کراتیت سطحی نقطهای تایگسون (Thygeson superficial punctate keratitis: TSPK) یک کراتیت سطحی خاص است که در سال 1950 توسط فیلیپس تایگسون گزارش شد. این بیماری بدون التهاب ملتحمه یا استرومای قرنیه، با ضایعات نقطهای عودکننده و متعدد محدود به اپیتلیوم قرنیه و لایه بسیار سطحی استروما تظاهر میکند.
تفاوت جنسیتی وجود ندارد و در همه گروههای سنی دیده میشود، اما برخی مطالعات غلبه زنان را گزارش کردهاند. میانه سن شروع 29 سال است و از 2.5 تا 70 سال گزارش شده است. شیوع و توزیع ممکن است کمتر از واقع برآورد شده باشد.
سیر بیماری با تشدید و بهبودی مکرر مشخص میشود. هر دوره ۱ تا ۲ ماه طول میکشد و بهبودی ۶ هفته زمان میبرد. گزارش شده است که پس از ۴ سال، بیشتر موارد عود نمیکنند، اما مواردی با تداوم بیش از ۲۰ سال و حتی تا ۴۱ سال نیز ثبت شده است. در نهایت، بیماری بدون بر جای گذاشتن عوارض بالینی فروکش میکند.
هر دو بیماری با کدورتهای نقطهای تا لکهای متعدد در اپیتلیوم و زیراپیتلیوم قرنیه تظاهر میکنند، اما از نظر بالینی متفاوت هستند. ارتشاحهای زیراپیتلیال متعدد پس از کراتیت آدنوویروسی سابقه ورم ملتحمه ویروسی قبلی دارند و اغلب با التهاب ملتحمه همراه هستند. در مقابل، TSPK سابقه عفونت ویروسی قبلی ندارد و ملتحمه آرام است. همچنین، ضایعات TSPK مجموعهای از ضایعات نقطهای کوچکتر هستند، در حالی که ارتشاحهای زیراپیتلیال کدورتهای نسبتاً همگنی ایجاد میکنند. اگر هر ضایعه بزرگ و لکهای باشد، کراتیت نومولار (دایمر) باید مد نظر قرار گیرد.
علت ناشناخته است، اما دو فرضیه ویروسی و ایمونولوژیک وجود دارد.
در فرضیه ویروسی، در سال 1974 لمپ و همکاران یک مورد جداسازی ویروس واریسلا زوستر (VZV) از سطح قرنیه یک بیمار TSPK گزارش کردند. با این حال، مطالعات با استفاده از آزمایش PCR ویروس واریسلا زوستر را تشخیص ندادند و فرضیه ویروسی رد شده است.
به عنوان مکانیسم ایمونولوژیک، ارتباط معنیدار با HLA-DR3 گزارش شده است1). HLA-DR3 یک مولکول MHC کلاس II است که با چندین بیماری خودایمنی (آنتروپاتی گلوتن، بیماری آدیسون، سندرم شوگرن، لوپوس اریتماتوز سیستمیک) نیز مرتبط است. از آنجایی که داروهای سرکوبکننده ایمنی مانند سیکلوسپورین A و تاکرولیموس مؤثر هستند، مکانیسم ایمنی با واسطه سلول T پیشنهاد میشود.
بیماری سلیاک یک بیماری خودایمنی است که به شدت با HLA-DQ2 و HLA-DQ8 مرتبط است و بیش از 90٪ بیماران آلل HLA-DR3 را دارند. تاگموتی و همکاران موردی از یک زن 20 ساله با سابقه 4 ساله بیماری سلیاک که به TSPK مبتلا شد را گزارش کردند و پیشنهاد کردند که اشتراک HLA-DR3 نشاندهنده ارتباط ایمونوژنتیکی بین TSPK و بیماری سلیاک است1).
HLA-DR3 یک مولکول کمپلکس اصلی سازگاری بافتی (MHC) کلاس II است که در تنظیم پاسخ ایمنی نقش دارد. دارل و همکاران شیوع بالای HLA-DR3 را در بیماران TSPK گزارش کردند. HLA-DR3 همچنین با چندین بیماری خودایمنی مانند بیماری سلیاک، بیماری آدیسون و سندرم شوگرن مرتبط است. در TSPK، یک واکنش حساسیتی با واسطه سلول T علیه آنتیژن داخل اپیتلیال (احتمالاً آنتیژن ویروسی) فرض میشود و تصور میشود که HLA-DR3 حساسیت به این پاسخ ایمنی را افزایش میدهد1).
