La conjonctivite (conjunctivitis) est un terme général désignant l’inflammation de la conjonctive. Elle se caractérise par une rougeur et un œdème dus à la dilatation des vaisseaux conjonctivaux, et s’accompagne généralement d’un écoulement oculaire. La prévalence varie selon la cause, l’âge et la saison.
La conjonctivite se divise en deux grandes catégories : infectieuse et non infectieuse.
Parmi les conjonctivites infectieuses, la kératoconjonctivite épidémique (EKC), la conjonctivite fébrile pharyngée (PCF) et la conjonctivite hémorragique aiguë (AHC) font l’objet d’une surveillance épidémiologique par le système de surveillance des maladies infectieuses du Ministère de la Santé japonais.
Ces dernières années, la conjonctivite a attiré l’attention en tant que symptôme oculaire du COVID-19. L’incidence globale de la conjonctivite chez les patients hospitalisés est d’environ 5,9 %, et elle atteint 12,7 % dans les cas graves4).
Les conjonctivites infectieuses (virales ou bactériennes) se transmettent par contact. L’adénovirus présente notamment un risque de transmission élevé de 10 à 50 %. En revanche, la conjonctivite allergique n’est pas infectieuse et ne se transmet pas. Voir les détails dans 「Causes et facteurs de risque」.
Les principaux symptômes subjectifs communs à la conjonctivite sont les suivants.
La nature des sécrétions est un indice important pour estimer la cause.
| Étiologie | Nature des sécrétions |
|---|---|
| Gonocoque | Abondant, jaune, franchement purulent |
| Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae | Abondant, blanc-jaunâtre, séropurulent |
| Staphylocoque | Abondant, gris-blanc |
| Adénovirus | Abondant, sérofibrineux |
| Allergie | Modéré, fibrineux |
Les signes cliniques de la conjonctivite sont variés selon la cause et la pathologie.
Catarrhale
Hyperhémie conjonctivale: Hyperhémie de la conjonctive bulbaire et palpébrale. Maximale au niveau du cul-de-sac conjonctival.
Écoulement mucopurulent: Typique de la conjonctivite bactérienne.
Absence de follicules et de papilles: Caractéristique de la conjonctivite staphylococcique.
Folliculaire
Follicules conjonctivaux: Follicules lymphoïdes à prédominance de cellules B. Touche électivement le cul-de-sac palpébral inférieur.
Écoulement séreux: Caractéristique de la conjonctivite virale.
Adénopathie préauriculaire: Observée dans les infections à adénovirus et à Chlamydia.
Purulente
Écoulement purulent abondant: Écoulement oculaire jaune crémeux débordant de la fente palpébrale.
Œdème palpébral et chémosis: Reflet d’une inflammation sévère.
Risque de perforation cornéenne: Spécifique à la conjonctivite gonococcique.
Autres signes importants :
La conjonctivite associée au COVID-19 présente une réaction folliculaire, un chémosis et des sécrétions séreuses3). Des cas d’inflammation pseudomembraneuse et d’hémorragie sous-conjonctivale ont également été rapportés3).
Les caractéristiques des sécrétions oculaires aident à orienter le diagnostic étiologique. Un écoulement purulent abondant jaune crémeux évoque le gonocoque, un écoulement séro-purulent jaune-blanc évoque le pneumocoque ou Haemophilus influenzae, et un écoulement sérofibrineux évoque l’adénovirus. Cependant, un examen microbiologique est nécessaire pour un diagnostic de certitude.
La conjonctivite bactérienne présente des tendances étiologiques différentes selon la tranche d’âge des patients.
| Tranche d’âge | Principales bactéries responsables |
|---|---|
| Nouveau-né | Gonocoque・Chlamydia・Virus herpès simplex |
| Nourrissons | Haemophilus influenzae・Pneumocoque・Moraxella |
| Adultes | Staphylocoques |
| Personnes âgées | Staphylocoques・Pneumocoque・Corynebactéries |
Ces dernières années, les souches bactériennes résistantes telles que le Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM), le pneumocoque résistant à la pénicilline (PRSP) et Haemophilus influenzae résistant aux antibiotiques (BLNAR) sont en augmentation, rendant certaines conjonctivites difficiles à traiter.
Le gonocoque est la seule bactérie capable d’infecter l’épithélium cornéen sain, et lorsque l’inflammation s’étend à la cornée, elle peut entraîner une perforation. Chez l’adulte, elle se manifeste comme une infection sexuellement transmissible. Au Japon, la proportion de gonocoques résistants aux fluoroquinolones dépasserait 80 %2).
Les trois principaux groupes de virus responsables de la conjonctivite sont les suivants.
La conjonctivite due à Chlamydia trachomatis se divise en deux catégories principales : le trachome et la conjonctivite à inclusions. La forme actuellement rencontrée au Japon est la conjonctivite à inclusions, l’une des infections conjonctivales liées aux infections sexuellement transmissibles. Une conjonctivite folliculaire persistante ne répondant pas aux antibiotiques (avec des follicules volumineux) doit faire suspecter une infection à Chlamydia. Chlamydia ne pouvant se multiplier qu’à l’intérieur des cellules, le traitement doit être prolongé.
