Ghép đồng loại vùng rìa giác mạc (KLAL) là một loại ghép tế bào gốc bề mặt nhãn cầu (OSST) để điều trị suy tế bào gốc vùng rìa (LSCD). Mô vùng rìa đồng loại gắn với giá đỡ giác mạc-củng mạc từ người hiến tặng đã chết được ghép để phục hồi cân bằng biểu mô giác mạc.
Trong LSCD, các tế bào gốc biểu mô giác mạc bị tổn thương, và biểu mô giác mạc được thay thế bằng biểu mô kết mạc 1). Sự kết mạc hóa này dẫn đến mất độ trong suốt của giác mạc, gây giảm thị lực, sẹo và tân mạch 1). Ghép giác mạc đơn thuần không hiệu quả cho LSCD, và sự phá vỡ bề mặt lặp đi lặp lại cùng rối loạn lành biểu mô dẫn đến thất bại mảnh ghép 2).
KLAL được chỉ định trong các trường hợp sau: LSCD hai mắt không có người hiến sống; LSCD một mắt khi mắt lành không phù hợp làm người hiến; LSCD có ít liên quan đến kết mạc như vô mống mắt hoặc LSCD liên quan đến kính áp tròng.
Về mặt lịch sử, Thoft đã báo cáo ghép biểu mô giác mạc vào năm 1984. Năm 1990, Turgeon và Thoft báo cáo một kỹ thuật cải tiến bao gồm mô vùng rìa, đây là KLAL đầu tiên được ghi nhận.
Ghép tự thân (CLAu, SLET) lấy mô vùng rìa từ mắt lành cho LSCD một mắt, với ưu điểm không cần ức chế miễn dịch. Trong khi đó, KLAL sử dụng mô đồng loại từ người hiến tặng đã chết, do đó cần ức chế miễn dịch toàn thân, nhưng có thể thực hiện được ở LSCD hai mắt hoặc khi mắt lành không phù hợp làm người hiến. Trong một tổng quan hệ thống, tỷ lệ thành công về giải phẫu của CLAu tự thân là 81% và SLET là 78% 2).
Bệnh nhân LSCD phàn nàn về giảm thị lực. Nguyên nhân là do mất độ trong suốt của giác mạc do kết mạc hóa và sẹo. Nếu có khuyết tật biểu mô giác mạc kéo dài, sẽ kèm theo đau mắt. Cũng quan sát thấy chứng sợ ánh sáng và chảy nước mắt.
Hình ảnh lâm sàng của LSCD thay đổi tùy theo mức độ nghiêm trọng1).
| Mức độ nghiêm trọng của LSCD | Dấu hiệu lâm sàng |
|---|---|
| Nhẹ | Bệnh biểu mô dạng xoáy |
| Trung bình | Tân mạch nông và màng máu |
| Nặng | Kết mạc hóa toàn bộ chu vi |
Trong LSCD nhẹ, nhuộm fluorescein cho thấy bệnh biểu mô dạng xoáy (whorl-like)1). Ở mức trung bình, xuất hiện tân mạch giác mạc nông và màng máu ngoại vi1). Ở mức nặng, kết mạc hóa toàn bộ chu vi thay thế toàn bộ giác mạc bằng biểu mô kết mạc1).
Trong phân loại mức độ nghiêm trọng của LSCD, dựa trên phân độ lâm sàng, được phân thành nhẹ (2-4 điểm), trung bình (5-7 điểm) và nặng (8-10 điểm)1). Mật độ tế bào biểu mô đáy là 9.252 tế bào/mm² ở mắt đối chứng, trong khi ở mắt LSCD nặng giảm xuống còn 2.821 tế bào/mm²1).
LSCD xảy ra do tổn thương tế bào gốc vùng rìa. Nguyên nhân phổ biến nhất là vô mống mắt (30,9%), tiếp theo là bỏng hóa chất (20,6%), kính áp tròng (16,8%) và SJS (10,4%) 1). Trong trường hợp một mắt, bỏng hóa chất là thường gặp nhất 1).
| Loại nguyên nhân | Bệnh đại diện |
|---|---|
| Chấn thương | Bỏng hóa chất, sử dụng kính áp tròng |
| Miễn dịch | SJS, pemphigoid màng nhầy, GVHD |
| Di truyền | Vô mống mắt |
Phẫu thuật glôcôm là yếu tố nguy cơ của LSCD 1). Chấn thương cơ học trực tiếp từ phẫu thuật cắt bè hoặc shunt thủy dịch có thể làm tổn thương tế bào gốc vùng rìa 1). Việc sử dụng thuốc chống chuyển hóa (mitomycin C, 5-FU) cũng ảnh hưởng đến vi môi trường vùng rìa 1). Đã có báo cáo rằng 35% bệnh nhân LSCD bị glôcôm hoặc tăng nhãn áp 1).
