Konjonktivit, konjonktiva iltihabının genel adıdır. Konjonktiva damarlarının genişlemesine bağlı kızarıklık ve ödem ile karakterizedir ve genellikle göz akıntısı eşlik eder. Görülme sıklığı nedene, yaşa ve mevsime göre değişir.
Konjonktivit genel olarak enfeksiyöz ve enfeksiyöz olmayan olarak sınıflandırılır.
Enfeksiyöz konjonktivitlerden Epidemik Keratokonjonktivit (EKK), Faringokonjonktival Ateş (FKA) ve Akut Hemorajik Konjonktivit (AHK), Sağlık, Çalışma ve Refah Bakanlığı’nın enfeksiyon hastalıkları sürveyansı kapsamında izlenmektedir.
Son yıllarda konjonktivit, COVID-19’un oküler bir semptomu olarak dikkat çekmektedir. Hospitalize hastalarda konjonktivit insidansı yaklaşık %5,9 iken, ağır vakalarda %12,7’ye yükselmektedir4).
Enfeksiyöz konjonktivit (viral ve bakteriyel) temas yoluyla başkalarına bulaşır. Özellikle adenovirüslerde bulaşma riski %10-50 gibi yüksektir. Alerjik konjonktivit ise non-enfeksiyözdür ve bulaşıcı değildir. Ayrıntılı bilgi için «Nedenler ve Risk Faktörleri» bölümüne bakınız.
Konjonktivitte ortak olan başlıca subjektif belirtiler aşağıda sıralanmıştır.
Akıntının özellikleri, nedenin belirlenmesinde önemli bir ipucudur.
| Etyoloji | Akıntının özelliği |
|---|---|
| Gonokok | Aşırı miktarda, sarı, tamamen pürülan |
| Pnömokok, Haemophilus influenzae | Bol miktarda, sarımsı beyaz, seropürülan |
| Stafilokok | Bol miktarda, grimsi beyaz |
| Adenovirüs | Bol miktarda, seröz fibrinöz |
| Alerji | Orta miktarda, fibrinöz |
Konjonktivitin klinik bulguları nedene ve patolojiye göre çeşitlilik gösterir.
Kataral
Konjonktival hiperemi: Hem bulber konjonktiva hem de palpebral konjonktivada hiperemi. En belirgin olarak konjonktival fornikste görülür.
Mükopürülan akıntı: Bakteriyel konjonktivit için tipiktir.
Folikül veya papil yok: Stafilokok konjonktivitinde görülür.
Foliküler
Konjonktival folikül: B hücre ağırlıklı lenfoid folikül. Alt göz kapağı forniksinde sık görülür.
Seröz akıntı: Viral enfeksiyonların karakteristiğidir.
Preauriküler lenfadenopati: Adenovirüs ve klamidya enfeksiyonlarında görülür.
Pürülan
Pürülan göz akıntısı: Göz aralığından taşan sarı krem kıvamında göz akıntısı.
Göz kapağı şişliği ve konjonktival ödem: Şiddetli inflamasyonu yansıtır.
Kornea perforasyonu riski: Gonokokal konjonktivite özgüdür.
Diğer önemli bulgular:
COVID-19 ilişkili konjonktivitte foliküler reaksiyon, konjonktival ödem ve seröz sekresyon görülür3). Psödomenbranöz inflamasyon ve subkonjonktival hemoraji de bildirilmiştir3).
Göz akıntısının özellikleri nedenin tahmin edilmesine yardımcı olur. Sarı krem kıvamında yoğun pürülan akıntı gonokok, sarı-beyaz seröz-pürülan akıntı pnömokok veya Haemophilus influenzae, seröz-fibrinöz akıntı ise adenovirüsü düşündürür. Ancak kesin tanı için mikrobiyolojik inceleme gereklidir.
