O citomegalovírus (CMV) é um vírus de DNA pertencente à família Herpesviridae. A endotelite corneana por citomegalovírus é uma doença que causa inflamação nas células endoteliais da córnea devido à reativação do citomegalovírus 4). É caracterizada por edema corneano com depósitos posteriores da córnea (KPs) e aumento da pressão intraocular. Geralmente é unilateral e também ocorre em indivíduos imunocompetentes.
A prevalência sorológica do citomegalovírus é alta globalmente, de 45 a 100%. Após a infecção primária, o vírus estabelece infecção latente no trabeculado e no corpo ciliar. A maioria dos sintomas oculares em indivíduos imunocompetentes é devida à reativação do vírus latente. O Estudo Japonês de Endotelite Corneana relatou 109 casos. Ocorre mais frequentemente em homens de meia-idade e idosos (idade média de 66,9 anos) (80,2%), e é relatado com frequência em países asiáticos.
A endotelite corneana é classificada em 4 tipos com base no padrão de distribuição dos KPs 4): linear, setorial, discoide e difuso. No citomegalovírus, KPs em forma de moeda ou lineares são característicos 4). No Estudo Japonês de Endotelite Corneana, KPs em forma de moeda foram observados em 70,6% dos casos.
QQual a diferença entre endotelite corneana por citomegalovírus e uveíte anterior por citomegalovírus?
A
A endotelite corneana por citomegalovírus e a uveíte anterior por citomegalovírus são espectros da doença decorrentes da reativação do citomegalovírus. A endotelite corneana é dominada por KPs e edema corneano, enquanto a uveíte anterior é dominada por inflamação na câmara anterior. Ambas frequentemente coexistem, e o aumento da pressão intraocular é uma característica comum. Tornou-se claro que alguns casos de síndrome de Posner-Schlossman e iridociclite heterocrômica de Fuchs são causados pelo citomegalovírus. Em uma pesquisa Delphi internacional, a unilateralidade e o aumento da pressão intraocular foram acordados como achados específicos da infecção do segmento anterior por citomegalovírus 3).
Büyüktepe TÇ, Karaca EE, Özdek Ş. Cytomegalovirus Endotheliitis After Penetrating Keratoplasty. Turk J Ophthalmol. 2020 Oct 30;50(5):304-307. Figure 3. PMCID: PMC7610052. License: CC BY.
Precipitados ceráticos brancos e redondos agrupados perto do centro da córnea, acompanhados de edema estromal circundante. Mostra KPs em forma de moeda característicos da endotelite por CMV e edema ao redor.
A queixa principal é diminuição da visão em um olho e fotofobia. Se bolhas se formarem devido ao edema da córnea, pode haver dor ocular e sensação de corpo estranho. Os sintomas são inespecíficos e difíceis de diferenciar de outras inflamações intraoculares. É caracterizado por episódios recorrentes. Não melhora apenas com colírios de esteroides, ou melhora apenas temporariamente.
KPs não granulomatosos de tamanho pequeno a médio dispostos em forma de moeda ou linear 4). Ocorrem comumente no triângulo de Arlt, mas podem aparecer em outros locais. Em casos típicos, o edema da córnea começa na periferia e progride em direção ao centro 4). Não é acompanhado de infiltração corneana ou neovascularização4). A área da moeda muda de forma ao longo do tempo e torna-se difícil de distinguir de KPs comuns 4). Portanto, não é um requisito obrigatório para o diagnóstico.
Achados da Câmara Anterior e Pressão Intraocular
A inflamação na câmara anterior é leve em comparação com os achados da córnea4). O aumento da pressão intraocular ocorre secundariamente à trabeculite e pode evoluir para glaucoma secundário4). A formação de sinéquias posteriores é rara. Observa-se diminuição do número de células endoteliais da córnea. Se progressivo, pode levar à falência irreversível da função endotelial da córnea4).
A microscopia confocal in vivo (IVCM) revela achados característicos na superfície do endotélio corneano. São observadas células endoteliais gigantes semelhantes a “olho de coruja”, consistindo em uma área central altamente refletiva e um halo circundante de baixa refletividade. Este achado é específico para infecção por citomegalovírus e também é útil para monitorar a eficácia do tratamento.
A principal causa é a reativação do citomegalovírus. A patogênese envolve tanto a infecção viral quanto a resposta imune 4). Estudos em culturas celulares mostraram que o citomegalovírus humano pode infectar e se replicar em células endoteliais da córnea e células trabeculares 4).
Fatores de risco incluem histórico de transplante de córnea e imunossupressão local devido a colírios de esteroides. Muitos relatos vêm de países asiáticos, especialmente Japão e China, sugerindo uma predisposição racial.
