कॉर्नियल लिंबल एलोग्राफ़्ट (KLAL) लिंबल स्टेम सेल की कमी (LSCD) के उपचार के लिए ओकुलर सरफेस स्टेम सेल ट्रांसप्लांटेशन (OSST) का एक प्रकार है। इसमें मृत दाता से प्राप्त कॉर्नियोस्क्लेरल कैरियर से जुड़े एलोग्राफ़्ट लिंबल ऊतक को प्रत्यारोपित किया जाता है, जिससे कॉर्नियल एपिथेलियम की होमियोस्टेसिस बहाल होती है।
LSCD में कॉर्नियल एपिथेलियल स्टेम कोशिकाएँ क्षतिग्रस्त हो जाती हैं और कॉर्नियल एपिथेलियम को कंजंक्टिवल एपिथेलियम द्वारा बदल दिया जाता है 1)। इस कंजंक्टिवलाइज़ेशन से कॉर्निया की पारदर्शिता खत्म हो जाती है, दृष्टि में कमी, घाव और नववाहिकीकरण होता है 1)। अकेले कॉर्नियल प्रत्यारोपण LSCD के उपचार में अप्रभावी है, और बार-बार सतह टूटना और एपिथेलियल उपचार में बाधा के कारण ग्राफ्ट विफलता होती है 2)।
KLAL निम्नलिखित मामलों में संकेतित है: द्विपक्षीय LSCD जिसमें कोई जीवित दाता न हो; एकपक्षीय LSCD जब स्वस्थ आँख दाता के रूप में अनुपयुक्त हो; कम कंजंक्टिवा संलिप्तता वाला LSCD, जैसे एनिरिडिया या कॉन्टैक्ट लेंस से संबंधित LSCD।
ऐतिहासिक रूप से, 1984 में थॉफ्ट ने कॉर्नियल एपिथेलियल ट्रांसप्लांटेशन की रिपोर्ट दी। 1990 में टर्जियन और थॉफ्ट ने लिंबल ऊतक सहित एक संशोधित तकनीक की रिपोर्ट दी, जो पहला दर्ज KLAL है।
ऑटोग्राफ़्ट (CLAu, SLET) एकपक्षीय LSCD के लिए स्वस्थ आँख से लिंबल ऊतक लेता है, जिससे इम्यूनोसप्रेशन की आवश्यकता नहीं होती। दूसरी ओर, KLAL मृत दाता के एलोग्राफ़्ट ऊतक का उपयोग करता है, जिसके लिए प्रणालीगत इम्यूनोसप्रेशन आवश्यक है, लेकिन यह द्विपक्षीय LSCD या उन मामलों में किया जा सकता है जहाँ स्वस्थ आँख दाता के लिए उपयुक्त नहीं है। एक व्यवस्थित समीक्षा में, ऑटोलॉगस CLAu की शारीरिक सफलता दर 81% और SLET की 78% थी 2)।
LSCD के रोगी मुख्य रूप से दृष्टि में कमी की शिकायत करते हैं। इसका कारण कॉर्निया का कंजंक्टिवलाइज़ेशन और घाव के कारण पारदर्शिता का नुकसान है। लगातार कॉर्नियल एपिथेलियल दोष होने पर आँख में दर्द होता है। फोटोफोबिया और आँसू आना भी देखा जाता है।
LSCD की नैदानिक तस्वीर गंभीरता के अनुसार भिन्न होती है1)।
| LSCD गंभीरता | नैदानिक निष्कर्ष |
|---|---|
| हल्का | भँवर जैसी केराटोपैथी |
| मध्यम | सतही नववाहिकीकरण और पैन्नस |
| गंभीर | परिधीय कंजंक्टिवलाइज़ेशन |
हल्के LSCD में फ्लुओरेसिन धुंधलापन भँवर जैसी (whorl-like) केराटोपैथी दिखाता है1)। मध्यम मामलों में सतही कॉर्नियल नववाहिकीकरण और परिधीय पैन्नस दिखाई देते हैं1)। गंभीर मामलों में परिधीय कंजंक्टिवलाइज़ेशन पूरे कॉर्निया को कंजंक्टिवल एपिथेलियम से बदल देता है1)।
LSCD गंभीरता वर्गीकरण, नैदानिक ग्रेडिंग के आधार पर, हल्का (2-4 अंक), मध्यम (5-7 अंक) और गंभीर (8-10 अंक) में वर्गीकृत करता है1)। बेसल एपिथेलियल कोशिका घनत्व नियंत्रण आँखों में 9,252 कोशिकाएँ/मिमी² है, जबकि गंभीर LSCD आँखों में यह घटकर 2,821 कोशिकाएँ/मिमी² हो जाता है1)।