Bakteriyel konjonktivit, etken bakteriler açısından yaş grubuna göre farklılık gösterir.
| Yaş Grubu | Başlıca Etken Bakteriler |
|---|---|
| Yenidoğan | Gonokok, klamidya, herpes simpleks virüsü |
| Bebekler ve küçük çocuklar | Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella |
| Yetişkinler | Staphylococcus türleri |
| Yaşlılar | Staphylococcus, Streptococcus pneumoniae, Corynebacterium türleri |
Son yıllarda metisiline dirençli Staphylococcus aureus (MRSA), penisiline dirençli Streptococcus pneumoniae (PRSP) ve ilaca dirençli Haemophilus influenzae (BLNAR) gibi dirençli bakteri türlerinde artış eğilimi görülmekte olup, konjonktivitin tedaviye dirençli hale geldiği vakalar bulunmaktadır.
Gonokok, sağlıklı kornea epitelini enfekte edebilen tek bakteridir ve iltihap korneaya yayılırsa perforasyona yol açabilir. Erişkinlerde cinsel yolla bulaşan bir enfeksiyon olarak ortaya çıkar. Japonya’da florokinolonlara dirençli gonokok oranının %80’i aştığı bildirilmiştir2).
Konjonktivite neden olan başlıca virüsler aşağıdaki üç gruptur.
Chlamydia trachomatis enfeksiyonuna bağlı konjonktivit, trahom ve inklüzyon konjonktiviti olarak ikiye ayrılır. Günümüz Japonya’sında görülen form inklüzyon konjonktivitidir ve cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlarla ilişkili konjonktival enfeksiyonlardan biridir. Antibiyotiklere yanıt vermeyen ve uzun süreli foliküler konjonktivit (foliküller büyüyebilir) varlığında klamidya enfeksiyonundan şüphelenilmelidir. Klamidyalar yalnızca hücre içinde çoğalabilme özelliğine sahiptir ve tedavi uzun süre gerektirir.
Geçici alerjenlere (polen gibi) veya sürekli alerjenlere (ev tozu akarları gibi) karşı gelişen tip I alerjik reaksiyondur. Mevcut veya geçmişte atopik hastalık öyküsü (egzama, astım, ürtiker, rinit) risk faktörüdür. İlkbahardan yaza doğru daha sık görülür.
Yenidoğan konjonktiviti esas olarak doğum kanalı enfeksiyonundan (vertikal bulaş) kaynaklanır. Etken mikroorganizma ve semptomların başlangıcına kadar geçen süre karakteristiktir. Gonokok 1-3 günde, klamidya 3-10 günde, Moraxella ise 7-10 gün ve sonrasında semptom verir. Gonokokal konjonktivit yüksek kornea perforasyonu riski taşır.
Japonya’da yenidoğan göz profilaksisi için florokinolon göz damlası kullanılmaktadır, ancak florokinolon dirençli gonokoka bağlı breakthrough enfeksiyonlar bildirilmiştir2).
Konjonktival hiperemi, sistemik enfeksiyonların bir parçası olarak ortaya çıkabilir. Kızamık, kızamıkçık, Kawasaki hastalığı, dang humması gibi durumlarda görülür ve bunlarda göz damlası tedavisi gerekmez. Kawasaki hastalığında bilateral non-süpüratif konjonktivit (limbusu koruyan patern) tanı kriterlerinden biridir7).
COVID-19’un oküler belirtileri arasında en sık konjonktivit görülmektedir6). SARS-CoV-2’nin ACE-2 reseptörü kornea ve konjonktivada eksprese edilir ve oküler yüzey enfeksiyon hedefi haline gelebilir3). Konjonktivitin COVID-19’un tek semptomu olarak ortaya çıktığı vakalar da bildirilmiştir3).
Kontakt lens kullanımı dev papiller konjonktivitin (CL-GPC) nedenidir. Lenslerin üst tarsal konjonktivaya sürekli teması ve tahrişi inflamasyon ve dev papillere yol açar. Ayrıca lens ve saklama solüsyonunun kontaminasyonu enfeksiyöz konjonktivit riski oluşturduğundan uygun lens bakımı önemlidir.
Konjonktivit tanısı klinik bulgular ve mikrobiyolojik testlere dayanır.
Etken mikroorganizmayı saptamaya yönelik mikrobiyolojik testler tanının temelini oluşturur8).