A detecção do DNA do citomegalovírus (CMV) no humor aquoso por PCR é essencial para o diagnóstico definitivo4). Simultaneamente, deve-se confirmar que o DNA do HSV e do VZV são negativos4). A carga viral pode cair abaixo do limite de detecção na fase tardia da doença4). Portanto, é preferível realizar o exame no início da infecção. A medição do número de cópias por PCR em tempo real é útil para avaliar a eficácia do tratamento4).
De acordo com os critérios diagnósticos do Corneal Endotheliitis Study Group, este caso é classificado como tipo 24). A endotelite típica por CMV é aquela com DNA de CMV positivo e acompanhada de lesão em moeda/precipitados ceráticos lineares4). A endotelite atípica por CMV é definida como edema corneano localizado com precipitados ceráticos, mais dois dos seguintes achados: uveíte anterior recidivante, pressão intraocular elevada, glaucoma secundário ou diminuição das células endoteliais da córnea4).
QPor que a ceratite endotelial por citomegalovírus é facilmente negligenciada?
A
Os achados iniciais de inflamação intraocular são frequentemente tratados apenas com colírios de esteroides. Como os esteroides melhoram temporariamente a inflamação, o diagnóstico de citomegalovírus é difícil de ser alcançado. A administração isolada de esteroides pode suprimir a imunidade local e piorar a atividade viral. Na verdade, foi relatado um caso tratado por vários anos com metotrexato e esteroides como uveíte anterior HLA-B27 positiva, e o citomegalovírus foi detectado pela primeira vez por PCR do humor aquoso1). Em uveítes anteriores hipertensivas unilaterais não responsivas a esteroides, o exame de PCR deve ser realizado ativamente 1).
Primeira escolha: Gel de ganciclovir 0,15% 3-5 vezes ao dia 3)
Segunda escolha: Colírio de ganciclovir 0,5-2% preparado em farmácia 4)
Esteroides: Colírio de fluorometolona 0,1% é usado em conjunto 4). 77% dos especialistas iniciam com prednisolona acetato 1% 4 vezes ao dia por 1-2 semanas e depois reduzem gradualmente 3).
Tratamento Sistêmico
Primeira escolha: Valganciclovir 900 mg duas vezes ao dia (dose terapêutica) reduzindo para 900 mg uma vez ao dia 4)
Terapia de manutenção: Valganciclovir 450 mg 1-2 vezes ao dia por até 12 meses 3)
Se recidivar duas ou mais vezes ao ano: 88% dos especialistas recomendam terapia antiviral tópica de longo prazo 3).
Os resultados da pesquisa Delphi internacional (75 especialistas) mostraram que 70% escolheram o gel de ganciclovir 0,15% como primeira escolha para tratamento tópico 3). 78% escolheram valganciclovir oral como primeira escolha para tratamento sistêmico 3). Quanto ao momento de iniciar o tratamento sistêmico, 33% preferem uso rotineiro combinado, 48% apenas em casos graves ou persistentes, mostrando divergência de opiniões 3).
Estágio do Tratamento
Regime
Fase aguda (local)
GCV 0,15% gel 3-5 vezes ao dia 3)
Fase aguda (sistêmico)
VGCV 900 mg 2 vezes ao dia 4)
Fase de manutenção (local)
GCV 0,15% gel 2 vezes ao dia 3)
Fase de manutenção (sistêmico)
VGCV 450 mg 1-2 vezes ao dia 3)
Em casos com aumento da pressão intraocular, colírios para glaucoma são usados concomitantemente 4). 79% dos especialistas escolhem betabloqueadores como primeira linha 3). 84% dos especialistas apoiam a redução gradual dos colírios de esteroides ao longo de no máximo 12 meses 3).
Colírios de ganciclovir preparados em casa são feitos dissolvendo ganciclovir intravenoso em solução salina, preparados em salas limpas do departamento de farmácia 4). Por serem facilmente degradados, recomenda-se armazenar em local fresco e escuro e usar dentro de 1-2 semanas 4).
No Estudo Japonês de Endoteleiite Corneana, a combinação de terapia sistêmica e local foi a mais eficaz, mas não estatisticamente significativa. Após o tratamento, 36% tiveram recorrência e 5,8% não responderam a nenhum tratamento. Por ser uma doença crônica e recorrente, o acompanhamento regular é necessário durante a redução da dose ou após a descontinuação 4). Se houver aumento de precipitados ceráticos ou pressão intraocular, o tratamento é retomado 4). 92% dos especialistas consideram o monitoramento clínico suficiente para avaliar a eficácia do tratamento 3).
Em casos que evoluem para edema de córnea irreversível (ceratopatia bolhosa), é realizado transplante de endotélio corneano como DSAEK4). Devido ao risco de reativação do citomegalovírus após o transplante, a terapia antiviral de manutenção é importante 4).
