Epidemik keratokonjonktivit (EKC), adenovirüs (AdV) enfeksiyonu sonucu ortaya çıkan, yüksek bulaşıcılığa sahip akut konjonktivittir. Halk arasında ‘bulaşıcı göz iltihabı’ olarak adlandırılır. Japonya’da oftalmolojide en sık görülen salgın hastalık olup, Asya ülkelerinde de halk sağlığı açısından önemli bir hastalıktır1).
EKC, ilk kez 1889’da Fuchs tarafından “punktat yüzeyel keratit” olarak tanımlandı ve 1938’de “salgın keratokonjonktivit” adı kullanılmaya başlandı. Daha sonra 1955’te Jawetz ve arkadaşları tarafından adenovirüs ile doğrudan etiyolojik ilişkisi kesinleştirildi1). Japonya’da 1959’daki Japon Oftalmoloji Derneği Genel Kurulu sempozyumunda, epidemic keratoconjunctivitis’in “salgın keratokonjonktivit” olarak adlandırılmasına karar verildi1).
Başlangıçta, tipik EKC akut foliküler konjonktivit, kornea subepitelyal opasiteleri ve preauriküler lenfadenopati üçlüsünün bir arada olduğu klinik bir tanı olarak kabul ediliyordu ve nedeni AdV8 tipi ile sınırlıydı. Daha sonra D türü AdV19 ve 37 tiplerine bağlı EKC vakaları da rapor edildi ve son yıllarda yeni tip AdV53, 54, 56, 64 ve 85 tiplerine bağlı salgınlar doğrulandı1).
Japonya’da 1981’den beri bulaşıcı hastalık sürveyansı yürütülmektedir. EKC, Bulaşıcı Hastalıklar Yasası kapsamında Sınıf 5 bulaşıcı hastalık olarak sınıflandırılır ve ülke genelinde yaklaşık 690 oftalmoloji sentinel sağlık kuruluşundan bildirilir1). Yine bir adenovirüs konjonktiviti olan faringokonjonktival ateş (PCF) ise ülke genelinde yaklaşık 3.100 pediatri sentinel noktasından bildirilir1).
Viral Konjonktivit Tanı ve Tedavi Kılavuzu 2025 sürümüne göre, Japonya’da yılda yaklaşık 700.000 ila 1,3 milyon kişinin EKC’ye yakalandığı tahmin edilmektedir1).
COVID-19 pandemisi önlemleri kapsamında uygulanan el hijyeni ve maske kullanımı gibi genel enfeksiyon önleme yöntemleri sayesinde, 2020-2022 pandemi döneminde hem EKC hem de PCF belirgin şekilde azalmıştır1,2). 2023 yılında PCF normalin yaklaşık 2 katı oranında yeniden salgın yapmış, EKC de pandemi öncesi seviyelere yaklaşmaktadır1).
Güney Kore’deki oftalmoloji sentinel sürveyansı (2013-2022) da benzer bir eğilim göstermiş olup, EKC’nin yıllık insidansı 2018’de 1.000 kişide 22,5 ile zirve yaparken 2022’de 4,0’a düşmüştür2). Haftalık maksimum insidans 2016’daki 49,7’den 2022’de 9,0’a gerilemiş, ancak ağustos-eylül aylarında yoğunlaşan mevsimsel patern korunmuştur2).
Dünya genelinde AdV8, EKC’nin başlıca etken serotipi olmakla birlikte, 1997’den sonra AdV8 saptanması azalmış ve bunun yerine AdV54 2015-2019 yılları arasında en sık saptanan serotip haline gelmiştir1,18). AdV54, uluslararası bildirimi nadir olan bir serotiptir; AdV53, 56 ve 64 de sürekli olarak saptanmakta olup 2015’ten sonra yeni tip AdV85 de keşfedilmiş ve raporlanmıştır1,17).
Yaş gruplarına göre en yüksek oran 0-6 yaş arasında görülmekte, 7-19 yaş ve 20 yaş üstünde giderek azalmaktadır. Okul Sağlığı Güvenliği Kanunu Uygulama Yönetmeliği’nde Tip 3 «Diğer enfeksiyon hastalıkları» kapsamında sınıflandırılmış olup, hekim bulaşma riski olmadığına kanaat getirene kadar okula devam edilmez. Kesin bir gün süresi belirtilmemiş olmakla birlikte genellikle yaklaşık 2 haftalık bir süre önerilmektedir.
Q«Bulaşıcı göz iltihabı» ne kadar bulaşıcıdır?
A
Son derece bulaşıcıdır. Adenovirüs, kuru ortamlarda 10 günden fazla canlılığını koruyabilir ve sağlık çalışanlarının elleri, tonometre uçları ve kontamine göz damlası şişeleri aracılığıyla hastane içi enfeksiyonlara neden olabilir. Aile içi bulaş da sık görülür; Viral Konjonktivit Tanı ve Tedavi Kılavuzu 2025 sürümünde aile içi bulaş öyküsü, klinik tanı kriterlerinin yardımcı bulgularından biri olarak yer almaktadır. Semptomların başlangıcından sonra yaklaşık 2 hafta, yani klinik bulgular iyileşene kadar bulaşıcılık devam eder; bu nedenle göz akıntısı ve kızarıklık kaybolana kadar okula veya işe gidilmemelidir.
Epidemik keratokonjonktivitte korneal subepitelyal infiltratlar (tedavi öncesi ve sonrası karşılaştırma)
Karaca EE, Çelik G, İdacı Koç Ş, Evren Kemer Ö. Evaluating the Efficacy of Topical Tacrolimus Alone and in Combination with Prednisolone for Treating Subepithelial Infiltrates in Epidemic Keratoconjunctivitis. Biomedicines. 2025;13(4):895. doi:10.3390/biomedicines13040895. PMCID: PMC12024548. License: CC BY 4.0.
Tedavi öncesinde (sol) korneada çok sayıda subepitelyal infiltrat (SEI) dağınık halde izlenirken, 3 ay süreyle tek başına takrolimus damla kullanımı sonrasında (sağ) bu infiltratlar gerilemiştir. Bu görüntüler, metnin «2. Başlıca Belirtiler ve Klinik Bulgular» bölümünde ele alınan adenoviral keratokonjonktivitteki korneal lezyonların seyrine karşılık gelmektedir.