Trong bỏng hóa chất, các tế bào gốc biểu mô giác mạc nằm ở vùng rìa giác mạc-kết mạc bị tổn thương. Sự biến mất của các hàng rào Vogt phản ánh mức độ tổn thương tế bào gốc biểu mô giác mạc.
Chẩn đoán LSCD dựa trên sự kết hợp giữa các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm hình ảnh 1).
Xét nghiệm lâm sàng
Khám bằng đèn khe: Có thể quan sát trực tiếp sự biến mất của các hàng rào Vogt1). Nhuộm fluorescein đánh giá mức độ bệnh biểu mô xoắn ốc hoặc kết mạc hóa1).
Tế bào học in ấn: Biểu mô bề mặt nhãn cầu được thu thập bằng bộ lọc cellulose acetate1). Sự hiện diện của tế bào đài chỉ ra tình trạng kết mạc hóa1). Đây được coi là một trong các tiêu chuẩn chẩn đoán LSCD, nhưng chất lượng mẫu không đồng nhất1).
Chẩn đoán hình ảnh
Kính hiển vi đồng tiêu in vivo: Có thể quan sát sự khác biệt về hình thái giữa biểu mô giác mạc và kết mạc1). Biểu mô giác mạc gồm các tế bào dẹt đa giác lớn, trong khi biểu mô kết mạc hình khối với tế bào chất phản xạ cao1).
OCT đoạn trước (AS-OCT): Cho phép đánh giá nhanh, không tiếp xúc1). Có thể đánh giá mức độ kết mạc hóa giác mạc và thay đổi độ dày biểu mô.
Được thực hiện dưới gây mê toàn thân hoặc gây tê hậu nhãn cầu. Rạch kết mạc vùng rìa 360°, loại bỏ màng xơ mạch và biểu mô bất thường khỏi bề mặt giác mạc. Cắt bỏ giác mạc trung tâm từ hai vòng rìa giác mạc-củng mạc của người hiến, và tạo bốn mảnh mô rìa hình lưỡi liềm. Nửa sau của mỗi mảnh lưỡi liềm được loại bỏ bằng bóc tách lớp, và thường ba mảnh lưỡi liềm được đặt xung quanh giác mạc người nhận. Cố định bằng chỉ nilon 10-0 và keo dán mô.
Các tiêu chí lựa chọn mô hiến bao gồm: người hiến trẻ dưới 60 tuổi, giảm thiểu thời gian từ khi chết đến bảo quản, và ghép trong vòng 5 ngày sau khi chết.
Ức chế miễn dịch toàn thân là cần thiết cho sự sống lâu dài của mảnh ghép sau KLAL. Trong phác đồ Cincinnati OSSTP, tacrolimus uống 4 mg hai lần mỗi ngày và MMF 1 g hai lần mỗi ngày được bắt đầu 1-2 tuần trước phẫu thuật. Sau phẫu thuật, thêm prednisone uống 1 mg/kg/ngày, giảm dần trong 1-3 tháng. Ở bệnh nhân có bề mặt nhãn cầu ổn định, tacrolimus được giảm dần sau 12-18 tháng hậu phẫu, và MMF sau 3 năm.
Kết quả KLAL
Bề mặt nhãn cầu ổn định: Đạt được ở 73-77% trường hợp dưới liệu pháp ức chế miễn dịch ba thuốc thích hợp. Được báo cáo trong thời gian theo dõi trung bình 4,5-4,7 năm.
Phân loại thất bại mảnh ghép: thất bại nguyên phát (không biểu mô hóa trong vòng 1 tuần sau phẫu thuật), thất bại một phần (kết mạc hóa xen lẫn biểu mô khỏe mạnh), thất bại toàn bộ (tái phát LSCD toàn bộ chu vi), thất bại muộn (do thải ghép mạn tính).
Yếu tố nguy cơ thất bại: sừng hóa, khô mắt, dính mi-nhãn cầu, viêm mạn tính, tiền sử thải ghép trước đó.
So sánh các kỹ thuật LSCT tự thân
CLAu (Ghép vùng rìa kết mạc tự thân): Tỷ lệ thành công giải phẫu 81%, chức năng 74,4%2). Được báo cáo lần đầu bởi Kenyon và Tseng năm 19892).
SLET (Ghép biểu mô vùng rìa đơn giản): Tỷ lệ thành công giải phẫu 78%, chức năng 68,6%2). Kết quả tương đương với CLAu2).
CLET (Ghép biểu mô vùng rìa nuôi cấy): Tỷ lệ thành công giải phẫu 61,4%, chức năng 53%, kém hơn CLAu và SLET2).
