Keratokonjungtivitis epidemika (epidemic keratoconjunctivitis: EKC) adalah konjungtivitis akut yang sangat menular yang disebabkan oleh infeksi adenovirus (adenovirus: AdV). Secara umum dikenal sebagai «mata merah epidemik». Penyakit ini merupakan penyakit epidemik yang paling sering ditemui di bidang oftalmologi di Jepang dan juga merupakan penyakit yang penting dari segi kesehatan masyarakat di berbagai negara Asia1).
EKC pertama kali dilaporkan oleh Fuchs pada tahun 1889 sebagai «keratitis superfisial punctata», dan pada tahun 1938 nama «keratokonjungtivitis epidemika» mulai digunakan. Kemudian pada tahun 1955, Jawetz dan rekannya memastikan hubungan etiologis langsung dengan adenovirus1). Di Jepang, dalam simposium Sidang Umum Perhimpunan Oftalmologi Jepang tahun 1959, diputuskan untuk menggunakan «keratokonjungtivitis epidemika» sebagai padanan epidemic keratoconjunctivitis1).
Awalnya, EKC tipikal didiagnosis secara klinis ketika ditemukan triad konjungtivitis folikular akut, kekeruhan subepitelial kornea, dan limfadenopati preaurikular, dan penyebabnya terbatas pada serotipe AdV8. Kemudian, dilaporkan kasus EKC yang disebabkan oleh serotipe AdV19 dan 37 dari subgrup D, dan dalam beberapa tahun terakhir telah dikonfirmasi wabah akibat serotipe baru AdV53, 54, 56, 64, dan 851).
Di Jepang, Surveilans Penyakit Menular telah berlangsung sejak tahun 1981. EKC diklasifikasikan sebagai penyakit menular kelas 5 berdasarkan Undang-Undang Penyakit Menular, dan dilaporkan dari sekitar 690 fasilitas oftalmologi sentinel di seluruh negeri1). Demam faringokonjungtiva (PCF), yang juga merupakan konjungtivitis adenovirus, dilaporkan dari sekitar 3.100 sentinel pediatri di seluruh negeri1).
Menurut Pedoman Praktik Klinis Konjungtivitis Virus edisi 2025, diperkirakan sekitar 700.000 hingga 1.300.000 orang menderita EKC setiap tahun di Jepang1).
Berkat tindakan pencegahan infeksi umum seperti kebersihan tangan dan pemakaian masker seiring dengan penanganan COVID-19, baik EKC maupun PCF menurun secara signifikan selama periode pandemi 2020-20221,2). Pada tahun 2023, PCF kembali mewabah dengan skala sekitar dua kali lipat dari normal, dan EKC juga mendekati tingkat sebelum pandemi1).
Tren serupa juga dikonfirmasi dalam surveilans sentinel oftalmologi Korea Selatan (2013-2022), di mana insidensi tahunan EKC mencapai puncak 22,5 per 1.000 orang pada tahun 2018 dan menurun menjadi 4,0 pada tahun 20222). Insidensi maksimum mingguan menurun dari 49,7 pada tahun 2016 menjadi 9,0 pada tahun 2022, meskipun pola musiman yang terkonsentrasi pada Agustus-September tetap dipertahankan2).
Secara global, AdV8 merupakan tipe penyebab utama EKC, namun sejak tahun 1997 deteksi AdV8 menurun dan sebagai gantinya AdV54 menjadi tipe yang paling sering terdeteksi pada tahun 2015–20191,18). AdV54 adalah serotipe yang jarang dilaporkan secara internasional, sementara AdV53, 56, dan 64 masih terus terdeteksi, dan sejak tahun 2015 telah ditemukan serta dilaporkan tipe baru AdV851,17).
Berdasarkan kelompok usia, angka kejadian tertinggi pada usia 0–6 tahun, menurun pada kelompok 7–19 tahun dan 20 tahun ke atas. Berdasarkan Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Keselamatan Kesehatan Sekolah, penyakit ini diklasifikasikan sebagai Penyakit Menular Jenis 3 «Penyakit Infeksi Lainnya», dan siswa dilarang masuk sekolah sampai dokter menyatakan tidak ada risiko penularan. Meskipun tidak ada ketentuan jumlah hari yang jelas, umumnya sekitar 2 minggu dijadikan patokan.