Kuluçka süresi 7–14 gündür1). Genellikle önce tek gözde başlar, birkaç gün sonra diğer göze de bulaşarak çoğunlukla çift taraflı hale gelir. Her iki gözün aynı anda tutulumu yaklaşık %10–20 oranında görülür1).
Başlıca subjektif belirtiler şunlardır:
Şiddetli göz kapağı şişliği (bakteriyel konjonktivite göre daha belirgin)
Seröz fibrinöz göz akıntısı (sulu görünümlü, ilk bakışta «akıntısı az konjonktivit» izlenimi verir)
Yabancı cisim hissi
MSI ortaya çıktıktan sonra fotofobi (ışık hassasiyeti) ve görme azalması
Bakteriyel konjonktivite kıyasla göz kapağı şişliğinin daha belirgin olması karakteristiktir. Göz akıntısı seröz fibrinöz yapıda olduğundan, mükopürülan akıntıyla seyreden bakteriyel konjonktivitten ayırt edici bir bulgudur1). Klinik belirtiler semptom başlangıcından sonraki 5–8. günler arasında en şiddetli düzeye ulaşır ve ardından geriler.
EKC aşağıdaki üç temel özellik ile karakterizedir1).
Foliküler konjonktivit: Alt kapak konjonktivasından fornikse kadar folikül oluşumu
Başlangıçtan 1 hafta sonra ortaya çıkan çok sayıda subepitelyal korneal infiltrat (MSI)
Preatriküler lenf nodunda şişlik ve hassasiyet
Ancak bu üç bulgunun tümü aynı anda görülmeyebilir. Nispeten şiddetli inflamasyonlu foliküler konjonktivitte AdV konjonktiviti düşünülür ve seyir sırasında tipik bulgular ortaya çıkarak sonuçta EKC tanısı konulması sık görülen bir durumdur1).
Kapak konjonktivası ve bulber konjonktivada belirgin hiperemi görülür. Kapak konjonktivasındaki foliküller “foliküler konjonktivit” tanısı için en önemli bulgudur, ancak konjonktival hiperemi ve bulanıklık şiddetli olduğunda folikül bulgusu almak zor olabilir1). Erken dönemde üst kapak konjonktivasında noktasal kanamalar (peteşi) görülebilir ve bu yüksek tanısal değere sahiptir1).
Şiddetli olgularda hastalığın başlangıcından birkaç gün sonra kapak konjonktivasında psödomembran oluşabilir ve buna psödomembranöz konjonktivit denir1). Psödomembran oluştuğunda göz akıntısı mükopürülan görünüm alır. Histolojik olarak fibrin, nötrofil, makrofaj, lenfosit ve dendritik hücreler içeren bir inflamasyon ürünüdür1).
Konjonktivit genellikle 2-3 haftada iyileşir, ancak psödomembran oluşan olgularda göz kapağı şişliği, konjonktival hiperemi ve ödem uzayabilir; inflamasyon geriledikten sonra konjonktivada yüzeysel skar kalabilir veya şiddetli vakalarda konjonktival semblyon oluşabilir1).
Çok Sayıda Subepitelyal Korneal İnfiltrat (MSI) ve Evreleme
Hastalığın başlangıcından 4-5 gün sonra floresein ile boyanan noktasal epitelyal keratit oluşur, çevrede hafif intraepitelyal infiltratlar eşliğinde giderek noktasal-küçük yuvarlak subepitelyal infiltratlara ilerler1). Bu durum MSI’dır. MSI, uygun steroid tedavisi uygulanmadığında küçük yuvarlak lekesel subepitelyal opasiteler olarak yıllarca kalıcı olabilir ve görme bozukluğuna (düzensiz astigmatizma, fotofobi) neden olur1).
Viral Konjonktivit Tanı ve Tedavi Kılavuzu 2025 sürümünde, MSI’ın ilerlemesi için aşağıdaki evreleme sunulmuştur1).
MSI Evre 0-II (Akut Dönem)
Evre 0 (başlangıçtan 2 gün) : Epitelyal küçük veziküller, 25-30 μm boyutunda. Yarık lamba mikroskobunda ancak gözlemlenebilir
Evre I (4-5 gün civarı) : Epitelyal noktasal keratit (epitel yüzeyel tabakası). Noktasal kabarık lezyonlar, floresein boyamada yeşil gözyaşı filmi içinde küçük koyu noktalar olarak izlenir
Evre II (6-9 gün) : Epitelyal noktasal keratit (epitel derin tabakası). Evre I’deki lezyonlar birleşir ve değişiklikler epitelin derin tabakasına kadar uzanır. Daha büyük noktasal yüzeyel keratopati benzeri şekilde floresein ile boyanır
MSI Evre III-V (Subakut-Kronik)
Evre III (7 gün-2 hafta) : Subepitelyal infiltrasyon. Evre II’deki lezyonlara ek olarak subepiteliyal hafif bulanıklık eşlik eder
Evre IV (3 hafta-birkaç ay) : Küçük yuvarlak subepitelyal opasiteler. Floresein ile boyanmaz
Evre V (birkaç hafta-birkaç ay) : Granüler, küçük yuvarlak subepitelyal opasiteler. Floresein ile boyanmaz. Görme bozukluğuna neden olur
Evre III ve sonrası, MSI olarak adlandırılan bulgulara karşılık gelir1).
Etken AdV tiplerine göre klinik tablo farklılık gösterir1).
