Epidemik keratokonjonktivit (EKC), adenovirüs (AdV) enfeksiyonu sonucu ortaya çıkan, yüksek bulaşıcılığa sahip akut bir konjonktivittir. Halk arasında “bulaşıcı göz iltihabı” olarak adlandırılır. Japonya’da oftalmoloji alanında en sık görülen salgın hastalıktır ve Asya ülkelerinde de halk sağlığı açısından önemli bir hastalıktır 1).
EKC ilk kez 1889’da Fuchs tarafından “noktasal yüzeyel keratit” olarak rapor edilmiş ve 1938’de “salgın keratokonjonktivit” adı kullanılmaya başlanmıştır. Daha sonra 1955’te Jawetz ve arkadaşları adenovirüs ile doğrudan etiyolojik ilişkiyi doğrulamıştır1). Japonya’da 1959’daki Japon Oftalmoloji Derneği kongresi sempozyumunda, epidemic keratoconjunctivitis’in “salgın keratokonjonktivit” olarak adlandırılmasına karar verilmiştir1).
Başlangıçta, tipik EKC, akut foliküler konjonktivit, kornea subepitelyal opasiteleri ve preauriküler lenfadenopati üçlüsünün bir arada olduğu klinik bir tanı olarak kabul edilmiş ve nedeni AdV8 tipi ile sınırlandırılmıştır. Daha sonra D türü AdV19 ve 37 tiplerinin neden olduğu EKC de rapor edilmiş ve son yıllarda yeni tipler AdV53, 54, 56, 64 ve 85’in neden olduğu salgınlar doğrulanmıştır1).
Japonya’da 1981’den beri bulaşıcı hastalık sürveyansı yürütülmektedir. EKC, Bulaşıcı Hastalıklar Yasası kapsamında Sınıf 5 bulaşıcı hastalık olup, ülke genelinde yaklaşık 690 oftalmoloji merkezinden bildirilmektedir 1). Yine bir adenovirüs konjonktiviti olan faringokonjonktival ateş (PCF) ise yaklaşık 3.100 pediatri merkezinden bildirilmektedir 1).
2025 Viral Konjonktivit Tanı ve Tedavi Kılavuzu’na göre, Japonya’da her yıl yaklaşık 700.000 ila 1.300.000 kişinin EKC’ye yakalandığı tahmin edilmektedir 1).
COVID-19 önlemleri kapsamında el hijyeni ve maske kullanımı gibi genel enfeksiyon önleme yöntemleri sayesinde, 2020-2022 pandemi döneminde hem EKC hem de PCF belirgin şekilde azalmıştır1,2). 2023 yılında PCF normalin yaklaşık 2 katı oranında yeniden salgın yapmış, EKC ise pandemi öncesi seviyelere yaklaşmıştır1).
Güney Kore’nin oftalmolojik nokta sürveyansı (2013-2022) da benzer bir eğilim göstermiş olup, EKC’nin yıllık insidansı 2018’de 1000 kişide 22.5 ile zirve yaparken 2022’de 4.0’a düşmüştür2). Haftalık maksimum insidans 2016’da 49.7’den 2022’de 9.0’a gerilemiş, ancak Ağustos-Eylül aylarında yoğunlaşan mevsimsel patern korunmuştur2).
Dünya genelinde AdV8, EKC’nin ana nedensel tipidir, ancak 1997’den sonra AdV8 tespiti azalmış ve bunun yerine AdV54, 2015-2019 yılları arasında en sık tespit edilen tip haline gelmiştir1,18). AdV54, uluslararası raporları az olan bir serotiptir; AdV53, 56 ve 64 de sürekli olarak tespit edilmekte ve 2015’ten sonra yeni tip AdV85 keşfedilip raporlanmıştır1,17).
Yaş gruplarına göre en yüksek oran 0-6 yaş arasındadır, bunu 7-19 yaş ve 20 yaş üstü takip eder. Okul Sağlığı ve Güvenliği Yasası Uygulama Yönetmeliği’nde Tip 3 “Diğer enfeksiyon hastalıkları” olarak sınıflandırılır ve doktor enfeksiyon riski olmadığını onaylayana kadar okula devam edilmez. Kesin bir gün sınırlaması olmamakla birlikte, genellikle yaklaşık 2 hafta önerilir.
QPembe göz ne kadar bulaşıcıdır?
A
Son derece bulaşıcıdır. Adenovirüs, kuru ortamlarda bile 10 günden fazla enfeksiyöz kalabilir ve sağlık çalışanlarının elleri, tonometre uçları veya kontamine damlalıklar yoluyla hastane enfeksiyonlarına neden olabilir. Aile içi bulaş da sık görülür; Viral Konjonktivit Tanı ve Tedavi Kılavuzu 2025 baskısında aile içi bulaş öyküsü, klinik tanı kriterlerinin yardımcı bulgularından biri olarak yer almaktadır. Semptom başlangıcından sonra yaklaşık 2 hafta, yani klinik bulgular iyileşene kadar bulaşıcılık devam eder; bu nedenle göz akıntısı ve kızarıklık kaybolana kadar okula/işe gitmekten kaçınılmalıdır.
Karaca EE, Çelik G, İdacı Koç Ş, Evren Kemer Ö. Evaluating the Efficacy of Topical Tacrolimus Alone and in Combination with Prednisolone for Treating Subepithelial Infiltrates in Epidemic Keratoconjunctivitis. Biomedicines. 2025;13(4):895. Figure 5. doi:10.3390/biomedicines13040895. PMCID: PMC12024548. License: CC BY 4.0.
Tedavi başlangıcından önce (sol) korneada çok sayıda subepitelyal infiltrat (SEI) dağınık haldeyken, 3 aylık takrolimus monoterapisi sonrasında (sağ) bunlar gerilemiştir. Bu, metnin “2. Başlıca belirtiler ve klinik bulgular” bölümünde ele alınan adenoviral keratokonjonktivit korneal lezyonlarının seyrine karşılık gelmektedir.
Kuluçka süresi 7-14 gündür1). Genellikle önce bir gözde başlar, birkaç gün sonra diğer göze de bulaşarak iki taraflı hale gelir. İki taraflı eşzamanlı başlangıç yaklaşık %10-20 oranında görülür1).
