कॉर्निया प्रत्यारोपण के बाद अस्वीकृति

इस रोग के मुख्य बिंदु

• कॉर्नियल प्रत्यारोपण के बाद अस्वीकृति प्रतिक्रिया दाता कॉर्निया के प्रति विलंबित-प्रकार की अतिसंवेदनशीलता प्रतिक्रिया है, और पूर्ण-मोटाई कॉर्नियल प्रत्यारोपण (PKP) की विफलता का प्रमुख कारण है।
• PKP में, सर्जरी के बाद 10-30% रोगियों में यह होता है, आधे से अधिक मामले पहले वर्ष के भीतर होते हैं, लेकिन लंबे समय बाद भी हो सकते हैं।
• अस्वीकृति प्रतिक्रिया तीन प्रकारों में वर्गीकृत की जाती है: उपकला, स्ट्रोमल और एंडोथेलियल; ग्राफ्ट के पूर्वानुमान पर सबसे अधिक प्रभाव एंडोथेलियल प्रकार का होता है।
• एंडोथेलियल अस्वीकृति में ग्राफ्ट के भीतर सीमित पश्च कॉर्नियल अवक्षेप (KP) और खोडाडाउस्ट रेखा विशिष्ट निष्कर्ष हैं।
• उपचार का आधार स्टेरॉयड की बार-बार आई ड्रॉप है; एंडोथेलियल प्रकार में, सबकंजंक्टिवल इंजेक्शन और मिनी-पल्स थेरेपी (सोलू-मेड्रोल 250 मिलीग्राम IV 3 दिन) जोड़ी जाती है।
• दो या अधिक चतुर्थांशों में कॉर्नियल नववाहिकीकरण, पुनः प्रत्यारोपित आंख, 40 वर्ष से कम आयु जैसी उच्च जोखिम वाली आंखों में साइक्लोस्पोरिन या टैक्रोलिमस का प्रणालीगत प्रशासन जोड़ा जाता है।
• डेसीमेट झिल्ली एंडोथेलियल कॉर्नियल प्रत्यारोपण (DMEK) में एंटीजन की मात्रा सबसे कम होती है और अस्वीकृति दर औसतन 1.9% (सीमा 0-5.9%) सबसे कम होती है।

1. कॉर्नियल प्रत्यारोपण के बाद अस्वीकृति प्रतिक्रिया क्या है?

कॉर्नियल प्रत्यारोपण के बाद अस्वीकृति प्रतिक्रिया (corneal allograft rejection) प्राप्तकर्ता की दाता कॉर्नियल ऊतक के प्रति एलोजेनिक प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया है। रोगविज्ञान को विलंबित-प्रकार की अतिसंवेदनशीलता के रूप में वर्गीकृत किया गया है, और यह कॉर्नियल प्रत्यारोपण के बाद एक निश्चित अनुपात में होने वाली जटिलता है। पूर्ण-मोटाई कॉर्नियल प्रत्यारोपण (PKP) के बाद अस्वीकृति दर लगभग 10-30% है, और यह कॉर्नियल ग्राफ्ट विफलता (graft failure) के प्रमुख कारणों में से एक है। अस्वीकृति, ग्लूकोमा और संक्रमण कॉर्नियल प्रत्यारोपण की तीन प्रमुख जटिलताएँ हैं।

कॉर्निया प्रत्यारोपण अंग प्रत्यारोपण में सबसे अधिक सफलता दर वाली श्रेणी में आता है। कम जोखिम वाली आंख में पहली PKP में पांच वर्षों की जीवित रहने की दर लगभग 95% तक पहुंच जाती है ¹⁾। यह उच्च सफलता दर कॉर्निया के प्रतिरक्षा विशेषाधिकार (immune privilege) द्वारा समर्थित है।

कॉर्निया के प्रतिरक्षा विशेषाधिकार को बनाने वाले प्रमुख कारक निम्नलिखित हैं:

• रक्त वाहिकाओं का अभाव: प्रतिरक्षा कोशिकाओं और पूरक घटकों की भौतिक डिलीवरी में बाधा के रूप में कार्य करता है।
• लसीका वाहिकाओं का अभाव: एंटीजन प्रस्तुत करने वाली कोशिकाओं के क्षेत्रीय लिम्फ नोड्स में परिवहन को सीमित करता है।
• Fas लिगैंड का अभिव्यक्ति: घुसपैठ करने वाले सक्रिय T कोशिकाओं में एपोप्टोसिस प्रेरित करता है।
• MHC वर्ग II एंटीजन की कम अभिव्यक्ति: एंटीजन प्रस्तुत करने की क्षमता स्वाभाविक रूप से सीमित होती है।
• पूर्वकाल कक्ष से संबंधित प्रतिरक्षा विचलन (ACAID): पूर्वकाल कक्ष में एंटीजन के प्रति प्रणालीगत प्रतिरक्षा सहिष्णुता प्रेरित होती है।

प्रतिरक्षा विशेषाधिकार पूर्ण नहीं है। कॉर्नियल नववाहिकीकरण वाली उच्च जोखिम वाली आंखों में, तीन वर्षों में ग्राफ्ट विफलता दर 35% से अधिक हो सकती है। ग्राफ्ट विफलता का सबसे आम कारण अपरिवर्तनीय प्रतिरक्षात्मक अस्वीकृति है, और अस्वीकृति से ग्राफ्ट विफलता तक प्रगति दर लगभग 49% बताई गई है ¹⁾।

ग्राफ्ट विफलता से अंतर

«प्रत्यारोपण अस्वीकृति» शब्द दाता कॉर्निया के प्रति प्राप्तकर्ता की विशिष्ट प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया को संदर्भित करता है। दूसरी ओर, प्राथमिक दाता विफलता (primary graft failure) दाता ऊतक में दोष, सर्जिकल आघात, या अनुचित संरक्षण के कारण होती है, और सर्जरी के 8 सप्ताह के भीतर ग्राफ्ट कभी पारदर्शी नहीं होता है। प्राथमिक दाता विफलता प्रतिरक्षा-मध्यस्थ नहीं है और PKP के लगभग 0.1% में होती है ³⁾।

अस्वीकृति का निदान केवल उस ग्राफ्ट के लिए किया जाता है जिसने सर्जरी के बाद कम से कम दो सप्ताह तक पारदर्शिता बनाए रखी हो। आधे से अधिक मामले सर्जरी के एक वर्ष के भीतर होते हैं, विशेष रूप से 6 महीने से 1 वर्ष के बीच चरम पर। हालांकि, सर्जरी के 20 वर्षों से अधिक समय बाद पहली अस्वीकृति के उदाहरण भी मौजूद हैं।

महामारी विज्ञान और पूर्वानुमान

कॉर्निया प्रत्यारोपण दुनिया भर में सबसे अधिक बार किया जाने वाला ऊतक प्रत्यारोपण है। 2012 में एक अंतरराष्ट्रीय सर्वेक्षण में PKP सभी कॉर्निया प्रत्यारोपणों का लगभग 70% था ¹⁾। हाल के वर्षों में, एंडोथेलियल रोगों के लिए DSAEK और DMEK तेजी से फैल गए हैं, और केराटोकोनस और पोस्ट-केराटाइटिस निशान के लिए DALK एक मानक विकल्प बन गया है, जिससे सर्जिकल तकनीकों का अनुपात काफी बदल गया है ¹⁾। दूसरी ओर, PKP अभी भी व्यापक कॉर्नियल अपारदर्शिता और विकृतियों के लिए अपरिहार्य है, और इसमें अस्वीकृति का सबसे अधिक जोखिम होता है ¹⁾।

पहली PKP में अस्वीकृति की घटना लगभग 10-30% बताई गई है, अधिकांश मामले सर्जरी के 6 महीने से 1 वर्ष के बीच होते हैं। अस्वीकृति प्रकरण से ग्राफ्ट विफलता तक प्रगति दर लगभग 49% है, और एक बार भी अस्वीकृति का अनुभव करने वाले ग्राफ्ट की दीर्घकालिक जीवित रहने की दर कम हो जाती है ¹⁾। इसलिए, अस्वीकृति का शीघ्र पता लगाना और त्वरित उपचार शुरू करना ग्राफ्ट के अस्तित्व को निर्धारित करने वाले निर्णायक कारक हैं।

Q कॉर्निया प्रत्यारोपण की अस्वीकृति आमतौर पर कब होती है?