معاینه با لامپ شکاف
یافتههای قرنیه: کدورتهای نقطهای مایل به خاکستری و تقریباً گرد با برجستگی خفیف در مرکز قرنیه پراکنده شدهاند. هر ضایعه مجموعهای از تغییرات دانهای است که کمی از سطح قرنیه برجسته شده است.
رنگآمیزی فلورسئین: مرکز کدورت به صورت نقطهای رنگ میگیرد. ضایعات حاد با فلورسئین کمی رنگ میگیرند، اما با رنگهای حیاتی (رز بنگال، لیسامین گرین) ممکن است رنگ بگیرند یا نگیرند.
یافتههای ملتحمه: ملتحمه آرام است و فقدان پرخونی و واکنش التهابی مشخصه آن است.
میکروسکوپ کانفوکال
رسوبات با بازتاب بالا به شکل ستارهای: تجمع رسوبات با بازتاب بالا به شکل ستارهای (starburst-like) در لایههای سطحی و پایه سلولهای اپیتلیال مشاهده میشود.
تهاجم سلولهای لانگرهانس: تهاجم سلولهای لانگرهانس به لایه پایه اپیتلیال مشاهده میشود که نشاندهنده دخالت مکانیسمهای ایمنی است.
کدورت استرومای قدامی: هرچه مدت بیماری طولانیتر باشد، تغییرات شدیدتر است.
| بیماری افتراقی | نقطه افتراق از TSPK |
|---|---|
| هرپس قرنیه اپیتلیال | یک طرفه، کاهش حس قرنیه، زخم دندریتیک |
| کراتیت آدنوویروسی | ملتحمه قبلی، پرخونی ملتحمه وجود دارد |
| کراتیت اپیتلیال استافیلوکوکی | همراه با بلفاریت، بیشتر در نواحی محیطی |
علاوه بر این، باید از کراتوکونژونکتیویت خشک، کراتیت نوروپاتیک، فرسایش مکرر قرنیه، کاتار بهاری و کراتوپاتی سمی دارویی افتراق داده شود. در صورت مشاهده کراتوپاتی نقطهای سطحی در مرکز قرنیه، TSPK و کراتوپاتی نوروپاتیک باید در تشخیص افتراقی در نظر گرفته شوند.
درمان دارویی
قطره استروئیدی: درمان اصلی TSPK است. با قطره فلورومتولون 0.1% چهار بار در روز، ضایعات به سرعت بهبود مییابند. به دلیل عود مکرر، حتی پس از بهبود علائم، قطره استروئیدی باید طی چند ماه به تدریج کاهش یابد. تا حد امکان با کمترین دوز و کمترین غلظت نگه داشته شود.
قطره سیکلوسپورین: به عنوان جایگزین استروئید مؤثر است. Tagmouti و همکاران با تجویز قطره سیکلوسپورین A 2% سه بار در روز به مدت 6 ماه به صورت کاهش تدریجی، به بهبودی کامل دست یافتند. در پیگیری 3 ساله عود مشاهده نشد1).
تاکرولیموس: به صورت قطره و پماد استفاده میشود و اثرات مثبتی گزارش شده است.
سایر درمانها
اشک مصنوعی: برای تسکین نسبی علائم بالینی استفاده میشود. اگر علائم ذهنی خفیف باشند، تنها پیگیری کافی است.
لنز تماسی نرم درمانی: در موارد شدید استفاده میشود. ضایعات برجسته قرنیه را میپوشاند و اصطکاک با ملتحمه پلک را در هنگام پلک زدن کاهش میدهد. باید به خطر کراتیت میکروبی توجه کرد.
درمانهای بیاثر: آنتیبیوتیکها بیاثر هستند. ایدوکسوریدین به دلیل ایجاد کدورت شبحوار یا اسکار در استرومای قدامی منع مصرف دارد. PTK تنها بهبود نسبی ایجاد میکند و نرخ عود بالایی دارد، بنابراین توصیه نمیشود.