Başlıca subjektif belirtiler şunlardır:
Şiddetli göz kapağı şişliği (bakteriyel konjonktivitten daha belirgin)
Seröz fibrinoz göz akıntısı (sulu, ilk bakışta “az göz akıntılı konjonktivit” görünümü)
Yabancı cisim hissi
MSI ortaya çıktıktan sonra fotofobi ve görme azalması
Bakteriyel konjonktivite kıyasla göz kapağı şişliğinin daha belirgin olması karakteristiktir. Göz akıntısı seröz fibrinoz olduğu için, mukopürülan göz akıntısı gösteren bakteriyel konjonktivitten ayırt edici bir özelliktir1). Klinik belirtiler başlangıçtan 5-8 gün sonra en şiddetli hale gelir ve ardından geriler.
EKC aşağıdaki üç ana özellik ile karakterizedir1).
Foliküler konjonktivit: Alt göz kapağı konjonktivasından fornikse kadar folikül oluşumu
Başlangıçtan yaklaşık 1 hafta sonra ortaya çıkan çoklu korneal subepitelyal infiltratlar (MSI)
Preauriküler lenf nodu büyümesi ve hassasiyeti
Ancak bu üç bulgu her zaman aynı anda görülmez. Nispeten şiddetli inflamasyonlu foliküler konjonktivit vakalarında AdV konjonktiviti düşünülür ve takip sırasında tipik bulgular ortaya çıkarak sonuçta EKC tanısı konulur1).
Göz kapakları ve göz küresi konjonktivasında belirgin kızarıklık görülür. Göz kapağı konjonktivasındaki foliküller “foliküler konjonktivit” tanısı için en önemli bulgudur, ancak konjonktival kızarıklık ve bulanıklık şiddetliyse folikül bulgusu almak zor olabilir 1). Erken dönemde üst göz kapağı konjonktivasında noktasal kanamalar (peteşiler) görülebilir ve bu tanısal değeri yüksektir 1).
Şiddetli vakalarda hastalığın başlangıcından birkaç gün sonra göz kapağı konjonktivasında psödomembran oluşabilir ve buna psödomembranöz konjonktivit denir 1). Psödomembran oluştuğunda göz akıntısı mukopürülan bir görünüm alır. Histolojik olarak fibrin, nötrofil, makrofaj, lenfosit ve dendritik hücreler içeren bir inflamatuar üründür 1).
Konjonktivit genellikle 2-3 haftada iyileşir, ancak psödomembran oluşan vakalarda göz kapağı şişliği, konjonktival kızarıklık ve ödem uzayabilir; inflamasyon geriledikten sonra konjonktivada yüzeysel skarlar kalabilir veya ciddi durumlarda konjonktival kemozis oluşabilir 1).
Multiple corneal subepithelial infiltrates (MSI) ve evreleme
Hastalığın başlangıcından 4-5 gün sonra, floresein ile boyanan noktasal epitelyal keratit oluşur ve çevresinde hafif intraepitelyal infiltrasyon eşliğinde giderek noktasal-küçük yuvarlak subepitelyal infiltrasyonlara ilerler1). Bu MSI’dır. MSI, uygun steroid tedavisi uygulanmazsa küçük yuvarlak-yamalı subepitelyal opasiteler olarak birkaç yıl kalıcı olabilir ve görme bozukluğuna (düzensiz astigmatizma, fotofobi) neden olur1).
Viral Konjonktivit Tanı ve Tedavi Kılavuzu 2025 sürümünde, MSI’nin ilerlemesi için aşağıdaki evreleme sunulmuştur1).
MSI Evre 0–II (Akut Dönem)
Evre 0 (başlangıçtan 2 gün sonra): Epitelyal küçük veziküller, boyut 25–30 μm. Yarık lamba mikroskobu ile ancak gözlemlenebilir.
Evre I (4-5. günler civarı): Epitelyal noktasal keratit (epitel yüzeyi). Noktasal kabarık lezyonlar, floresein boyama ile yeşil gözyaşı filmi içinde küçük koyu lekeler olarak gözlemlenir.
Evre II (6-9 gün): Epitelyal punktat keratit (derin epitel). I’deki lezyonlar birleşir ve değişiklikler derin epitele kadar uzanır. Daha büyük punktat yüzeyel keratopati benzeri floresein ile boyanır.
MSI Evre III-V (Subakut-Kronik)
Evre III (7. gün-2. hafta): Subepitelyal infiltrasyon. II’deki lezyonlara ek olarak subepitelyal hafif bulanıklık eşlik eder.
Evre IV (3 hafta-birkaç ay): Küçük yuvarlak subepitelyal opasiteler. Floresein ile boyanmaz.
Evre V (birkaç hafta-birkaç ay): Granüler, küçük yuvarlak subepitelyal opasiteler. Floresein ile boyanmaz. Görme bozukluğuna neden olur.
Evre III ve sonrası, sözde MSI’ye karşılık gelen bulgulardır 1).
Neden olan AdV tipine göre klinik tablo farklılık gösterir 1).
AdV8 (klasik tip): Dünya çapında EKC’nin ana tipi olarak kabul edilmiştir, ancak 1997’den sonra saptanması azalmıştır. Psödomembran oluşumu sıktır.
AdV54: Hastalığın başlangıcında konjonktivit orta şiddettedir, psödomembran komplikasyon oranı düşüktür, ancak MSI komplikasyon oranı %70-80 gibi yüksektir ve iyileşme sonrası subepitelyal opasite bırakan olgular da sıktır. Preauriküler lenf nodu şişliği yaklaşık %50 oranında görülür 1,18).
AdV85: Şiddetli konjonktivit olup, göz kapağı şişliği, konjonktival peteşi ve preauriküler lenfadenopati yaklaşık %70 sıklıkla görülür. Noktasal epitelyal keratit ve MSI gibi kornea komplikasyonları da sıktır1,17)
AdV4 (Hafif EKC): Hafif konjonktivit tablosu gösterir, keratit komplikasyon sıklığı yaklaşık %30 ile düşüktür1)
Bebek-çocuk tipi: Adenoid doku gelişmemiş olduğundan folikül oluşumu azdır, psödomenbran baskındır. Preauriküler lenfadenopati de nadirdir. Yarısından fazlasında ateş, farenjit, bronşit, orta kulak iltihabı, ishal, kusma gibi sistemik belirtiler eşlik eder. Şiddetli epitelyal keratit veya kornea erozyonu oluşabilir, bakteriyel süperenfeksiyonla kornea ülseri gelişebilir1)
Kronik papiller konjonktivit: AdV konjonktiviti başlangıcından 1 ay veya daha uzun süre geçmesine rağmen yabancı cisim hissi ve göz akıntısı şikayeti olan tiptir. Kapak konjonktivasında hafif kızarıklık ve papiller hipertrofi görülür, bazen kadifemsi görünüm alabilir. AdV3, 5, 7, 8, 19 gibi tipler neden olur1)
AdV üretrit birlikteliği: AdV37, 53 ve 56 erkeklerde üretrite de neden olabilir. AdV üretritli hastaların yaklaşık yarısında aynı dönemde konjonktivit geliştiği bildirilmiş olup, cinsel yolla bulaşan enfeksiyon yoluyla bulaşma da belirtilmiştir1)
QKornea subepitelyal infiltratları (MSI) ne zaman ortaya çıkar?