QSeberapa kuat daya penularan keratokonjungtivitis epidemik?
A
Memiliki daya penularan yang sangat kuat. Adenovirus dapat mempertahankan infektivitasnya selama lebih dari 10 hari bahkan di lingkungan kering, dan dapat menyebabkan infeksi nosokomial melalui tangan petugas medis, ujung tonometer, dan botol tetes mata yang terkontaminasi. Infeksi dalam keluarga juga sering terjadi, dan dalam Pedoman Praktik Klinis Konjungtivitis Virus Edisi 2025, riwayat infeksi dalam keluarga merupakan salah satu temuan penunjang untuk diagnosis klinis. Karena pasien masih menular selama sekitar 2 minggu setelah onset gejala, yaitu sampai temuan klinis membaik, pasien harus tidak bersekolah atau bekerja sampai sekret mata dan hiperemia menghilang.
Infiltrat subepitelial kornea pada keratokonjungtivitis epidemik (perbandingan sebelum dan sesudah pengobatan)
Karaca EE, Çelik G, İdacı Koç Ş, Evren Kemer Ö. Evaluating the Efficacy of Topical Tacrolimus Alone and in Combination with Prednisolone for Treating Subepithelial Infiltrates in Epidemic Keratoconjunctivitis. Biomedicines. 2025;13(4):895. doi:10.3390/biomedicines13040895. PMCID: PMC12024548. License: CC BY 4.0.
Pada kornea sebelum pengobatan (kiri), tampak multiple infiltrat subepitelial (SEI) yang tersebar, dan menghilang setelah 3 bulan pengobatan dengan tetes takrolimus saja (kanan). Ini sesuai dengan perjalanan lesi kornea pada keratokonjungtivitis adenovirus yang dibahas di bagian «2. Gejala utama dan temuan klinis».
Masa inkubasinya adalah 7–14 hari1). Umumnya dimulai pada satu mata, dan setelah beberapa hari menginfeksi mata lainnya sehingga menjadi bilateral pada sebagian besar kasus. Onset bilateral simultan terjadi pada sekitar 10–20% kasus1).
Gejala subjektif utama adalah sebagai berikut:
Pembengkakan kelopak mata yang berat (lebih menonjol dibandingkan konjungtivitis bakterial)
Hiperemia konjungtiva
Lakrimasi (mata berair)
Sekresi serofibrinosa (encer, tampak seperti «konjungtivitis dengan sedikit sekresi»)
Sensasi benda asing
Fotofobia dan penurunan ketajaman penglihatan setelah munculnya infiltrat subepitelial
Berbeda dengan konjungtivitis bakterial, pembengkakan kelopak mata lebih menonjol. Sekret mata bersifat serofibrinosa, yang menjadi faktor pembeda dari konjungtivitis bakterial yang menunjukkan sekret mukopurulen1). Gejala klinis mencapai puncaknya sekitar 5–8 hari setelah onset dan kemudian mereda.
Temuan klinis (yang ditemukan dokter saat pemeriksaan)
Konjungtivitis folikular: terbentuk folikel pada konjungtiva palpebra inferior dan forniks
Infiltrat subepitelial kornea multipel (MSI) yang muncul sekitar satu minggu setelah onset
Pembengkakan dan nyeri tekan kelenjar getah bening preaurikular
Namun, ketiga tanda ini tidak selalu muncul bersamaan. Seringkali, konjungtivitis adenovirus (AdV) dicurigai pada kasus konjungtivitis folikular dengan peradangan yang relatif berat, dan selama perjalanan penyakit muncul temuan khas yang akhirnya mengarah pada diagnosis EKC1).
