giảm dần theo kinh nghiệm của phẫu thuật viên 6).
Tiền phòng kép (double anterior chamber): Biến chứng sớm sau phẫu thuật phổ biến nhất 2). Dịch thủy dịch tích tụ giữa màng Descemet và nhu mô người hiến. Thường xảy ra ở các trường hợp có thủng màng Descemet trong phẫu thuật, nhưng cũng có thể xảy ra mà không có thủng do bong bóng Loại 2 không được nhận biết 2). Thường được điều trị bằng bơm khí vào tiền phòng (descemetopexy), nhưng cũng có báo cáo tự hết 2)5). Chèn ép khí cho bong màng Descemet có thể gây mất hơn 20% tế bào nội mô 2), do đó theo dõi tự nhiên cũng là một lựa chọn.
Thải ghép nhu mô: Tỷ lệ mắc được báo cáo là 2-12% 6). Thường có thể hồi phục bằng thuốc nhỏ steroid 6). Thải ghép nội mô không xảy ra.
Mất tế bào nội mô: Mất tế bào nội mô sau DALK có hai pha. Mất cấp tính do thao tác trong phẫu thuật (đặc biệt khi thủng màng Descemet) và giảm mãn tính chậm khoảng 3,9% mỗi năm. Trong DALK không thủng màng Descemet, mất tế bào nội mô thấp hơn đáng kể so với PK.
Khác: Đục mặt phân cách (do nhu mô còn lại), biến chứng liên quan đến chỉ khâu, nhiễm trùng, hội chứng Urrets-Zavalia (thường gặp hơn ở giác mạc hình nón), tắc đồng tử do khí/gas, và nứt mảnh ghép.
| Biến chứng | Đặc điểm |
|---|---|
| Thủng DM | Trong phẫu thuật 10-30%. Thủng lớn cần chuyển đổi sang PK |
| Tiền phòng kép | Sớm sau phẫu thuật. Bơm khí hoặc tự thoái lui |
| Thải ghép nhu mô | 2-12%. Có thể hồi phục bằng steroid |
| Đục mặt phân cách | Giảm thị lực nếu nhu mô còn lại ≥80 μm |
Không nhất thiết. Bơm khí vào tiền phòng (descemetopexy) là điều trị tiêu chuẩn, nhưng có thể gây mất hơn 20% tế bào nội mô 2). Nếu tích tụ dịch nhỏ và không ảnh hưởng thị lực, đã có báo cáo tự thoái lui trong khoảng 3 tháng theo dõi 2). Trong trường hợp bong màng Descemet không do rách do bong bóng type 2 không được nhận biết, theo dõi có thể là lựa chọn hợp lý.
Giác mạc bao gồm 6 lớp: biểu mô, màng Bowman, nhu mô, lớp tiền Descemet (lớp Dua), màng Descemet và nội mô. Trong DALK, nhu mô được loại bỏ gần như toàn bộ, để lộ bề mặt lớp tiền Descemet hoặc màng Descemet.
Lớp tiền Descemet là một lớp collagen không tế bào dày khoảng 10 μm nằm ở lớp sâu nhất của nhu mô 3). Trên giác mạc sau PK, có một mặt phẳng bóc tách tự nhiên dọc theo lớp này, là cơ sở giải phẫu của phương pháp bóc tách nhu mô 3).
Độ dày nhu mô còn lại là yếu tố lớn nhất quyết định thị lực sau DALK 6). Khi màng Descemet được bộc lộ hoàn toàn, có thể đạt được thị lực tương đương với PK. Nhu mô còn lại càng dày thì sự tán xạ tại mặt phân cách giữa người cho và người nhận càng tăng, và độ nhạy tương phản càng giảm.
Mục tiêu chính của phản ứng thải ghép giác mạc là tế bào nội mô. Trong DALK, nội mô của người cho không được ghép, do đó không xảy ra thải ghép nội mô 6). Điều này làm giảm gánh nặng steroid sau phẫu thuật và cũng làm giảm nguy cơ glôcôm do steroid và đục thủy tinh thể.
Sử dụng OCT trong phẫu thuật (iOCT): iOCT hình ảnh hóa độ sâu bóc tách nhu mô theo thời gian thực, góp phần cải thiện tỷ lệ thành công của kỹ thuật big bubble 1). Các phương pháp như sử dụng chỉ nylon làm điểm đánh dấu độ sâu đã được phát triển để tránh nhiễu từ dụng cụ kim loại 1). Trong DALK tạo hình, iOCT cũng hữu ích để xác nhận mặt phân cách giữa người cho và người nhận 4).
Phương pháp bóc tách nhu mô: Khi lựa chọn DALK để tái ghép sau PK, bóc tách nhu mô là một kỹ thuật bóc tách an toàn không cần tiêm khí hoặc chất nhớt, và đã thu hút sự chú ý 3).
Mở rộng chỉ định: Chỉ định của DALK đang được mở rộng. Đã có báo cáo về ứng dụng DALK trong các lĩnh vực trước đây thường chọn PK, như DALK tạo hình ở trẻ em bị bỏng hóa chất nặng 4), và kết hợp DALK với ghép lớp ngoại vi cho viêm loét giác mạc ngoại vi tự miễn 5).
Ở những mắt nguy cơ cao (tân mạch sâu, bệnh bề mặt nhãn cầu, glôcôm kèm theo), tỷ lệ sống của mảnh ghép DALK cao hơn đáng kể so với PK, do đó việc lựa chọn ca bệnh phù hợp và tối ưu hóa kỹ thuật phẫu thuật sẽ càng trở nên quan trọng trong tương lai.
