साइटोमेगालोवायरस (CMV) हर्पीसवायरस परिवार का एक DNA वायरस है। साइटोमेगालोवायरस कॉर्नियल एंडोथेलाइटिस इस वायरस के पुनः सक्रियण से कॉर्नियल एंडोथेलियल कोशिकाओं में सूजन उत्पन्न करने वाला रोग है 4)। इसकी विशेषता कॉर्नियल एडिमा के साथ कॉर्नियल एंडोथेलियल जमाव (KPs) और बढ़ा हुआ अंतःनेत्र दबाव है। यह आमतौर पर एकतरफा होता है और प्रतिरक्षा-सामान्य व्यक्तियों में भी होता है।
साइटोमेगालोवायरस का सीरोप्रिवलेंस विश्व स्तर पर 45-100% तक उच्च है। प्राथमिक संक्रमण के बाद, वायरस ट्रैबेकुलर मेशवर्क और सिलिअरी बॉडी में अव्यक्त संक्रमण स्थापित करता है। प्रतिरक्षा-सामान्य व्यक्तियों में अधिकांश नेत्र लक्षण अव्यक्त वायरस के पुनः सक्रियण के कारण होते हैं। जापानी कॉर्नियल एंडोथेलाइटिस अध्ययन में 109 मामले रिपोर्ट किए गए। यह मध्यम आयु वर्ग (औसत 66.9 वर्ष) के पुरुषों में अधिक (80.2%) होता है, और एशियाई देशों से अधिक रिपोर्टें हैं।
कॉर्नियल एंडोथेलाइटिस को KPs के वितरण पैटर्न के आधार पर 4 प्रकारों में वर्गीकृत किया जाता है 4)। ये हैं रैखिक, सेक्टोरियल, डिस्कॉइड और डिफ्यूज़। साइटोमेगालोवायरस में सिक्के के आकार या रैखिक KPs विशेषता हैं 4)। जापानी अध्ययन में 70.6% मामलों में सिक्के के आकार के KPs पाए गए।
साइटोमेगालोवायरस कॉर्नियल एंडोथेलाइटिस और साइटोमेगालोवायरस पूर्वकाल यूवाइटिस दोनों ही साइटोमेगालोवायरस के पुनः सक्रियण के कारण होने वाले रोग स्पेक्ट्रम हैं। कॉर्नियल एंडोथेलाइटिस में मुख्य रूप से KPs और कॉर्नियल एडिमा होती है, जबकि पूर्वकाल यूवाइटिस में पूर्वकाल कक्ष में सूजन प्रमुख होती है। दोनों अक्सर सह-अस्तित्व में होते हैं, और बढ़ा हुआ अंतःनेत्र दबाव एक सामान्य विशेषता है। पॉस्नर-श्लॉसमैन सिंड्रोम और फुक्स हेटरोक्रोमिक इरिडोसाइक्लाइटिस के कुछ मामले साइटोमेगालोवायरस के कारण होते हैं। अंतर्राष्ट्रीय डेल्फ़ी सर्वेक्षण में भी एकतरफापन और बढ़ा हुआ अंतःनेत्र दबाव साइटोमेगालोवायरस पूर्वकाल खंड संक्रमण के विशिष्ट निष्कर्षों के रूप में सहमति हुई 3)।
एक आँख में दृष्टि में कमी और फोटोफोबिया मुख्य शिकायतें हैं। कॉर्नियल एडिमा से बुलै बनने पर आँख में दर्द और विदेशी शरीर की अनुभूति हो सकती है। लक्षण गैर-विशिष्ट हैं और अन्य अंतःनेत्र सूजन से अंतर करना मुश्किल है। बार-बार होने वाले एपिसोड विशेषता हैं। केवल स्टेरॉयड आई ड्रॉप से सुधार नहीं होता या केवल अस्थायी सुधार होता है।
कॉर्नियल निष्कर्ष