Klamidya, konjonktival kazıntı örneğinde floresan antikor yöntemi veya PCR ile tanınır. Başka bir bölümde klamidya enfeksiyonu tanısı konulmuşsa göz hastalıkları bölümünde yeniden test yapılması gerekmez. Herpes simpleks virüsü için floresan antikor yöntemi veya PCR yararlıdır, ancak gözyaşında asemptomatik atılım olabileceğinden pozitif sonuç her zaman patojeniteyi yansıtmayabilir.
Enfeksiyöz konjonktivitin ayırıcı tanısında aşağıdaki klinik bulgular yol göstericidir.
| Etken | Konjonktival bulgular | Kuluçka süresi | Preauriküler lenf nodu |
|---|---|---|---|
| Adenovirüs (EKC) | Akut foliküler (şiddetli) | Yaklaşık 7 gün | Var |
| Adenovirüs (PCF) | Akut foliküler (hafif) | Yaklaşık 7 gün | Var |
| Enterovirüs (AHC) | Akut hemorajik | Yarım gün ila 1 gün | Var |
| Bakteriyel | Kataral | Belirsiz | Yok |
| Klamidya | Subakut foliküler | Belirsiz | Var |
Konjonktivit tedavisi nedene göre seçilir. Tedavi yöntemini doğru tanıya dayanarak belirlemek esastır.
Başlangıç tedavisi olarak ampirik tedavi uygulanır ve kültür sonuçlarına göre ilaç değiştirilir.
Antibakteriyel göz damlalarının etkisi genellikle birkaç gün içinde görülür ve yaklaşık bir haftada iyileşme sağlanır. Uzun süren olgularda dirençli bakteri, klamidya enfeksiyonu, alerjik konjonktivit veya kanalikülit olasılığı düşünülmelidir.
Hafif-Orta Şiddette
Antihistaminik göz damlası: Olopatadin (Patanol®), epinastin (Alesion®), levokabastin (Livostin®) vb.
Mast hücre stabilizatörü: Sodyum kromoglikat (Intal®) vb. Polen mevsimi başlamadan önce profilaktik kullanım etkilidir.
Şiddetli
Steroid göz damlası: Düşük dozda ve kısa süreli kullanılır. Göz içi basıncı artışı ve glokom riskine dikkat edilmelidir.
Siklosporin göz damlası: Bahar katarı gibi ağır vakalarda kullanılır.
Altta yatan hastalığın tedavisi esastır. Konjonktiva inflamasyonunda steroid göz damlası (deksametazon günde 4-6 kez veya fluorometolon günde 3 kez) kullanılır. Psömembran, kornea epitel hasarına yol açıyorsa pense ile dikkatlice temizlenir. Konjonktivaya invazyon ve kanamayı en aza indirmeye özen gösterilmelidir. Lignöz konjonktivitte traneksamik asit ile ilişkiliyse ilacın kesilmesiyle düzelme görülür5).
Adenovirüse karşı etkili bir antiviral ilaç mevcut değildir. Sekonder enfeksiyonu önlemek amacıyla antibiyotikli göz damlaları kullanılabilse de rutin kullanımı önerilmemektedir. Çoğu olgu 1-2 hafta içinde kendiliğinden iyileşir. MSI (Multiple Subepitelyal İnfiltrat) ortaya çıktığında steroid göz damlası etkilidir.
Konjonktiva, göz kapaklarının iç yüzeyini ve ön sklerayı örten, non-keratinize çok katlı yassı epitelden oluşan ince, damardan zengin bir mukozadır. Konjonktiva goblet hücreleri tarafından salgılanan müsin (MUC-5AC), gözyaşı tabakasının stabilitesine katkıda bulunur. Lamina propriada aksesuar lakrimal bezler (Krause ve Wolfring bezleri) dağınık halde bulunur ve gözyaşı salgılar.
Tip I alerjik reaksiyon temeldir. Alerjen yüzey IgE reseptörlerini çapraz bağladığında konjonktivadaki mast hücreleri aktive olur ve histamin, lökotrien, prostaglandin ile sitokinler salınır. Bunlar vasküler geçirgenliği artırarak ödem ile eozinofil ve nötrofil infiltrasyonuna neden olur.
