ویروس واریسلا-زوستر (VZV) پس از عفونت اولیه که باعث آبله مرغان میشود، در گانگلیونهای حسی از جمله گانگلیون سهقلو به صورت نهفته باقی میماند. هنگامی که این VZV نهفته در ناحیه شاخه اول عصب سهقلو (عصب چشمی) دوباره فعال میشود، هرپس زوستر چشمی (HZO) ایجاد میکند. عوارض قرنیهای HZO شامل کراتیت استرومایی (VZV-SK) و اندوتلیت (VZV-E) است.
در ایالات متحده، ۹۵ تا ۹۹٪ از بزرگسالان نسبت به VZV سرولوژی مثبت دارند. میزان بروز زونا در افراد جوان ۱.۲ تا ۳.۴ نفر در هر ۱۰۰۰ نفر در سال است، اما در افراد بالای ۶۵ سال به ۱۰ تا ۱۴ نفر افزایش مییابد. از هر سه نفر یک نفر در طول زندگی خود به زونا مبتلا میشود.
۱۰ تا ۲۰٪ از موارد زونا به دلیل درگیری شاخه اول عصب سهقلو (V1) به عنوان HZO طبقهبندی میشوند. در میان بیماران HZO با علائم چشمی، VZV-SK در ۶ تا ۱۶٪ و VZV-E در ۱ تا ۷٪ مشاهده میشود.
بثورات روی پشت و نوک بینی علامت هاچینسون نامیده میشود. این نشاندهنده درگیری عصب نازوسیلیاری است و فراوانی عوارض چشمی از جمله کراتیت را به طور قابل توجهی افزایش میدهد. با این حال، حتی در صورت عدم وجود علامت هاچینسون نیز ممکن است عوارض چشمی رخ دهد.
کراتیت استرومایی VZV (VZV-SK) عمدتاً التهاب استرومای قرنیه است که باعث نفوذهای سکهای، کدورت قرنیه، رگزایی و ایجاد اسکار میشود. در مقابل، اندوتلیت VZV (VZV-E) التهابی است که اندوتلیوم قرنیه را هدف قرار میدهد و با رسوبات پشت قرنیه (KP) و ادم قرنیه در بالای آن مشخص میشود. VZV-E میتواند منجر به کاهش قابل توجه سلولهای اندوتلیال و نارسایی غیرقابل برگشت اندوتلیوم قرنیه شود. از نظر بالینی، ممکن است هر دو با هم ترکیب شوند و تشخیص دقیق دشوار باشد. VZV-SK شایعتر است (۶ تا ۱۶٪ از HZO) و VZV-E نسبتاً نادر است (۱ تا ۷٪).
VZV-SK و VZV-E اغلب در عرض یک ماه پس از شروع درماتیت ظاهر میشوند. معمولاً در عرض ۱۰ روز، کراتوپاتی اپیتلیال نقطهای یا ضایعات شبه دندریتیک پیشدرآمد دارند1).
کراتیت استرومایی VZV (VZV-SK)
کراتیت پارانشیمال قدامی: اغلب در هفته دوم بیماری مشاهده میشود. نفوذهای سکهای شکل در پارانشیم زیر اپیتلیوم دیده میشود. این نفوذها کوچکتر و متعددتر از نوع HSV و بزرگتر و کمتر از نوع آدنوویروس هستند.
کراتیت پارانشیمال عمقی: نادر است، اما ممکن است پس از چند ماه ظاهر شود.
مزمن شدن: در صورت عدم درمان مناسب، نئوواسکولاریزاسیون، اسکار قرنیه، رسوب چربی و حلقه ایمنی ظاهر میشود1).
اندوتلیت VZV (VZV-E)
رسوبات پشت قرنیه (KP): ممکن است قبل از ادم قرنیه رخ دهند.
ادم قرنیه: دقیقاً در بالای KP مشاهده میشود.
التهاب اتاق قدامی: با التهاب خفیف اتاق قدامی همراه است و اغلب با یووئیت همراه میشود.