छोटे से मध्यम आकार के गैर-ग्रैनुलोमेटस KPs सिक्के के आकार या रैखिक रूप में व्यवस्थित होते हैं 4)। ये आर्ल्ट त्रिकोण में आम हैं लेकिन अन्य स्थानों पर भी दिखाई दे सकते हैं। विशिष्ट मामलों में, कॉर्नियल एडिमा परिधि से शुरू होकर केंद्र की ओर बढ़ती है 4)। कॉर्नियल घुसपैठ या नववाहिकीकरण नहीं होता 4)। सिक्का क्षेत्र समय के साथ आकार खो देता है और सामान्य KP से अलग करना मुश्किल हो जाता है 4)। इसलिए यह निदान के लिए अनिवार्य शर्त नहीं है।
पूर्वकाल कक्ष और अंतःनेत्र दबाव निष्कर्ष
पूर्वकाल कक्ष में सूजन कॉर्नियल निष्कर्षों की तुलना में हल्की होती है 4)। अंतःनेत्र दबाव में वृद्धि ट्रैबेकुलिटिस के कारण होती है और द्वितीयक ग्लूकोमा में बढ़ सकती है 4)। पश्च सिनेशिया का बनना दुर्लभ है। कॉर्नियल एंडोथेलियल कोशिकाओं में कमी देखी जाती है। प्रगति पर अपरिवर्तनीय कॉर्नियल एंडोथेलियल विफलता हो सकती है 4)।
इन विवो कॉन्फोकल माइक्रोस्कोपी (IVCM) कॉर्नियल एंडोथेलियम की सतह पर विशिष्ट निष्कर्ष दिखाती है। ये केंद्र में उच्च-परावर्तन क्षेत्र और चारों ओर कम-परावर्तन हेलो के साथ ‘उल्लू की आँख’ जैसी बड़ी एंडोथेलियल कोशिकाएँ हैं। यह निष्कर्ष साइटोमेगालोवायरस संक्रमण के लिए विशिष्ट है और उपचार प्रभाव की निगरानी में भी उपयोगी है।
साइटोमेगालोवायरस का पुनर्सक्रियन मुख्य कारण है। रोग प्रक्रिया में वायरल संक्रमण और प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया दोनों शामिल हैं 4)। कोशिका संवर्धन अध्ययनों में पुष्टि हुई है कि मानव साइटोमेगालोवायरस कॉर्नियल एंडोथेलियल कोशिकाओं और ट्रैबेकुलर कोशिकाओं को संक्रमित और गुणा करता है 4)।
जोखिम कारकों में कॉर्नियल प्रत्यारोपण का इतिहास और स्टेरॉयड आई ड्रॉप से स्थानीय प्रतिरक्षादमन शामिल हैं। एशियाई देशों, विशेष रूप से जापान और चीन से कई रिपोर्टें हैं, जो नस्लीय प्रवृत्ति का सुझाव देती हैं।
पूर्वकाल कक्ष जल के PCR परीक्षण द्वारा साइटोमेगालोवायरस DNA का पता लगाना निश्चित निदान के लिए आवश्यक है4)। साथ ही HSV DNA और VZV DNA की नकारात्मकता की पुष्टि करें4)। रोग के बाद के चरणों में वायरल लोड पता लगाने की सीमा से नीचे गिर सकता है4)। इसलिए संक्रमण के शुरुआती चरण में जांच करना बेहतर है। रीयल-टाइम PCR द्वारा कॉपी संख्या माप उपचार प्रभाव का आकलन करने में उपयोगी है4)।
कॉर्नियल एंडोथेलाइटिस अध्ययन समूह के निदान मानदंडों के अनुसार इसे टाइप 2 में वर्गीकृत किया गया है4)। साइटोमेगालोवायरस DNA पॉजिटिव और कॉइन-रिजन/रेखीय KP के साथ एंडोथेलाइटिस विशिष्ट साइटोमेगालोवायरस कॉर्नियल एंडोथेलाइटिस है4)। KP के साथ स्थानीय कॉर्नियल एडिमा के अलावा, आवर्तक पूर्वकाल यूवाइटिस, उच्च अंतःनेत्र दबाव, द्वितीयक ग्लूकोमा, और कॉर्नियल एंडोथेलियल कोशिका कमी में से दो लक्षण पूरे होने पर इसे एटिपिकल साइटोमेगालोवायरस कॉर्नियल एंडोथेलाइटिस माना जाता है4)।
