Virus varicella-zoster (VZV) gây thủy đậu khi nhiễm lần đầu, sau đó tồn tại tiềm ẩn trong các hạch cảm giác bao gồm hạch sinh ba. Khi VZV tiềm ẩn này tái hoạt động ở vùng nhánh thứ nhất của dây thần kinh sinh ba (dây thần kinh mắt), gây ra herpes zoster mắt (HZO). Các biến chứng giác mạc của HZO bao gồm viêm giác mạc nhu mô (VZV-SK) và viêm nội mô (VZV-E).
Tại Hoa Kỳ, 95-99% người trưởng thành có huyết thanh dương tính với VZV. Tỷ lệ mắc bệnh zona là 1,2-3,4 trên 1.000 người mỗi năm ở người trẻ, nhưng tăng lên 10-14 ở người trên 65 tuổi. Cứ ba người thì có một người sẽ mắc bệnh zona trong đời.
10-20% trường hợp zona được phân loại là HZO do liên quan đến nhánh V1 của dây thần kinh sinh ba. Trong số bệnh nhân HZO có triệu chứng mắt, VZV-SK gặp ở 6-16% và VZV-E gặp ở 1-7%.
Phát ban ở sống mũi và đầu mũi được gọi là Dấu hiệu Hutchinson. Điều này cho thấy sự liên quan của dây thần kinh mũi-mi, và tần suất biến chứng mắt bao gồm viêm giác mạc tăng lên đáng kể. Tuy nhiên, biến chứng mắt vẫn có thể xảy ra ngay cả khi không có Dấu hiệu Hutchinson.
Viêm giác mạc nhu mô do VZV (VZV-SK) là tình trạng viêm chủ yếu ở nhu mô giác mạc, gây thâm nhiễm hình đồng xu, đục giác mạc, tân mạch và sẹo. Trong khi đó, viêm nội mô giác mạc do VZV (VZV-E) là tình trạng viêm nhắm vào nội mô giác mạc, đặc trưng bởi kết tủa sau giác mạc (KP) và phù giác mạc ngay phía trên. VZV-E có thể dẫn đến giảm đáng kể tế bào nội mô, có khả năng gây suy nội mô không hồi phục. Trên lâm sàng, cả hai có thể xảy ra cùng nhau và khó phân biệt. VZV-SK phổ biến hơn (6-16% HZO), trong khi VZV-E tương đối hiếm (1-7%).
VZV-SK và VZV-E thường xuất hiện trong vòng một tháng sau khi phát ban da. Thông thường, viêm giác mạc biểu mô chấm nông hoặc tổn thương giả đuôi gà xuất hiện trước trong vòng 10 ngày1).
Viêm giác mạc nhu mô do VZV (VZV-SK)
Viêm giác mạc nhu mô trước: Thường được quan sát lần đầu vào tuần thứ hai của bệnh. Có thâm nhiễm dạng đồng xu ở nhu mô ngay dưới biểu mô. Nhỏ hơn và nhiều hơn so với do HSV gây ra, lớn hơn và ít hơn so với do adenovirus gây ra.
Viêm giác mạc nhu mô sâu: Hiếm gặp, nhưng có thể xuất hiện sau vài tháng.
Mạn tính: Nếu không được điều trị thích hợp, có thể xuất hiện tân mạch, sẹo giác mạc, lắng đọng mỡ và vòng miễn dịch 1).
Viêm nội mô giác mạc do VZV (VZV-E)
Tủa sau giác mạc (KP): Có thể xuất hiện trước phù giác mạc.
Phù giác mạc: Ngay phía trên KP.
Viêm tiền phòng: Kèm viêm tiền phòng nhẹ, thường kết hợp với viêm màng bồ đào.