LSCD तब होता है जब लिंबल स्टेम कोशिकाएं क्षतिग्रस्त हो जाती हैं। सबसे आम कारण एनिरिडिया (30.9%) है, इसके बाद रासायनिक जलन (20.6%), कॉन्टैक्ट लेंस (16.8%) और SJS (10.4%) आते हैं 1)। एकतरफा मामलों में रासायनिक जलन सबसे आम है 1)।
| कारण श्रेणी | प्रतिनिधि रोग |
|---|---|
| अभिघातजन्य | रासायनिक जलन, CL उपयोग |
| प्रतिरक्षात्मक | SJS, म्यूकोसल पेम्फिगॉइड, GVHD |
| वंशानुगत | एनिरिडिया |
ग्लूकोमा सर्जरी LSCD का एक जोखिम कारक है 1)। ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी या एक्वियस ह्यूमर शंट सर्जरी से प्रत्यक्ष यांत्रिक आघात लिंबल स्टेम कोशिकाओं को नुकसान पहुंचाता है 1)। एंटीमेटाबोलाइट्स (माइटोमाइसिन C, 5-FU) का सहवर्ती उपयोग भी लिंबल माइक्रोएन्वायरमेंट को प्रभावित करता है 1)। रिपोर्ट किया गया है कि LSCD के 35% रोगियों में ग्लूकोमा या ओकुलर हाइपरटेंशन सह-अस्तित्व में था 1)।
रासायनिक जलन में, लिंबोकॉर्नियल क्षेत्र में मौजूद कॉर्नियल एपिथेलियल स्टेम कोशिकाएं क्षतिग्रस्त हो जाती हैं। वोग्ट के पैलिसेड्स का गायब होना कॉर्नियल एपिथेलियल स्टेम कोशिकाओं की क्षति की सीमा को दर्शाता है।
LSCD का निदान नैदानिक निष्कर्षों और इमेजिंग परीक्षाओं के संयोजन पर आधारित है 1)।
नैदानिक परीक्षण
स्लिट लैंप माइक्रोस्कोपी : वोग्ट के बाड़ के गायब होने को सीधे देखा जा सकता है 1)। फ्लुओरेसिन धुंधलापन से सर्पिलाकार उपकला रोग और कंजंक्टिवलाइजेशन की सीमा का मूल्यांकन किया जाता है 1)।
इंप्रेशन साइटोलॉजी : सेल्युलोज एसीटेट फिल्टर से नेत्र सतह उपकला ली जाती है 1)। गॉब्लेट कोशिकाओं की उपस्थिति कंजंक्टिवलाइजेशन को इंगित करती है 1)। LSCD के निदान में यह एक मानदंड माना जाता है, लेकिन नमूने की गुणवत्ता में भिन्नता होती है 1)।
इमेजिंग परीक्षण
इन विवो कॉन्फोकल माइक्रोस्कोपी : कॉर्नियल और कंजंक्टिवल उपकला के बीच रूपात्मक अंतर देखे जा सकते हैं 1)। कॉर्नियल उपकला बड़ी बहुभुज चपटी कोशिकाओं से बनी होती है, जबकि कंजंक्टिवल उपकला घनाकार होती है जिसमें उच्च परावर्तनशील कोशिकाद्रव्य होता है 1)।
पूर्व खंड OCT (AS-OCT) : गैर-संपर्क और त्वरित मूल्यांकन संभव है 1)। कॉर्निया के कंजंक्टिवलाइजेशन की सीमा और उपकला मोटाई में परिवर्तन का मूल्यांकन किया जा सकता है।
सामान्य या रेट्रोबुलबार एनेस्थीसिया के तहत किया जाता है। 360° लिंबल कंजंक्टिवल चीरा (पेरिटॉमी) लगाया जाता है, और कॉर्नियल सतह से फाइब्रोवैस्कुलर पैनस और असामान्य उपकला हटा दी जाती है। दो डोनर कॉर्नियोस्क्लेरल रिम से केंद्रीय कॉर्निया को काटकर चार अर्धचंद्राकार लिंबल ऊतक (क्रेसेंट) बनाए जाते हैं। प्रत्येक क्रेसेंट के पिछले आधे भाग को लैमेलर डिसेक्शन द्वारा हटाया जाता है, और आमतौर पर तीन क्रेसेंट प्राप्तकर्ता कॉर्निया के चारों ओर रखे जाते हैं। 10-0 नायलॉन धागे और ऊतक गोंद से स्थिर किया जाता है।