| विभेदक रोग | विभेदन के बिंदु |
|---|---|
| HSV/VZV कॉर्नियल एंडोथेलाइटिस | पूर्वकाल कक्ष जल PCR द्वारा विभेदन4) |
| कॉर्नियल प्रत्यारोपण के बाद अस्वीकृति प्रतिक्रिया | स्टेरॉयड अनुत्तरदायी होने पर संदेह करें4) |
| PSS (पॉस्नर-श्लॉसमैन सिंड्रोम) | कुछ मामले साइटोमेगालोवायरस से संबंधित1) |
| HLA-B27 पूर्वकाल यूवाइटिस | कॉर्नियल एडिमा असामान्य है1) |
अंतःनेत्र सूजन के प्रारंभिक लक्षणों का इलाज अक्सर केवल स्टेरॉयड आई ड्रॉप से किया जाता है। स्टेरॉयड से सूजन अस्थायी रूप से ठीक हो जाती है, जिससे साइटोमेगालोवायरस का निदान मुश्किल हो जाता है। अकेले स्टेरॉयड देने से स्थानीय प्रतिरक्षा दब सकती है और वायरल गतिविधि बढ़ सकती है। वास्तव में, एक मामला रिपोर्ट किया गया है जिसमें HLA-B27 पॉजिटिव पूर्वकाल यूवाइटिस के लिए कई वर्षों तक मेथोट्रेक्सेट और स्टेरॉयड से इलाज किया गया और पहली बार पूर्वकाल कक्ष PCR में साइटोमेगालोवायरस का पता चला 1)। स्टेरॉयड पर प्रतिक्रिया न करने वाले एकतरफा उच्च दबाव वाले पूर्वकाल यूवाइटिस में, सक्रिय रूप से PCR परीक्षण किया जाना चाहिए 1)।
स्थानीय उपचार
प्रथम विकल्प : 0.15% गैन्सीक्लोविर जेल दिन में 3-5 बार 3)
द्वितीय विकल्प : स्व-निर्मित 0.5-2% गैन्सीक्लोविर आई ड्रॉप 4)
स्टेरॉयड : 0.1% फ्लूरोमेथोलोन आई ड्रॉप का सह-उपयोग करें 4)। 77% विशेषज्ञ 1% प्रेडनिसोलोन एसीटेट दिन में 4 बार 1-2 सप्ताह के लिए शुरू करते हैं और फिर धीरे-धीरे कम करते हैं 3)।
प्रणालीगत उपचार
प्रथम विकल्प : वैलगैन्सीक्लोविर 900 मिलीग्राम दिन में दो बार (चिकित्सीय खुराक) से घटाकर 900 मिलीग्राम दिन में एक बार 4)
रखरखाव चिकित्सा : वैलगैन्सीक्लोविर 450 मिलीग्राम दिन में 1-2 बार अधिकतम 12 महीने तक 3)
वर्ष में 2 या अधिक बार पुनरावृत्ति होने पर : 88% विशेषज्ञ दीर्घकालिक स्थानीय एंटीवायरल थेरेपी की सलाह देते हैं 3)।
अंतर्राष्ट्रीय डेल्फ़ी सर्वेक्षण (75 विशेषज्ञों) के परिणामों के अनुसार, 70% ने 0.15% गैन्सीक्लोविर जेल को स्थानीय उपचार के प्रथम विकल्प के रूप में चुना 3)। 78% ने मौखिक वैलगैन्सीक्लोविर को प्रणालीगत उपचार के प्रथम विकल्प के रूप में चुना 3)। प्रणालीगत उपचार शुरू करने के समय पर मतभेद हैं: 33% नियमित रूप से संयोजन में देते हैं, 48% केवल गंभीर या लगातार मामलों में 3)।
| उपचार चरण | नियम |
|---|---|
| तीव्र चरण (स्थानीय) | GCV 0.15% जेल दिन में 3-5 बार3) |
| तीव्र चरण (प्रणालीगत) | VGCV 900 mg दिन में 2 बार4) |
| रखरखाव चरण (स्थानीय) | GCV 0.15% जेल दिन में 2 बार3) |