A

आधे से अधिक मामले सर्जरी के एक वर्ष के भीतर होते हैं, विशेष रूप से 6 महीने से 1 वर्ष के बीच। हालांकि, अस्वीकृति लंबे समय बाद भी हो सकती है, इसलिए सर्जरी के कई वर्षों बाद भी लालिमा, धुंधली दृष्टि या दृष्टि में कमी जैसे लक्षण दिखने पर तुरंत चिकित्सा परामर्श लेना आवश्यक है। सर्जरी के 20 वर्ष से अधिक समय बाद टीकाकरण के कारण अस्वीकृति के मामले सामने आए हैं ¹⁰⁾।

2. मुख्य लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष

व्यक्तिपरक लक्षण

• तेजी से धुंधली दृष्टि और दृष्टि में कमी : यह प्रत्यारोपित कॉर्निया की सूजन को दर्शाता है और सबसे महत्वपूर्ण प्रारंभिक लक्षण है।
• लालिमा : मुख्य रूप से सिलिअरी लालिमा।
• प्रकाश के प्रति संवेदनशीलता : पूर्वकाल कक्ष में सूजन होने पर स्पष्ट होती है।
• आंख में दर्द और विदेशी शरीर की अनुभूति : हल्के से मध्यम स्तर तक।
• सर्जरी के लगभग 3 महीने और 1 वर्ष बाद लक्षणों का चरम होता है।
• व्यक्तिपरक लक्षण प्रकट होने पर तुरंत चिकित्सा परामर्श लेना महत्वपूर्ण है।

नैदानिक निष्कर्ष

अस्वीकृति के निदान मानदंडों में शामिल हैं: लालिमा, प्रकाश संवेदनशीलता, दृष्टि में कमी, पूर्वकाल कक्ष में कोशिकाएं, कॉर्निया के पीछे जमाव (KP), एंडोथेलियल या एपिथेलियल अस्वीकृति रेखा, उप-उपकला घुसपैठ, या स्थानीय ग्राफ्ट एडिमा ¹⁾। ग्राफ्ट-स्थानीयकृत KP सबसे बड़ी विशेषता है, और प्राप्तकर्ता कॉर्निया पर KP की अनुपस्थिति वायरल एंडोथेलाइटिस से महत्वपूर्ण अंतर है।

अस्वीकृति का तीन प्रकार का वर्गीकरण

अस्वीकृति को प्रभावित परत के अनुसार तीन प्रकारों में वर्गीकृत किया जाता है: एपिथेलियल, स्ट्रोमल और एंडोथेलियल। ग्राफ्ट के पूर्वानुमान पर सबसे अधिक प्रभाव एंडोथेलियल प्रकार का होता है; उपचार में देरी से अपरिवर्तनीय एंडोथेलियल विफलता और दृष्टि हानि होती है।

एपिथेलियल अस्वीकृति (epithelial rejection)

• इसकी आवृत्ति सभी अस्वीकृतियों का लगभग 2% है, जो कम है।
• पूर्ववर्ती घाव के रूप में, बोमैन झिल्ली के ठीक नीचे 0.2–0.5 मिमी के गोलाकार उपउपकला घुसपैठ देखे जाते हैं।
• बढ़ने पर, ये एडेमेटस उभरी हुई रैखिक घाव (एपिथीलियल रिजेक्शन लाइन) बनाते हैं।
• इसका ग्राफ्ट के पारदर्शी उपचार पर लगभग कोई प्रभाव नहीं पड़ता है।
• सावधानी आवश्यक है क्योंकि यह एंडोथीलियल रिजेक्शन को ट्रिगर कर सकता है।

स्ट्रोमल रिजेक्शन (stromal rejection)

• स्ट्रोमल एडिमा एकमात्र निष्कर्ष है।
• एंडोथीलियल रिजेक्शन के बिना (गहरी) लैमेलर केराटोप्लास्टी वाली आँखों में निदान आसान है।
• PKP आँख में एंडोथीलियल रिजेक्शन के कारण कॉर्नियल एडिमा से अंतर करना कठिन है।
• DALK में, स्ट्रोमल इम्यून रिजेक्शन प्रतिक्रिया के रूप में स्ट्रोमल घुसपैठ और इंटरफ़ेस नियोवैस्कुलराइज़ेशन देखा जा सकता है⁴⁾।

एंडोथीलियल रिजेक्शन (endothelial rejection)

• यह सभी रिजेक्शन का लगभग 50% होता है और चिकित्सकीय रूप से सबसे महत्वपूर्ण है।
• ग्राफ्ट तक सीमित कॉर्नियल एंडोथीलियम पर पीछे के जमाव एक महत्वपूर्ण निष्कर्ष है।
• KP ग्राफ्ट की एंडोथीलियल सतह पर बिखरे हो सकते हैं या खोडाडौस्ट लाइन (रिजेक्शन लाइन) बना सकते हैं।
• खोडाडौस्ट लाइन बनने पर उसी क्षेत्र में स्ट्रोमल एडिमा होती है।
• इसमें सिलिअरी हाइपरिमिया और पूर्वकाल कक्ष सूजन होती है, लेकिन अक्सर सामान्य यूवाइटिस से हल्की होती है।
• मिश्रित प्रकार (उपकला + एंडोथेलियल आदि) लगभग 30% अस्वीकृति में देखा जाता है।

Q खोडाडौस्ट रेखा क्या है?

A

खोडाडौस्ट रेखा एंडोथेलियल अस्वीकृति की एक विशिष्ट रैखिक जमाव है जो कॉर्निया की पिछली सतह पर होती है। यह ग्राफ्ट एंडोथेलियल सतह पर धीरे-धीरे बढ़ने वाले अस्वीकृति के अग्रभाग को दर्शाती है; जिन क्षेत्रों से रेखा गुज़रती है, वहाँ एंडोथेलियल कोशिकाएँ क्षतिग्रस्त हो जाती हैं और स्ट्रोमल एडिमा उत्पन्न होती है। यदि खोडाडौस्ट रेखा देखी जाती है, तो तुरंत शक्तिशाली स्टेरॉयड उपचार शुरू किया जाना चाहिए।

शल्य चिकित्सा पद्धति के अनुसार अस्वीकृति दर

कॉर्नियल प्रत्यारोपण की शल्य चिकित्सा पद्धतियों को मुख्य रूप से पेनेट्रेटिंग केराटोप्लास्टी (PKP), डीप एंटीरियर लैमेलर केराटोप्लास्टी (DALK), डेसीमेट स्ट्रिपिंग ऑटोमेटेड एंडोथेलियल केराटोप्लास्टी (DSAEK) और डेसीमेट मेम्ब्रेन एंडोथेलियल केराटोप्लास्टी (DMEK) में वर्गीकृत किया जाता है। प्रत्यारोपित दाता ऊतक की मात्रा और इम्यूनोजेनेसिटी में अंतर के कारण, अस्वीकृति दर पद्धतियों के बीच काफी भिन्न होती है।

पेनेट्रेटिंग केराटोप्लास्टी (PKP)

अस्वीकृति दर : लगभग 4.9–28.9%^{1, 3)}

विशेषताएँ : सभी परतों (उपकला, स्ट्रोमा, डेसीमेट झिल्ली, एंडोथेलियम) का प्रत्यारोपण किया जाता है, इसलिए एंटीजन की मात्रा सबसे अधिक होती है।

घटना का समय : शल्य चिकित्सा के 6 महीने से 1 वर्ष के बीच चरम। आधे से अधिक 1 वर्ष के भीतर होते हैं।

डीप एंटीरियर लैमेलर केराटोप्लास्टी (DALK)

अस्वीकृति दर : 1–24%⁴⁾

विशेषताएँ : दाता एंडोथेलियम को संरक्षित किया जाता है, इसलिए सैद्धांतिक रूप से एंडोथेलियल अस्वीकृति नहीं होती है।

चुनौतियाँ : स्ट्रोमल अस्वीकृति हो सकती है। डेसीमेट झिल्ली का छिद्र और दोहरा पूर्वकाल कक्ष विशिष्ट जटिलताएँ हैं।

डेसीमेट स्ट्रिपिंग ऑटोमेटेड एंडोथेलियल केराटोप्लास्टी (DSAEK)

अस्वीकृति दर : औसत 10% (सीमा 0–45%)³⁾

प्राथमिक विफलता दर : औसत 5% (सीमा 0–29%)

विशेषताएँ : ग्राफ्ट में लगभग 50–100 μm पश्च स्ट्रोमा शामिल होता है। कॉर्निया की पिछली सतह पर हल्के KP और बिखरे हुए रंजकता के साथ अधिकांश मामले हल्के होते हैं।

डेसीमेट झिल्ली एंडोथेलियल कॉर्नियल प्रत्यारोपण (DMEK)

अस्वीकृति दर : औसत 1.9% (सीमा 0–5.9%) ^{3, 7)}

प्राथमिक विफलता दर : 1.7%

विशेषताएँ : केवल डेसीमेट झिल्ली और एंडोथेलियल परत का प्रत्यारोपण, न्यूनतम एंटीजन भार। बिना टांके के, इसलिए टांके से संबंधित अस्वीकृति नहीं होती।

