O vírus varicela-zoster (VZV) causa catapora na infecção primária e permanece latente nos gânglios sensoriais, incluindo o gânglio trigeminal. Quando esse VZV latente reativa na área do primeiro ramo do nervo trigêmeo (nervo oftálmico), ocorre o herpes zoster oftálmico (HZO). As complicações corneanas do HZO incluem ceratite estromal (VZV-SK) e endotelite (VZV-E).
Nos Estados Unidos, 95-99% dos adultos são soropositivos para VZV. A incidência de herpes zoster é de 1,2 a 3,4 por 1.000 pessoas por ano em jovens, mas aumenta para 10 a 14 em maiores de 65 anos. Uma em cada três pessoas desenvolverá herpes zoster ao longo da vida.
10-20% dos casos de herpes zoster são classificados como HZO devido ao envolvimento do ramo V1 do nervo trigêmeo. Entre os pacientes com HZO com sintomas oculares, VZV-SK é encontrado em 6-16% e VZV-E em 1-7%.
A erupção cutânea no dorso e ponta do nariz é chamada de Sinal de Hutchinson. Isso sugere envolvimento do nervo nasociliar, e a frequência de complicações oculares, incluindo ceratite, aumenta significativamente. No entanto, complicações oculares podem ocorrer mesmo na ausência do Sinal de Hutchinson.
QQual é a diferença entre VZV-SK e VZV-E?
A
A ceratite estromal por VZV (VZV-SK) é uma inflamação que afeta principalmente o estroma corneano, causando infiltrados em forma de moeda, opacidade corneana, neovascularização e cicatrização. Já a endotelite por VZV (VZV-E) é uma inflamação direcionada ao endotélio corneano, caracterizada por precipitados ceráticos (PC) e edema corneano imediatamente acima. O VZV-E pode levar a uma redução acentuada das células endoteliais, potencialmente resultando em falência endotelial irreversível. Clinicamente, ambos podem ocorrer juntos, sendo difícil a distinção. O VZV-SK é mais frequente (6-16% dos HZO), enquanto o VZV-E é relativamente raro (1-7%).
VZV-SK e VZV-E frequentemente aparecem dentro de um mês após o início da dermatite. Geralmente, ceratite epitelial puntata superficial ou lesões pseudodendríticas precedem em 10 dias1).
Ceratite estromal por VZV (VZV-SK)
Ceratite parenquimatosa anterior: Frequentemente observada pela primeira vez na segunda semana da doença. Há infiltrados numulares no estroma imediatamente abaixo do epitélio. São menores e mais numerosos que os causados pelo HSV, e maiores e menos numerosos que os causados por adenovírus.
Ceratite parenquimatosa profunda: Rara, mas pode aparecer após vários meses.
Cronicidade: Se não tratada adequadamente, pode ocorrer neovascularização, cicatrização da córnea, deposição de gordura e anel imune 1).
Endoteliite por VZV (VZV-E)
Precipitados ceráticos (KP): Podem preceder o edema corneano.
Edema corneano: Imediatamente acima dos KP.
Inflamação da câmara anterior: Acompanhada de inflamação leve da câmara anterior, frequentemente associada a uveíte.
Diminuição das células endoteliais da córnea: Pode levar a uma diminuição significativa e falência endotelial irreversível.
A ceratite por VZV pode ser acompanhada por várias complicações oculares. Incluem conjuntivite folicular, irite (granulomatosa com precipitados ceráticos gordurosos), atrofia da íris, esclerite, paralisia do nervo oculomotor, retinite uveíte, neurite óptica e glaucoma secundário. Particularmente, a atrofia da íris é bastante característica da ceratite por herpes zoster.
A ceratite pseudodendrítica associada ao herpes zoster deve ser diferenciada da ceratite dendrítica por HSV 1). As lesões pseudodendríticas do VZV são pequenas e finas, frequentemente assumindo a forma de cabeça de Medusa (caput Medusae) com extensões a partir de um centro. Não são observados os bulbos terminais característicos das lesões dendríticas do HSV, e a coloração com fluoresceína é fraca.
QQuais são os pontos de diferenciação entre as lesões pseudodendríticas da ceratite por HSV e VZV?
A
As lesões dendríticas por HSV apresentam bulbos terminais (dilatação na extremidade) e coram-se fortemente com fluoresceína. Por outro lado, as lesões pseudodendríticas por VZV não possuem bulbos terminais, exibindo uma morfologia estrelada pequena e fina. Além disso, as lesões pseudodendríticas do VZV são lesões elevadas na superfície da córnea, sem depressão sulcada no centro, diferindo do HSV 1). As lesões pseudodendríticas do VZV geralmente regridem em 4 a 6 dias, mas podem progredir para ceratite estromal posteriormente. Em casos de difícil diferenciação clínica, a detecção do DNA viral por PCR é útil 1).