کاهش سلولهای اندوتلیال قرنیه: میتواند منجر به کاهش قابل توجه و نارسایی غیرقابل برگشت اندوتلیوم شود.
| شکل | ویژگی |
|---|---|
| خطی | KP به صورت خطی مرتب شدهاند |
| بادبزنی | ادم به صورت بادبزنی از محیط قرنیه |
| دیسکوئید | ادم دیسکوئید در مرکز قرنیه |
| منتشر | ادم کل قرنیه |
کراتیت ناشی از VZV ممکن است با عوارض چشمی متعددی همراه باشد. از جمله ورم ملتحمه فولیکولار، عنبیهای (گرانولوماتوز با KP چربیمانند)، آتروفی عنبیه، اسکلریت، فلج عصب حرکتی چشم، یووئیت رتین، نوریت بینایی و گلوکوم ثانویه. به ویژه آتروفی عنبیه نسبتاً اختصاصی برای کراتیت هرپس زوستر است.
کراتیت شبهدندریتی همراه با هرپس زوستر باید از کراتیت دندریتی ناشی از HSV افتراق داده شود1). ضایعات شبهدندریتی VZV کوچک و باریک هستند و اغلب شکلی مانند سر مدوزا (caput Medusae) دارند. پیاز انتهایی (terminal bulb) که مشخصه ضایعات دندریتی HSV است، دیده نمیشود و رنگپذیری با فلورسئین ضعیف است.
ضایعات دندریتی HSV دارای پیاز انتهایی (برآمدگی انتهایی) هستند و به شدت با فلورسئین رنگ میگیرند. در مقابل، ضایعات شبهدندریتی VZV فاقد پیاز انتهایی بوده و شکلی ستارهای کوچک و باریک دارند. همچنین ضایعات شبهدندریتی VZV ضایعات برجسته در لایه سطحی قرنیه هستند و فرورفتگی شیارمانند در مرکز ندارند که این نیز با HSV متفاوت است1). ضایعات شبهدندریتی VZV معمولاً طی ۴ تا ۶ روز برطرف میشوند، اما ممکن است بعداً به کراتیت استرومایی پیشرفت کنند. در مواردی که افتراق بالینی دشوار است، تشخیص DNA ویروس با PCR مفید است1).
عفونت اولیه VZV به شکل آبله مرغان رخ میدهد. VZV پس از عفونت دستگاه تنفسی فوقانی، از طریق ویرمی به سراسر بدن گسترش یافته و تاولهایی ایجاد میکند. پس از فروکش، مشابه HSV، عفونت نهفته در گانگلیونهای عصبی ایجاد میشود. برخلاف HSV، VZV در سلولهای ساتلیت (satellite cell) گانگلیونها به صورت نهفته باقی میماند. بنابراین در هنگام فعالسازی مجدد، عفونت به سایر سلولهای عصبی نیز گسترش یافته و ناحیه درگیری نسبت به HSV وسیعتر است.
تصویر بالینی مشخص HZO شامل بثورات تاولی دردناک یک طرفه در امتداد شاخه اول عصب سهقلو (پیشانی، پلک، بینی) معمولاً برای تشخیص کافی است. علائم پیشدرآمدی ممکن است شامل درد یک طرفه و حساسیت به لمس در چشم، پیشانی و ناحیه تاج سر در سمت مبتلا باشد.
| بیماری افتراقی | نکات افتراقی |
|---|---|
| کراتیت هرپس سیمپلکس | وجود terminal bulb، عود مکرر |
| اندوتلیت قرنیه سیتومگالوویروس | ضایعه سکهای، مقاوم به آسیکلوویر1) |
| کراتیت باکتریایی | نفوذ چرکی، پیشرفت سریع2) |
| کراتیت آکانتامبا | نوریت شعاعی قرنیه، درد شدید2) |
| زوستریفرم سیمپلکس | بدون نورالژی، بدون ایجاد اسکار1) |
ویروسهای هرپس از جمله VZV میتوانند باعث نفوذ ایمنی-واسطه قرنیه شوند و یافتههایی مشابه کراتیت باکتریایی، قارچی و آکانتامبا ایجاد کنند2).