AdV8 (Klasik tip) : Dünya çapında EKC’nin ana tipi olarak kabul edilmiştir, ancak 1997’den sonra saptanma sıklığı azalmıştır. Psödomenbran oluşumu sıktır
AdV54 : Hastalığın başlangıcında konjonktivit orta şiddettedir, psödomenbran komplikasyon oranı düşüktür, ancak MSI komplikasyon oranı %70-80 gibi yüksektir ve iyileşme sonrası subepitelyal opasite bırakan olgular da fazladır. Preauriküler lenfadenopati komplikasyonu yaklaşık %50’dir1,18)
AdV85 : Şiddetli konjonktivit olup, göz kapağı şişliği, konjonktival peteşi ve preauriküler lenfadenopati yaklaşık %70 gibi yüksek sıklıkta görülür. Noktasal epitelyal keratit, MSI gibi kornea komplikasyonları da sıktır1,17)
AdV4 (Hafif EKC) : Hafif konjonktivit tablosu gösterir, keratit komplikasyon sıklığı yaklaşık %30 ile düşüktür1)
Bebeklik tipi: Adenoid doku gelişmemiş olduğundan folikül oluşumu azdır, belirgin konjonktival hiperemi ve ödem ile psödomenbran baskındır. Preauriküler lenf nodu büyümesi de nadirdir. Yarıdan fazlasında ateş, farenjit, bronşit, orta kulak iltihabı, ishal, kusma gibi sistemik belirtiler eşlik eder. Şiddetli epitelyal keratit ve korneal erozyon görülebilir, bakteriyel süperenfeksiyon ile kornea ülseri gelişebilir1)
Kronik papiller konjonktivit: AdV konjonktivit başlangıcından 1 ay veya daha uzun süre geçmesine rağmen yabancı cisim hissi ve göz akıntısı şikayeti olan tiptir. Kapak konjonktivasında hafif hiperemi ve papiller proliferasyon izlenir, bazen kadifemsi bir görünüm alabilir. AdV 3, 5, 7, 8, 19 gibi tipler neden olur1)
AdV üretrit birlikteliği: AdV 37, 53, 56 erkeklerde üretritin de nedenidir. AdV üretritli hastaların yaklaşık yarısında aynı dönemde konjonktivit geliştiği bildirilmiş olup, cinsel yolla bulaşan enfeksiyon aracılığıyla bulaşma yolu da gösterilmiştir1)
QKornea subepitelyal infiltratları (MSI) ne zaman ortaya çıkar?
A
Hastalık başlangıcından 4-5 gün sonra kornea yüzeyinde noktasal epitelyal keratit ortaya çıkar, 6-9 günde floresein boyanan derin noktasal keratite ilerler, 7 gün sonra - 2. haftada subepitelyal infiltratlar oluşur. 3. haftadan itibaren küçük yuvarlak-granüler subepitelyal opasiteler haline gelir. MSI, adenovirüs antijenlerine karşı gecikmiş tip aşırı duyarlılık reaksiyonu olarak kabul edilir ve steroid damlalara iyi yanıt verir, ancak erken kesilirse nüksedebilir; doz azaltımı veya daha zayıf bir steroide kademeli geçiş gerekir. Görme azalması ve fotofobi aylarca-yıllarca sürebilir.
Adenoviridae, zarfsız, ikosahedral yapıda (70-90 nm çapında) çift sarmallı bir DNA virüsüdür. A’dan G’ye kadar 7 türe ayrılır. Eskiden nötralizasyon reaksiyonlarıyla serotip olarak sınıflandırılırken, AdV52’den itibaren gen dizilimine dayalı genotip olarak numaralandırılmaktadır1). Günümüzde AdV genomunun değişken bölgeleri olan penton, hekson ve fiber bölgelerinin dizilimine göre tip belirlenmektedir1).
Tür
Başlıca tipler
Başlıca hastalıklar
A
12, 31
Enfeksiyöz gastroenterit
B1
3, 7
Akut solunum yolu enfeksiyonu, faringokonjonktival ateş
B2
11
Hemorajik sistit
C
1, 2, 5, 6
Akut solunum yolu enfeksiyonu
D
8, 37, 53, 54, 56, 64, 85
Epidemik Keratokonjonktivit
E
4
Akut solunum yolu enfeksiyonu, konjonktivit (Hafif EKC)
F
40, 41
Enfeksiyöz gastroenterit
G
52
Enfeksiyöz gastroenterit
EKC’ye esas olarak D türü neden olur1). Tip ile reseptör arasındaki ilişki, klinik tablodaki farklılıkları belirler1).
2012 yılında Zhou ve arkadaşları, AdV19’un standart suşunun EKC’ye neden olmadığını, EKC’ye neden olanın AdV19’un mutant suşu olduğunu ortaya koydu12). Bu mutant suş, penton bölgesi AdV22 tipi ve fiber bölgesi AdV37 tipi olan bir kimerik tiptir ve AdV64 olarak yeniden tanımlandı1,12).
2015 yılından itibaren Japonya’daki EKC hastalarından yeni tanımlanan bir AdV, AdV85 olarak rapor edilmiştir17). AdV85, rekombinant tip yeni insan mastadenovirus D olarak sınıflandırılmış olup yurt dışındaki EKC vakalarından da bildirilmiştir1,17).
En önemli bulaşma yolu eller aracılığıyla temas yoluyla bulaşmadır1). Adenovirüsler çok güçlü biyolojik özelliklere sahiptir ve çeşitli bulaşma yolları vardır.
Sağlık çalışanlarının elleri: Muayene ve işlemler yoluyla hastane enfeksiyonlarının ana nedeni
Tonometre ucu: Göz küresine tamamen temas ettiği için enfeksiyon riski yüksek
Kontamine damlalık şişeleri: İşlem sırasında kullanılan damlalar birden çok hastada kullanıldığından, uygunsuz kullanım enfeksiyon kaynağı olabilir
Çevresel yüzeyler: Kapı kolları, tezgahlar, sandalyeler vb. Adenovirüs süspansiyonu doğal kuruma koşullarında bile 10 günden fazla enfektivitesini korur
Aile içi bulaş da yaygındır ve Viral Konjonktivit Tanı ve Tedavi Kılavuzu 2025 baskısı, aile içi bulaş öyküsünü klinik tanı kriterleri için yardımcı bulgu olarak kabul etmektedir1).
AdV konjonktiviti güçlü bulaşıcılığı nedeniyle hastane enfeksiyonlarına yol açar, bu nedenle hızlı ve doğru tanı gereklidir1). Kayıt personeli, ortoptistler ve hemşirelerin hastalardan konjonktival hiperemi, rahatsızlık hissi vb. konularda bilgi alması ve enfeksiyondan şüphelenilen hastalarda hızlı tanı kiti ile kesin tanı konulmaya çalışılması önemlidir1). Serviste iki veya daha fazla hasta ortaya çıktığında hastane enfeksiyonu olarak değerlendirilir ve yeni hasta kabulünün kısıtlanması ile en az 1 hafta süreyle servisin kapatılması önlemleri alınır1).
Ateş, boğaz ağrısı veya bronşitten en az biri mevcuttur
E. Aile İçi Enfeksiyon
Mevcut
Kesin Tanı: A kriterlerinden en az birini karşılayan ve B-1 bulunan olgu
Klinik Tanı: B-1 ve B-2’nin her ikisinin de mevcut olduğu ve ayrıca B-3, B-4, C, D, E’den en az birinin pozitif olduğu olgu
Mikrobiyolojik testlerin yapılamadığı tesisler veya mikrobiyolojik testleri negatif olsa bile EKC’den güçlü şekilde şüphelenilen vakalar olduğu için, virolojik testlerle güçlü korelasyon gösteren konjonktival hemoraji noktaları, konjonktival psödomenbran ve aile içi enfeksiyon klinik bulgularını birleştiren klinik tanı kriterleri de eklenmiştir1).