A
Hastalığın başlangıcından 4-5 gün sonra kornea yüzeyinde noktasal epitelyal keratit ortaya çıkar, 6-9 günde floresein ile boyanan derin noktasal keratite ilerler ve 7 gün sonra-2. haftada subepitelyal infiltratlar oluşur. 3. haftadan sonra küçük yuvarlak-granüler subepitelyal opasiteler haline gelir. MSI, adenovirüs antijenlerine karşı gecikmiş tip aşırı duyarlılık reaksiyonu olarak kabul edilir ve steroid damlalara iyi yanıt verir, ancak erken kesilirse nüks edebilir; bu nedenle doz azaltımı veya daha zayıf bir steroide kademeli geçiş gerekir. Görme azalması veya fotofobi aylarca-yıllarca sürebilir.
Adenoviridae familyası, zarfsız, ikosahedral yapıda (çap 70-90 nm) çift sarmallı bir DNA virüsüdür. A’dan G’ye 7 türe ayrılır. Eskiden nötralizasyon reaksiyonu ile serotip olarak sınıflandırılırken, AdV52 tipinden itibaren gen dizilimine dayalı genotip olarak numaralandırılmaktadır1). Günümüzde AdV genomunun değişken bölgeleri olan penton, hekson ve fiber bölgelerinin dizilimine göre tip belirlenmektedir1).
Tür
Başlıca tipler
Başlıca hastalıklar
A
12, 31
Enfeksiyöz gastroenterit
B1
3, 7
Akut solunum yolu enfeksiyonu, faringokonjonktival ateş
B2
11
Hemorajik sistit
C
1, 2, 5, 6
Akut solunum yolu enfeksiyonu
D
8, 37, 53, 54, 56, 64, 85
Epidemik keratokonjonktivit
E
4
Akut solunum yolu enfeksiyonu, konjonktivit (hafif EKC)
F
40, 41
Enfeksiyöz gastroenterit
G
52
Enfeksiyöz gastroenterit
EKC’ye esas olarak D türü neden olur1). Tip ve reseptör arasındaki ilişki, klinik tablodaki farklılıkları belirler1).
2012’de Zhou ve arkadaşları, AdV19’un standart suşunun EKC’ye neden olmadığını, EKC’ye neden olanın AdV19’un mutant bir suşu olduğunu ortaya koydu12). Bu mutant suş, penton bölgesi AdV22 tipi ve fiber bölgesi AdV37 tipi olan bir kimerik tiptir ve AdV64 olarak yeniden tanımlandı1,12).
2015’ten itibaren, Japonya’daki EKC hastalarından yeni tanımlanan bir AdV, AdV85 olarak rapor edilmiştir17). AdV85, rekombinant yeni tip insan mastadenovirus D olarak sınıflandırılır ve yurt dışındaki EKC vakalarından da tespit edildiği bildirilmiştir1,17).
En önemli bulaşma yolu eller aracılığıyla temas yoluyla bulaşmadır1). Adenovirüsler çok güçlü biyolojik özelliklere sahiptir ve çeşitli bulaşma yolları vardır.
Sağlık personelinin elleri: Muayene ve işlemler sırasında hastane enfeksiyonlarının ana nedeni
Tonometre ucu: Göz küresine tamamen temas ettiği için enfeksiyon riski yüksek
Kontamine göz damlası şişeleri: İşlemlerde kullanılan göz damlaları birden fazla hastada kullanıldığından, uygunsuz kullanım enfeksiyon kaynağı olabilir
Çevresel yüzeyler: Kapı kolları, tezgahlar, sandalyeler vb. Adenovirüs içeren sıvı damlacıkları doğal kurumada bile 10 günden fazla bulaşıcılığını korur
Aile içi bulaş da sık görülür ve 2025 Viral Konjonktivit Tanı ve Tedavi Kılavuzu, aile içi bulaş öyküsünü klinik tanı kriterlerinde yardımcı bulgu olarak kabul etmektedir1).
AdV konjonktiviti güçlü bulaşıcılığı nedeniyle hastane enfeksiyonlarına yol açar, bu nedenle hızlı ve doğru tanı gereklidir1). Kayıt, ortoptist ve hemşirelerin hastalardan konjonktival hiperemi ve rahatsızlık hissi gibi belirtileri sorgulaması ve enfeksiyondan şüphelenilen hastalarda hızlı tanı kiti ile kesin tanı konulmaya çalışılması önemlidir1). Serviste iki veya daha fazla hasta ortaya çıkarsa hastane enfeksiyonu olarak değerlendirilir ve yeni hasta kabulünün kısıtlanması veya en az bir hafta süreyle servisin kapatılması gibi önlemler alınır1).
Kesin tanı: A kriterlerinden en az biri karşılanır ve B-1 mevcuttur
Klinik tanı: B-1 ve B-2’nin her ikisi de mevcuttur ve ayrıca B-3, B-4, C, D, E’den en az biri pozitiftir
Mikrobiyolojik testlerin yapılamadığı veya negatif sonuçlandığı ancak EKC’den güçlü şüphe duyulan durumlar için, virolojik testlerle yüksek korelasyon gösteren klinik bulgular olan konjonktival kanama noktaları, konjonktival psödomenbran ve aile içi bulaş kombinasyonuna dayalı bir klinik tanı kriteri eklenmiştir1).
İmmünokromatografi yöntemi (hızlı antijen tespit kiti)
İmmünokromatografi (IC) yöntemini kullanan AdV hızlı antijen tespit kiti, antijen tespit kiti olarak adlandırılır ve AdV antijenini hızlı ve kolay bir şekilde tanımlayabilen tek test yöntemidir1). Klinik ortamda AdV konjonktivit tanısı için vazgeçilmez bir testtir ve göz polikliniğinde bulundurulması önerilir.