बड़े कोहोर्ट अध्ययनों में दिखाया गया है कि DMEK में PKP और DSAEK की तुलना में अस्वीकृति का जोखिम काफी कम है ³⁾। दूसरी ओर, UT-DSAEK (अल्ट्राथिन DSAEK, ग्राफ्ट मोटाई <130 μm) और DMEK की तुलना करने वाले 8 अध्ययनों और 376 आँखों के मेटा-विश्लेषण में, 12 महीने के पश्चात अस्वीकृति जोखिम में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं पाया गया ²⁾। उसी मेटा-विश्लेषण में, 12 महीने में logMAR सुधारित दृश्य तीक्ष्णता DMEK में UT-DSAEK से बेहतर थी (माध्य अंतर −0.06, 95% CI −0.10 से −0.02), लेकिन री-बबलिंग (वायु पुनः इंजेक्शन) का जोखिम DMEK समूह में काफी अधिक था (OR 2.76, 95% CI 1.46–5.22) ²⁾। 54 आँखों पर डच बहुकेंद्रीय यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण में भी, DMEK समूह में 12 महीने में 20/25 या उससे बेहतर प्राप्त करने की दर DSAEK समूह की तुलना में काफी अधिक थी (66% बनाम 33%, P=0.02), जबकि एंडोथेलियल कोशिका घनत्व या अपवर्तक परिवर्तन में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं था ¹¹⁾.

कॉर्निया की पिछली सतह पर जमाव का विभेदक निदान

एंडोथेलियल अस्वीकृति और वायरल एंडोथेलाइटिस की नैदानिक उपस्थिति समान होती है; KP के वितरण का पैटर्न सबसे विश्वसनीय विभेदक बिंदु है।

निष्कर्ष	अस्वीकृति	HSV/VZV एंडोथेलाइटिस	CMV एंडोथेलाइटिस
KP का वितरण	ग्राफ्ट के भीतर सीमित	ग्राफ्ट के बाहर भी	ग्राफ्ट के बाहर भी
KP का रंग	सफेद से भूरा-सफेद	भूरा	भूरा से सफेद
विशिष्ट निष्कर्ष	खोडाडाउस्ट रेखा	आर्ल्ट का त्रिकोण	कॉइन लेसियन

अस्वीकृति में, ग्राफ्ट-सीमित KP सबसे बड़ी विशेषता है, और इस बिंदु पर यह वायरल एंडोथेलाइटिस से भिन्न होता है जिसमें प्राप्तकर्ता कॉर्निया पर KP मौजूद होता है। इसके अलावा, कॉर्नियल एंडोथेलियल डिपॉजिट कभी-कभी कॉर्नियल प्रत्यारोपण के समय दाता से जुड़ सकते हैं, इसलिए दैनिक जांच के दौरान KP के वितरण को रिकॉर्ड करना विभेदक निदान के लिए अत्यंत उपयोगी है।

3. कारण और जोखिम कारक

पूर्ण मोटाई कॉर्नियल प्रत्यारोपण के जोखिम कारक

PKP में अस्वीकृति की संभावना वाले मामलों को उच्च जोखिम वाली आंखें कहा जाता है, और निम्नलिखित कारक शामिल हैं।

• 2 या अधिक चतुर्थांशों में कॉर्नियल स्ट्रोमा का संवहनी आक्रमण: सबसे स्थापित जोखिम कारक।
• पुनः प्रत्यारोपित आंख: पूर्व संवेदीकरण के प्रभाव से अस्वीकृति दर बढ़ जाती है।
• अस्वीकृति का इतिहास: पुनरावृत्ति का उच्च जोखिम।
• नेत्र सतह रोग और संक्रामक केराटाइटिस के बाद सूजन संबंधी कॉर्नियल रोग: प्रीऑपरेटिव सूजन ग्राफ्ट बेड को सक्रिय करती है।
• बड़े आकार का ग्राफ्ट: प्रत्यारोपित एंटीजन की मात्रा और लिंबल वाहिकाओं से निकटता बढ़ जाती है।
• आइरिस पूर्वकाल सिनेशिया: आइरिस और डोनर एंडोथेलियम के बीच संपर्क प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया को उत्तेजित करता है।
• रोगी की आयु 40 वर्ष या उससे कम: युवा रोगियों में प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया अधिक सक्रिय होती है।
• एटोपिक प्रवृत्ति: Th2-प्रधान प्रतिरक्षा पृष्ठभूमि अस्वीकृति में योगदान कर सकती है।
• ग्लूकोमा का इतिहास या ग्लूकोमा सर्जरी: नेत्र सतह और जलीय द्रव प्रवाह में परिवर्तन प्रभावित करते हैं।
• टांकों का ढीला होना या टूटना: उजागर टांके नववाहिकीकरण और प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया को प्रेरित करते हैं।

कॉर्नियल एंडोथेलियल ट्रांसप्लांटेशन और डेसीमेट मेम्ब्रेन एंडोथेलियल केराटोप्लास्टी के जोखिम कारक

• पूर्व-मौजूदा ग्लूकोमा
• स्टेरॉयड कमी चरण: तेजी से कमी अस्वीकृति को ट्रिगर कर सकती है।
• परिधीय पूर्वकाल सिनेशिया (PAS): पशु मॉडल में अस्वीकृति जोखिम बढ़ाने की पुष्टि हुई है⁷⁾।
• हर्पीज संक्रमण का इतिहास
• बिना टांके के भी एंडोथेलियम पर शारीरिक तनाव: ग्राफ्ट का खराब आसंजन या पुनः वायु इंजेक्शन

DMEK में एंडोथेलियल अस्वीकृति दुर्लभ है, लेकिन स्टेरॉयड कमी के दौरान उत्पन्न हो सकती है। DMEK के 15 महीने बाद बीटामेथासोन से फ्लुओरोमेथोलोन में बदलने पर अस्वीकृति का एक मामला रिपोर्ट किया गया है⁷⁾। इसके अलावा, परिधीय पूर्वकाल सिनेशिया वाले रोगियों में DMEK के बाद अस्वीकृति का उच्च जोखिम दिखाया गया है⁷⁾।

HLA मिलान का प्रभाव

ठोस अंग प्रत्यारोपण में, HLA मिलान द्वारा अस्वीकृति दमन प्रभाव स्थापित है, लेकिन कॉर्निया प्रत्यारोपण में, शोध परिणाम सुसंगत नहीं हैं ¹⁾। यूके में आयोजित Corneal Transplant Follow-up Study II (CTFS II) एक बड़े पैमाने का नैदानिक परीक्षण है जिसने उच्च जोखिम वाले PKP में HLA वर्ग II (HLA-DR) मिलान के प्रभाव का संभावित अध्ययन किया ¹⁾। 1998 से 2011 तक 1133 प्रत्यारोपण एकत्र किए गए, HLA वर्ग I बेमेल ≤2 की शर्त के तहत HLA-DR को 0, 1, 2 बेमेल समूहों में स्तरीकृत किया गया और कोहोर्ट मिनिमाइजेशन विधि द्वारा आवंटित किया गया ¹⁾। दाता-प्राप्तकर्ता ऊतक टाइपिंग के लिए सीरोलॉजिकल विधियों की त्रुटियों से बचने के लिए PCR-SSP/PCR-SSO आधारित DNA विधियों का उपयोग किया गया ¹⁾।

CTFS II में HLA-DR बेमेल की संख्या और अस्वीकृति दर के बीच कोई स्पष्ट संबंध नहीं पाया गया ¹⁾। जैसा कि कृंतक मॉडल में दिखाया गया है, कॉर्निया प्रत्यारोपण अस्वीकृति में कई अलग-अलग प्रतिरक्षा मार्ग शामिल होते हैं, और प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया की यह अतिरेकता HLA मिलान अध्ययनों के असंगत परिणामों का एक कारण मानी जाती है ¹⁾। दूसरी ओर, एक सहमति है कि उच्च जोखिम प्रत्यारोपण में HLA वर्ग I मिलान लाभकारी प्रवृत्ति दिखाता है ¹⁾।

COVID-19 टीकाकरण से संबंधित अस्वीकृति

COVID-19 टीकाकरण के बाद कॉर्निया प्रत्यारोपण अस्वीकृति mRNA वैक्सीन (BNT162b2), वायरल वेक्टर वैक्सीन (ChAdOx1), और निष्क्रिय वैक्सीन (Sinopharm) सभी में रिपोर्ट की गई है।

