La kératite ponctuée superficielle de Thygeson (TSPK) est une kératite superficielle particulière rapportée par Phillips Thygeson en 1950. Elle se caractérise par des lésions ponctuées récurrentes et multiples limitées à l’épithélium cornéen et à la couche très superficielle du stroma, sans inflammation conjonctivale ou stromale.
Il n’y a pas de différence entre les sexes et elle survient à tous les âges, mais certaines études rapportent une prédominance féminine. L’âge médian d’apparition est de 29 ans, avec des cas rapportés de 2,5 à 70 ans. La prévalence et la distribution peuvent être sous-estimées.
L’évolution est caractérisée par des exacerbations et des rémissions. Un épisode dure 1 à 2 mois et nécessite 6 semaines pour la rémission. Selon certains rapports, la plupart des cas ne récidivent plus après 4 ans, mais certains cas persistent plus de 20 ans, avec un record de 41 ans. Finalement, la maladie tend à disparaître sans séquelles cliniques.
QQuelle est la différence entre la TSPK et les infiltrats sous-épithéliaux multiples après une kératite à adénovirus ?
A
Les deux présentent des opacités ponctuées à maculaires multiples dans l’épithélium cornéen et sous-épithéliales, mais diffèrent cliniquement. Les infiltrats sous-épithéliaux multiples après une kératite à adénovirus sont précédés d’une conjonctivite virale et s’accompagnent souvent d’une inflammation conjonctivale. En revanche, la TSPK n’a pas d’antécédent d’infection virale et la conjonctive est calme. De plus, chaque lésion de TSPK est un agrégat de petites lésions ponctuées, tandis que les infiltrats sous-épithéliaux sont des opacités relativement homogènes. Si chaque lésion est grande et maculaire, il faut envisager une kératite nummulaire (dimmer nummular keratitis).
Image au microscope à lampe à fente de la kératite ponctuée superficielle de Thygeson
Tang XJ, et al. Thygeson’s superficial punctate keratitis (TSPK): a paediatric case report and review of the literature. BMC Ophthalmol. 2021. Figure 1. PMCID: PMC7845125. License: CC BY.
Photographie au microscope à lampe à fente montrant de multiples lésions épithéliales dispersées dans l’œil gauche. Cela correspond aux infiltrats cornéens traités dans la section « 2. Principaux symptômes et signes cliniques ».
Opacités intraépithéliales ponctuées : petites opacités surélevées, gris-blanc, arrondies à étoilées, dispersées dans l’épithélium cornéen central. Chaque lésion est un agrégat de lésions granuleuses. On en compte généralement environ 20 par œil, jusqu’à 50 maximum. La cornée périphérique n’est pas touchée.
Coloration à la fluorescéine : le centre de l’opacité se colore ponctuellement à la fluorescéine. Il peut également montrer une image de « répulsion » de la fluorescéine.
Calme conjonctival : absence d’hyperhémie conjonctivale ou de réaction inflammatoire. Dans de rares cas, une légère hyperhémie ou une formation de filaments peut être observée.
Sensibilité cornéenne : normale ou légèrement diminuée.
Lésions pseudo-dendritiques : rarement, un aspect dendritique peut apparaître, nécessitant un diagnostic différentiel avec une kératite herpétique précoce1).
L’étiologie est inconnue, mais deux hypothèses existent : virale et immunologique.
L’hypothèse virale repose sur un cas rapporté en 1974 par Lemp et al., où le virus varicelle-zona (VZV) a été isolé de la surface cornéenne d’un patient atteint de TSPK. Cependant, des études utilisant la PCR n’ont pas détecté le VZV, ce qui contredit cette hypothèse.
Sur le plan immunologique, une association significative avec HLA-DR3 a été rapportée1). HLA-DR3 est une molécule MHC de classe II également associée à plusieurs maladies auto-immunes (maladie cœliaque, maladie d’Addison, syndrome de Sjögren, lupus érythémateux disséminé). L’efficacité des immunosuppresseurs comme la ciclosporine A et le tacrolimus suggère un mécanisme immunitaire à médiation T.