Test yöntemi
Duyarlılık
Özgüllük
Değerlendirme süresi
Özellikler
İmmünokromatografi yöntemi (konjonktival sürüntü)
Yaklaşık %70-80
Neredeyse %100
5-15 dakika
Pozitif ise kesin tanı. Konjonktival sürüntü pamuklu çubukla alınmalıdır.
İmmünokromatografi yöntemi (gözyaşı toplama)
Yaklaşık %70-80
Neredeyse %100
5-15 dakika
Alt göz kapağına 5×5 mm filtre kağıdı yerleştirilir, minimal invaziv, çocuklarda faydalıdır3)
Gümüş amplifikasyonlu otomatik IC yöntemi
Artış
Neredeyse %100
Yaklaşık 15 dakika
İşaretli altın kolloidin gümüşle yaklaşık 100 kat büyütülmesi, şu anki en yüksek hassasiyet 4)
Konjonktival kazıma örneği durumunda, anestezik damla uygulandıktan sonra göz kapağı konjonktivası pamuklu çubukla birkaç kez kuvvetlice kazınır. Az miktarda örnek, tespit duyarlılığının düşmesine neden olabileceğinden, yeterli kazıma gereklidir1). Alınan pamuklu çubuk, ekstraksiyon sıvısı tüpünde karıştırılır ve iç duvara iyice sürtülerek çubuktaki virüsün ekstraksiyon sıvısına geçmesi sağlanır1).
Gözyaşı toplama, 2018’den sonra tanıtılan bir yöntemdir; ekteki filtre kağıdı alt göz kapağına yerleştirilerek konjonktival eksüda içeren gözyaşı toplanır1,3). Konjonktivayı kazımaya gerek olmadığından minimal invazivdir ve pediatrik vakalarda da faydalıdır. Nisan 2024 itibarıyla gözyaşı toplamayı destekleyen antijen tespit kitleri “QuickChaser® Adeno Eye”, “QuickChaser® Auto Adeno Eye” ve “Fuji Dri-Chem IMMUNO AG Kartuş Adeno OPH” olmak üzere 3 kittir1).
Özgüllük neredeyse %100 olduğundan, pozitif sonuç AdV enfeksiyonunu doğrular. Ancak tespit duyarlılığı yaklaşık %70-80 olduğundan, negatif sonuç AdV enfeksiyonunu tamamen dışlayamaz1).
Enfeksiyöz konjonktivit tedavisinde deneyimli bir göz doktoru tarafından alınan örneklerde bile, PCR yöntemiyle AdV-DNA yalnızca yaklaşık yarısında tespit edilebilmiştir 1). Ayrıca duyarlılık yaklaşık %80 olduğundan, PCR pozitif örneklerin tümü IC yöntemiyle pozitif sonuç vermez. Klinik pratikte, antijen saptama kitlerinin pozitif çıkma oranı yaklaşık %10-20’dir ve çoğu sonuç negatiftir 1). Ancak pozitiflik, AdV enfeksiyonunu kesinleştirdiği için testin yapılması önemlidir.
PCR yöntemi, diziye özgü primerler ve DNA polimeraz kullanarak hedef DNA bölgesini milyonlarca kez çoğaltan bir genetik test yöntemidir ve antijen saptama kitlerinden daha yüksek duyarlılıkla AdV’yi tanımlayabilir 1). Sağlık sigortası kapsamında değildir ve test laboratuvarlarına veya yerel halk sağlığı enstitüleri gibi uzman kuruluşlara yönlendirme yapılması gerekir.
Heksan bölgesinin baz diziliminden serotip tanımlaması mümkündür ve penton, heksan ve fiber bölge dizileri ile tip belirlenir1). Klinikte tip farkı enfeksiyon kontrol politikasını büyük ölçüde değiştirmese de, tipler arasında konjonktivit şiddeti ve kornea komplikasyon sıklığı farklılık gösterdiğinden, tipin bilinmesi tedavi ve takip açısından faydalıdır1).
Klinik olarak AdV konjonktiviti şüphesi olan hastaların göz akıntısı yayma preparatı Giemsa ile boyanır ve mononükleer hücreler (lenfositler) baskın ise viral enfeksiyon düşünülür; bu, AdV dahil viral konjonktiviti düşündüren yardımcı bir tanı yöntemidir1).
Akut foliküler konjonktivite neden olan enfeksiyöz hastalıklarla ayırıcı tanı yapılmalıdır. Viral Konjonktivit Tanı ve Tedavi Kılavuzu 2025 baskısında konjonktivit ayırıcı tanı akış şeması yer almakta olup, göz kapağı konjonktivasındaki folikül/papil varlığı, akıntı özelliği, kornea ve göz kapağı gibi eşlik eden bulgular ve sistemik semptomların varlığına göre tanı konur1).
Özellikle HSV konjonktiviti ile ayırıcı tanı zordur. HSV konjonktiviti genellikle tek taraflıdır ve yaklaşık 7 gün gibi nispeten kısa bir sürede iyileşir, ancak dendritik keratit gibi tipik bulgular nadiren görülür ve AdV hızlı antijen testi negatif vakaların belirli bir kısmını oluşturduğu düşünülmektedir1). Göz kapakları ve ciltte lezyonlar eşlik edebileceğinden cilt bulgularına da dikkat edilmelidir.
Klamidya konjonktiviti tek taraflıdır, 2 haftadan uzun sürer ve üretrit/servisit öyküsü tanıya yardımcı olur. Enterovirüslere bağlı akut hemorajik konjonktivit (AHC) ise iki taraflı eşzamanlı akut başlangıç ve bulber konjonktiva altında kanama ile karakterizedir1).
EKC, Bulaşıcı Hastalıklar Yasası’nın 5. sınıf bulaşıcı hastalığıdır ve oftalmoloji izlem merkezleri haftalık olarak bildirim yapar. Okul Sağlığı ve Güvenliği Yasası Uygulama Yönetmeliği’nde 3. tür “diğer bulaşıcı hastalıklar” kategorisinde yer alır ve doktor enfeksiyon riski olmadığına karar verene kadar okula devam yasağı uygulanır. Kesin bir gün sınırlaması olmamakla birlikte, klinik seyir göz önüne alındığında genellikle yaklaşık 2 hafta önerilir.
QHızlı test negatifse, bu epidemik keratokonjonktivit olmadığı anlamına mı gelir?