• BNT162b2 वैक्सीन : पहली खुराक के लगभग 2 सप्ताह बाद PKP तीव्र अस्वीकृति के दो मामले रिपोर्ट किए गए, दोनों ने स्थानीय और प्रणालीगत स्टेरॉयड पर अच्छी प्रतिक्रिया दी ⁶⁾। 20 वर्ष से अधिक पुराने PKP में BNT162b2 के 10 दिन बाद अस्वीकृति का एक मामला भी है ¹⁰⁾।
• ChAdOx1 वैक्सीन : टीकाकरण के 2 सप्ताह बाद फेमटोसेकंड लेजर PKP की एंडोथेलियल अस्वीकृति का एक मामला सामने आया, जिसमें खोडाडौस्ट लाइन और पूर्वकाल कक्ष सूजन थी, और स्टेरॉयड उपचार से 5 सप्ताह में ठीक हो गया ⁸⁾।
• Sinopharm निष्क्रिय वैक्सीन : टीकाकरण के बाद अस्वीकृति के दो मामले रिपोर्ट किए गए हैं ⁹⁾।

कई टीकों और कई सर्जिकल तकनीकों में 20 से अधिक मामले संचित हैं, जिनमें से अधिकांश स्टेरॉयड उपचार पर ठीक हो गए ⁹⁾। कारण संबंध अनिश्चित है, लेकिन यह परिकल्पना प्रस्तुत की गई है कि टीकाकरण से प्रणालीगत प्रतिरक्षा सक्रियण कॉर्निया ग्राफ्ट के खिलाफ क्रॉस-रिएक्शन या गैर-विशिष्ट प्रतिरक्षा सक्रियण के माध्यम से अस्वीकृति को ट्रिगर कर सकता है ^{6, 9)}।

Q क्या COVID-19 टीकाकरण के बाद अस्वीकृति हो सकती है?

A

mRNA वैक्सीन, वायरल वेक्टर वैक्सीन और निष्क्रिय वैक्सीन - तीनों के टीकाकरण के 1-3 सप्ताह के भीतर अस्वीकृति प्रतिक्रिया की सूचना मिली है। अधिकांश मामले स्टेरॉयड उपचार पर प्रतिक्रिया करते हैं और ठीक हो जाते हैं ⁹⁾। कॉर्निया प्रत्यारोपण के इतिहास वाले रोगियों को टीकाकरण से पहले स्टेरॉयड आई ड्रॉप की खुराक बढ़ाने और टीकाकरण के बाद स्व-निगरानी (दृष्टि, लालिमा, आंखों में दर्द) के बारे में अपने डॉक्टर से परामर्श करने की सलाह दी जाती है।

रोकथाम और दैनिक देखभाल

यदि कॉर्निया प्रत्यारोपण रोगी टीका लगवाता है, तो टीकाकरण से कुछ दिन पहले स्थानीय स्टेरॉयड बढ़ाएँ या जोड़ें, और टीकाकरण के बाद दृष्टि परिवर्तन, लालिमा या आंखों में दर्द की स्व-निगरानी करें। हर्पेटिक केराटाइटिस के इतिहास के मामले में, एंटीवायरल दवा का प्रोफिलैक्टिक उपयोग भी विचार किया जा सकता है। अस्वीकृति का शीघ्र पता लगाना ग्राफ्ट के पूर्वानुमान को बहुत प्रभावित करता है, इसलिए असामान्यता महसूस होने पर अगले दिन की प्रतीक्षा किए बिना डॉक्टर से परामर्श करना महत्वपूर्ण है।

4. निदान और जांच के तरीके

स्लिट लैंप माइक्रोस्कोपी

अस्वीकृति का निदान मुख्य रूप से स्लिट लैंप माइक्रोस्कोपी द्वारा किया जाता है। निम्नलिखित निष्कर्षों की व्यवस्थित रूप से जाँच की जाती है:

• ग्राफ्ट-सीमित पश्च कॉर्नियल जमा : अस्वीकृति की सबसे बड़ी विशेषता।
• खोडाडाउस्ट रेखा : एंडोथेलियल सतह पर चलने वाली रैखिक KP।
• कॉर्नियल एडिमा और डेसीमेट झिल्ली की सिलवटें : एंडोथेलियल फ़ंक्शन में कमी के संकेतक।
• पूर्वकाल कक्ष में कोशिकाएं और फ्लेयर : अक्सर हल्के लेकिन अस्वीकृति के महत्वपूर्ण संकेत।
• उपउपकला घुसपैठ और उपकला अस्वीकृति रेखा : उपकला प्रकार की अस्वीकृति में देखी जाती है।
• सिलिअरी हाइपरिमिया : ग्राफ्ट के आसपास तीव्र लालिमा।
• इंट्राओकुलर दबाव में वृद्धि : साथ हो सकती है, लेकिन लगातार पुरानी वृद्धि वायरल एंडोथेलाइटिस का संकेत देती है।

सहायक जांच

• कॉर्नियल पचीमेट्री : कॉर्नियल मोटाई में वृद्धि एंडोथेलियल फ़ंक्शन में कमी का प्रारंभिक संकेतक है। प्रीऑपरेटिव बेसलाइन डेटा अस्वीकृति का शीघ्र पता लगाने में उपयोगी है ³⁾।
• पूर्वकाल खंड OCT: ग्राफ्ट और मेजबान कॉर्निया के बीच आसंजन, स्ट्रोमल एडिमा का वितरण, और DSAEK ग्राफ्ट के खराब आसंजन का मूल्यांकन करता है।
• स्पेक्युलर माइक्रोस्कोप: कॉर्नियल एंडोथेलियल कोशिका घनत्व का मात्रात्मक मूल्यांकन करता है। CTFS II के अनुसार दाता कॉर्निया का न्यूनतम एंडोथेलियल कोशिका घनत्व 2200 कोशिकाएं/मिमी² है, और औसत 2684 (SD 231) कोशिकाएं/मिमी² था¹⁾।
• पूर्वकाल कक्ष जल PCR परीक्षण: हर्पीस वायरस या CMV संक्रमण से अंतर करना मुश्किल होने पर किया जाता है⁷⁾।
• फ्लोरेसिन एंजियोग्राफी (FA) और इंडोसायनिन ग्रीन एंजियोग्राफी: ग्राफ्ट के नवसंवहन और नई वाहिकाओं की सक्रियता के मूल्यांकन के लिए उपयोग किया जा सकता है।
• कॉन्फोकल माइक्रोस्कोपी: कॉर्निया में डेंड्रिटिक कोशिका घुसपैठ और सूजन कोशिकाओं का मूल्यांकन करने में सक्षम है, और अनुसंधान क्षेत्र में इसका उपयोग बढ़ रहा है।

विभेदक निदान

एंडोथेलियल अस्वीकृति से अलग करने वाली प्रमुख स्थितियां निम्नलिखित हैं:

• हर्पेटिक केराटोउवेइटिस: एंडोथेलियल अस्वीकृति से अलग करना बेहद मुश्किल है। यह उन रोगियों में भी हो सकता है जिनमें कॉर्नियल हर्पीस का स्पष्ट इतिहास नहीं है। चूंकि अस्वीकृति का उपचार हर्पेटिक केराटोउवेइटिस का भी इलाज करता है, नैदानिक निदान और भी कठिन हो जाता है। एकमात्र विभेदक बिंदु पश्च कॉर्नियल अवक्षेपों का जुड़ाव पैटर्न है: हर्पीस में, वे न केवल ग्राफ्ट पर बल्कि आसपास के प्राप्तकर्ता कॉर्निया पर भी जुड़ते हैं।
• CMV कॉर्नियल एंडोथेलाइटिस: सिक्के के घाव जैसे KP और क्रोनिक लगातार इंट्राओकुलर दबाव वृद्धि इसकी विशेषता है। निश्चित निदान के लिए पूर्वकाल कक्ष जल PCR उपयोगी है।
• ग्राफ्ट एंडोथेलियल डिसफंक्शन: बिना अस्वीकृति प्रतिक्रिया के एंडोथेलियल कोशिका घनत्व में धीरे-धीरे कमी, और समय के साथ डिसफंक्शन। सूजन प्रतिक्रिया के इतिहास की उपस्थिति या अनुपस्थिति से अंतर किया जाता है, लेकिन लंबे अंतराल के दौरान कॉर्नियल एडिमा होने पर अक्सर अंतर करना मुश्किल होता है।
• पोस्टऑपरेटिव संक्रमण: कॉर्नियल प्रत्यारोपण के बाद संक्रमण का खतरा बढ़ जाता है। इम्यूनोसप्रेशन को मजबूत करने से पहले बैक्टीरियल, फंगल और हर्पीस वायरल संक्रमण को खारिज करना आवश्यक है। विशेष रूप से सिवनी के उजागर स्थान संक्रमण के स्रोत बन सकते हैं; स्क्रैपिंग नमूनों की संस्कृति (बैक्टीरिया और फंगस) और माइक्रोस्कोपी की जानी चाहिए, और कारक जीव और दवा संवेदनशीलता के आधार पर उपचार किया जाना चाहिए। आधे से अधिक देर से होने वाले संक्रमण सिवनी के कारण होते हैं।
• स्टेरॉयड-प्रतिक्रियाशील उच्च अंतःनेत्र दबाव: लंबे समय तक स्टेरॉयड उपयोग के दौरान अंतःनेत्र दबाव बढ़ने पर, स्टेरॉयड ग्लूकोमा से अंतर करना आवश्यक है। लोटेप्रेडनोल या फ्लोरोमेथोलोन जैसे कम अंतःनेत्र दबाव प्रभाव वाले स्टेरॉयड पर स्विच करने पर विचार करें।

Q अस्वीकृति और हर्पेटिक कॉर्नियल एंडोथेलाइटिस में अंतर कैसे करें?