Psödömembran, fibrin, nötrofil ve eksüdadan oluşan membran benzeri bir yapıdır ve şiddetli inflamasyon sonucu konjonktiva yüzeyinde oluşur. Lignöz konjonktivit, PLG geninin resesif mutasyonuna bağlı tip I plazminojen eksikliğinden kaynaklanır5). Plazminojen, fibrin çözünmesinin ana enzimi olan plazminin öncülüdür; eksikliğinde mukozal yüzeyde fibrin temizliği bozulur ve odunsu (woody) kalın psödömembran oluşur5).
SARS-CoV-2, konakçı hücrelere giriş için ACE-2 reseptörünü kullanır. ACE-2 reseptörü kornea ve konjonktivada da eksprese edildiğinden3), göz yüzeyi enfeksiyon hedefi olabilir. Virüsün nazolakrimal kanal yoluyla solunum yoluna atılabileceği de belirtilmektedir3). Ağır COVID-19’da konjonktivitin sık görülmesi, sistemik sitokin fırtınasının göz yüzeyine yayılmasını yansıtıyor olabilir4).
Mevsimsel alerjik konjonktivit hastalarında yapılan Faz 3 INVIGORATE çalışmasında (çapraz geçişli, dört kör), %0.25 reproxalap göz damlasının, araçla karşılaştırıldığında kaşıntı skorunu (ortalama fark -0.50, p < 0.001) ve konjonktival hiperemi skorunu (ortalama fark -0.14, p < 0.001) anlamlı ölçüde iyileştirdiği bildirilmiştir1). Reproxalap, reaktif aldehit türlerini (RASP) kimyasal olarak bağlayan yeni etki mekanizmasına sahip bir ilaçtır ve NF-κB ile inflamazom gibi inflamatuvar kaskadların üst basamaklarını dolaylı olarak düzenler1). Mevcut antihistaminiklere ilişkin FDA advers olay raporlarının %45’inin “tedavi başarısızlığı” olması nedeniyle, yeni bir tedavi seçeneği olarak umut vaat etmektedir1).
Florokinolon dirençli Neisseria gonorrhoeae (levofloksasin MİK 12 μg/mL) kaynaklı neonatal gonokokal konjonktivit Japonya’dan bildirilmiştir2). Levofloksasin göz damlası ile profilaksiye rağmen ortaya çıkmış ve sefotaksim intravenöz ile azitromisin oral tedaviyle iyileşmiştir2). Tüm genom analizinde gyrA ve parC genlerinde missense mutasyonlar saptanmıştır2). Avrupa’nın bazı ülkelerinde rutin neonatal göz profilaksisinin durdurulmasına rağmen gonokokal konjonktivitte artış bildirilmemiştir2) ve anne taramasının iyileştirilmesi ile profilaksi stratejilerinin yeniden yapılandırılması önerilmektedir.
11 çalışma ve 2308 hastayı içeren bir meta-analizde, ağır COVID-19 hastalarında konjonktivit insidansının anlamlı ölçüde daha yüksek olduğu gösterilmiştir (OR 2.4; %95 GA 1.4–4.0; p = 0.002)4). Bu ilişki hem Asyalılarda (OR 2.5) hem de Avrupa-Akdeniz bölgesinde (OR 2.3) doğrulanmıştır4). Konjonktivitin COVID-19 şiddet belirteci olup olmadığına yanıt vermek için daha ileri prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır.
Konjenital hidrosefali ile komplike olan hastalarda geç başlangıçlı lignöz konjonktivit için, takrolimus %0,01 göz damlası, %20 otolog serum, taze donmuş plazma (TDP) göz damlası ve cerrahi eksizyon kombinasyonu ile semptomların geçici olarak kaybolduğu bildirilmiştir5). Plazminojen göz damlası ve intravenöz uygulama bazı bölgelerde mevcuttur ve gelecek vaat eden bir tedavi seçeneği olarak kabul edilmektedir5).