| रखरखाव चरण (प्रणालीगत) | VGCV 450 mg दिन में 1-2 बार3) |
अंतर्नेत्र दबाव बढ़ने वाले मामलों में ग्लूकोमा की आंखों की बूंदों का उपयोग किया जाता है4)। 79% विशेषज्ञ बीटा-ब्लॉकर्स को पहली पसंद मानते हैं3)। 84% विशेषज्ञ स्टेरॉयड आई ड्रॉप को अधिकतम 12 महीनों में धीरे-धीरे कम करने की रणनीति का समर्थन करते हैं3)।
स्व-निर्मित गैन्सिक्लोविर आई ड्रॉप अंतःशिरा गैन्सिक्लोविर को खारे पानी में घोलकर फार्मेसी के स्वच्छ कक्ष में तैयार किए जाते हैं4)। ये आसानी से टूट जाते हैं, इसलिए इन्हें ठंडी, अंधेरी जगह पर रखने और 1-2 सप्ताह के भीतर उपयोग करने की सलाह दी जाती है4)।
जापानी कॉर्नियल एंडोथेलाइटिस अध्ययन में प्रणालीगत और स्थानीय उपचार का संयोजन सबसे प्रभावी था, लेकिन सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण अंतर नहीं था। उपचार के बाद 36% में पुनरावृत्ति हुई और 5.8% किसी भी उपचार पर प्रतिक्रिया नहीं दी। यह एक पुरानी और पुनरावर्ती बीमारी है, इसलिए दवा कम करने या बंद करने के बाद भी नियमित निगरानी आवश्यक है4)। यदि KP में वृद्धि या अंतर्नेत्र दबाव बढ़ता है, तो उपचार फिर से शुरू करें4)। 92% विशेषज्ञ उपचार प्रभावशीलता के मूल्यांकन के लिए नैदानिक निगरानी को पर्याप्त मानते हैं3)।
अपरिवर्तनीय कॉर्नियल एडिमा (बुलस केराटोपैथी) वाले मामलों में DSAEK जैसी कॉर्नियल एंडोथेलियल ट्रांसप्लांटेशन की जाती है4)। प्रत्यारोपण के बाद साइटोमेगालोवायरस के पुन: सक्रिय होने की चिंता होती है, इसलिए एंटीवायरल रखरखाव चिकित्सा महत्वपूर्ण है4)।
यदि द्वितीयक ग्लूकोमा में अंतःनेत्र दबाव का नियंत्रण अपर्याप्त है, तो ग्लूकोमा सर्जरी पर विचार किया जाता है। एक 61 वर्षीय पुरुष जिसे गलती से HLA-B27 पूर्वकाल यूवाइटिस समझा गया था, में मोतियाबिंद सर्जरी और ट्रैबेक्यूलेक्टोमी एक साथ की गई 1)। ऑपरेशन के दौरान पूर्वकाल कक्ष जल के PCR में साइटोमेगालोवायरस DNA 3×10⁶ copies/mL उच्च पाया गया 1)। वैलगैन्सिक्लोविर शुरू करने के एक महीने बाद दृष्टि 20/20 पर लौट आई और कॉर्नियल एडिमा पूरी तरह से गायब हो गई 1)।
वैलगैन्सिक्लोविर के प्रणालीगत प्रशासन के दौरान गुर्दे की शिथिलता और रक्त असामान्यताओं (अस्थि मज्जा दमन, पैन्सीटोपेनिया) का जोखिम होता है। डेल्फी सर्वेक्षण में 87% विशेषज्ञों ने वर्ष में 2-4 बार सीरम क्रिएटिनिन और पूर्ण रक्त गणना की निगरानी की सिफारिश की 3)। गुर्दे की शिथिलता के इतिहास वाले मामलों में खुराक समायोजन और अधिक बार निगरानी की आवश्यकता होती है। यदि अस्थि मज्जा दमन या नेफ्रोटॉक्सिसिटी होती है, तो प्रणालीगत प्रशासन बंद कर दिया जाता है।