Giảm tế bào nội mô giác mạc: Có thể dẫn đến giảm đáng kể và suy nội mô không hồi phục.
| Dạng | Đặc điểm |
|---|---|
| Đường thẳng | KP xếp thành đường thẳng |
| Hình quạt | Phù hình quạt từ vùng ngoại vi giác mạc |
| Hình đĩa | Phù hình đĩa ở trung tâm giác mạc |
| Lan tỏa | Phù toàn bộ giác mạc |
Viêm giác mạc do VZV có thể kèm theo nhiều biến chứng mắt khác nhau. Bao gồm viêm kết mạc dạng nang, viêm mống mắt (dạng u hạt với tủa bám dạng mỡ), teo mống mắt, viêm củng mạc, liệt dây thần kinh vận nhãn, viêm võng mạc màng bồ đào, viêm thị thần kinh, và glôcôm thứ phát. Đặc biệt, teo mống mắt khá đặc trưng cho viêm giác mạc do herpes zoster.
Viêm giác mạc giả dạng nhánh cây kèm theo herpes zoster cần được phân biệt với viêm giác mạc dạng nhánh cây do HSV 1). Tổn thương giả dạng nhánh cây do VZV nhỏ và mảnh, thường có hình dạng giống đầu Medusa (caput Medusae) với các nhánh tỏa ra từ một trung tâm. Không thấy đầu cuối phình to (terminal bulb) đặc trưng của tổn thương dạng nhánh cây do HSV, và nhuộm fluorescein yếu.
Tổn thương dạng nhánh cây do HSV có đầu cuối phình to (terminal bulb) và bắt màu fluorescein mạnh. Ngược lại, tổn thương giả dạng nhánh cây do VZV không có đầu cuối phình to, có hình thái sao nhỏ và mảnh. Ngoài ra, tổn thương giả dạng nhánh cây do VZV là tổn thương nhô cao trên bề mặt giác mạc, không có chỗ lõm dạng rãnh ở trung tâm, khác với HSV 1). Tổn thương giả dạng nhánh cây do VZV thường thoái lui trong vòng 4-6 ngày, nhưng có thể tiến triển thành viêm nhu mô sau đó. Trong trường hợp khó phân biệt trên lâm sàng, phát hiện DNA virus bằng PCR rất hữu ích 1).
Nhiễm VZV nguyên phát xảy ra dưới dạng thủy đậu. Sau khi nhiễm đường hô hấp trên, VZV lan qua đường máu và tạo thành các mụn nước toàn thân. Sau khi lui bệnh, giống như HSV, virus thiết lập tình trạng nhiễm tiềm ẩn trong các hạch thần kinh. VZV, khác với HSV, được cho là nhiễm vào các tế bào vệ tinh (satellite cell) của hạch. Do đó, khi tái hoạt, nhiễm trùng lan sang các tế bào thần kinh khác, dẫn đến vùng tổn thương rộng hơn so với HSV.
Hình ảnh lâm sàng đặc trưng của HZO là phát ban mụn nước đau một bên dọc theo vùng nhánh V1 của dây thần kinh sinh ba (trán, mi mắt, mũi) thường đủ để chẩn đoán. Các triệu chứng tiền triệu như đau một bên và tăng cảm giác ở mắt, trán và da đầu bên bị ảnh hưởng có thể xuất hiện.
| Bệnh cần phân biệt | Điểm phân biệt |
|---|---|
| Viêm giác mạc do HSV | Có terminal bulb, tần suất tái phát cao |
| Viêm nội mô giác mạc do cytomegalovirus | Tổn thương dạng đồng xu, kháng acyclovir1) |
| Viêm giác mạc do vi khuẩn | Thâm nhiễm mủ, tiến triển nhanh2) |
| Viêm giác mạc do Acanthamoeba | Viêm dây thần kinh giác mạc dạng tia, đau dữ dội2) |
| Zosteriform simplex | Không đau dây thần kinh, không để lại sẹo1) |
Virus herpes bao gồm VZV có thể gây thâm nhiễm giác mạc qua trung gian miễn dịch và biểu hiện các dấu hiệu tương tự viêm giác mạc do vi khuẩn, nấm và Acanthamoeba2).