A
Söylenemez. 2025 viral konjonktivit tedavi kılavuzuna göre, hızlı antijen tespit kitlerinin duyarlılığı yaklaşık %70-80’dir ve negatif sonuç, AdV enfeksiyonunu tamamen dışlamaz. Enfeksiyöz konjonktivit tedavisinde deneyimli bir göz doktoru tarafından alınan örneklerde bile PCR ile AdV-DNA saptanabilme oranı yaklaşık yarı yarıyadır ve PCR pozitif örneklerin tümü IC yöntemiyle pozitif sonuç vermez. Negatif olsa bile, klinik bulgular ve seyir EKC’yi güçlü bir şekilde düşündürüyorsa, konjonktival kanama noktaları, psödomen, aile içi bulaş gibi klinik tanı kriterleri birleştirilerek tanı konur.
Şu anda adenovirüse karşı spesifik bir antiviral ilaç bulunmamaktadır ve EKC’nin kesin tedavisi mümkün değildir1). Tedavinin hedefi akut dönemde inflamasyonu azaltmak ve MSI’yi tedavi etmektir; steroid damlalar, iyot preparatları ve immünosupresif damlalar, hastalığın evresi ve şiddetine göre dikkatle değerlendirilmelidir1).
Tedavi Akışının Genel Görünümü (2025 Kılavuzu Şekil 32)
Steroid azaltımıyla nükseden, steroide dirençli MSI veya steroid kaynaklı göz içi basıncı yükselmesi olan hastalar: İmmünsüpresif göz damlası (OTC ilaç) düşünülür
Viral konjonktivitte antibakteriyel göz damlaları aslında etkisizdir ve yalnızca hastalığın erken evresinde ciddi kornea epitel hasarı olduğunda kullanılır1). D tipi gibi şiddetli EKC’de bakteriyel süperenfeksiyon sık görüldüğünden, antibakteriyel göz damlaları gerekli olabilir.
Ülkemizde kinolon dirençli Corynebacterium’un hızla artması nedeniyle, ilk tercih olarak Sefmenoksim göz damlası önerilir1). Aminoglikozid grubu göz damlaları kornea epitel hasarına yol açabileceğinden kaçınılmalıdır1). Her iki antibakteriyel de uygun kullanım ilkeleri göz önünde bulundurularak kısa süreli uygulanmalıdır.
Steroid göz damlaları hafif vakalarda zorunlu değildir, ancak şiddetli inflamasyona bağlı psödomenbran oluşumu, filamentöz keratit veya kornea epitel defekti varlığında veya erken semptom rahatlaması amacıyla faydalıdır1).
Ancak steroid göz damlalarının glokom ve katarakt gibi yan etkilerine ek olarak, virüs klirensinde gecikmeye neden olduğu belirtilmiştir1). Bu nedenle, viral replikasyonun yoğun olduğu akut dönemde steroid göz damlalarının iyot preparatlarıyla birlikte kullanılması önerilir1).
MSI ortaya çıktığında steroid damla kullanımı, AdV antijenine karşı gecikmiş tip aşırı duyarlılık reaksiyonu sonucu oluşan hücre infiltrasyonuna karşı faydalıdır. Tipik bir reçete örneği olarak, %0.1 betametazon sodyum fosfat (Sanbetazon®) gibi güçlü bir steroid kullanıldığında, oldukça yoğun bulanıklıklar bile hafifletilebilir veya kaybolabilir. Erken dönemde damla kullanımının kesilmesi durumunda bulanıklık tekrar artabilir; bu nedenle damla sıklığının kademeli olarak azaltılması veya daha zayıf bir steroide geçilmesi gibi stratejiler gerekebilir. Uzun süreli kullanımda göz içi basıncı takibi zorunludur.
3 yaş ve altında damla uygulaması zor olan şiddetli inflamasyon vakalarında oral steroid kullanımı da düşünülür1,9).
İyot preparatları, serbest iyotun mikroorganizmaların yüzey proteinlerini oksidatif olarak denatüre ederek bakterisidal etki göstermesiyle çalışır1). Povidon-iyot (PVP-I), in vitro çalışmalarda birçok AdV tipine karşı 1-5 dakika içinde etkili olup, AdV-1, -2, -3, -4, -5, -6, -7, -8, -11, -37, -53, -54, -56, -64, -81, -85 üzerinde etkinliği kanıtlanmıştır1).
Ancak PVP-Ⅰ prensip olarak oküler mukoza kullanımı için önerilmez ve Japonya’da benzer inaktivasyon etkisine sahip iyot-polivinil alkol (PVA-Ⅰ) seyreltisi kullanılır 1).
PA-iyot damla ve yıkama solüsyonu: Fizyolojik salinle 4-8 kat seyreltilerek kullanılır. Korneal herpes ve yıkama sterilizasyonu endikasyonlarında oküler yüzeyde güvenlik ve etkinlik onaylanmıştır.
Sanyodo® göz damlası: 2022’de piyasaya sürülen OTC ilacı. Sigorta kapsamı dışı, hasta tam ödemeli, açıldıktan sonra 3 gün içinde kullanım sınırlaması, tahriş edici.
EKC başlangıcından 1 hafta sonraki vakaları içeren bir çalışmada, 6 kat seyreltilmiş PVA-Ⅰ ve %0.1 florometolon damla (Flumetholon® %0.1) kombinasyonu, levofloksasin hidrat ve %0.1 florometolon damla kombinasyonuna kıyasla MSI gelişimini baskılamada etkili bulunmuştur 6). Sadece başvuru anında tek doz uygulamanın bile erken semptom kontrolünde etkili olduğu bildirilmiştir 5).
İmmünsüpresif ilaç damlaları (sigorta kapsamı dışı)
Non-steroid immünosupresif ilaçlar olarak siklosporin ve takrolimus kullanılır. Her ikisi de kalsinörini inhibe ederek T hücre proliferasyonu için gerekli olan IL-2 üretimini baskılar 1).