Il s’agit d’une réaction allergique de type I à des allergènes transitoires (comme le pollen) ou à des allergènes persistants (comme les acariens). Des antécédents actuels ou passés de maladies atopiques (eczéma, asthme, urticaire, rhinite) constituent un facteur de risque. Elle est plus fréquente du printemps à l’été.
La conjonctivite néonatale est principalement due à une infection du canal génital (transmission verticale). Il existe des caractéristiques concernant le micro-organisme causal et le délai d’apparition. Le gonocoque se déclare 1 à 3 jours après la naissance, Chlamydia 3 à 10 jours, Moraxella à partir de 7 à 10 jours. La conjonctivite gonococcique présente un risque élevé de perforation cornéenne.
Au Japon, une prophylaxie oculaire néonatale par collyre à la fluoroquinolone est pratiquée, mais des infections de percée par Neisseria gonorrhoeae résistante aux fluoroquinolones ont été rapportées2).
Une hyperémie conjonctivale peut survenir comme symptôme partiel d’une infection systémique. On l’observe dans la rougeole, la rubéole, la maladie de Kawasaki, la dengue, et aucun traitement par collyre n’est nécessaire. Dans la maladie de Kawasaki, la conjonctivite non purulente bilatérale (épargnant le limbe) est l’un des critères diagnostiques7).
La conjonctivite est le symptôme oculaire le plus fréquent de la COVID-196). Le récepteur ACE-2 du SARS-CoV-2 est exprimé sur la cornée et la conjonctive, faisant de la surface oculaire une cible potentielle d’infection3). Des cas où la conjonctivite est apparue comme le seul symptôme de la COVID-19 ont également été rapportés3).
Le port de lentilles de contact est une cause de conjonctivite papillaire géante (CL-GPC). La lentille est en contact constant avec la conjonctive palpébrale supérieure, provoquant une irritation, une inflammation et la formation de papilles géantes. De plus, la contamination des lentilles ou de la solution d’entretien augmente le risque de conjonctivite infectieuse, d’où l’importance d’un entretien approprié des lentilles.
Le diagnostic de la conjonctivite repose sur les signes cliniques et les examens microbiologiques.
L’examen microbiologique pour détecter le micro-organisme causal est la clé du diagnostic8).
Chlamydia se diagnostique par immunofluorescence ou PCR sur des frottis conjonctivaux. Si une infection à Chlamydia a déjà été diagnostiquée dans un autre service, il n’est pas nécessaire de refaire un examen ophtalmologique. Pour le virus de l’herpès simplex, l’immunofluorescence et la PCR sont utiles, mais comme il peut y avoir une excrétion asymptomatique dans les larmes, un résultat positif peut ne pas refléter une pathogénicité réelle.
Les signes cliniques suivants sont utiles pour le diagnostic différentiel de la conjonctivite infectieuse.
| Cause | Signes conjonctivaux | Période d’incubation | Ganglion pré-auriculaire |
|---|---|---|---|
| Adénovirus (EKC) | Folliculaire aiguë (sévère) | Environ 7 jours | Présent |
| Adénovirus (PCF) | Folliculaire aiguë (légère) | Environ 7 jours | Oui |
| Entérovirus (AHC) | Hémorragique aiguë | Demi-jour à 1 jour | Oui |
| Bactérienne | Catarrhale | Variable | Non |
| Chlamydia | Folliculaire subaiguë | Variable | Oui |
Le traitement de la conjonctivite est choisi en fonction de la cause. Le principe de base est de déterminer le traitement sur la base d’un diagnostic correct.
Le traitement initial est une thérapie empirique, et le médicament est modifié en fonction des résultats de la culture.
Les collyres antibactériens agissent généralement en quelques jours et la guérison survient en environ 1 semaine. En cas de persistance, évoquer une résistance bactérienne, une infection à Chlamydia, une conjonctivite allergique ou une canaliculite lacrymale.
Légère à modérée
Collyre antihistaminique : Olopatadine (Patanol®), épinastine (Alesion®), lévocabastine (Livostin®), etc.
Stabilisateur des mastocytes : Cromoglycate de sodium (Intal®), etc. Un traitement préventif avant la saison pollinique est efficace.
Sévère
Collyre corticoïde : Utilisation à faible dose et de courte durée. Attention au risque d’hypertonie oculaire et de glaucome.
Collyre à la cyclosporine : Utilisé dans les cas sévères comme la kératoconjonctivite vernale.
Le traitement de la maladie sous-jacente est fondamental. L’inflammation conjonctivale est traitée par collyre corticoïde (dexaméthasone 4 à 6 fois par jour ou fluorométholone 3 fois par jour). La pseudomembrane est retirée délicatement avec une pince si elle provoque une atteinte de l’épithélium cornéen. Veiller à minimiser le traumatisme conjonctival et le saignement. Dans la conjonctivite ligneuse, si l’acide tranexamique est en cause, son arrêt permet l’amélioration5).