Zoster sine herpete (ZSH) là một phân nhóm của bệnh zona xảy ra mà không có phát ban, chỉ biểu hiện bằng đau thần kinh hoặc triệu chứng mắt. Chẩn đoán lâm sàng khó khăn vì không có phát ban. Sự hiện diện của đau thần kinh một bên là manh mối quan trọng. Để chẩn đoán xác định, việc phát hiện DNA VZV trong thủy dịch bằng PCR là cần thiết 1). Cũng cần phân biệt với zosteriform simplex (herpes simplex dạng zona) do HSV gây ra, trong đó zosteriform simplex không kèm đau thần kinh và phát ban lành mà không để lại sẹo 1).
Trong giai đoạn cấp tính của bệnh zona, thuốc kháng virus đường uống được sử dụng để hạn chế sự nhân lên của VZV. Khuyến cáo bắt đầu trong vòng 72 giờ kể từ khi xuất hiện triệu chứng 1).
Thuốc nhỏ mắt steroid
Viêm giác mạc nhu mô: Sử dụng thuốc nhỏ mắt steroid tùy theo mức độ nặng 1). So với viêm giác mạc nhu mô do HSV, thường cần nồng độ steroid cao hơn 1).
Viêm nội mô: Điều trị tương tự như thể nhu mô 1).
Tầm quan trọng của việc giảm dần: Ngừng đột ngột có thể gây tái phát. Giảm liều từ từ trong nhiều tháng, và có thể cần dùng steroid liều thấp bán vĩnh viễn.
Sử dụng phối hợp thuốc kháng virus
Thuốc mỡ tra mắt acyclovir: 5 lần/ngày. Phải luôn dùng kèm với thuốc nhỏ mắt steroid 1).
Valacyclovir đường uống: Dùng kết hợp để ngăn ngừa tái hoạt động virus.
Nghiên cứu ZEDS: Valacyclovir liều thấp ức chế trong 12 tháng không làm chậm sự khởi phát viêm giác mạc mới, nhưng ở thời điểm 18 tháng, ưu thế điều trị đã được chứng minh.
Ví dụ đơn thuốc cho viêm giác mạc nhu mô (phối hợp) 1):
Đối với sẹo giác mạc không cải thiện bằng điều trị nội khoa, cân nhắc ghép giác mạc. Ghép giác mạc lớp trước sâu (DALK) hoặc ghép giác mạc xuyên thấu (PKP) là các lựa chọn. Thời gian yên lặng dài hơn (trung bình 85-112 tháng) liên quan đến tỷ lệ thành công của mảnh ghép và duy trì độ trong suốt. Ở những trường hợp khô mắt nặng hoặc bệnh giác mạc thần kinh liệt, cân nhắc khâu mi bên.
Viêm giác mạc do herpes zoster chủ yếu do phản ứng miễn dịch, không phải do sự nhân lên của virus. Ngoài ra, khác với viêm giác mạc do HSV, tái phát viêm giác mạc do VZV hiếm gặp. Do đó, sử dụng thuốc nhỏ mắt steroid được coi là an toàn hơn so với viêm giác mạc do HSV. Tuy nhiên, viêm giác mạc do VZV thường dai dẳng hoặc tái phát, và ngừng steroid đột ngột có thể gây tái phát. Cần sử dụng steroid trong thời gian tương đối dài với liều giảm dần. Thuốc mỡ tra mắt acyclovir có thể dùng với tần suất thấp hơn, nhưng phải luôn kết hợp 1). Ngay cả khi có viêm giác mạc dạng nhánh giả, việc sử dụng thuốc nhỏ mắt steroid không có vấn đề gì nếu nguyên nhân là do VZV.
Tổn thương nhu mô giác mạc trong VZV-SK từ lâu được cho là do phản ứng viêm qua trung gian miễn dịch, chứ không phải do hoạt động tiêu tế bào trực tiếp của virus. Các thâm nhiễm dạng đồng xu thấy trong viêm nhu mô trước được coi là phản ứng miễn dịch đối với kháng nguyên virus.