در TSPK به دلیل عود مکرر، ممکن است از قطرههای استروئیدی برای مدت طولانی استفاده شود. در این موارد باید به افزایش فشار چشم (گلوکوم استروئیدی) و تشکیل آب مروارید توجه کرد. هدف درمان، استفاده از کمترین دوز و غلظت برای کنترل علائم است. درمان با فلورومتولون ۰٫۱٪ شروع میشود و پس از فروکش علائم، طی چند ماه به تدریج کاهش مییابد. در صورت نگرانی از عوارض استروئید یا تحملپذیری پایین، تعویض به قطره سیکلوسپورین یا تاکرولیموس در نظر گرفته میشود.
کدورتهای نقطهای در TSPK در اثر نفوذ سلولهای تکهستهای عمدتاً لنفوسیت به درون اپیتلیوم ایجاد میشوند. این پدیده به عنوان واکنش حساسیتی به آنتیژنهای درون اپیتلیوم (احتمالاً آنتیژنهای ویروسی) در نظر گرفته میشود و به خوبی به قطرههای استروئیدی با غلظت پایین پاسخ میدهد.
ادم درون سلولی و بین سلولی در سطح اپیتلیوم قرنیه مشاهده میشود. تغییرات همچنین به شبکه عصبی زیر اپیتلیال، غشای بومن و استرومای قدامی گسترش مییابد. این تغییرات در چشمهایی که مدت طولانیتری TSPK داشتهاند، شدیدتر است.
کوبایاشی و همکاران با استفاده از میکروسکوپ کانفوکال سه یافته را گزارش کردند که به طور مداوم در بیماران TSPK مشاهده میشود. اول، تجمع رسوبات با بازتاب بالا به شکل ستارهای در لایههای سلولی سطحی و پایه اپیتلیوم. دوم، نفوذ سلولهای لانگرهانس به لایه سلولهای پایه که نشاندهنده نقش سلولهای ارائهدهنده آنتیژن است. سوم، کدورت در استرومای قدامی. این تغییرات نه تنها درست در زیر ضایعات درون اپیتلیال، بلکه در نواحی بدون ضایعه نیز دیده میشود که نشاندهنده تأثیر ایمنی گسترده بیماری است.
در مراحل پایانی، ممکن است فیبروز زیر اپیتلیال و اسکار استرومای قدامی مشاهده شود. با این حال، به طور کلی پس از فروکش ضایعات، اسکار تشکیل نمیشود و از آنجایی که ضایعات محدود به اپیتلیوم قرنیه هستند، پیشآگهی بینایی خوب است.
به طور معمول، هر ضایعه TSPK طی ۴ تا ۶ هفته بدون باقی گذاشتن اثری فروکش میکند. از آنجایی که ضایعات محدود به اپیتلیوم قرنیه هستند، پس از فروکش اسکار تشکیل نمیشود. با این حال، در موارد طولانی مدت، ممکن است کدورت خفیف زیر اپیتلیال یا اسکار استرومای قدامی ایجاد شود. با میکروسکوپ کانفوکال گزارش شده است که تغییرات استرومای قدامی در چشمهایی که مدت طولانیتری درگیر بودهاند، بارزتر است. به طور کلی، پیشآگهی بینایی خوب است.
Tagmouti و همکاران موردی از TSPK را در یک زن ۲۰ ساله با سابقه ۴ ساله بیماری سلیاک گزارش کردند1). بیماری سلیاک به شدت با HLA-DQ2 و HLA-DQ8 مرتبط است و بیش از ۹۰٪ بیماران آلل HLA-DR3 را دارند. در TSPK نیز ارتباط با HLA-DR3 گزارش شده است که نشاندهنده ارتباط ایمنی-ژنتیکی بین دو بیماری است1).
Tagmouti و همکاران بیان میکنند که «در موارد TSPK، با توجه به استعداد ژنتیکی مشترک، باید غربالگری بیماری سلیاک در نظر گرفته شود»1).
در این مورد، تجویز قطره سیکلوسپورین A 2% سه بار در روز به مدت 6 ماه با کاهش تدریجی دوز، منجر به بهبودی کامل شد و در پیگیری 3 ساله عود مشاهده نشد1). اثربخشی سیکلوسپورین به عنوان درمان تعدیلکننده ایمنی مجدداً تأیید شد و اهمیت تحقیقات آینده در بررسی ارتباط بین TSPK و بیماریهای خودایمنی نشان داده شده است1).