Il n’existe aucun antiviral efficace contre l’adénovirus. Des collyres antibiotiques sont parfois utilisés pour prévenir une surinfection, mais leur utilisation systématique n’est pas recommandée. La guérison est spontanée dans 1 à 2 semaines dans la majorité des cas. En cas d’apparition de MSI (infiltrats sous-épithéliaux cornéens multiples), un collyre corticoïde est efficace.
La conjonctive est une muqueuse fine, richement vascularisée, constituée d’un épithélium pavimenteux stratifié non kératinisé, recouvrant la face interne des paupières et la sclérotique antérieure. Le mucus (MUC-5AC) sécrété par les cellules caliciformes conjonctivales contribue à la stabilité du film lacrymal. Le chorion contient des glandes lacrymales accessoires (glandes de Krause et de Wolfring) disséminées, qui sécrètent les larmes.
La réaction allergique de type I est le mécanisme de base. Lorsque l’allergène pont les récepteurs IgE de surface, les mastocytes conjonctivaux sont activés et libèrent de l’histamine, des leucotriènes, des prostaglandines et des cytokines. Ces substances augmentent la perméabilité vasculaire, provoquant un œdème et une infiltration d’éosinophiles et de neutrophiles.
La pseudomembrane est une membrane constituée de fibrine, de neutrophiles et d’exsudat, formée à la surface conjonctivale en raison d’une inflammation sévère. La conjonctivite ligneuse est causée par un déficit en plasminogène de type I dû à une mutation récessive du gène PLG 5). Le plasminogène est le précurseur de la plasmine, principale enzyme de fibrinolyse ; son déficit altère l’élimination de la fibrine à la surface muqueuse, entraînant la formation d’une pseudomembrane épaisse de consistance ligneuse (woody) 5).
Le SARS-CoV-2 utilise le récepteur ACE-2 pour pénétrer dans les cellules hôtes. Le récepteur ACE-2 est également exprimé sur la cornée et la conjonctive 3), ce qui fait de la surface oculaire une cible potentielle d’infection. Il a également été suggéré que le virus pourrait être excrété dans les voies respiratoires via le canal nasolacrymal 3). La fréquence élevée de conjonctivite dans les cas graves de COVID-19 pourrait refléter la propagation de la tempête cytokinique systémique à la surface oculaire 4).
Dans l’essai de phase 3 INVIGORATE (croisé, en quadruple insu) mené chez des patients atteints de conjonctivite allergique saisonnière, le collyre au reproxalap à 0,25 % a significativement amélioré le score de prurit (différence moyenne -0,50 ; p < 0,001) et le score d’hyperhémie conjonctivale (différence moyenne -0,14 ; p < 0,001) par rapport au véhicule1). Le reproxalap est un agent au mécanisme d’action innovant qui capture chimiquement les espèces aldéhydes réactives (RASP), régulant ainsi indirectement les voies inflammatoires en amont, notamment NF-κB et l’inflammasome1). Étant donné que 45 % des déclarations d’effets indésirables à la FDA concernant les antihistaminiques existants sont des « échecs thérapeutiques », le reproxalap est considéré comme une nouvelle option thérapeutique prometteuse1).
Une conjonctivite gonococcique néonatale due à Neisseria gonorrhoeae résistant aux fluoroquinolones (CMI de lévofloxacine 12 μg/mL) a été rapportée au Japon2). Elle est survenue malgré une prophylaxie par collyre de lévofloxacine et a été traitée avec succès par cefotaxime intraveineux et azithromycine orale2). L’analyse du génome complet a confirmé des mutations faux-sens dans les gènes gyrA et parC2). Bien que certains pays européens aient abandonné la prophylaxie oculaire néonatale systématique, aucune augmentation des conjonctivites gonococciques n’a été signalée2), ce qui conduit à recommander un renforcement du dépistage maternel et une restructuration des stratégies préventives.
Une méta-analyse portant sur 11 études et 2 308 patients a montré que l’incidence de la conjonctivite était significativement plus élevée chez les patients atteints de COVID-19 sévère (OR 2,4 ; IC à 95 % 1,4–4,0 ; p = 0,002)4). Cette association a été confirmée tant chez les populations asiatiques (OR 2,5) que dans la région euro-méditerranéenne (OR 2,3)4). Des études prospectives supplémentaires sont nécessaires pour déterminer si la conjonctivite peut constituer un marqueur de sévérité de la COVID-19.
Un rapport a fait état de la disparition temporaire des symptômes chez un patient atteint de conjonctivite ligneuse tardive compliquée d’hydrocéphalie congénitale, après l’association de collyre au tacrolimus 0,01 %, de sérum autologue 20 %, de plasma frais congelé (PFC) en collyre et d’une excision chirurgicale5). Le collyre et l’injection intraveineuse de plasminogène sont disponibles dans certaines régions et sont considérés comme une option thérapeutique prometteuse pour l’avenir5).