Terlihat hiperemia berat pada konjungtiva palpebra dan bulbar. Folikel pada konjungtiva palpebra merupakan temuan terpenting untuk mendiagnosis «konjungtivitis folikular», tetapi bila hiperemia dan kekeruhan konjungtiva berat, folikel mungkin sulit terlihat1). Pada tahap awal, dapat ditemukan perdarahan petekie (bintik perdarahan kecil) pada konjungtiva palpebra superior, yang memiliki nilai diagnostik tinggi1).
Pada kasus berat, pseudomembran dapat terbentuk pada konjungtiva palpebra beberapa hari setelah onset, yang disebut konjungtivitis pseudomembranosa1). Ketika pseudomembran terbentuk, sekret mata tampak mukopurulen. Secara histologis, ini merupakan produk inflamasi yang mengandung fibrin, neutrofil, makrofag, limfosit, dan sel dendritik1).
Konjungtivitis biasanya sembuh dalam 2-3 minggu, tetapi pada kasus dengan pembentukan pseudomembran, pembengkakan kelopak mata, hiperemia konjungtiva, dan edema dapat menetap, dan setelah peradangan mereda, dapat tersisa jaringan parut superfisial pada konjungtiva, atau pada kasus berat dapat terbentuk simblefaron1).
Infiltrat subepitelial kornea multipel (MSI) dan klasifikasi stadium
Setelah 4-5 hari sejak onset, timbul keratitis epitelial punktata yang menodai fluoresein, dan secara bertahap berkembang menjadi infiltrat subepitelial punktata hingga lingkaran kecil dengan infiltrasi intraepitelial ringan di sekitarnya1). Inilah yang disebut MSI. Jika MSI tidak diterapi dengan steroid yang tepat, MSI akan menetap selama beberapa tahun atau lebih sebagai kekeruhan subepitelial berbentuk lingkaran kecil hingga bercak, menyebabkan gangguan penglihatan (astigmatisma ireguler, fotofobia)1).
Pedoman Praktik Klinis Konjungtivitis Virus Edisi 2025 menyajikan klasifikasi stadium berikut untuk perkembangan MSI1).
Stadium MSI 0–II (fase akut)
Stadium 0 (2 hari onset): vesikel epitelial kecil, ukuran 25–30 μm. Hanya terlihat dengan slit-lamp.
Stadium I (sekitar hari ke-4-5): Keratopati titik epitelial (lapisan epitel superfisial). Lesi menonjol berupa titik-titik yang terlihat sebagai bintik gelap kecil dalam film air mata hijau dengan pewarnaan fluoresein
Stadium II (hari ke-6-9): Keratopati titik epitelial (lapisan epitel dalam). Lesi stadium I menyatu dan perubahan meluas hingga lapisan epitel dalam. Tervarnai fluoresein seperti keratopati titik superfisial yang lebih besar
Stadium MSI III-V (subakut hingga kronis)
Stadium III (hari ke-7 hingga minggu ke-2): Infiltrat subepitelial. Selain lesi stadium II, disertai kekeruhan ringan di bawah epitel
Stadium IV (minggu ke-3 hingga bulan): Kekeruhan subepitelial bulat kecil. Tidak tervarnai fluoresein
Stadium V (minggu hingga bulan): Kekeruhan subepitelial granular dan bulat kecil. Tidak tervarnai fluoresein. Menyebabkan gangguan penglihatan
Temuan dari stadium III dan seterusnya merupakan temuan yang sesuai dengan MSI1).
Gambaran klinis bervariasi tergantung tipe AdV penyebab1).