Zoster sine herpete (ZSH) یک زیرگروه از زونا است که بدون بثور ظاهر میشود و تنها با نورالژی یا علائم چشمی تظاهر میکند. از آنجایی که از نظر بالینی بثور وجود ندارد، تشخیص دشوار است. وجود نورالژی یکطرفه یک سرنخ مهم است. برای تشخیص قطعی، تشخیص DNA VZV در مایع اتاق قدامی با PCR ضروری است 1). همچنین باید از zosteriform simplex (هرپس سیمپلکس به شکل زونا) ناشی از HSV افتراق داده شود، اما در zosteriform simplex نورالژی وجود ندارد و بثور بدون ایجاد اسکار بهبود مییابد 1).
در مرحله حاد زونا، از داروهای ضد ویروسی خوراکی برای محدود کردن تکثیر VZV استفاده میشود. شروع درمان ظرف ۷۲ ساعت از شروع علائم توصیه میشود 1).
قطره استروئیدی
کراتیت پارانشیمال: از قطره استروئیدی با توجه به شدت بیماری استفاده میشود 1). در مقایسه با کراتیت هرپسی پارانشیمال ناشی از HSV، اغلب نیاز به قطره استروئیدی با غلظت بالاتر است 1).
اندوتلیت: مطابق با نوع پارانشیمال درمان میشود 1).
اهمیت کاهش تدریجی: قطع ناگهانی باعث عود میشود. دوز را به آرامی در طی ماهها کاهش دهید و ممکن است نیاز به استروئید با دوز پایین به صورت نیمه دائمی باشد.
مصرف همزمان داروی ضد ویروسی
پماد چشمی آسیکلوویر: پنج بار در روز استفاده شود. حتماً همراه با قطره استروئیدی مصرف شود 1).
والاسیکلوویر خوراکی: برای پیشگیری از فعال شدن مجدد ویروس به صورت ترکیبی استفاده میشود.
مطالعه ZEDS: والاسیکلوویر با دوز پایین و سرکوبکننده به مدت ۱۲ ماه، شروع جدید کراتیت را به تأخیر نینداخت، اما در ۱۸ ماهگی برتری درمان نشان داده شد.
نمونه نسخه برای کراتیت استرومایی (ترکیبی) 1):
برای اسکار قرنیه که با درمان دارویی بهبود نمییابد، پیوند قرنیه در نظر گرفته میشود. پیوند عمقی لایهای قدامی (DALK) یا پیوند نافذ قرنیه (PKP) گزینههایی هستند. دوره طولانیتر عدم فعالیت (میانگین ۸۵-۱۱۲ ماه) با موفقیت پیوند و حفظ شفافیت مرتبط است. در موارد همراه با خشکی شدید چشم یا کراتوپاتی نوروتروفیک، تارسورافی جانبی در نظر گرفته شود.
در کراتیت هرپس زوستر، واکنش ایمنی بیش از تکثیر ویروس در پاتوژنز نقش دارد. علاوه بر این، برخلاف کراتیت HSV، عود کراتیت VZV نادر است. بنابراین، استفاده از قطره استروئیدی در مقایسه با کراتیت HSV فعالتر مجاز است. با این حال، کراتیت هرپس زوستر اغلب طولانیمدت و عودکننده است و قطع زودهنگام استروئید باعث عود میشود. لازم است استروئید به تدریج کاهش یافته و نسبتاً طولانیمدت استفاده شود. تعداد دفعات پماد آسیکلوویر میتواند کم باشد، اما حتماً باید همزمان تجویز شود 1). حتی در صورت وجود کراتیت شبهدندریتی، اگر ناشی از VZV باشد، استفاده از قطره استروئیدی مشکلی ندارد.