İmmünokromatografi Yöntemi (Hızlı Antijen Tespit Kiti)
İmmünokromatografi (İK) yöntemini kullanan AdV hızlı antijen tespit kiti, antijen tespit kiti olarak adlandırılır ve AdV antijenini hızlı ve kolay bir şekilde tanımlayabilen tek test yöntemidir1). Klinik ortamda AdV konjonktiviti tanısı için vazgeçilmez bir testtir ve göz polikliniğinde hazır bulundurulması önerilir.
Test Yöntemi
Duyarlılık
Özgüllük
Değerlendirme süresi
Özellik
İmmünokromatografi (konjonktival sürüntü)
Yaklaşık %70-80
Yaklaşık %100
5-15 dakika
Pozitif olması tanıyı doğrular. Konjonktival sürüntü pamuklu çubukla alınmalıdır.
İmmünokromatografi (gözyaşı toplama)
Yaklaşık %70-80
Yaklaşık %100
5-15 dakika
5×5 mm filtre kağıdının alt göz kapağına yerleştirilmesi minimal invazivdir, çocuklarda faydalıdır3)
Gümüş amplifikasyonlu otomatik IC yöntemi
Artar
Yaklaşık %100
Yaklaşık 15 dakika
Etiketli altın kolloidin gümüşle yaklaşık 100 kat büyütülmesi, şu anda en yüksek hassasiyet4)
Konjonktival sürüntü numunesi durumunda, topikal anestezi uygulandıktan sonra göz kapağı konjonktivası bir pamuklu çubukla birkaç kez kuvvetlice kazınır. Numune miktarının az olması duyarlılığın düşmesine neden olabileceğinden, yeterli kazıma gereklidir1). Alınan pamuklu çubuk ekstraksiyon tüpünde karıştırılır ve iç duvara iyice sürtülerek çubuktaki virus ekstraksiyon sıvısına geçirilir1).
Gözyaşı toplama, 2018 yılından itibaren kullanılmaya başlanan bir yöntemdir; ekteki filtre kağıdı alt göz kapağına yerleştirilerek konjonktival eksuda içeren gözyaşı toplanır1,3). Konjonktivayı kazıma gerektirmediği için minimal invazivdir ve pediatrik vakalarda da kullanışlıdır. Nisan 2024 itibarıyla gözyaşı toplamayı destekleyen antijen test kitleri 「QuickChaser® Adeno Eye」「QuickChaser® Auto Adeno Eye」「Fuji Dri-Chem IMMUNO AG Cartridge Adeno OPH」olmak üzere 3 kittir1).
Spesifisite neredeyse %100 olduğu için pozitif sonuç AdV enfeksiyonunu doğrular. Ancak duyarlılık yaklaşık %70-80 olduğundan negatif sonuç AdV enfeksiyonunu tamamen dışlayamaz1).
Enfeksiyöz konjonktivit tanısında deneyimli bir göz hekimi tarafından alınan örneklerde bile, PCR ile AdV-DNA yalnızca yaklaşık yarısında saptanabilmiştir1). Ayrıca duyarlılık %80 civarında olduğu için, PCR pozitif örneklerin tamamı İK yöntemiyle pozitif sonuç vermez. Klinik pratikte, antijen saptama kitlerinin pozitif olduğu vakalar %10-20 civarındadır ve çoğu negatif sonuçlanır1). Ancak pozitif olduğunda AdV enfeksiyonu doğrulanabildiği için test yapmanın önemi büyüktür.
PCR, diziye özgü primerler ve DNA polimeraz kullanarak hedef DNA bölgesini milyonlarca kez çoğaltan bir genetik test yöntemidir ve antijen saptama kitlerine göre AdV’yi daha yüksek duyarlılıkla saptayabilir1). Sigorta kapsamında değildir ve test laboratuvarlarına veya yerel halk sağlığı enstitüleri gibi uzman kuruluşlara gönderilmelidir.
Hekson bölgesinin nükleotid dizisinden serotip belirlenebilir ve penton, hekson ve fiber bölge dizileri kullanılarak tip tayini yapılır1). Klinik pratikte serotip farklılıkları enfeksiyon kontrol stratejisini büyük ölçüde değiştirmese de, serotipe bağlı olarak konjonktivit şiddeti ve korneal komplikasyon sıklığı farklılık gösterdiğinden, serotipin bilinmesi tedavi ve takip açısından yol göstericidir1).
AdV konjonktiviti şüphesi olan hastaların göz akıntısı yayma preparatı Giemsa ile boyanır ve mononükleer hücrelerin (lenfosit) baskın olması viral enfeksiyonu düşündürür; bu, AdV dahil viral konjonktivit için yardımcı bir tanı yöntemidir1).
Akut foliküler konjonktivitle seyreden enfeksiyöz hastalıklardan ayırt edilmesi gerekir. Viral Konjonktivit Tanı ve Tedavi Kılavuzu 2025 baskısında, konjonktivit ayırıcı tanısı için bir akış şeması yer almakta olup, tanı kapak konjonktivasındaki folikül/ papil varlığı, akıntı özellikleri, kornea/ göz kapağı gibi eşlik eden bulgular ve sistemik semptomların varlığına göre konulur1).
Özellikle HSV konjonktiviti ile ayırıcı tanı zordur. HSV konjonktiviti sıklıkla tek taraflıdır ve yaklaşık 7 gün gibi nispeten kısa bir sürede düzelir, ancak dendritik keratit gibi tipik bulgular nadiren görülür ve AdV hızlı antijen testi negatif olguların belirli bir kısmını oluşturduğu düşünülmektedir1). Göz kapağı ve ciltte lezyonlar eşlik edebileceğinden cilt bulgularına da dikkat edilmelidir.
Klamidyal konjonktivit tek taraflıdır, 2 haftadan uzun sürer ve üretrit/servisit öyküsü tanıya yardımcı olur. Enterovirüslerin neden olduğu akut hemorajik konjonktivit (AHC), her iki gözde eşzamanlı akut başlangıç ve bulber konjonktiva altı kanama ile karakterizedir1).