डोनर ऊतक चयन के मानदंडों में 60 वर्ष से कम आयु के युवा डोनर, मृत्यु से संरक्षण तक के समय को न्यूनतम करना, और मृत्यु के 5 दिनों के भीतर प्रत्यारोपण की सिफारिश की जाती है।
KLAL के बाद ग्राफ्ट के दीर्घकालिक अस्तित्व के लिए प्रणालीगत प्रतिरक्षादमन आवश्यक है। Cincinnati OSSTP प्रोटोकॉल के अनुसार, मौखिक टैक्रोलिमस 4 मिलीग्राम दिन में दो बार और MMF 1 ग्राम दिन में दो बार सर्जरी से 1-2 सप्ताह पहले शुरू किया जाता है। पश्चात की अवधि में मौखिक प्रेडनिसोन 1 मिलीग्राम/किग्रा/दिन जोड़ा जाता है, और 1-3 महीनों में कम किया जाता है। स्थिर नेत्र सतह वाले रोगियों में, पश्चात 12-18 महीनों से टैक्रोलिमस और पश्चात 3 वर्षों से MMF को चरणबद्ध रूप से कम किया जाता है।
KLAL परिणाम
स्थिर नेत्र सतह : उपयुक्त तीन-दवा प्रतिरक्षादमन के तहत 73-77% में प्राप्त होता है। यह औसत 4.5-4.7 वर्षों के अनुवर्ती में रिपोर्ट किया गया है।
ग्राफ्ट विफलता का वर्गीकरण: प्राथमिक विफलता (सर्जरी के 1 सप्ताह के भीतर उपकलाकरण न होना), आंशिक विफलता (कंजंक्टिवलाइज़ेशन और स्वस्थ उपकला का मिश्रण), पूर्ण विफलता (पूर्ण परिधीय LSCD पुनरावृत्ति), देर से विफलता (दीर्घकालिक अस्वीकृति के कारण)।
विफलता के जोखिम कारक: केराटिनाइज़ेशन, ड्राई आई, सिम्बलिफ़ेरॉन, दीर्घकालिक सूजन, पिछली अस्वीकृति।
स्वयं LSCT तकनीकों की तुलना
CLAu (कंजंक्टिवल लिंबल ऑटोग्राफ्ट): शारीरिक सफलता दर 81%, कार्यात्मक सफलता दर 74.4%2)। केन्योन और त्सेंग द्वारा 1989 में पहली बार रिपोर्ट किया गया2)।
SLET (सिंपल लिंबल एपिथेलियल ट्रांसप्लांटेशन): शारीरिक सफलता दर 78%, कार्यात्मक सफलता दर 68.6%2)। CLAu के समान परिणाम2)।
CLET (कल्चर्ड लिंबल एपिथेलियल ट्रांसप्लांटेशन): शारीरिक सफलता दर 61.4%, कार्यात्मक सफलता दर 53%, जो CLAu और SLET से कम है2)।
प्रणालीगत प्रतिरक्षादमन आमतौर पर सर्जरी के 12-18 महीने बाद टैक्रोलिमस और 3 साल बाद MMF को धीरे-धीरे कम किया जाता है। यदि नेत्र सतह स्थिर है और अस्वीकृति का कोई इतिहास नहीं है, तो अंततः इसे बंद किया जा सकता है। हालांकि, अस्वीकृति के इतिहास के मामले में, कम खुराक वाला प्रतिरक्षादमन अनिश्चित काल तक जारी रखना आवश्यक है। अंग प्रत्यारोपण विशेषज्ञ के साथ सहयोग की सिफारिश की जाती है।
KLAL का मुख्य उद्देश्य एक स्थिर नेत्र सतह स्थापित करना है, प्रत्यक्ष दृष्टि सुधार नहीं। हालांकि, कॉर्नियल सतह स्थिर होने के बाद ऑप्टिकल कॉर्नियल प्रत्यारोपण (PKP या DALK) जोड़कर दृष्टि सुधार की उम्मीद की जा सकती है। KLAL के बाद DMAK + allo-SLET के मामलों में, सुधारित दृश्य तीक्ष्णता 20/200 से 20/40 तक सुधरी रिपोर्ट की गई है3)।
लिंबल स्टेम कोशिकाएँ लिंबस की बेसल परत में वोग्ट के पैलिसेड्स में स्थित होती हैं1)। ये स्टेम कोशिकाएँ केंद्राभिमुख रूप से प्रवास करती हैं, पहले बेसल उपकला कोशिकाओं में विभेदित होती हैं, फिर प्रसार करती हैं और सतह की ओर प्रवास करके झड़ जाती हैं1)। लिंबस कॉर्निया में कंजंक्टिवा के आक्रमण के विरुद्ध एक अवरोध के रूप में भी कार्य करता है1)।