AdV8 (tipe klasik): Telah dianggap sebagai tipe utama EKC secara global, namun deteksinya menurun sejak tahun 1997. Sering terbentuk pseudomembran
AdV54: konjungtivitis awal bersifat sedang, tingkat komplikasi pseudomembran rendah, tetapi tingkat komplikasi MSI tinggi mencapai 70-80%, dan banyak kasus meninggalkan kekeruhan subepitel setelah penyembuhan. Komplikasi limfadenopati preaurikular sekitar 50%1,18)
AdV85: konjungtivitis berat, dengan pembengkakan kelopak mata, perdarahan konjungtiva punctata, dan limfadenopati preaurikular dengan frekuensi tinggi sekitar 70%. Komplikasi kornea seperti keratitis epitelial punctata dan MSI juga sering terjadi1,17)
AdV4 (EKC ringan): menunjukkan gambaran konjungtivitis ringan, dengan frekuensi komplikasi keratitis sekitar 30%1)
Tipe bayi/anak: karena jaringan adenoid yang belum berkembang, pembentukan folikel sedikit, dengan hiperemia dan edema berat, dan pseudomembran menjadi dominan. Limfadenopati preaurikular juga jarang terjadi. Lebih dari separuh kasus disertai gejala sistemik seperti demam, faringitis, bronkitis, otitis media, diare, dan muntah. Dapat terjadi keratitis epitelial berat dan erosi kornea, dan infeksi bakteri sekunder dapat menyebabkan ulkus kornea1)
Konjungtivitis papiler kronis: tipe di mana pasien mengeluhkan sensasi benda asing dan sekret mata bahkan setelah lebih dari satu bulan sejak onset konjungtivitis AdV. Pada konjungtiva palpebra ditemukan hiperemia ringan dan proliferasi papiler, yang kadang dapat tampak seperti beludru. Penyebabnya adalah AdV3, 5, 7, 8, 19, dan lainnya1)
Tipe disertai uretritis AdV: AdV37, 53, dan 56 juga dapat menyebabkan uretritis pada pria. Dilaporkan bahwa sekitar setengah dari pasien uretritis AdV mengalami konjungtivitis pada periode yang sama, dan rute infeksi melalui penyakit menular seksual juga telah diidentifikasi1)
QKapan infiltrat subepitelial kornea (MSI) biasanya muncul?
A
Pada hari ke-4 hingga ke-5 setelah onset, muncul keratitis epitelial punctata di lapisan superfisial kornea, yang berkembang menjadi keratitis punctata dalam yang dapat diwarnai dengan fluoresein pada hari ke-6 hingga ke-9, dan membentuk infiltrat subepitelial dari hari ke-7 hingga minggu ke-2. Setelah minggu ke-3, menjadi opasitas subepitelial kecil berbentuk bulat atau granular. MSI dianggap sebagai reaksi hipersensitivitas tipe lambat terhadap antigen adenovirus dan merespons baik terhadap tetes mata steroid, namun dapat kambuh jika dihentikan lebih awal, sehingga diperlukan pengurangan bertahap atau perubahan bertahap ke steroid yang lebih lemah. Penurunan ketajaman penglihatan dan fotofobia dapat berlangsung selama berbulan-bulan hingga bertahun-tahun.
Adenovirus (Adenoviridae) adalah virus DNA untai ganda tanpa amplop dengan struktur ikosahedral (diameter 70–90 nm). Diklasifikasikan ke dalam 7 spesies, A hingga G. Dahulu diklasifikasikan sebagai serotipe berdasarkan reaksi netralisasi, tetapi sejak AdV52 diberi nomor sebagai genotipe berdasarkan sekuens genetik1). Saat ini, tipe ditentukan berdasarkan sekuens daerah variabel genom AdV: penton, hekson, dan fiber1).
Pada tahun 2012, Zhou dkk. menemukan bahwa strain standar AdV19 tidak menyebabkan EKC, dan yang menyebabkan EKC adalah strain mutan AdV1912). Strain mutan ini merupakan tipe kimera dengan daerah penton dari tipe AdV22 dan daerah serabut dari tipe AdV37, dan didefinisikan ulang sebagai AdV641,12).
Sejak tahun 2015, AdV yang baru diidentifikasi dari pasien EKC di Jepang telah dilaporkan sebagai AdV8517). AdV85 diklasifikasikan sebagai mastadenovirus D manusia baru tipe rekombinan, dan telah dilaporkan terdeteksi pada kasus EKC di luar negeri1,17).
Cara penularan yang paling penting adalah penularan kontak melalui tangan1). Adenovirus memiliki sifat biologis yang sangat kuat dan berbagai cara penularan.