A infecção primária pelo VZV ocorre na forma de catapora. Após infectar o trato respiratório superior, o VZV se dissemina pela corrente sanguínea formando vesículas por todo o corpo. Após a resolução, assim como o HSV, estabelece-se infecção latente nos gânglios nervosos. Acredita-se que o VZV, diferentemente do HSV, infecte as células satélites dos gânglios. Portanto, na reativação, a infecção se espalha para outras células nervosas, resultando em uma área de lesão mais extensa em comparação ao HSV.
Sinal de Hutchinson: Indica envolvimento do nervo nasociliar, risco significativamente maior de complicações oculares.
Gravidade da erupção: Não há necessariamente correlação entre a gravidade da erupção e o risco de complicações oculares. Complicações oculares podem ocorrer mesmo no herpes zoster sem erupção (zoster sine herpete).
A apresentação clínica característica do HZO de erupção vesicular dolorosa unilateral ao longo da área do ramo V1 do nervo trigêmeo (testa, pálpebra, nariz) é geralmente suficiente para o diagnóstico. Sintomas prodrômicos como dor unilateral e hiperestesia no olho, testa e couro cabeludo do lado afetado podem ocorrer.
PCR: Detecção de DNA do VZV no humor aquoso ou lágrimas. Ao contrário do HSV, acredita-se que o VZV não sofra eliminação espontânea, portanto a detecção de DNA é altamente sugestiva de ser o agente causador 1). No entanto, o DNA do VZV pode ser detectado nas lágrimas por vários meses após o herpes zoster oftálmico.
Título de anticorpos séricos: Título de anticorpos de fixação do complemento (CF) ≥ 1:32 sugere infecção recente. Ao contrário do HSV, o título de anticorpos do VZV aumenta com o herpes zoster, sendo útil para o diagnóstico.
Teste de Tzanck: Células gigantes multinucleadas podem ser vistas em raspados da córnea, mas não é possível distinguir entre HSV e VZV.
Imunofluorescência: Pode ser usado para detectar IgM específico para VZV.
Os vírus herpes, incluindo VZV, podem causar infiltrados corneanos imunomediados e apresentar achados semelhantes à ceratite bacteriana, fúngica e por Acanthamoeba2).
QComo diagnosticar herpes zoster sem erupção cutânea (zoster sine herpete)?
A
Zoster sine herpete (ZSH) é um subtipo de herpes zoster que ocorre sem erupção cutânea, manifestando-se apenas com dor neural ou sintomas oculares. O diagnóstico clínico é difícil devido à ausência de erupção cutânea. A presença de dor neural unilateral é uma pista importante. Para o diagnóstico definitivo, a detecção de DNA do VZV no humor aquoso por PCR é essencial 1). Também é necessário diferenciar do zosteriform simplex (herpes simples com forma de zoster) causado pelo HSV, onde o zosteriform simplex não apresenta dor neural e a erupção cicatriza sem deixar cicatrizes 1).
Na fase aguda do herpes zoster, medicamentos antivirais orais são usados para limitar a replicação do VZV. Recomenda-se iniciar dentro de 72 horas após o início dos sintomas 1).
Valaciclovir: 1000 mg 3 vezes ao dia por 7 dias. Comparado ao aciclovir, tem menor frequência de administração e acelera o desaparecimento da dor e neurite.
Amenamevir: 400 mg uma vez ao dia. É um novo antiviral disponível no Japão.
Aciclovir: 800 mg 5 vezes ao dia por 7 dias. Em imunocomprometidos, considerar infusão intravenosa de 10 mg/kg.
Ceratite Estromal: Usar colírio de esteroides de acordo com a gravidade 1). Comparado à ceratite herpética estromal por HSV, muitas vezes são necessárias concentrações mais altas de esteroides 1).
Endotelite: Tratar da mesma forma que o tipo estromal 1).
Importância da Redução Gradual: A interrupção abrupta leva à recidiva. Reduzir a dose lentamente ao longo de meses, e pode ser necessário uso semipermanente de baixa dose de esteroide.
Uso Combinado de Antivirais
Pomada Oftálmica de Aciclovir: 5 vezes ao dia. Deve ser sempre usada junto com o colírio de esteroide1).
Valaciclovir oral: Usado em conjunto para prevenir a reativação viral.