LSCD में, लिंबल स्टेम कोशिकाओं की क्षति के कारण कॉर्नियल उपकला को कंजंक्टिवल उपकला द्वारा बदल दिया जाता है, और कॉर्निया की पारदर्शिता खो जाती है। यदि केवल 7% लिंबल स्टेम कोशिकाएँ शेष रहती हैं, तो आधुनिक शल्य तकनीकों द्वारा कॉर्नियल उपकला को पुनर्जीवित करना संभव है। 1)
दीर्घकालिक नेत्र रोगों में, सूजन संबंधी साइटोकाइन और म्यूकोसल पेम्फिगॉइड के संयुक्त प्रभाव से लिंबल स्टेम कोशिकाओं का सूक्ष्म वातावरण बदल जाता है 1)। बुलस केराटोपैथी से जुड़े LSCD में, कॉर्नियल नववाहिकीकरण रहित आंखों में उपकलाकरण में लगभग 6 दिन लगते हैं, जबकि नववाहिकीकरण वाली आंखों में लगभग 29 दिन लगते हैं 1)।
कॉर्नियल उपकला और कंजंक्टिवल उपकला रूपात्मक रूप से भिन्न होते हैं 1)। सामान्य कॉर्नियल उपकला बड़ी बहुभुज चपटी कोशिकाओं से बनी होती है, जिसमें बेसल परत में कम-परावर्तन कोशिकाद्रव्य और स्पष्ट सीमाएँ होती हैं 1)। कंजंक्टिवल उपकला घनाकार होती है, जिसमें अधिक-परावर्तन कोशिकाद्रव्य होता है और इसमें गॉब्लेट कोशिकाएँ होती हैं 1)। साइटोकेराटिन 3 कॉर्नियल उपकला के लिए विशिष्ट है, जबकि साइटोकेराटिन 19 कंजंक्टिवल उपकला के लिए विशिष्ट माना जाता है 1)।
KLAL विफलता के बाद बचाव के रूप में, कोशिका-रहित डेसीमेट झिल्ली का उपयोग करके पूर्वकाल लैमेलर केराटोप्लास्टी (DMAK) और एलोजेनिक सरलीकृत लिंबल उपकला प्रत्यारोपण (allo-SLET) के संयोजन की सूचना दी गई है 3)। डेसीमेट झिल्ली मानव एमनियोटिक झिल्ली (HAM) की तुलना में अपघटन के प्रति अधिक प्रतिरोधी है; यह उच्च सांद्रता कोलेजनेज़ में 24 घंटे से अधिक सहन करती है, जबकि HAM 30 मिनट में विघटित हो जाती है 3)।
डेसीमेट झिल्ली पर संवर्धित लिंबल स्टेम कोशिकाओं ने HAM की तुलना में स्टेम कोशिका मार्करों (ABCG2, p63) की बेहतर अभिव्यक्ति दिखाई 3)। ऑटोइम्यून पॉलीग्लैंडुलर सिंड्रोम से जुड़े LSCD के एक मामले में, KLAL अस्वीकृति के बाद DMAK + allo-SLET के उपचार से सर्वोत्तम सुधारित दृश्य तीक्ष्णता 20/200 से 20/40 तक सुधरी, और 1.5 वर्षों तक उपकला दोष की पुनरावृत्ति नहीं हुई 3)।
डेसीमेट झिल्ली में पारदर्शिता, स्थायित्व और लिंबल स्टेम कोशिका संवर्धन सब्सट्रेट के रूप में लाभ हैं, और यह KLAL विफलता के बाद एक आशाजनक बचाव विकल्प है। हालांकि, दीर्घकालिक प्रभावकारिता और प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया के लिए और अधिक अध्ययन की आवश्यकता है। 3)
LSCD के निदान में भी प्रगति देखी गई है 1)। इन विवो कॉन्फोकल माइक्रोस्कोपी और AS-OCT की सटीकता में सुधार से LSCD की गंभीरता का वस्तुनिष्ठ मूल्यांकन और उपचार प्रभाव की निगरानी में सुधार हो रहा है 1)। एनिरिडिया में, आनुवंशिक विश्लेषण में प्रगति पूर्वानुमान और प्रबंधन में योगदान दे सकती है 1)।