Nghiên cứu gần đây cho thấy khả năng nhiễm trực tiếp VZV trên giác mạc. DNA của VZV đã được phát hiện trong nhu mô giác mạc, và capsid virus đã được tìm thấy trong các tế bào mô đệm giác mạc (keratocytes). Các báo cáo cũng cho thấy phát hiện DNA của VZV trong nhu mô giác mạc đến 10 năm sau khi khởi phát HZO, cho thấy giác mạc có thể hoạt động như một ổ chứa virus lâu dài.
Các nghiên cứu đã chứng minh rằng nhiễm VZV trên tế bào mô đệm giác mạc người gây ra chết tế bào rộng rãi và điều hòa giảm các con đường viêm.
Bằng chứng về sự xâm nhập virus trực tiếp vào tế bào nội mô trong VZV-E còn hạn chế. Trong một báo cáo ca bệnh, capsid virus được tìm thấy trong tế bào nội mô, và DNA của VZV được phát hiện ở vùng quanh mạch lân cận đến 10 năm sau nhiễm. Cũng có các trường hợp tổn thương nội mô dường như xảy ra trước khi có flare tiền phòng hoặc hình thành KP, gợi ý khả năng xâm nhập virus trực tiếp vào nội mô.
HSV tiềm ẩn bên trong các tế bào thần kinh, và sự tái hoạt thường giới hạn ở các hạch thần kinh sọ và hạch thần kinh cùng. Ngược lại, VZV tiềm ẩn trong các tế bào vỏ hạch và có thể thiết lập tiềm ẩn dọc theo toàn bộ sợi trục thần kinh. Vì VZV bị bất hoạt ngay khi ra khỏi tế bào, phát ban khi tái phát đến trực tiếp các đầu dây thần kinh, và sự lan rộng trên bề mặt da bị hạn chế.
Vắc-xin zona tái tổ hợp (Shingrix) được khuyến cáo tiêm hai liều cho người lớn từ 50 tuổi trở lên có hệ miễn dịch bình thường. Trong một nghiên cứu quan sát về vắc-xin sống cho người trên 60 tuổi, nguy cơ tổn thương mắt giảm gần hai phần ba.
Tuy nhiên, tăng cường miễn dịch tế bào có thể kích hoạt tái phát viêm giác mạc nhu mô do phản ứng với kháng nguyên virus tồn tại trong giác mạc. Ở bệnh nhân có tiền sử viêm giác mạc do VZV, nên có thời gian ổn định ít nhất một năm trước khi tiêm vắc-xin.
Nghiên cứu Bệnh Mắt Zona (Zoster Eye Disease Study: ZEDS) đã đánh giá hiệu quả của valacyclovir liều thấp trong phòng ngừa viêm giác mạc và viêm mống mắt sau HZO. Thời gian điều trị 12 tháng không chứng minh được sự chậm trễ của viêm giác mạc mới hoặc xấu đi, nhưng ở thời điểm 18 tháng, điều trị cho thấy ưu thế với giảm các đợt viêm giác mạc và viêm mống mắt nhiều lần.
DNA của VZV đã được phát hiện trong nhu mô giác mạc tới 10 năm sau khi khởi phát HZO, cho thấy giác mạc có thể hoạt động như một ổ chứa cho các đợt tái phát trong tương lai. Liệu virus tái hoạt từ giác mạc trong viêm giác mạc tái phát hay từ vị trí gần hạch cảm giác là câu hỏi nghiên cứu trong tương lai.
日本眼感染症学会感染性角膜炎診療ガイドライン第3版作成委員会. 感染性角膜炎診療ガイドライン（第3版）. 日本眼科学会雑誌. 2023;127(10):859-895.
American Academy of Ophthalmology Cornea/External Disease PPP Panel. Bacterial Keratitis Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024;131(1):P1-P47.