سالها تصور میشد که آسیب استرومای قرنیه در VZV-SK بیشتر ناشی از واکنش التهابی با واسطه ایمنی است تا فعالیت مستقیم لیتیک ویروس. نفوذهای سکهای شکل که در کراتیت استرومای قدامی دیده میشوند، به عنوان واکنش با واسطه ایمنی به آنتیژن ویروسی در نظر گرفته میشوند.
مطالعات اخیر احتمال عفونت مستقیم VZV در قرنیه را مطرح کردهاند. وجود DNA VZV در استرومای قرنیه و کپسید ویروسی در سلولهای کراتوسیت اثبات شده است. گزارشهایی از تشخیص DNA VZV در استرومای قرنیه تا 10 سال پس از شروع HZO وجود دارد که نشان میدهد قرنیه ممکن است به عنوان مخزن طولانیمدت ویروس عمل کند.
مطالعات نشان دادهاند که عفونت VZV در سلولهای کراتوسیت انسانی باعث مرگ سلولی گسترده و کاهش تنظیم مسیرهای التهابی میشود.
شواهد مربوط به تهاجم مستقیم ویروس به سلولهای اندوتلیال در VZV-E محدود است. در یک گزارش موردی، کپسید ویروسی در سلولهای اندوتلیال یافت شد و DNA VZV تا 10 سال پس از عفونت در ناحیه اطراف عروق مجاور تشخیص داده شد. در برخی موارد، آسیب اندوتلیال قبل از flare اتاق قدامی و تشکیل KP مشاهده شده است که احتمال تهاجم مستقیم ویروس به اندوتلیوم را مطرح میکند.
HSV به طور نهفته در خود سلولهای عصبی باقی میماند و فعالسازی مجدد اغلب به گانگلیونهای مغزی و گانگلیون ساکرال محدود میشود. در مقابل، VZV در سلولهای پوششی گانگلیون نهفته میماند و میتواند در طول کل آکسون عصبی نهفته شود. VZV به محض خروج از سلول غیرفعال میشود، بنابراین بثورات در عود مستقیماً به انتهای عصب میرسند و گسترش در سطح پوست کم است.
واکسن نوترکیب هرپس زوستر (شینگریکس) برای بزرگسالان ۵۰ سال و بالاتر با ایمنی طبیعی در دو نوبت توصیه میشود. در یک مطالعه مشاهدهای روی واکسن زنده برای افراد ۶۰ سال و بالاتر، خطر درگیری چشمی تقریباً دو سوم کاهش یافت.
با این حال، تقویت ایمنی سلولی ممکن است با واکنش به آنتیژن ویروسی پایدار در قرنیه، عود کراتیت بینابینی را تحریک کند. در بیماران با سابقه کراتیت VZV، توصیه میشود قبل از واکسیناسیون حداقل یک سال دوره عدم فعالیت داشته باشند.
مطالعه بیماری چشمی زوستر (ZEDS) اثربخشی والاسیکلوویر با دوز پایین را در پیشگیری از کراتیت و ایریت پس از HZO بررسی کرد. در دوره درمان ۱۲ ماهه، تأخیر در کراتیت جدید یا بدتر شده اثبات نشد، اما در ۱۸ ماهگی برتری درمان نشان داده شد و کاهش دفعات متعدد کراتیت و ایریت مشاهده شد.
گزارشهایی از تشخیص DNA VZV در استرومای قرنیه تا ۱۰ سال پس از شروع HZO وجود دارد که نشان میدهد قرنیه ممکن است به عنوان مخزنی برای عودهای آینده عمل کند. اینکه آیا در کراتیت عودکننده ویروس از قرنیه یا از نزدیک گانگلیون حسی دوباره فعال میشود، موضوع تحقیقات آینده است.
日本眼感染症学会感染性角膜炎診療ガイドライン第3版作成委員会. 感染性角膜炎診療ガイドライン（第3版）. 日本眼科学会雑誌. 2023;127(10):859-895.
American Academy of Ophthalmology Cornea/External Disease PPP Panel. Bacterial Keratitis Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024;131(1):P1-P47.