A

सबसे महत्वपूर्ण विभेदक बिंदु KP का वितरण है। अस्वीकृति में, वे सिद्धांत रूप में ग्राफ्ट तक सीमित होते हैं, जबकि HSV/VZV एंडोथेलाइटिस में, KP ग्राफ्ट के बाहर प्राप्तकर्ता कॉर्निया पर भी जुड़ते हैं। CMV एंडोथेलाइटिस में सिक्के के घाव जैसे KP और क्रोनिक लगातार अंतःनेत्र दबाव वृद्धि होती है। निश्चित निदान मुश्किल होने पर, पूर्वकाल कक्ष जल PCR, सीरोलॉजिकल परीक्षण और स्टेरॉयड उपचार की प्रतिक्रिया का समग्र मूल्यांकन करें।

5. मानक उपचार

अस्वीकृति प्रतिक्रिया का उपचार स्टेरॉयड द्वारा सूजन को कम करने पर आधारित है। उपकला और स्ट्रोमल प्रकार में अक्सर केवल स्टेरॉयड आई ड्रॉप पर्याप्त होते हैं, लेकिन एंडोथेलियल प्रकार में एंडोथेलियल कोशिकाओं की सुरक्षा के लिए तत्काल सूजन-रोधी उपचार आवश्यक है। तीव्र चरण में इम्यूनोसप्रेसेंट अकेले प्रभावी नहीं होते क्योंकि उनका प्रभाव देर से होता है; इसलिए उन्हें स्टेरॉयड के साथ संयोजन में उपयोग किया जाता है।

तीव्र अस्वीकृति प्रतिक्रिया का उपचार प्रोटोकॉल

हल्का (उपकला/स्ट्रोमल प्रकार)

• रिंडरॉन PF नेत्र-कान-नाक घोल 0.1% (बीटामेथासोन सोडियम फॉस्फेट, परिरक्षक-मुक्त) दिन में 6-8 बार बार-बार डालें।
• उपकला पर प्रभाव को ध्यान में रखते हुए, परिरक्षक-मुक्त स्टेरॉयड आई ड्रॉप चुनें।
• 6-8 सप्ताह में धीरे-धीरे कम करें।

गंभीर (एंडोथेलियल प्रकार, खोडाडौस्ट लाइन पॉजिटिव)

• रिंडरॉन PF नेत्र-कान-नाक घोल 0.1% हर घंटे बार-बार डालें।
• आवश्यकतानुसार सोलू-मेड्रोल इंजेक्शन (मिथाइलप्रेडनिसोलोन सोडियम सक्सिनेट) 250 मिलीग्राम/दिन 3 दिनों तक IV दें (मिनी-पल्स थेरेपी)।
• कभी-कभी कंजंक्टिवा के नीचे डेक्सामेथासोन या बीटामेथासोन का इंजेक्शन भी दिया जाता है।
• छूट के बाद, बीटामेथासोन 0.1% दिन में 4 बार कम से कम एक वर्ष तक जारी रखें, फिर दीर्घकालिक रखरखाव के लिए कम सांद्रता वाले स्टेरॉयड पर स्विच करें।

तीव्र अस्वीकृति प्रारंभिक उपचार से 50% से अधिक मामलों में ठीक हो सकती है, जबकि उपचार में देरी से अपरिवर्तनीय एंडोथेलियल कोशिका हानि और ग्राफ्ट विफलता हो सकती है। रोगी शिक्षा में पोस्टऑपरेटिव लक्षणों (लालिमा, धुंधली दृष्टि, आंख में दर्द, प्रकाश के प्रति संवेदनशीलता) को पहचानना और असामान्यता होने पर शीघ्र चिकित्सा सलाह लेना शामिल है।

पोस्टऑपरेटिव रोकथाम प्रबंधन

कॉर्नियल प्रत्यारोपण के बाद अस्वीकृति की रोकथाम के लिए जोखिम स्तरीकरण के अनुसार दो-स्तरीय प्रोटोकॉल का उपयोग किया जाता है।

सामान्य जोखिम वाली आंख का पोस्टऑपरेटिव प्रबंधन

एंटीबायोटिक आई ड्रॉप : क्रैविट आई ड्रॉप 1.5% (लेवोफ़्लॉक्सासिन) दिन में 5 बार → धीरे-धीरे कम करके बंद करें

स्टेरॉयड आई ड्रॉप : रिंडरॉन आई ड्रॉप 0.01% (बीटामेथासोन) दिन में 5 बार → फ्लुमेथ्रॉन आई ड्रॉप 0.1% (फ्लुओरोमेथोलोन) दिन में 2-3 बार पर स्विच करें

सहायक : लिंडेटा पीएफ कान-नाक-गला घोल 0.1% का उपयोग एपिथेलियल क्षति गंभीर होने पर साथ में करें

प्रणालीगत : फ्लुमारिन अंतःशिरा इंजेक्शन 1 ग्राम/दिन (फ्लोमॉक्सेफ सोडियम) ऑपरेशन के दिन से कुछ दिनों तक ड्रिप द्वारा

उच्च जोखिम वाली आँखों का पश्चात प्रबंधन

स्टेरॉयड आई ड्रॉप : सामान्य जोखिम वाली आँखों की तरह शुरू करें और कम से कम 1 वर्ष तक जारी रखें

प्रणालीगत स्टेरॉयड : रिंडरॉन इंजेक्शन 0.4% 2 मिलीग्राम दिन में एक बार अंतःशिरा ड्रिप द्वारा ऑपरेशन के दिन से 3 दिनों तक, फिर रिंडरॉन टैबलेट 0.5 मिलीग्राम 2 गोलियाँ एक बार में 2 सप्ताह में धीरे-धीरे कम करें

साइक्लोस्पोरिन A : नियोरल कैप्सूल 25 मिलीग्राम 3 मिलीग्राम/किग्रा/दिन, ट्रफ स्तर 70-100 एनजी/एमएल बनाए रखें

टैक्रोलिमस (CsA अप्रभावी मामलों में) : प्रोग्राफ (टैक्रोलिमस हाइड्रेट) 0.05-0.1 मिलीग्राम/किग्रा/दिन, ट्रफ स्तर ऑपरेशन के बाद 2 महीने तक 8-10 एनजी/एमएल, फिर 5-6 एनजी/एमएल

इम्यूनोसप्रेसिव दवाओं का प्रणालीगत प्रशासन

साइक्लोस्पोरिन A का उपयोग उच्च जोखिम वाले मामलों में किया जाता है, जैसे कि 2 या अधिक चतुर्थांशों में कॉर्नियल स्ट्रोमल संवहनी आक्रमण, पुनः प्रत्यारोपण, अस्वीकृति का इतिहास, या एलोजेनिक लिंबल प्रत्यारोपण। C2 मान (मौखिक प्रशासन के 2 घंटे बाद दवा का रक्त स्तर) या ट्रफ स्तर के आधार पर खुराक को समायोजित किया जाता है, और उपचार ऑपरेशन के बाद लगभग 6 महीने तक जारी रखा जाता है। गुर्दे के कार्य पर केंद्रित प्रणालीगत दुष्प्रभावों की नियमित निगरानी की जाती है।

टैक्रोलिमस का उपयोग उन रोगियों में स्विच दवा के रूप में किया जाता है जो मौखिक साइक्लोस्पोरिन के तहत अस्वीकृति विकसित करते हैं। ट्रफ स्तर का लक्ष्य ऑपरेशन के बाद 2 महीने तक 8-10 एनजी/एमएल और 2 महीने के बाद 5-6 एनजी/एमएल है। स्थानीय आई ड्रॉप के रूप में 0.03% टैक्रोलिमस आई ड्रॉप का उपयोग उच्च जोखिम वाले कॉर्नियल प्रत्यारोपण में अस्वीकृति की रोकथाम के लिए भी किया जाता है।