Siklosporin göz damlası %0.05 / %0.5 / %1 / %2: MSI’nin akut dönem başlangıcının önlenmesi ve iyileştirilmesi ile kronik dönemde uzamasına karşı etkili olduğu bildirilmiştir 1,7). Steroide kıyasla kesildikten sonra nüksün daha az olması avantajı vardır 1). Hayvan modellerinde MSI’yi baskılarken viral titreyi artırdığı bilinmektedir 1)
Takrolimus göz damlası %0.03: Kronik dönemde uzamış MSI vakalarında MSI’nin boyutunu ve sayısını azaltarak görme prognozunda iyileşme sağlar 1,8). Steroide dirençli MSI’de de etkilidir ve steroid dozunun azaltılması beklenebilir. Yan etkiler %17.8 (çoğunlukla yanma hissi, kızarıklık, yabancı cisim hissi) olup, göz içi basıncında artışa neden olmaması büyük bir avantajdır 1)
Bunlar, steroide dirençli veya steroid dozu azaltıldığında nükseden MSI vakaları ile steroidgöz damlası kullanımında göz içi basıncı yükselen vakalarda kullanımı düşünülür 1).
Psödomembranın histolojik olarak fibrin, nötrofil, makrofaj, lenfosit ve dendritik hücreler içeren bir inflamasyon ürünü olduğu gösterilmiştir ve konjonktival fibrozis ve keratinizasyona bağlı adezyon ve skar oluşumunu önlemek için erken dönemde çıkarılması gerekir1). Soyma işlemi sırasında enfeksiyon kontrolüne yeterince dikkat edilmeli ve zorla soymaktan kaçınılmalıdır.
AdV konjonktivitine bağlı korneokonjonktival hasarın kötüleşmesini ve virüs yayılımını önlemek için kontakt lens kullanımının durdurulması önerilir. Viral atılım süresi dikkate alınarak semptom başlangıcından yaklaşık 2 hafta sonrasına, yani klinik bulgular iyileşene kadar durdurulmalıdır1). Daha sonra, kalıcı MSI varlığına göre karar verilir.
Hastane enfeksiyon kontrol önlemleri (2025 baskısı GL Bölüm VI)
Enfeksiyonun ana bulaşma yolu eller olduğundan, el yıkama ve eldiven kullanımı önemlidir1).
Sağlık çalışanlarının elleri: Virüsler akan su ile fiziksel olarak uzaklaştırıldıktan sonra, dezenfektan etanol veya hızlı kuruyan el dezenfektanı ellere sürülerek kurutulur. Viral enfeksiyon şüphesi olan hastalarda tek kullanımlık eldiven kullanılır.
Oftalmolojik muayene aletleri (yarıklı lamba mikroskobu, indirekt oftalmoskop, non-kontakt lens, deneme çerçevesi, deneme lensleri): Kullanımdan sonra %80 alkol ile silme.
Göze tamamen temas eden aletler (kontakt lensler, göz kapağı spekulumu, tonometre probu): Yeterli su ile yıkandıktan sonra %80 alkolde 5 dakika bekletme.
En güçlü dezenfektan: %0.1 sodyum hipoklorit (ancak cilt hasarı ve metal korozyonuna neden olabileceğinden ellerde ve tıbbi aletlerde kullanılmamalıdır)
Çok amaçlı dezenfektan (MPD): Rubista® (Virkon®) gibi ürünler %80 alkol silme işlemine alternatif olarak kullanılabilir ve çeşitli virüs ve bakterilerin inaktivasyonunda yüksek etkinlik gösterir1)
Serviste iki veya daha fazla hasta görüldüğünde hastane kaynaklı enfeksiyon olarak değerlendirilir ve yeni hasta kabulü durdurulur, servis en az bir hafta süreyle kapatılır1).
Kronik faz MSI uzamış vakalarında düşünülür (sigorta kapsamı dışı)
QSteroid göz damlası ne zaman kullanılır?
A
Steroid göz damlaları tüm vakalarda kullanılmaz; şiddetli inflamasyon, psödomenbran oluşumu, filamentöz keratit, kornea epitel defekti veya multipl subepitelyal infiltratlar (MSI) varlığında düşünülür. Akut dönemde kullanımı viral klirensi geciktirebileceğinden iyot preparatları ile kombine edilmesi önerilir. MSI için %0.1 betametazon gibi güçlü steroidler etkilidir, ancak erken kesilmesi nükslere yol açar; bu nedenle doz azaltımı veya daha zayıf bir steroide kademeli geçiş gerekir. Uzun süreli kullanımda göz içi basıncı takibi zorunludur. Steroide dirençli veya göz içi basıncı yükselen olgularda, endikasyon dışı olduğu bilinerek siklosporin veya takrolimus göz damlaları düşünülebilir.
Adenoviridae familyası, zarfsız, ikozahedral yapıda (70-90 nm çapında) çift sarmallı bir DNA virüsüdür ve moleküler ağırlığı 20-25×10⁶’dır. Konjonktiva epitel hücrelerindeki reseptörlere afinite gösteren adenovirüs fiberleri tutunarak enfeksiyonu başlatır. Reseptörler tipe göre değişir; konjonktivit semptomlarının belirgin olduğu EKC tipi ile sistemik semptomların ön planda olduğu PCF tipi arasındaki klinik fark, reseptörler ve virüs fiberleri arasındaki ilişki tarafından belirlenir.
Tip sınıflandırmasındaki değişiklikler ve Japonya’da dolaşan tipler
Geçmişte AdV tipleri, kültür virüsleri kullanılarak nötralizasyon reaksiyonu ile serotip olarak belirleniyordu1). Ancak mevcut nötralizan anti-serum tipleri sınırlı olduğundan, tüm tiplerin belirlenmesi zordu.
Daha sonra, genetik test yöntemlerindeki ilerlemeler sayesinde, nötralizasyon geni olan hekson bölgesinin baz diziliminden serotipin belirlenmesi mümkün hale geldi. Ayrıca AdV genomunun yapısı aydınlatıldı ve tipler arasında rekombinant virüslerin varlığı ortaya çıktı1). AdV1-51, nötralizasyon yöntemiyle belirlenen serotipler iken, AdV52 ve sonrası, baz dizilimine dayalı genotip olarak numaralandırılır1). Günümüzde tip, penton, hekson ve fiber bölge dizileri ile belirlenmektedir.
2012 yılında Zhou ve arkadaşları, AdV19’un standart suşunun EKC’ye neden olmadığını, EKC’ye neden olanın penton bölgesi tip 22 ve fiber bölgesi tip 37 olan kimerik AdV19 mutant suşu olduğunu ortaya koydu ve bunu AdV64 olarak yeniden tanımladı12).