EKC, Bulaşıcı Hastalıklar Yasası’nın 5. kategorisi kapsamındadır ve göz klinikleri haftalık olarak bildirim yapar. Okul Sağlığı Güvenliği Yasası Uygulama Yönetmeliği’nde Tip 3 ‘Diğer bulaşıcı hastalıklar’ olarak sınıflandırılır ve hekim bulaşma riski olmadığına kanaat getirene kadar okula devam yasağı uygulanır. Kesin bir gün sınırlaması olmamakla birlikte, klinik seyir dikkate alındığında genellikle yaklaşık 2 haftalık bir süre önerilir.
QHızlı test negatifse salgın keratokonjonktivit olmadığı söylenebilir mi?
A
Hayır, söylenemez. 2025 tarihli viral konjonktivit tanı ve tedavi kılavuzuna göre, hızlı antijen testinin duyarlılığı yaklaşık %70-80’dir ve negatif sonuç AdV enfeksiyonunu tamamen dışlamaz. Enfeksiyöz konjonktivit tanısında deneyimli bir göz hekimi tarafından alınan örneklerde bile PCR ile AdV-DNA yalnızca yaklaşık yarısında saptanabilmekte ve PCR pozitif örneklerin tamamı IC yöntemiyle pozitif sonuç vermemektedir. Negatif olsa bile klinik bulgular ve seyir ile güçlü bir şekilde EKC düşünülüyorsa, konjonktival kanama noktaları, psödomenbran ve aile içi bulaş gibi klinik tanı kriterleri bir arada değerlendirilerek tanı konulur.
Günümüzde adenovirüse karşı spesifik bir antiviral ilaç bulunmamaktadır ve EKC’nin kesin bir tedavisi yoktur1). Tedavinin amacı akut dönemde inflamasyonu azaltmak ve MSI’yi tedavi etmektir. Viral Konjonktivit Tanı ve Tedavi Kılavuzu 2025 Sürümü, CQ1-CQ3’te steroid göz damlası, iyot preparatları ve immünosupresif göz damlası kullanımı için “zayıf öneri” sunmaktadır1).
Tedavi Akışının Genel Görünümü (2025 Kılavuzu Şekil 32)
Steroid dozu azaltıldığında nüks eden vakalar, steroide dirençli MSI, steroide bağlı göz içi basıncı yükselmesi: immünosupresif göz damlası (reçetesiz ilaç) düşünülür
Viral konjonktivitlerde antibakteriyel göz damlaları esasen etkisizdir ve yalnızca hastalığın erken döneminde şiddetli kornea epitel hasarı varlığında kullanılır1). D tipi gibi şiddetli EKC’de bakteriyel süperenfeksiyon belirli bir sıklıkta görüldüğünden, antibakteriyel göz damlası gerekli olabilir.
Ülkemizde kinolon dirençli Corynebacterium’un hızla artması nedeniyle, ilk tercih sefmenoksim göz damlası olmalıdır1). Aminoglikozid grubu göz damlaları kornea epitel hasarına yol açabildiğinden kaçınılmalıdır1). Her iki antibakteriyel de uygun kullanım ilkeleri gözetilerek kısa süreli uygulanmalıdır.
Steroid göz damlaları hafif olgularda zorunlu olmamakla birlikte, şiddetli inflamasyona eşlik eden psödomembran oluşumu, filamentöz keratit ve kornea epitel defekti varlığında veya erken semptomların hafifletilmesi amacıyla yararlıdır1).
Ancak steroid göz damlalarının glokom ve katarakt gibi yan etkilerine ek olarak, viral klirensin gecikmesi de bildirilmiştir1). Bu nedenle, viral replikasyonun yoğun olduğu akut dönemde steroid göz damlalarının iyot preparatları ile birlikte kullanılması önerilir1).
MSI ortaya çıktığında steroid göz damlaları, AdV antijenlerine karşı gecikmiş tip aşırı duyarlılık reaksiyonu sonucu oluşan hücresel infiltrasyon için yararlıdır. Tipik bir reçete örneği olarak, %0,1 betametazon sodyum fosfat (Sanbetazon®) gibi güçlü bir steroid kullanıldığında, oldukça yoğun opasitelerde bile gerileme ve kaybolma sağlanabilir. Damlaların erken kesilmesi durumunda opasitelerin yeniden arttığı görülebilir; bu nedenle damla sıklığının kademeli olarak azaltılması veya daha zayıf bir steroid ile değiştirilmesi gibi stratejiler gerekebilir. Uzun süreli kullanımda göz içi basıncı takibi zorunludur.
3 yaş ve altında göz damlası uygulaması zor olan şiddetli inflamasyon olgularında, oral steroid tedavisi de düşünülebilir1,9).
İyot preparatları, serbest iyotun mikroorganizmaların yüzey proteinlerini oksidatif olarak denatüre etmesi yoluyla bakterisidal etki gösterir1). Povidon-iyot (PVP-I), in vitro çalışmalarda birçok AdV tipine karşı 1-5 dakika içinde etkili olup, AdV-1, -2, -3, -4, -5, -6, -7, -8, -11, -37, -53, -54, -56, -64, -81 ve -85’e karşı etkinliği kanıtlanmıştır1).
Ancak PVP-I prensip olarak oküler mukozada kullanım için önerilmemektedir; Japonya’da benzer inaktivasyon etkisine sahip iyot-polivinil alkol (PVA-I) sulandırılmış solüsyonu kullanılmaktadır1).
PA-iyot damla ve göz yıkama solüsyonu: Serum fizyolojik ile 4-8 kat seyreltilerek kullanılır. Herpes keratit ve göz yıkama antisepsisi endikasyonlarında oküler yüzeyde güvenlik ve etkinliği kanıtlanmıştır
Sanyodo® göz damlası: 2022 yılında piyasaya sürülen OTC ilaçtır. Sigorta kapsamı dışıdır, hasta tam ücret öder, açıldıktan sonra 3 gün içinde kullanılmalıdır, tahrişe neden olabilir
EKC başlangıcından 1 hafta sonraki olguları inceleyen bir çalışmada, 6 kat seyreltilmiş PVA-İ ve %0,1 florometolon damla (Flumetholon® %0,1) kombinasyonunun, levofloksasin hidrat ve %0,1 florometolon damla kombinasyonuna kıyasla MSI gelişimini baskıladığı gösterilmiştir6). Yalnızca başvuru anında tek doz uygulamanın bile erken semptomları baskılamada etkili olduğunu bildiren raporlar da bulunmaktadır5).