Estudo ZEDS: Valaciclovir em baixa dose supressiva por 12 meses não retardou o aparecimento de nova ceratite, mas aos 18 meses, a superioridade do tratamento foi demonstrada.
Para cicatrizes corneanas que não melhoram com terapia medicamentosa, considerar transplante de córnea. Transplante de córnea lamelar anterior profundo (DALK) ou transplante de córnea penetrante (PKP) são opções. Um período de quiescência mais longo (média de 85-112 meses) está associado ao sucesso do enxerto e à manutenção da transparência. Em casos com olho seco grave ou ceratopatia neurotrófica, considerar tarsorrafia lateral.
QPor que o colírio de esteroide pode ser usado ativamente na ceratite por herpes-zóster?
A
A ceratite por herpes-zóster é causada principalmente pela reação imunológica, e não pela proliferação viral. Além disso, diferentemente da ceratite por HSV, a recorrência da ceratite por VZV é rara. Portanto, o uso de colírio de esteroide é considerado mais seguro do que na ceratite por HSV. No entanto, a ceratite por VZV frequentemente é persistente ou recidivante, e a interrupção abrupta do esteroide pode causar recidiva. O esteroide deve ser usado por um período relativamente longo, com redução gradual da dose. A pomada oftálmica de aciclovir pode ser usada com menor frequência, mas deve sempre ser combinada 1). Mesmo na presença de ceratite dendrítica falsa, o uso de colírio de esteroide não é problemático se for causado por VZV.
A lesão do estroma corneano na VZV-SK há muito é considerada decorrente de uma reação inflamatória imunomediada, e não da atividade citolítica direta do vírus. Os infiltrados em forma de moeda observados na ceratite estromal anterior são considerados uma reação imunológica aos antígenos virais.
Pesquisas recentes sugerem a possibilidade de infecção direta da córnea pelo VZV. O DNA do VZV foi detectado no estroma corneano, e capsídeos virais foram encontrados dentro dos ceratócitos. Relatos também mostram detecção de DNA do VZV no estroma corneano até 10 anos após o início do HZO, indicando que a córnea pode funcionar como um reservatório de longo prazo para o vírus.
Estudos demonstraram que a infecção por VZV em ceratócitos humanos causa morte celular extensa e regulação negativa das vias inflamatórias.
As evidências de invasão viral direta das células endoteliais na VZV-E são limitadas. Em um relato de caso, capsídeos virais foram encontrados dentro das células endoteliais, e o DNA do VZV foi detectado na região perivascular adjacente até 10 anos após a infecção. Também há casos em que o dano endotelial pareceu ocorrer antes do flare da câmara anterior ou da formação de KP, sugerindo a possibilidade de invasão viral direta do endotélio.
O HSV estabelece latência dentro dos próprios neurônios, e a reativação geralmente se limita aos gânglios dos nervos cranianos e sacrais. Em contraste, o VZV estabelece latência nas células satélites dos gânglios e pode estabelecer latência ao longo de todo o axônio nervoso. Como o VZV é inativado imediatamente ao sair da célula, a erupção cutânea na recorrência atinge diretamente as terminações nervosas, e a disseminação na superfície da pele é limitada.
A vacina recombinante contra herpes zoster (Shingrix) é recomendada em duas doses para adultos com 50 anos ou mais com imunidade normal. Em um estudo observacional da vacina viva para maiores de 60 anos, o risco de lesões oculares foi reduzido em quase dois terços.
No entanto, o aumento da imunidade celular pode desencadear recidiva de ceratite estromal em resposta a antígenos virais persistentes na córnea. Em pacientes com histórico de ceratite por VZV, recomenda-se um período de inatividade de pelo menos um ano antes da vacinação.
O Estudo da Doença Ocular Zoster (Zoster Eye Disease Study: ZEDS) avaliou a eficácia do valaciclovir em baixa dose na prevenção de ceratite e irite pós-HZO. O período de tratamento de 12 meses não demonstrou atraso na ceratite nova ou piora, mas aos 18 meses o tratamento mostrou superioridade, com redução de episódios múltiplos de ceratite e irite.
DNA de VZV foi detectado no estroma corneano até 10 anos após o início do HZO, sugerindo que a córnea pode funcionar como um reservatório para futuras recidivas. Se o vírus reativa da córnea na ceratite recorrente ou de um local próximo ao gânglio sensorial é uma questão de pesquisa futura.
American Academy of Ophthalmology Cornea/External Disease PPP Panel. Bacterial Keratitis Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024;131(1):P1-P47.
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