आंख में साइटोमेगालोवायरस की पैथोफिजियोलॉजी HSV कॉर्नियल एंडोथेलाइटिस के समान मानी जाती है। अव्यक्त साइटोमेगालोवायरस ट्रैबेकुलर मेशवर्क और सिलिअरी बॉडी में जलाशय बनाता है। यह समय-समय पर पुनः सक्रिय होता है और पूर्वकाल कक्ष में थोड़ी मात्रा में वायरस छोड़ता है। पूर्वकाल कक्ष से संबंधित प्रतिरक्षा विचलन (ACAID) को साइटोमेगालोवायरस कॉर्नियल एंडोथेलाइटिस के रोगजनन में शामिल होने का सुझाव दिया गया है।
हिस्टोलॉजिक रूप से, यह कॉर्नियल एंडोथेलियल कोशिकाओं के नुकसान के साथ हल्के स्ट्रोमल एडिमा द्वारा विशेषता है। कॉर्नियल स्ट्रोमा में कोई महत्वपूर्ण सूजन घुसपैठ नहीं देखी जाती है। पूर्वकाल कक्ष जल में साइटोमेगालोवायरस वायरल लोड और पूर्वकाल खंड सूजन की गंभीरता के बीच एक महत्वपूर्ण संबंध है। पूर्वकाल कक्ष कोशिकाओं का ग्रेड, अंतःनेत्र दबाव में वृद्धि, कॉर्नियल एंडोथेलियल कोशिकाओं में कमी, और पुनरावृत्ति की आवृत्ति वायरल लोड से संबंधित है।
LASIK के बाद साइटोमेगालोवायरस कॉर्नियल एंडोथेलाइटिस में, कॉर्नियल एंडोथेलियल डिसफंक्शन और अंतःनेत्र दबाव में वृद्धि के कारण फ्लैप परतों के बीच द्रव जमा हो जाता है। इस स्थिति को “इंटरफेस फ्लूइड सिंड्रोम” (IFS) कहा जाता है 2)। IFS में, फ्लैप के ऊपर से गोल्डमैन एप्लानेशन टोनोमेट्री माप झूठे निम्न मान दिखाता है, इसलिए फ्लैप के बाहर परिधीय कॉर्निया पर माप की सिफारिश की जाती है 2)। एक 35 वर्षीय महिला की रिपोर्ट में, उसे 16 वर्षों तक पॉस्नर-श्लॉसमैन सिंड्रोम के रूप में देखा गया था 2)। LASIK के 9 साल बाद, उसे IFS हुआ और पूर्वकाल कक्ष जल PCR में साइटोमेगालोवायरस DNA (26×10⁹ copies/mL) पाया गया 2)। वैलगैन्सिक्लोविर शुरू करने के एक सप्ताह के भीतर IFS गायब हो गया 2)। खराब अंतःनेत्र दबाव नियंत्रण के लिए ट्रैबेक्यूलेक्टोमी की गई 2)।
साइटोमेगालोवायरस पूर्वकाल खंड संक्रमण के प्रबंधन पर अंतर्राष्ट्रीय डेल्फ़ी सर्वेक्षण में, निदान से लेकर उपचार तक कई मदों पर सहमति नहीं बन पाई है 3)। विशेष रूप से, प्रणालीगत एंटीवायरल दवाओं के प्रशासन मानदंड और उपचार की अवधि पर विशेषज्ञों के बीच मतभेद हैं 3)। एंडोथेलाइटिस से जटिल मामलों के लिए, एक मेटा-विश्लेषण 0.5-2% सामयिक गैन्सीक्लोविर दिन में 6 बार या अधिक 4 सप्ताह तक, या वैलगैन्सीक्लोविर 900-1800 मिलीग्राम दिन में दो बार 4 सप्ताह तक के आहार की सिफारिश करता है 3)।
इस रोग के उपचार में सबसे बड़ी चुनौती बीमा-अनुमोदित उपचारात्मक दवा का अभाव है 4)। उचित एंटीवायरल थेरेपी के बिना, बुलस केराटोपैथी या द्वितीयक ग्लूकोमा गंभीर दृश्य हानि का कारण बन सकता है 4)। सुरक्षा-सुनिश्चित उपचारात्मक दवा के लिए दवा अनुमोदन और बीमा कवरेज वांछनीय है 4)।