साइक्लोस्पोरिन A 1% आई ड्रॉप स्टेरॉयड-प्रतिक्रियाशील उच्च अंतःनेत्र दबाव वाले रोगियों में स्टेरॉयड की शीघ्र कमी को सक्षम करने वाले विकल्प के रूप में उपयोगी है। 18 वर्षीय PKP रोगी में द्विपक्षीय एक साथ अस्वीकृति के मामले में, मिथाइलप्रेडनिसोलोन पल्स थेरेपी से छूट प्राप्त करने के बाद CsA 1% आई ड्रॉप पर स्विच करके दीर्घकालिक रखरखाव सफल रहा⁵⁾। CsA 1% आई ड्रॉप शक्तिशाली स्टेरॉयड की शीघ्र कमी को सक्षम बनाता है और दीर्घकालिक ग्राफ्ट रखरखाव में योगदान देता है⁵⁾।

अस्वीकृति के बाद दीर्घकालिक प्रबंधन

छूट के बाद भी स्टेरॉयड आई ड्रॉप को लंबे समय तक जारी रखने से पुनरावृत्ति को दबाने की उम्मीद की जा सकती है³⁾। टांके ढीले या टूटे हुए पाए जाने पर तुरंत हटा दिए जाने चाहिए। टांके का उभार अस्वीकृति और देर से होने वाले संक्रमण दोनों का कारण बन सकता है, इसलिए यह अनुवर्ती का एक महत्वपूर्ण बिंदु है। टांके हटाने से होने वाली स्थानीय सूजन अस्वीकृति को ट्रिगर कर सकती है, इसलिए टांके हटाने के बाद स्टेरॉयड और एंटीबायोटिक आई ड्रॉप उपचार को अस्थायी रूप से बढ़ाया जाता है।

कॉर्निया प्रत्यारोपण के बाद दीर्घकालिक पूर्वानुमान में टांकों का प्रबंधन एक महत्वपूर्ण कारक है। स्लिट लैंप माइक्रोस्कोपी में फ्लोरेसिन स्टेनिंग का उपयोग करने से टांकों के ढीलेपन या टूटने और आसपास के उपकला क्षति का पता लगाना आसान हो जाता है। सतत टांकों को हटाना सिद्धांत रूप में पूर्ण निष्कासन होना चाहिए, और इसे सुरक्षित रूप से करने के लिए ऑपरेशन के कम से कम एक वर्ष बाद करना वांछनीय है। पूर्ण मोटाई कॉर्निया प्रत्यारोपण के बाद बेहतर दृष्टि प्राप्त करने के लिए दृष्टिवैषम्य को कम करना आवश्यक है, और प्रारंभिक पश्चात अवधि से ही प्लेसिडो डिस्क छवि और टोपोग्राफी का मूल्यांकन करते हुए टांकों का समायोजन बार-बार किया जाना चाहिए। 5 डायोप्टर या उससे अधिक का हाइपरमेट्रोपिक दृष्टिवैषम्य पूर्ण टांका हटाने के लिए एक अच्छा संकेत है।

तीव्र चरण के बाद स्टेरॉयड की क्रमिक कमी

अस्वीकृति प्रतिक्रिया का तीव्र उपचार सफल होने के बाद भी, स्टेरॉयड का अचानक बंद करना पुनरावृत्ति को ट्रिगर कर सकता है, इसलिए क्रमिक कमी कई हफ्तों से लेकर महीनों तक सावधानीपूर्वक की जानी चाहिए। बीटामेथासोन 0.1% से शुरू करने पर, पहले दिन में 4 बार रखरखाव चरण कई महीनों से एक वर्ष तक जारी रखा जाता है, फिर फ्लोरोमेथोलोन 0.1% जैसे कम सांद्रता वाले स्टेरॉयड पर स्विच करके दिन में 1-2 बार दीर्घकालिक रखरखाव किया जाता है। यदि अंतःनेत्र दबाव बढ़ा हुआ है, तो लोटेप्रेडनोल पर स्विच करने या ग्लूकोमा की बूंदों (प्रोस्टाग्लैंडीन एनालॉग्स, बीटा-ब्लॉकर्स आदि) को जोड़ने पर विचार करें।

उपचार में सावधानियां और दुष्प्रभाव

स्टेरॉयड आई ड्रॉप का दीर्घकालिक उपयोग स्टेरॉयड ग्लूकोमा, पश्च उपकैप्सुलर मोतियाबिंद और संक्रमण (जीवाणु, फंगल, हर्पीज) के प्रति संवेदनशीलता जैसे दुष्प्रभाव पैदा कर सकता है। नियमित अंतःनेत्र दबाव माप और संक्रमण के संकेतों की जांच आवश्यक है। साइक्लोस्पोरिन या टैक्रोलिमस के प्रणालीगत प्रशासन में गुर्दे की कार्यक्षमता, रक्तचाप, रक्त शर्करा और रक्त दवा स्तर की निगरानी अनिवार्य है। लंबे समय तक स्टेरॉयड उपयोग के दौरान दृष्टि में कमी, लालिमा या आंख में दर्द महसूस होने पर, अगले दिन की प्रतीक्षा किए बिना उपचार करने वाले चिकित्सक से संपर्क करना महत्वपूर्ण है।

Q उच्च जोखिम वाली आंखों में कितने समय तक स्टेरॉयड जारी रखना आवश्यक है?

A

उच्च जोखिम वाली PKP आंखों में, स्थानीय बीटामेथासोन 0.1% दिन में 4 बार कम से कम एक वर्ष तक जारी रखना और फिर कम सांद्रता वाले स्टेरॉयड (जैसे फ्लोरोमेथोलोन) पर स्विच करके दीर्घकालिक रखरखाव करना मानक है। इम्यूनोसप्रेसेंट (नियोरल, प्रोग्राफ) का प्रणालीगत प्रशासन ऑपरेशन के बाद लगभग छह महीने तक जारी रखा जाता है, गुर्दे की कार्यक्षमता और रक्त ट्रफ स्तर की निगरानी करते हुए समायोजित किया जाता है। जल्दी कमी अस्वीकृति को ट्रिगर कर सकती है, इसलिए क्रमिक कमी सावधानीपूर्वक की जानी चाहिए।

Q PKP और DMEK में अस्वीकृति दर में कितना अंतर है?

A

PKP की अस्वीकृति दर लगभग 10-30% (साहित्य के अनुसार 4.9-28.9%) है, जबकि DMEK की औसत 1.9% (सीमा 0-5.9%) है, जो काफी कम है ^{2, 3)}। यह अंतर मुख्य रूप से प्रत्यारोपित दाता ऊतक की मात्रा और एंटीजन भार में अंतर के कारण है। PKP में, डेंड्रिटिक कोशिकाओं वाले उपकला और स्ट्रोमा को प्रत्यारोपित किया जाता है, जिससे एंटीजनिकता अधिक होती है, और टांके भी प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया को ट्रिगर करते हैं। दूसरी ओर, DMEK में केवल डेसीमेट झिल्ली और एंडोथेलियम प्रत्यारोपित किया जाता है, जिसमें एंटीजन भार न्यूनतम होता है और कोई टांके नहीं होते, जिससे जोखिम कम हो जाता है। हालांकि, DMEK में भी स्टेरॉयड बंद करने के बाद लगभग 6% मामलों में अस्वीकृति होने की रिपोर्ट है, और दीर्घकालिक स्टेरॉयड जारी रखना महत्वपूर्ण है।

6. पैथोफिजियोलॉजी और विस्तृत तंत्र

प्रतिरक्षा विशेषाधिकार का विघटन और विलंबित अतिसंवेदनशीलता प्रतिक्रिया

कॉर्निया पूर्वकाल कक्ष-संबंधित प्रतिरक्षा विचलन (ACAID) के माध्यम से शारीरिक प्रतिरक्षा सहिष्णुता बनाए रखता है। ACAID में, TGF-β-प्रधान वातावरण में एंटीजन प्रस्तुत करने वाली कोशिकाएं सहिष्णुजनक बन जाती हैं, जिससे दाता एंटीजन के प्रति विलंबित-प्रकार की अतिसंवेदनशीलता और पूरक-बंधनकारी एंटीबॉडी उत्पादन दब जाता है। हालांकि, नवसंवहन, सूजन, या टांके के ढीलेपन जैसे उच्च-जोखिम कारकों की उपस्थिति में, यह प्रतिरक्षा विशेषाधिकार आसानी से भंग हो जाता है।