Güney Kyushu’da 2011-2014 yılları arasında yapılan AdV konjonktivit klinik bulguları çalışmasında, AdV8, 37 ve 54’ün AdV53 ve 56’ya göre anlamlı derecede daha sık kornea komplikasyonlarına yol açtığı ve enfeksiyon süresinin daha uzun olduğu bildirilmiştir16). Bu durum, tipin doğru bir şekilde bilinmesinin klinik ve epidemiyolojik olarak anlamlı olduğunu göstermektedir.
Kaneko ve arkadaşları, AdV54’ün moleküler epidemiyolojik incelemelerinden, AdV54’ün AdV8’e evrimsel olarak yakın akraba olduğunu ve Japonya’da 1997’den sonra AdV8 tespitinin azalmasıyla yer değiştirerek yaygınlaştığını göstermiştir18). AdV54’ün yurt dışından neredeyse hiç bildirimi yoktur ve Japonya’ya özgü bir salgın türüdür1,18).
MSI’nin patofizyolojisi (gecikmiş tip aşırı duyarlılık reaksiyonu)
MSI, kornea stromasının en yüzeyel tabakasında, AdV antijenlerine karşı gecikmiş tip aşırı duyarlılık reaksiyonu sonucu oluşan hücresel infiltrasyondur ve virüs replikasyonundan kaynaklanmadığı düşünülmektedir1). 1959’da Seiji Sugiura’nın klasik çalışmasından bu yana bu kavram yerleşmiştir. Ancak adenovirüsün latent enfeksiyon olasılığı tamamen dışlanmamıştır.
Hastalık başlangıcından yaklaşık 10 gün sonra tipe özgü nötralizan antikor titresi yükselir ve klinik semptomların hafiflemesiyle uyumludur. Nötralizan antikorlar tipe özgüdür; örneğin, AdV8 enfeksiyonu AdV3’e karşı nötralizan antikor oluşturmaz, bu nedenle klinik reinfeksiyon mümkündür. Öte yandan, aynı tür içinde çapraz reaksiyon olduğundan, AdV37 öyküsü olan hastalar AdV8’e karşı da daha az duyarlıdır.
Ancak nötralize edici antikorların ömür boyu üretilmediği belirtilmiş olup, çocukluk döneminde hastalığa yakalanan bireylerin orta yaş ve sonrasında aynı tipe yeniden enfekte olma olasılığı göz ardı edilemez.
Arici ve ark. (2022), SEI (subepitelyal korneal infiltratlar) hastası 33 kişinin 66 gözünü inceledikleri çalışmada, öncü gözün merkezi kornea kalınlığının (CCT) 526,1±28,1 μm olduğunu ve kontrol grubuna (557,0±38,1 μm) kıyasla anlamlı derecede daha ince olduğunu bildirmiştir (p=0,003)13). Öncü gözün en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (logMAR) 0,20±0,29 olup kontrol grubundan (−0,01±0,05) anlamlı derecede daha düşüktü ve SEI yoğunluğu ile IOPg ve IOPcc arasında negatif bir korelasyon bulundu (r=−0,479, p=0,006)13). SEI hastası gözlerde merkezi kornea kalınlığının azalmasının, steroid tedavisi sırasında göz içi basıncı ölçümlerinin olduğundan düşük değerlendirilmesine yol açabileceğine dikkat edilmelidir.
Viral konjonktivit tedavi kılavuzu 2025 sürümüne göre, COVID-19 pandemisi önlemleri nedeniyle pandemi döneminde EKC’nin sentinel nokta başına bildirim sayısı pandemi öncesinin yaklaşık üçte birine düşmüş, ancak 2023’te neredeyse normal seviyelere dönmüştür 1). PCF, 2023’te normalin yaklaşık iki katı büyüklüğünde yeniden salgın yapmış olup, gelecekte EKC’nin de pandemi öncesi seviyeleri aşan bir salgın yapma olasılığına dikkat edilmelidir 1,2).
Özellikle kreş, anaokulu ve okullar gibi geçmişte yüksek insidans gösteren yaş gruplarındaki eğilimlerin izlenmesi önemlidir 2).
Spesifik antiviral ilaçların geliştirilmesi devam etmektedir. Gansiklovir jel ve povidon-iyotun akut EKC süresini kısalttığı ve subepitelyal infiltrasyon gelişme riskini azalttığı bildirilmiş olmakla birlikte, optimal konsantrasyon ve doz belirlenmemiştir 5,10,11). Cochrane incelemesi (Liu 2022), mevcut durumda EKC için topikal farmakolojik müdahalelerin kanıtlarının sınırlı olduğu ve kontrol grubuna kıyasla klinik olarak kesin fayda gösteren hiçbir ilaç bulunmadığı sonucuna varmıştır 15).
Siklosporin ve takrolimus göz damlaları MSI tedavisinde umut verici olup, özellikle steroide dirençli vakalarda ve steroid dozu azaltıldığında nükseden olgularda değerlendirilmektedir1,7,8).
Araştırılan antiviral ilaçlar arasında sidofovir göz damlası hücre içinde viral DNA polimerazı inhibe eder, ancak randomize kontrollü çalışmalarda klinik seyirde anlamlı iyileşme sağlamamış ve lakrimal kanal stenozu, konjonktival inflamasyon gibi yan etkiler bildirilmiştir. Trifluridin göz damlası AdV8, 19 ve 13’e karşı in vitro viral yük azalması gösterir, ancak insan klinik çalışmalarında tedavi süresini kısalttığı kanıtlanmamıştır. Oral famsiklovir, AdV’nin güçlü bir inhibitörü olarak faz II çalışmalarında adaydır.
Gözyaşı örneği ile immünokromatografi yöntemi, gümüş amplifikasyonlu otomatize IC yöntemi gibi minimal invaziv ve yüksek duyarlılıklı hızlı tanı kitleri kullanıma girmiştir1,3,4). Bunların özellikle pediatrik vakalarda yükü azaltması ve geleneksel olarak duyarlılığı düşük olan geç dönem göz gibi olgularda tespit oranını artırması beklenmektedir.
EKC’ye sekonder gelişen akut dakriyoadenit, erişkinlerde oldukça nadir bir komplikasyondur. Takahashi ve ark. (2022), EKC ile ilişkili erişkin akut dakriyoadenit olgusu bildirmiş ve serum testlerinde adenovirüs tip 3 IgM pozitifliği doğrulanmıştır14). Lakrimal beze doğrudan invazyon veya keratokonjonktival lezyonlardan sekonder yayılım mekanizma olarak düşünülmekte olup, erişkin olgular yalnızca 4-5 vaka ile sınırlıdır14).