Ức chế miễn dịch toàn thân thường được giảm dần: tacrolimus sau 12-18 tháng hậu phẫu, MMF sau 3 năm. Nếu bề mặt mắt ổn định và không có tiền sử thải ghép, cuối cùng có thể ngừng thuốc. Tuy nhiên, nếu có tiền sử thải ghép, cần tiếp tục ức chế miễn dịch liều thấp vô thời hạn. Nên phối hợp với chuyên gia ghép tạng.
Mục tiêu chính của KLAL là thiết lập bề mặt mắt ổn định, không phải cải thiện thị lực trực tiếp. Tuy nhiên, sau khi bề mặt giác mạc ổn định, có thể thực hiện ghép giác mạc quang học (PKP hoặc DALK) để cải thiện thị lực. Trong các trường hợp KLAL sau đó là DMAK + allo-SLET, đã có báo cáo cải thiện thị lực chỉnh kính từ 20/200 lên 20/403).
Tế bào gốc vùng rìa nằm ở hàng rào Vogt trong lớp đáy của vùng rìa1). Các tế bào gốc này di chuyển hướng tâm, đầu tiên biệt hóa thành tế bào biểu mô đáy, sau đó tăng sinh và di chuyển về phía bề mặt và bong ra1). Vùng rìa cũng hoạt động như một hàng rào ngăn kết mạc xâm lấn vào giác mạc1).
Trong LSCD, tổn thương tế bào gốc vùng rìa dẫn đến biểu mô giác mạc bị thay thế bởi biểu mô kết mạc, làm mất độ trong suốt của giác mạc. Nếu chỉ còn 7% tế bào gốc vùng rìa, biểu mô giác mạc có thể được tái tạo bằng các kỹ thuật phẫu thuật hiện đại.1)
Trong các bệnh mắt mãn tính, tác động kết hợp của cytokine viêm và pemphigoid màng nhầy làm thay đổi môi trường vi mô của tế bào gốc vùng rìa 1). Trong LSCD kết hợp với bệnh giác mạc bọng nước, ở mắt không có tân mạch giác mạc, quá trình biểu mô hóa mất khoảng 6 ngày, trong khi ở mắt có tân mạch, cần khoảng 29 ngày 1).
Biểu mô giác mạc và biểu mô kết mạc khác nhau về hình thái 1). Biểu mô giác mạc bình thường bao gồm các tế bào dẹt đa giác lớn, với lớp đáy có tế bào chất giảm phản xạ và ranh giới rõ ràng 1). Biểu mô kết mạc hình khối, có tế bào chất tăng phản xạ hơn và chứa tế bào đài 1). Cytokeratin 3 đặc hiệu cho biểu mô giác mạc, trong khi cytokeratin 19 đặc hiệu cho biểu mô kết mạc 1).
Như một biện pháp cứu vãn sau khi KLAL thất bại, sự kết hợp giữa ghép giác mạc lớp trước sử dụng màng Descemet đã khử tế bào (DMAK) và ghép biểu mô vùng rìa đồng loại đơn giản (allo-SLET) đã được báo cáo 3). Màng Descemet có khả năng kháng phân hủy cao hơn so với màng ối người (HAM), chịu được ngâm trong collagenase nồng độ cao hơn 24 giờ trong khi HAM bị phân hủy trong 30 phút 3).
Các tế bào gốc vùng rìa được nuôi cấy trên màng Descemet cho thấy sự biểu hiện tốt hơn các dấu hiệu tế bào gốc (ABCG2, p63) so với nuôi cấy trên HAM 3). Trong một trường hợp LSCD liên quan đến hội chứng đa tuyến tự miễn bị thải ghép KLAL, sau khi thực hiện DMAK + allo-SLET, thị lực chỉnh kính cải thiện từ 20/200 lên 20/40, và không tái phát khuyết tật biểu mô trong 1,5 năm 3).
Màng Descemet có ưu điểm về độ trong suốt, độ bền và là chất nền nuôi cấy tế bào gốc vùng rìa, do đó hứa hẹn là biện pháp cứu vãn sau khi KLAL thất bại. Tuy nhiên, hiệu quả lâu dài và đáp ứng miễn dịch cần được nghiên cứu thêm. 3)
Cũng có những tiến bộ trong chẩn đoán LSCD 1). Với sự cải thiện độ chính xác của kính hiển vi đồng tiêu in vivo và AS-OCT, việc đánh giá khách quan mức độ nghiêm trọng của LSCD và theo dõi hiệu quả điều trị đang được cải thiện 1). Trong bệnh vô mống mắt, những tiến bộ trong phân tích di truyền có thể góp phần vào dự đoán tiên lượng và quản lý 1).