La maladie cœliaque est une maladie auto-immune fortement associée à HLA-DQ2 et HLA-DQ8, et plus de 90 % des patients portent l’allèle HLA-DR3. Tagmouti et al. ont rapporté un cas de TSPK chez une femme de 20 ans ayant des antécédents de maladie cœliaque depuis 4 ans, suggérant que le partage de HLA-DR3 indique un lien immunogénétique entre TSPK et la maladie cœliaque1).
QComment HLA-DR3 est-il lié à la TSPK ?
A
HLA-DR3 est une molécule du complexe majeur d’histocompatibilité (MHC) de classe II impliquée dans la régulation de la réponse immunitaire. Darrell et al. ont rapporté une prévalence significativement plus élevée de HLA-DR3 chez les patients atteints de TSPK. HLA-DR3 est également associé à plusieurs maladies auto-immunes comme la maladie cœliaque, la maladie d’Addison et le syndrome de Sjögren. Dans la TSPK, une réaction d’hypersensibilité à médiation T contre un antigène intraépithélial (probablement viral) est suspectée, et HLA-DR3 augmenterait la susceptibilité à cette réponse immunitaire1).
Signes cornéens : Des opacités ponctuées, légèrement surélevées, grisâtres et de forme arrondie sont dispersées dans la partie centrale de la cornée. Chaque lésion est un agrégat de changements granuleux, légèrement surélevé par rapport à la surface cornéenne.
Coloration à la fluorescéine : Le centre de l’opacité se colore de manière ponctuée. Les lésions en phase aiguë se colorent légèrement à la fluorescéine, mais peuvent ou non se colorer avec les colorants vitaux (rose bengale, vert de lissamine).
Signes conjonctivaux : La conjonctive est calme, caractérisée par l’absence d’hyperémie ou de réaction inflammatoire.
Microscopie confocale
Dépôts hyperréfléchissants en forme d’étoile : Des agrégats de dépôts hyperréfléchissants en forme d’étoile (starburst-like) sont observés dans les couches épithéliales superficielles et basales.
Infiltration de cellules de Langerhans : Une infiltration de cellules de Langerhans dans la couche épithéliale basale est observée, suggérant une implication de mécanismes immunologiques.
Opacité du stroma antérieur : Les changements sont plus sévères dans les yeux avec une durée de maladie plus longue.
Conjonctivite antérieure, hyperémie conjonctivale présente
Kératite épithéliale staphylococcique
Associée à une blépharite, prédominance périphérique
Il faut également différencier la kératoconjonctivite sèche, la kératite neuroparalytique, l’érosion cornéenne récidivante, la cataracte printanière et la kératopathie toxique médicamenteuse. En cas de kératopathie ponctuée superficielle centrale, il faut envisager une TSPK et une kératopathie neuroparalytique.
Collyre corticostéroïde : C’est le traitement principal de la TSPK. L’instillation de fluorométholone à 0,1 % quatre fois par jour entraîne une régression rapide des lésions. En raison des fréquentes récidives, le collyre doit être diminué progressivement sur plusieurs mois après la disparition des symptômes. Maintenir à la dose et à la concentration minimales efficaces.
Collyre à la ciclosporine : Efficace en alternative aux stéroïdes. Tagmouti et al. ont obtenu une rémission complète avec une instillation de ciclosporine A à 2 % trois fois par jour, en diminuant progressivement sur 6 mois. Aucune récidive n’a été observée pendant un suivi de 3 ans1).
Tacrolimus : Utilisé sous forme de collyre et de pommade, avec des effets rapportés.
Autres traitements
Larmes artificielles : Utilisées pour un soulagement partiel des symptômes cliniques. Si les symptômes subjectifs sont légers, une simple observation peut suffire.
Lentilles de contact souples thérapeutiques : Utilisées dans les cas graves. Elles recouvrent les lésions cornéennes surélevées et réduisent la friction avec la conjonctive palpébrale lors du clignement. Attention au risque de kératite microbienne.
Traitements inefficaces : Les antibiotiques sont inefficaces. L’idoxuridine est contre-indiquée car elle provoque des opacités fantômes et des cicatrices du stroma antérieur. La PTK n’apporte qu’une amélioration partielle et a un taux de récidive élevé, elle n’est pas recommandée.