İmmünsüpresif göz damlaları (CQ3: Zayıf öneri, sigorta kapsamı dışı)
Nonsteroid immünsüpresif ilaçlar olarak siklosporin ve takrolimus kullanılır. Her ikisi de kalsinörini inhibe ederek T hücre proliferasyonu için gerekli olan IL-2 üretimini baskılar1).
Siklosporin göz damlası %0,05 / %0,5 / %1 / %2: MSI’nin akut dönemde ortaya çıkmasını önleme ve iyileştirme ile kronik dönemde uzamasına karşı etkili olduğu bildirilmiştir1,7). Steroide kıyasla kesildikten sonra nüksün daha az olması avantajına sahiptir1). Hayvan modellerinde MSI’yi baskılarken viral titreyi artırdığı bilinmektedir1)
Takrolimus göz damlası %0,03: Kronik dönemde uzamış MSI olgularında, MSI’nin boyutunu ve sayısını azaltarak görme prognozunda iyileşme sağlar1,8). Steroide dirençli MSI’de de etkilidir ve steroid dozunun azaltılması beklenebilir. Yan etkiler %17,8 (başlıca yanma hissi, kızarıklık, yabancı cisim hissi) olup, göz içi basıncında yükselmeye neden olmaması önemli bir avantajdır1)
Bunlar, steroide dirençli veya steroid dozu azaltıldığında nükseden MSI olguları ile steroid damla kullanımında göz içi basıncı yükselmesi gelişen olgularda kullanımı düşünülmelidir1).
Psödomembranın fibrin, nötrofil, makrofaj, lenfosit ve dendritik hücreler içeren bir inflamatuar ürün olduğu histolojik olarak gösterilmiştir ve konjonktival fibrozis ve keratinizasyona bağlı adezyon ve skar oluşumunu önlemek için erken dönemde çıkarılması gerekir1). Soyma işlemi sırasında enfeksiyon kontrolüne yeterince dikkat edilmeli ve zorla soyulmamaya özen gösterilmelidir.
AdV konjonktivite bağlı korneokonjonktival hasarın kötüleşmesini ve viral bulaşmayı önlemek için kontakt lens kullanımının durdurulması önerilir. Viral saçılım süresi dikkate alınarak semptom başlangıcından sonra yaklaşık 2 hafta, yani klinik bulgular iyileşene kadar kullanım durdurulur1). Daha sonra persistan MSI varlığına göre karar verilir.
Hastane İçi Enfeksiyon Kontrolü (2025 Sürümü Kılavuz Bölüm VI)
Bulaşma esas olarak el yoluyla gerçekleştiğinden, el yıkama ve eldiven kullanımı önemlidir1).
Sağlık çalışanlarının elleri: Akarsu altında virüsler fiziksel olarak uzaklaştırıldıktan sonra, dezenfektan etanol veya hızlı etkili el dezenfektanı ellere sürülerek kurutulur. Viral enfeksiyondan şüphelenilen hastalarda tek kullanımlık eldiven kullanılmalıdır
Oftalmolojik muayene cihazları (yarıklı lamba biyomikroskobu, indirekt oftalmoskop, non-kontakt lens, deneme çerçevesi, deneme lensleri): Kullanımdan sonra %80 alkol ile silme
Göze tamamen temas eden aletler (kontakt lensler, göz kapağı ekartörü, tonometre probu): Yeterli su ile yıkandıktan sonra %80 alkolde 5 dakika süreyle bekletme
En güçlü dezenfektan: %0.1 sodyum hipoklorit (ancak cilt hasarı ve metal korozyonuna neden olabileceğinden ellerde ve muayene aletlerinde kullanılamaz)
Çok amaçlı dezenfektan (MPD): Rubista® (Virkon®) gibi ürünler %80 alkol ile silmeye alternatif olarak kullanılabilir ve çeşitli virüs ile bakterilerin inaktivasyonunda yüksek etkinlik gösterir1)
Serviste 2 veya daha fazla hastada ortaya çıkması durumunda hastane içi enfeksiyon olarak değerlendirilir ve yeni hasta kabulünün durdurulması ile en az 1 hafta süreyle servisin kapatılması önlemleri alınır1).
Viral konjonktivit tanı ve tedavi kılavuzu 2025 baskısına (CQ1) göre, steroid göz damlası kullanımı “zayıf öneri” olarak sınıflandırılmıştır; tüm vakalarda değil, şiddetli inflamasyon, psödomenbran oluşumu, filamentöz keratit ve kornea epitel defekti olan durumlarda veya multipl kornea subepitelyal infiltrasyon (MSI) ortaya çıktığında kullanılır. Akut fazda kullanım viral klirensi geciktirebileceğinden, iyot preparatları ile birlikte kullanılması önerilir. MSI’da %0,1 betametazon gibi güçlü steroidler etkilidir, ancak erken kesilmesi nükse yol açabileceğinden kademeli azaltma veya daha zayıf bir steroide geçiş gerekir; uzun süreli kullanımda göz içi basıncı takibi zorunludur. Steroid dirençli olgularda veya göz içi basıncı yükselenlerde siklosporin veya takrolimus göz damlası (CQ3, sigorta kapsamı dışı) düşünülmelidir.
Adenoviridae, zarfsız, ikosahedral yapıda (çapı 70-90 nm) çift sarmallı bir DNA virüsüdür ve moleküler ağırlığı 20-25×10⁶’dır. Enfeksiyon, adenovirüsün konjonktiva epitel hücrelerindeki reseptörlere afinite gösteren fiber proteininin tutunmasıyla başlar. Reseptörler tipe göre farklılık gösterir; konjonktivit semptomlarının belirgin olduğu EKC tipi ile sistemik semptomların ön planda olduğu PCF tipi arasındaki klinik fark, reseptör ile virüs fiberi arasındaki ilişki tarafından belirlenir.
Tip sınıflandırmasının tarihçesi ve Japonya’daki salgın tipleri
Eskiden AdV tipleri, kültüre edilmiş virüslerle yapılan nötralizasyon reaksiyonu ile serotip olarak belirleniyordu1). Ancak mevcut nötralizan anti-serum tipleri sınırlı olduğundan, tüm tiplerin belirlenmesi zordu.