अस्वीकृति का केंद्रीय तंत्र विलंबित-प्रकार की अतिसंवेदनशीलता (delayed-type hypersensitivity) है, जिसमें मुख्य प्रभावकारी कोशिकाएं CD4+ Th1 कोशिकाएं हैं। सक्रिय Th1 कोशिकाएं IFN-γ का उत्पादन करती हैं, जो प्रत्यारोपित कॉर्निया की पूरी मोटाई में MHC वर्ग II एंटीजन प्रस्तुत करने वाली कोशिकाओं को प्रेरित करती हैं, जिससे कोशिकीय प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया आत्म-प्रवर्धित रूप से आगे बढ़ती है⁸⁾। डेंड्रिटिक कोशिकाएं सतही स्ट्रोमा और लिंबस में प्रचुर मात्रा में होती हैं, और प्राप्तकर्ता के क्षेत्रीय लिम्फ नोड्स में दाता एंटीजन प्रस्तुत करके संवेदीकरण स्थापित करती हैं। सक्रिय प्रभावकारी T कोशिकाएं लिंबल वाहिकाओं से प्रत्यारोपित कॉर्निया में घुसपैठ करती हैं और दाता एंडोथेलियल कोशिकाओं और स्ट्रोमल कोशिकाओं को नुकसान पहुंचाती हैं।

एंटीबॉडी-मध्यस्थ तंत्र की भागीदारी पर हाल ही में ध्यान दिया गया है। यह सुझाव दिया गया है कि एंटी-HLA एंटीबॉडी पूरक सक्रियण के माध्यम से पुरानी एंडोथेलियल कोशिका क्षति का कारण बन सकते हैं, जो दीर्घकालिक देर से एंडोथेलियल विफलता में योगदान कर सकता है¹⁾। ठोस अंग प्रत्यारोपण में स्थापित एंटीबॉडी-मध्यस्थ अस्वीकृति की अवधारणा को कॉर्नियल प्रत्यारोपण पर भी लागू किया जा रहा है¹⁾।

सर्जिकल तकनीकों के बीच प्रतिरक्षात्मक अंतर

सर्जिकल तकनीक द्वारा अस्वीकृति दर में अंतर मुख्य रूप से प्रत्यारोपित दाता ऊतक की मात्रा और एंटीजनिकता में अंतर के कारण होता है³⁾।

• PKP : चूंकि पूरी मोटाई प्रत्यारोपित की जाती है, सतही स्ट्रोमा में प्रचुर डेंड्रिटिक कोशिकाएं और दाता उपकला बड़ी मात्रा में एंटीजन के रूप में कार्य करती हैं। कॉर्नियल लिंबस के पास टांके की नवसंवहन और टांके का ढीला होना अस्वीकृति जोखिम को और बढ़ाता है।
• DALK : चूंकि दाता एंडोथेलियम शामिल नहीं है, सबसे गंभीर एंडोथेलियल अस्वीकृति सैद्धांतिक रूप से नहीं होती है। हालांकि, स्ट्रोमल अस्वीकृति हो सकती है।
• DSAEK : यह लगभग 50-100 μm के पश्च स्ट्रोमल वाहक पर एंडोथेलियल प्रत्यारोपण है, जिसमें PKP की तुलना में कम एंटीजन होते हैं। अस्वीकृति अक्सर हल्के केराटिक प्रेसिपिटेट्स या बिखरे हुए रंजकता के रूप में प्रकट होती है।
• DMEK : केवल डेसीमेट झिल्ली और एंडोथेलियल कोशिका परत प्रत्यारोपित की जाती है, जिससे एंटीजन भार न्यूनतम होता है। कोई टांके नहीं होते, इसलिए टांके से संबंधित ट्रिगर भी मौजूद नहीं होते।

DSAEK डोनर पैच माइक्रोकेराटोम का उपयोग करके 300-350 μm मोटी फ्री कैप बनाकर तैयार किया जाता है, और शेष लगभग 100 μm का उपयोग सर्जरी में किया जाता है। डोनर कॉर्निया को 8 मिमी व्यास के ट्रेपैन से पंच किया जाता है, विशेष उपकरण (Busin ग्लाइड, NS एंडो-इन्सर्टर आदि) से पूर्वकाल कक्ष में डाला जाता है, और एयर टैम्पोनेड द्वारा कॉर्निया की पिछली सतह पर चिपका दिया जाता है। दूसरी ओर, DMEK में, डेसीमेट झिल्ली और एंडोथेलियल कोशिका परत को अलग किया जाता है, और ट्रिपैन ब्लू से रंगे ग्राफ्ट को सामने से इंजेक्ट किया जाता है। DMEK के बाद री-बबलिंग (वायु पुनः इंजेक्शन) ग्राफ्ट डिटेचमेंट की मरम्मत के लिए आवश्यक हो सकता है, और मेटा-विश्लेषण में दिखाया गया है कि यह UT-DSAEK समूह की तुलना में DMEK समूह में काफी अधिक है (OR 2.76, 95% CI 1.46-5.22) ²⁾।

परिधीय पूर्वकाल सिनेशिया और अस्वीकृति

DMEK के बाद अस्वीकृति के जोखिम कारक के रूप में परिधीय पूर्वकाल सिनेशिया (PAS) पर ध्यान दिया जा रहा है। माउस कॉर्नियल प्रत्यारोपण मॉडल में, PAS वाले समूह में अस्वीकृति में काफी वृद्धि दिखाई गई है, और यह माना जाता है कि PAS के कारण आइरिस और डोनर एंडोथेलियम के बीच सीधा संपर्क साइटोटॉक्सिक टी लिम्फोसाइट गतिविधि को प्रेरित करता है और अस्वीकृति को बढ़ावा देता है ⁷⁾। चिकित्सकीय रूप से भी, DMEK के बाद PAS वाले मामलों में अस्वीकृति विकसित होने की रिपोर्टें हैं ⁷⁾।

HLA मिलान और प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया की अतिरेकता

कॉर्नियल प्रत्यारोपण अस्वीकृति मुख्य रूप से कोशिका-मध्यस्थ प्रतिरक्षा द्वारा होती है, लेकिन कृंतक अध्ययनों में अस्वीकृति की ओर ले जाने वाले कई अलग-अलग प्रतिरक्षा मार्गों की पहचान की गई है ¹⁾। यह प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया की अतिरेकता HLA मिलान अध्ययनों में असंगत परिणामों का एक कारण माना जाता है ¹⁾। CTFS II ने 1133 प्रत्यारोपणों के बड़े समूह और डीएनए-आधारित उच्च-सटीकता ऊतक टाइपिंग का उपयोग करके HLA वर्ग II मिलान के प्रभाव की जांच की, जिससे कॉर्नियल प्रत्यारोपण क्षेत्र में प्रतिरक्षाविज्ञानी समझ को गहरा करने का आधार प्रदान किया गया ¹⁾। हाल के वर्षों में, एंटी-HLA एंटीबॉडी और एंटीबॉडी-मध्यस्थ अस्वीकृति की भूमिका पर भी ध्यान दिया जा रहा है, जो देर से एंडोथेलियल विफलता के तंत्र को स्पष्ट करने में मदद कर सकता है ¹⁾।

वैक्सीन-संबंधी अस्वीकृति का अनुमानित तंत्र

COVID-19 टीकाकरण एक प्रणालीगत प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया उत्पन्न करता है, जो SARS-CoV-2 न्यूट्रलाइज़िंग एंटीबॉडी के साथ-साथ एंटीजन-विशिष्ट CD8+ और Th1 प्रकार CD4+ T कोशिका प्रतिक्रियाओं को प्रेरित करता है ⁶⁾। यह अनुमान लगाया गया है कि यह प्रतिरक्षा सक्रियण प्रत्यारोपित कॉर्निया के खिलाफ क्रॉस-रिएक्शन या गैर-विशिष्ट प्रतिरक्षा सक्रियण के माध्यम से अस्वीकृति को ट्रिगर कर सकता है ⁶⁾। निष्क्रिय टीकों में, सहायक (एल्युमिनियम हाइड्रॉक्साइड) की इम्यूनोजेनेसिटी भी योगदान कर सकती है ⁹⁾। हालांकि, मेटा-विश्लेषण स्तर पर, ठोस अंग प्रत्यारोपण में COVID-19 टीकाकरण के बाद अस्वीकृति में वृद्धि की पुष्टि नहीं हुई है, और कॉर्नियल प्रत्यारोपण में कारण संबंध भी वर्तमान में स्थापित नहीं है।

7. नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएँ

रोगियों के लिए: कृपया अवश्य पढ़ें

निम्नलिखित सामग्री वर्तमान में शोध चरण या नैदानिक परीक्षण में है, और सामान्य अस्पतालों में उपलब्ध मानक उपचार नहीं है। यह भविष्य के चिकित्सा विकास के संबंध में विशेषज्ञों के लिए संदर्भ जानकारी है।