QQuels sont les points d'attention concernant l'utilisation prolongée de stéroïdes pour la TSPK ?
A
Dans la TSPK, les récidives étant fréquentes, des collyres stéroïdiens peuvent être utilisés à long terme. Il faut alors surveiller l’augmentation de la pression intraoculaire (glaucome stéroïdien) et la formation de cataracte. L’objectif thérapeutique est d’utiliser la dose minimale et la concentration la plus faible permettant de contrôler les symptômes. On commence par du fluorométholone à 0,1 %, puis on réduit progressivement sur plusieurs mois après la disparition des symptômes. En cas d’effets secondaires des stéroïdes ou de mauvaise tolérance, on envisage un passage aux collyres de ciclosporine ou au tacrolimus.
Les opacités ponctuées de la TSPK sont formées par une infiltration intraépithéliale de cellules mononucléées, principalement des lymphocytes. On pense qu’il s’agit d’une réaction d’hypersensibilité à un antigène intraépithélial (probablement un antigène viral), et elle répond bien aux collyres stéroïdiens à faible concentration.
On observe un œdème intracellulaire et intercellulaire au niveau de l’épithélium cornéen. Des modifications touchent également le plexus nerveux sous-épithélial, la membrane de Bowman et le stroma antérieur. Ces changements sont d’autant plus sévères que la durée de la TSPK est longue.
Kobayashi et al. ont rapporté trois constations systématiquement observées chez les patients atteints de TSPK en microscopie confocale. Premièrement, des agrégats de dépôts hyperréfléchissants en forme d’étoile dans les couches épithéliales superficielles et basales. Deuxièmement, une invasion de cellules de Langerhans dans la couche épithéliale basale, suggérant l’implication de cellules présentatrices d’antigènes. Troisièmement, une opacité du stroma antérieur. Ces modifications peuvent être présentes non seulement directement sous les lésions intraépithéliales, mais aussi dans des zones sans lésion, indiquant un effet immunologique étendu de la maladie.
Modifications au cours de l’évolution à long terme
Au stade terminal, on peut observer une fibrose sous-épithéliale et des cicatrices du stroma antérieur. Cependant, en général, aucune cicatrice ne se forme après la disparition des lésions, et le pronostic visuel est bon car les lésions sont limitées à l’épithélium cornéen.
QLa TSPK laisse-t-elle des cicatrices sur la cornée ?
A
Normalement, chaque lésion de TSPK disparaît sans laisser de trace en 4 à 6 semaines. Comme les lésions sont limitées à l’épithélium cornéen, aucune cicatrice ne se forme après leur disparition. Cependant, dans les cas de longue durée, de légères opacités sous-épithéliales ou des cicatrices du stroma antérieur peuvent apparaître. En microscopie confocale, il a été rapporté que les modifications du stroma antérieur sont plus marquées dans les yeux ayant une durée de maladie plus longue. Globalement, le pronostic visuel est bon.
Tagmouti et al. ont rapporté un cas de TSPK chez une femme de 20 ans ayant des antécédents de maladie cœliaque depuis 4 ans 1). La maladie cœliaque est fortement associée aux HLA-DQ2 et HLA-DQ8, et plus de 90 % des patients sont porteurs de l’allèle HLA-DR3. Une association avec HLA-DR3 a également été rapportée dans la TSPK, suggérant un lien immunogénétique entre les deux maladies 1).
Tagmouti et al. déclarent : « Dans les cas de TSPK, un dépistage de la maladie cœliaque devrait être envisagé en raison d’une prédisposition génétique commune » 1).
Dans ce cas, une rémission complète a été obtenue par l’administration progressive de collyre de cyclosporine A à 2 % trois fois par jour pendant six mois, et aucune récidive n’a été observée pendant un suivi de trois ans 1). L’efficacité de la cyclosporine en tant que thérapie immunomodulatrice a été confirmée à nouveau, et l’importance de futures recherches explorant le lien entre la TSPK et les maladies auto-immunes a été soulignée 1).