Daha sonra genetik test yöntemlerindeki gelişmelerle, nötralizasyon geni olan hekson bölgesinin baz diziliminden serotip belirlenmesi mümkün hale geldi. Ayrıca AdV genomunun yapısı aydınlatıldı ve tipler arası rekombinant virüslerin varlığı ortaya kondu1). AdV1-51 nötralizasyon yöntemiyle belirlenen serotipler iken, AdV52 ve sonrası baz dizilimine dayalı genotip olarak numaralandırılır1). Günümüzde tip, penton, hekson ve fiber bölge dizilerine göre belirlenmektedir.
2012 yılında Zhou ve ark., AdV19’un standart suşunun EKC’ye neden olmadığını, EKC’ye neden olanın penton bölgesi tip 22 ve fiber bölgesi tip 37’ye sahip kimerik bir AdV19 mutant suşu olduğunu ortaya koymuş ve bunu AdV64 olarak yeniden tanımlamıştır12).
Japonya’nın güney Kyushu bölgesinde 2011-2014 yılları arasında yapılan AdV konjonktivit klinik bulguları incelemesinde, AdV8, 37 ve 54’ün AdV53 ve 56’ya kıyasla anlamlı derecede daha yüksek oranda kornea komplikasyonuna yol açtığı ve enfeksiyon süresinin de daha uzun olduğu bildirilmiştir16). Bu durum, tipin doğru olarak bilinmesinin klinik ve epidemiyolojik açıdan anlamlı olduğunu göstermektedir.
Kaneko ve arkadaşları, AdV54’ün moleküler epidemiyolojik incelemesinde, AdV54’ün AdV8 ile evrimsel olarak yakın akraba olduğunu ve Japonya’da 1997’den sonra AdV8 saptamasının azalmasıyla yer değiştirerek salgın yapmaya başladığını göstermiştir18). AdV54 hakkında yurt dışından neredeyse hiç rapor bulunmamaktadır ve Japonya’ya özgü bir salgın tipidir1,18).
MSI’nın patofizyolojisi (gecikmiş tip aşırı duyarlılık reaksiyonu)
MSI, kornea stromasının en yüzeyel tabakasında, AdV antijenlerine karşı gecikmiş tip aşırı duyarlılık reaksiyonu sonucu oluşan hücresel infiltrasyondur ve viral çoğalmadan kaynaklanmadığı düşünülmektedir1). 1959’da Seiji Sugiura’nın klasik çalışmasından bu yana bu kavram yerleşmiştir. Bununla birlikte, adenovirüsün latent enfeksiyon olasılığı da tamamen dışlanmamıştır.
Semptom başlangıcından yaklaşık 10 gün sonra tipe özgü nötralize edici antikor titresi yükselir ve klinik semptomların hafiflemesiyle örtüşür. Nötralize edici antikorlar tipe özgüdür; örneğin AdV8 enfeksiyonunda AdV3’e karşı nötralize edici antikor bulunmadığından klinik reinfeksiyon mümkündür. Öte yandan, aynı tür içinde çapraz reaksiyon olduğundan, daha önce AdV37 geçirmiş hastalar AdV8’e karşı da daha dirençlidir.
Bununla birlikte, nötralize edici antikorların yaşam boyu üretiminin sürdürülemeyebileceği belirtilmiş olup, çocukluk döneminde enfekte olan hastaların yetişkinlik veya ileri yaşta aynı tiple reinfekte olma olasılığı dışlanamaz.
Arici ve ark. (2022), SEI (subepitelyal korneal infiltratlar) olan 33 hastanın 66 gözünü incelediklerinde, ilk etkilenen gözün santral kornea kalınlığının (CCT) 526,1±28,1 μm olduğunu ve kontrol grubuna (557,0±38,1 μm) kıyasla anlamlı derecede daha ince olduğunu bildirmiştir (p=0,003)13). İlk etkilenen gözün en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (logMAR) 0,20±0,29 olup kontrol grubundan (−0,01±0,05) anlamlı derecede daha düşüktü ve SEI yoğunluğu ile IOPg ve IOPcc arasında negatif bir korelasyon bulundu (r=−0,479, p=0,006)13). SEI’li gözlerde santral kornea kalınlığındaki azalmanın, steroid tedavisi sırasında göz içi basıncı ölçümlerinin olduğundan düşük değerlendirilmesine yol açabileceği unutulmamalıdır.
Viral Konjonktivit Tanı ve Tedavi Kılavuzu 2025 sürümüne göre, COVID-19 pandemisi önlemleri nedeniyle pandemi döneminde EKC’nin nokta başına bildirim sayısı pandemi öncesinin yaklaşık üçte birine düşmüş, ancak 2023 itibarıyla neredeyse normal seviyelere dönmüştür1). PCF 2023 yılında normalin yaklaşık iki katı oranında yeniden salgın yapmış olup, gelecekte EKC’nin de pandemi öncesi seviyeleri aşan salgınlar oluşturabileceği göz önünde bulundurulmalıdır1,2).
Özellikle kreş, anaokulu ve okullar gibi geçmişte yüksek insidans oranları gösteren yaş gruplarında sürveyans büyük önem taşımaktadır2).
Spesifik antiviral ilaçların geliştirilmesi devam etmektedir. Gansiklovir jel ve povidon-iyot’un akut EKC süresini kısalttığı ve subepitelyal infiltrasyon riskini azalttığı bildirilmiş olmakla birlikte, optimal konsantrasyon ve dozaj henüz belirlenmemiştir5,10,11). Cochrane incelemesine (Liu 2022) göre, mevcut veriler ışığında EKC’de topikal farmakolojik müdahalelerin kanıt düzeyi sınırlıdır ve kontrol grubuna kıyasla klinik olarak kesin fayda gösteren herhangi bir ajan bulunmamaktadır15).
Siklosporin ve takrolimus göz damlaları MSI tedavisinde umut verici olarak değerlendirilmekte olup, özellikle steroide dirençli vakalarda ve steroid doz azaltımıyla nükseden vakalarda viral konjonktivit tanı ve tedavi kılavuzu 2025 sürümü CQ3 olarak zayıf öneri düzeyinde yer almaktadır1,7,8).
İncelenmekte olan antiviral ilaçlardan sidofovir göz damlası hücre içinde viral DNA polimerazı inhibe eder, ancak randomize kontrollü çalışmalarda klinik seyirde iyileşme açısından anlamlılık saptanmamış ve lakrimal kanal stenozu, konjonktival inflamasyon gibi yan etkiler bildirilmiştir. Trifluridin göz damlası AdV8, 19 ve 13’e karşı in vitro viral yük azalması göstermesine karşın, insan klinik çalışmalarında tedavi süresinde kısalma saptanmamıştır. Famsiklovir oral formu, AdV’nin güçlü bir inhibitörü olarak faz II çalışması için aday durumundadır.