COVID-19 वैक्सीन से संबंधित कॉर्नियल प्रत्यारोपण अस्वीकृति के मामले दुनिया भर में एकत्रित हो रहे हैं, और कम से कम 20 से अधिक मामले रिपोर्ट किए गए हैं ⁹⁾। अधिकांश मामले पुनः प्रत्यारोपण के हैं, जो टीकाकरण के 1-2 सप्ताह बाद होते हैं, और अधिकांश स्टेरॉयड उपचार से ठीक हो जाते हैं ⁹⁾। टीकाकरण से पहले निवारक स्टेरॉयड वृद्धि की उपयोगिता प्रस्तावित की गई है, लेकिन कोई यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण मौजूद नहीं है, और प्रत्येक मामले में व्यक्तिगत रूप से निर्णय लेने की आवश्यकता है ^{8, 9)}।

HLA मिलान के नैदानिक महत्व के संबंध में, CTFS II ने एक बड़े पैमाने पर संभावित सत्यापन पूरा कर लिया है ¹⁾। वर्तमान में कॉर्नियल प्रत्यारोपण में HLA-DR मिलान का स्पष्ट नैदानिक लाभ नहीं दिखाया गया है, लेकिन एंटी-HLA एंटीबॉडी और एंटीबॉडी-मध्यस्थता अस्वीकृति की भूमिका स्पष्ट हो रही है, जो देर से एंडोथेलियल विफलता के तंत्र को स्पष्ट करने और नए चिकित्सीय लक्ष्यों की खोज का कारण बन सकती है ¹⁾।

DMEK और UT-DSAEK की तुलना में, Sela 2023 मेटा-विश्लेषण ²⁾ और Dunker 2020 बहुकेंद्रीय RCT ¹¹⁾ दोनों में, 12 महीने की अस्वीकृति दर में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं था, जबकि DMEK समूह में बेहतर सही दृष्टि प्राप्त हुई। हालांकि, DMEK समूह में ग्राफ्ट विफलता थोड़ी अधिक थी ²⁾, और DMEK समूह में रीबबलिंग (वायु पुनः इंजेक्शन) का जोखिम भी अधिक था (OR 2.76) ²⁾। शल्य चिकित्सा पद्धति का चयन रोगी की व्यक्तिगत आंख की स्थिति, इतिहास और संस्थान के अनुभव के आधार पर किया जाना चाहिए ^{2, 11)}।

भविष्य की दिशाओं के रूप में निम्नलिखित पर ध्यान दिया जा रहा है।

• Rho किनेज अवरोधक (रिपासुडिल, नेटार्सुडिल): कॉर्नियल एंडोथेलियल कोशिकाओं के प्रसार को बढ़ावा देने और विरोधी भड़काऊ प्रभाव की उम्मीद है। पशु प्रयोगों में कॉर्नियल एंडोथेलियल कोशिका घनत्व की वसूली दिखाई गई है, जो पारंपरिक रूप से ‘पुनर्जीवित नहीं होने’ वाले कॉर्नियल एंडोथेलियम के पुनर्जनन की संभावना खोलती है।
• प्रीऑपरेटिव एंटी-VEGF दवाएं: कॉर्नियल नववाहिकीकरण के प्रतिगमन द्वारा उच्च जोखिम वाली आंखों में अस्वीकृति दर में कमी की जांच की जा रही है। बेवाकिज़ुमैब के सबकंजंक्टिवल इंजेक्शन या आई ड्रॉप के नैदानिक परीक्षण चल रहे हैं।
• साइटोकाइन प्रोफाइलिंग: आंसू और जलीय हास्य में IFN-γ, IL-6, IL-17 आदि साइटोकाइन सांद्रता को मापकर, उच्च जोखिम वाले रोगियों के स्तरीकरण और व्यक्तिगत इम्यूनोसप्रेशन के आधार के रूप में उपयोग करने के प्रयास चल रहे हैं।
• संवर्धित कॉर्नियल एंडोथेलियल कोशिका इंजेक्शन थेरेपी: दाता की कमी और अस्वीकृति की समस्या से बचने के लिए एक पुनर्योजी चिकित्सा दृष्टिकोण के रूप में, स्वयं या एलोजेनिक संवर्धित एंडोथेलियल कोशिकाओं को पूर्वकाल कक्ष में इंजेक्ट करने के नैदानिक अध्ययन चल रहे हैं।
• iPS कोशिका-व्युत्पन्न कॉर्नियल कोशिकाएं: कम इम्यूनोजेनेसिटी वाले विशेष HLA प्रकार वाले एलोजेनिक iPS कोशिका बैंकों का उपयोग और संवर्धित कॉर्नियल उपकला कोशिका शीट के निर्माण की सूचना दी गई है, और भविष्य में अस्वीकृति-मुक्त प्रत्यारोपण चिकित्सा की खोज की जा रही है।
• जीन थेरेपी और इम्यूनोमॉड्यूलेटरी थेरेपी : डेंड्रिटिक कोशिकाओं के एंटीजन प्रस्तुतीकरण को दबाने और नियामक टी कोशिकाओं को प्रेरित करने वाले नए दृष्टिकोणों का प्रीक्लिनिकल चरण में अध्ययन किया जा रहा है।
• कृत्रिम कॉर्निया (Boston KPro) : गंभीर कॉर्नियल निशान और नव संवहन के कारण सामान्य PKP में अस्वीकृति के अत्यधिक उच्च जोखिम वाले मामलों के लिए, कृत्रिम कॉर्निया प्रत्यारोपण एक विकल्प है। इम्यूनोलॉजिकल अस्वीकृति से बचा जा सकता है, लेकिन संक्रमण, ग्लूकोमा और रेट्रोप्रोस्थेटिक झिल्ली जैसी दीर्घकालिक जटिलताएं चुनौतीपूर्ण हैं।
• कॉर्नियल बायोप्रिंटिंग : 3D बायोप्रिंटर से कॉर्नियल ऊतक बनाने पर अनुसंधान चल रहा है, और भविष्य में यह दाता निर्भरता और अस्वीकृति दोनों को हल करने वाली तकनीक के रूप में उम्मीद की जाती है।

8. संदर्भ

1. Armitage WJ, Winton HL, Jones MNA, Crewe JM, Rogers CA, Tole DM, Dick AD. Corneal transplant follow-up study II (CTFS II): a prospective clinical trial to determine the influence of HLA class II matching on corneal transplant rejection: baseline donor and recipient characteristics. Br J Ophthalmol. 2019;103(1):132-136.
2. Sela TC, Iflah M, Muhsen K, Zahavi A. Descemet membrane endothelial keratoplasty compared with ultrathin Descemet stripping automated endothelial keratoplasty: a meta-analysis. BMJ Open Ophthalmol. 2023;8:e001397.
3. American Academy of Ophthalmology Cornea/External Disease Preferred Practice Pattern Panel. Corneal Edema and Opacification Preferred Practice Pattern. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2019.
4. American Academy of Ophthalmology Cornea/External Disease Preferred Practice Pattern Panel. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2024.
5. Alsawad HI, Aljufairi FM, Mahmood AH. Unexplained bilateral simultaneous corneal graft rejection in a healthy 18-year-old male. Cureus. 2021;13(4):e14612.
6. Wasser LM, Roditi E, Zadok D, Berkowitz L, Weill Y. Keratoplasty rejection after the BNT162b2 messenger RNA vaccine. Cornea. 2021;40(8):1070-1072.
7. Miyoshi Y, Ono T, Seki S, Toyono T, Kitamoto K, Hayashi T, et al. Corneal graft rejection after Descemet’s membrane endothelial keratoplasty with peripheral anterior synechiae. Case Rep Ophthalmol. 2022;13(1):17-22.
8. Nahata H, Nagaraja H, Shetty R. A case of acute endothelial corneal transplant rejection following immunization with ChAdOx1 nCoV-19 coronavirus vaccine. Indian J Ophthalmol. 2022;70(5):1817-1818.
9. Mohammadzadeh M, Hooshmandi S, Jafari M, Hassanpour K. Presumably corneal graft rejection after COVID-19 vaccination. Case Rep Ophthalmol. 2022;13(2):562-569.
10. Andrade e Andrade ME, Rodrigues JC, Ferreira Junior E, de Lima MHC. Keratoplasty rejection after messenger RNA vaccine (BNT162b2) for COVID-19. Indian J Ophthalmol. 2022;70(8):3134-3136.
11. Dunker SL, Dickman MM, Wisse RPL, Nobacht S, Wijdh RHJ, Bartels MC, et al. Descemet membrane endothelial keratoplasty versus ultrathin Descemet stripping automated endothelial keratoplasty: a multicenter randomized controlled clinical trial. Ophthalmology. 2020;127(9):1152-1159.