2015 yılından itibaren Japonya’da yeni virüs AdV85 tanımlanmış ve Fukuşima ilindeki 5 olgu dahil olmak üzere raporlar yapılmıştır17). AdV85, rekombinant insan mastadenovirüs D olup, tipik EKC klinik tablosu (şiddetli konjonktivit, peteşi, preauriküler lenfadenopati, MSI) gösterir1,17). Gelecekteki salgın eğilimlerine dikkat edilmelidir.
Seo Y, Kim I, Cha J, Kang S, Gwack J. [Ophthalmologic Sentinel Surveillance Results, 2013-2022]. Public Health Wkly Rep. 2023;16(29):992-1004. doi:10.56786/PHWR.2023.16.29.2. PMID:41333894; PMCID:PMC12551754.
Migita H, Ueno T, Tsukahara-Kawamura T, Saeki Y, Hanaoka N, Fujimoto T, et al. Evaluation of adenovirus amplified detection of immunochromatographic test using tears including conjunctival exudate in patients with adenoviral keratoconjunctivitis. Graefe’s archive for clinical and experimental ophthalmology = Albrecht von Graefes Archiv fur klinische und experimentelle Ophthalmologie. 2019;257(4):815-820. doi:10.1007/s00417-019-04281-7. PMID:30826875.
Fujimoto T, Hanaoka N, Konagaya M, Kobayashi M, Nakagawa H, Hatano H, et al. Evaluation of a silver-amplified immunochromatography kit for adenoviral conjunctivitis. Journal of medical virology. 2019;91(6):1030-1035. doi:10.1002/jmv.25404. PMID:30659635.
Than T, Morettin CE, Harthan JS, Hartwick ATE, Huecker JB, Johnson SD, et al. Efficacy of a Single Administration of 5% Povidone-Iodine in the Treatment of Adenoviral Conjunctivitis. American journal of ophthalmology. 2021;231:28-38. doi:10.1016/j.ajo.2021.05.018. PMID:34102153; PMCID:PMC11460794.
Matsuura K, Terasaka Y, Miyazaki D, Shimizu Y, Inoue Y. Comparative study of topical regimen for adenoviral kearoconjunctivitis by 0.1% fluorometholone with and without polyvinyl alcohol iodine. Jpn J Ophthalmol. 2021;65(1):107-114. doi:10.1007/s10384-020-00788-3. PMID:33241466.
Gouider D, Khallouli A, Maalej A, Yousfi MA, Ksiaa I, Bouguerra C, et al. Corticosteroids Versus Cyclosporine for Subepithelial Infiltrates Secondary to Epidemic Keratoconjunctivitis: A Prospective Randomized Double-Blind Study. Cornea. 2021;40(6):726-732. doi:10.1097/ICO.0000000000002589. PMID:33201059.
Arici C, Mergen B. Late-term topical tacrolimus for subepithelial infiltrates resistant to topical steroids and ciclosporin secondary to adenoviral keratoconjunctivitis. The British journal of ophthalmology. 2021;105(5):614-618. doi:10.1136/bjophthalmol-2020-316196. PMID:32563992.
Kim SY, Chang YK, Lee YC, Kim SY. Oral steroid therapy as an adjuvant treatment for severe epidemic keratoconjunctivitis in patients younger than 3 years. Cornea. 2015;34(2):182-187. doi:10.1097/ico.0000000000000332.
Huang J, Kadonosono K, Uchio E. Antiadenoviral effects of ganciclovir in types inducing keratoconjunctivitis by quantitative polymerase chain reaction methods. Clinical ophthalmology (Auckland, N.Z.). 2014;8:315-20. doi:10.2147/OPTH.S55284. PMID:24511226; PMCID:PMC3915018.
Ozen S, Ozer MA. Ganciclovir ophthalmic gel treatment shortens the recovery time and prevents complications in the adenoviral eye infection. International ophthalmology. 2017;37(1):245-249. doi:10.1007/s10792-016-0260-1. PMID:27221265.
Zhou X, Robinson CM, Rajaiya J, Dehghan S, Seto D, Jones MS, et al. Analysis of human adenovirus type 19 associated with epidemic keratoconjunctivitis and its reclassification as adenovirus type 64. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012;53(6):2804-2811. doi:10.1167/iovs.12-9656.
Arici C, Sultan P, Mergen B. Evaluation of the impact of subepithelial corneal infiltrates on corneal biomechanics after epidemic keratoconjunctivitis. Arquivos brasileiros de oftalmologia. 2022;85(5):478-484. doi:10.5935/0004-2749.20220061. PMID:34852057; PMCID:PMC11826794.
Takahashi Y, Vaidya A, Kono S, Yokoyama T, Kakizaki H. Epidemic Keratoconjunctivitis-Associated Acute Dacryoadenitis in an Adult. Cureus. 2022;14(7):e27003. doi:10.7759/cureus.27003. PMID:35989856; PMCID:PMC9386646.
Liu SH, Hawkins BS, Ren M, Ng SM, Leslie L, Han G, et al. Topical Pharmacologic Interventions Versus Active Control, Placebo, or No Treatment for Epidemic Keratoconjunctivitis: Findings From a Cochrane Systematic Review. American journal of ophthalmology. 2022;240:265-275. doi:10.1016/j.ajo.2022.03.018. PMID:35331686; PMCID:PMC9808666.
Aoki K, Gonzalez G, Hinokuma R, Yawata N, Tsutsumi M, Ohno S, et al. Assessment of clinical signs associated with adenoviral epidemic keratoconjunctivitis cases in southern Japan between 2011 and 2014. Diagn Microbiol Infect Dis. 2019;95(4):114885.
Hashimoto S, Gonzalez G, Harada S, Oosako H, Hanaoka N, Hinokuma R, et al. Recombinant type Human mastadenovirus D85 associated with epidemic keratoconjunctivitis since 2015 in Japan. J Med Virol. 2018;90(5):881-889. doi:10.1002/jmv.25041. PMID:29396992.
Kaneko H, Suzutani T, Aoki K, Kitaichi N, Ishida S, Ishiko H, et al. Epidemiological and virological features of epidemic keratoconjunctivitis due to new human adenovirus type 54 in Japan. The British journal of ophthalmology. 2011;95(1):32-6. doi:10.1136/bjo.2009.178772. PMID:20530657.
Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.
Makale panoya kopyalandı
Aşağıdaki yapay zeka asistanlarından birini açın ve kopyalanan metni sohbet kutusuna yapıştırın.