Gözyaşı örneği ile immünokromatografi yöntemi, gümüş amplifikasyonlu otomatize IC yöntemi gibi minimal invaziv ve yüksek duyarlılıklı hızlı tanı kitleri kullanıma sunulmuştur1,3,4). Bunların özellikle pediatrik vakalarda yükü azaltması ve sonradan etkilenen göz gibi geleneksel yöntemlerde duyarlılığı düşük olan vakalarda saptama oranını artırması beklenmektedir.
EKC’ye sekonder gelişen akut dakriyoadenit, erişkinlerde oldukça nadir görülen bir komplikasyondur. Takahashi ve ark. (2022), EKC ile ilişkili erişkin akut dakriyoadenit olgusu bildirmiş ve serum testlerinde adenovirüs tip 3 IgM pozitifliği doğrulanmıştır14). Lakrimal beze doğrudan invazyon veya keratokonjonktival lezyonlardan sekonder yayılım olası mekanizmalar olarak düşünülmekte olup, erişkin olgular yalnızca 4-5 vaka ile sınırlıdır14).
2015 yılından itibaren Japonya’da yeni virüs AdV85 tanımlanmış olup, Fukuşima ili içindeki 5 olguyu da içeren raporlar yayımlanmıştır17). AdV85, rekombinant insan mastadenovirüs D olup tipik EKC klinik tablosu (şiddetli konjonktivit, peteşiyel hemorajiler, preauriküler lenfadenopati, MSI) sergilemektedir1,17). Gelecekteki salgın eğilimleri açısından dikkatli olunması gerekmektedir.
Seo Y, Kim I, Cha J, Kang S, Gwack J. Ophthalmologic Sentinel Surveillance Results, 2013-2022. Public Health Wkly Rep. 2023;16(29):992-1004.
Migita H, Ueno T, Tsukahara-Kawamura T, Saeki Y, Hanaoka N, Fujimoto T, et al. Evaluation of adenovirus amplified detection of immunochromatographic test using tears including conjunctival exudate in patients with adenoviral keratoconjunctivitis. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2019;257(4):815-820.
Fujimoto T, Hanaoka N, Konagaya M, Kobayashi M, Nakagawa H, Hatano H, et al. Evaluation of a silver-amplified immunochromatography kit for adenoviral conjunctivitis. J Med Virol. 2019;91(6):1030-1035.
Than T, Morettin CE, Harthan JS, Hartwick ATE, Huecker JB, Johnson SD, et al. Efficacy of a single administration of 5% povidone-iodine in the treatment of adenoviral conjunctivitis. Am J Ophthalmol. 2021;231:28-38.
Matsuura K, Terasaka Y, Miyazaki D, Shimizu Y, Inoue Y. Comparative study of topical regimen for adenoviral keratoconjunctivitis by 0.1% fluorometholone with and without polyvinyl alcohol iodine. Jpn J Ophthalmol. 2021;65(1):107-114. doi: 10.1007/s10384-020-00788-3.
Gouider D, Khallouli A, Maalej A, Yousfi MA, Ksiaa I, Bouguerra C, et al. Corticosteroids versus cyclosporine for subepithelial infiltrates secondary to epidemic keratoconjunctivitis: A prospective randomized double-blind study. Cornea. 2021;40(6):726-732.
Arici C, Mergen B. Late-term topical tacrolimus for subepithelial infiltrates resistant to topical steroids and ciclosporin secondary to adenoviral keratoconjunctivitis. Br J Ophthalmol. 2021;105(5):614-618.
Kim SY, Chang YK, Lee YC, Kim SY. Oral steroid therapy as an adjuvant treatment for severe epidemic keratoconjunctivitis in patients younger than 3 years. Cornea. 2015;34(2):182-187.
Huang J, Kadonosono K, Uchio E. Antiadenoviral effects of ganciclovir in types inducing keratoconjunctivitis by quantitative polymerase chain reaction methods. Clin Ophthalmol. 2014;8:315-320.
Ozen Tunay Z, Ozer MA. Ganciclovir ophthalmic gel treatment shortens the recovery time and prevents complications in the adenoviral eye infection. Int Ophthalmol. 2017;37(1):245-249.
Zhou X, Robinson CM, Rajaiya J, Dehghan S, Seto D, Jones MS, et al. Analysis of human adenovirus type 19 associated with epidemic keratoconjunctivitis and its reclassification as adenovirus type 64. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012;53(6):2804-2811.
Arici C, Sultan P, Mergen B. Evaluation of the impact of subepithelial corneal infiltrates on corneal biomechanics after epidemic keratoconjunctivitis. Arq Bras Oftalmol. 2022;85(5):478-484.
Takahashi Y, Vaidya A, Kono S, et al. Epidemic Keratoconjunctivitis-Associated Acute Dacryoadenitis in an Adult. Cureus. 2022;14(7):e27003.
Liu SH, Hawkins BS, Ren M, Ng SM, Leslie L, Han G, et al. Topical pharmacologic interventions versus active control, placebo, or no treatment for epidemic keratoconjunctivitis: findings from a Cochrane Systematic Review. Am J Ophthalmol. 2022;240:265-275.
Aoki K, Gonzalez G, Hinokuma R, Yawata N, Tsutsumi M, Ohno S, et al. Assessment of clinical signs associated with adenoviral epidemic keratoconjunctivitis cases in southern Japan between 2011 and 2014. Diagn Microbiol Infect Dis. 2019;95(4):114885.
Hashimoto S, Gonzalez G, Harada S, Oosako H, Hanaoka N, Hinokuma R, et al. Recombinant type Human mastadenovirus D85 associated with epidemic keratoconjunctivitis since 2015 in Japan. J Med Virol. 2018;90(5):881-889.
Kaneko H, Suzutani T, Aoki K, Kitaichi N, Ishida S, Ishiko H, et al. Epidemiological and virological features of epidemic keratoconjunctivitis due to new human adenovirus type 54 in Japan. Br J Ophthalmol. 2011;95(1):32-36.
Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.
Makale panoya kopyalandı
Aşağıdaki yapay zeka asistanlarından birini açın ve kopyalanan metni sohbet kutusuna yapıştırın.