Se o controle da pressão intraocular for insuficiente para glaucoma secundário, considera-se a cirurgia de glaucoma. Em um homem de 61 anos que foi diagnosticado erroneamente como uveíte anterior associada ao HLA-B27, foram realizadas simultaneamente cirurgia de catarata e trabeculectomia1). O PCR do humor aquoso intraoperatório detectou DNA de citomegalovírus em alto título de 3×10⁶ cópias/mL 1). Um mês após o início do valganciclovir, a visão recuperou para 20/20 e o edema corneano desapareceu completamente 1).
QQual é o monitoramento dos efeitos colaterais da terapia antiviral sistêmica?
A
Durante a administração sistêmica de valganciclovir, há risco de disfunção renal e anormalidades sanguíneas (supressão da medula óssea, pancitopenia). Em uma pesquisa Delphi, 87% dos especialistas recomendaram monitoramento da creatinina sérica e hemograma completo 2 a 4 vezes ao ano 3). Se houver histórico de disfunção renal, é necessário ajuste de dose e monitoramento mais frequente. Se ocorrer supressão da medula óssea ou toxicidade renal, interrompa a administração sistêmica.
A fisiopatologia do citomegalovírus no olho é presumida ser semelhante à ceratite endotelial por herpes simples. O citomegalovírus latente forma um reservatório no trabeculado angular e no corpo ciliar. Periodicamente, é reativado e pequenas quantidades de vírus são liberadas na câmara anterior. Sugere-se que o desvio imunológico associado à câmara anterior (ACAID) possa estar envolvido na patogênese da ceratite endotelial por citomegalovírus.
Histologicamente, caracteriza-se por edema estromal leve com perda de células endoteliais da córnea. Não há infiltrado inflamatório proeminente no estroma corneano. Há uma correlação significativa entre a carga viral do citomegalovírus no humor aquoso e a gravidade da inflamação do segmento anterior. A carga viral correlaciona-se com o grau de células na câmara anterior, aumento da pressão intraocular, diminuição da contagem de células endoteliais e frequência de recorrência.
QO que acontece se a ceratite endotelial por citomegalovírus se desenvolver após cirurgia LASIK?
A
Na ceratite endotelial por citomegalovírus pós-LASIK, a disfunção endotelial da córnea e o aumento da pressão intraocular levam ao acúmulo de líquido entre as camadas do flap. Essa condição é chamada de “síndrome do líquido interface (IFS)” 2). Na IFS, a medição da pressão intraocular com tonômetro de Goldmann sobre o flap mostra valores falsamente baixos, portanto, recomenda-se a medição na córnea periférica fora do flap 2). Em um relato de caso de uma mulher de 35 anos, ela foi acompanhada por 16 anos como síndrome de Posner-Schlossman2). Nove anos após LASIK, ela desenvolveu IFS, e o PCR do humor aquoso detectou DNA de citomegalovírus (26×10⁹ cópias/mL) 2). A IFS desapareceu uma semana após o início do valganciclovir 2). A trabeculectomia foi realizada para controle inadequado da pressão intraocular2).
Na pesquisa internacional Delphi sobre o manejo da infecção por citomegalovírus no segmento anterior do olho, não foi alcançado consenso em muitos itens, desde o diagnóstico até o tratamento 3). Em particular, os critérios para administração de antivirais sistêmicos e a duração do tratamento divergem entre os especialistas 3). Para casos com endotelite, a metanálise recomenda um regime de ganciclovir tópico a 0,5-2% seis vezes ao dia por 4 semanas, ou valganciclovir 900-1800 mg duas vezes ao dia por 4 semanas 3).
O maior desafio no tratamento desta doença é a falta de medicamentos cobertos pelo seguro de saúde 4). Se a terapia antiviral adequada não for administrada, pode ocorrer ceratopatia bolhosa ou glaucoma secundário, causando comprometimento grave da função visual 4). É desejável a aprovação regulatória e cobertura de seguro para medicamentos seguros 4).
Tendolkar S, Murthy SI, Bhatia P, Senthil S. Cytomegalovirus endotheliitis with recurrent anterior uveitis and secondary glaucoma misdiagnosed as HLA-B 27 uveitis. BMJ Case Rep. 2021;14:e240061.
Tendolkar S, Murthy SI, Chandran K, Joseph J. Acute interface fluid syndrome after laser in situ keratomileusis in a case of cytomegalovirus (CMV) endotheliitis and secondary glaucoma. BMJ Case Rep. 2021;14:e236742.
Thng ZX, Putera I, Testi I, et al. The Infectious Uveitis Treatment Algorithm Network (TITAN) Report 2-global current practice patterns for the management of Cytomegalovirus anterior uveitis. Eye (Lond). 2024;38(1):68-75. doi:10.1038/s41433-023-02631-8. PMID:37419958; PMCID:PMC10764804.
日本眼感染症学会. 感染性角膜炎診療ガイドライン（第3版）.
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