Tangan petugas medis: penyebab utama infeksi nosokomial melalui pemeriksaan dan prosedur
Ujung tonometer: risiko infeksi tinggi karena kontak langsung dengan bola mata
Botol tetes mata yang terkontaminasi: tetes mata prosedural digunakan pada banyak pasien, sehingga penggunaan yang tidak tepat dapat menjadi sumber infeksi
Permukaan lingkungan: gagang pintu, meja, kursi, dll. Suspensi adenovirus dapat mempertahankan infektivitas selama lebih dari 10 hari bahkan dalam kondisi pengeringan alami
Infeksi dalam keluarga juga sering terjadi; Pedoman Praktik Klinis Konjungtivitis Virus 2025 mencantumkan riwayat infeksi dalam keluarga sebagai temuan tambahan dalam kriteria diagnosis klinis1).
Konjungtivitis AdV menyebabkan infeksi nosokomial karena daya menularnya yang kuat, sehingga diperlukan diagnosis yang cepat dan tepat1). Penting bagi staf resepsionis, ortoptis, dan perawat untuk menanyakan kepada pasien tentang hiperemia konjungtiva, ketidaknyamanan, dan gejala lainnya, dan pada pasien yang dicurigai terinfeksi, diagnosis konfirmatif harus segera dicoba dengan alat diagnostik cepat1). Apabila dua atau lebih pasien terjadi dalam satu bangsal, hal ini dianggap sebagai infeksi nosokomial dan tindakan seperti membatasi rawat inap baru serta menutup bangsal selama setidaknya satu minggu harus diambil1).
A-1. Positif antigen AdV menggunakan alat deteksi antigen cepat AdV A-2. Deteksi gen AdV dengan PCR
B. Tanda objektif
B-1. Konjungtivitis folikular akut B-2. Perdarahan titik pada konjungtiva B-3. Pseudomembran konjungtiva B-4. Keratitis superfisial difus kornea atau infiltrat subepitelial kornea multipel
C. Temuan kelenjar getah bening preaurikuler
Terdapat pembengkakan atau nyeri tekan
D. Temuan sistemik
Terdapat setidaknya satu dari: demam, nyeri tenggorokan, atau bronkitis
E. Infeksi dalam keluarga
Ada
Diagnosis pasti: Memenuhi setidaknya satu dari kriteria A dan ditemukan B-1
Diagnosis klinis: Terdapat B-1 dan B-2 keduanya, dan setidaknya satu dari B-3, B-4, C, D, atau E positif
Untuk fasilitas yang tidak dapat melakukan pemeriksaan mikrobiologis atau kasus yang sangat dicurigai EKC meskipun hasil pemeriksaan mikrobiologis negatif, telah ditetapkan kriteria diagnosis klinis yang menggabungkan perdarahan konjungtiva punktata, pseudomembran konjungtiva, dan infeksi dalam keluarga, yaitu temuan klinis yang berkorelasi kuat dengan pemeriksaan virologi1).
Tes deteksi antigen cepat AdV menggunakan metode imunokromatografi (IC), yang disebut tes deteksi antigen, adalah satu-satunya metode yang memungkinkan identifikasi antigen AdV secara cepat dan sederhana1). Tes ini merupakan pemeriksaan esensial yang tidak dapat diabaikan untuk diagnosis konjungtivitis AdV di praktik klinis, dan sebaiknya tersedia di poliklinik mata.
Metode pemeriksaan
Sensitivitas
Spesifisitas
Waktu pembacaan
Karakteristik
Imunokromatografi (kerokan konjungtiva)
Sekitar 70-80%
Hampir 100%
5-15 menit
Positif memastikan diagnosis. Kerokan konjungtiva dengan kapas diperlukan
Imunokromatografi (pengambilan air mata)
Sekitar 70-80%
Hampir 100%
5-15 menit
Kertas saring 5×5 mm ditempelkan di kelopak mata bawah, invasif minimal, berguna pada anak3)
IC otomatis dengan amplifikasi perak
Meningkat
Hampir 100%
Sekitar 15 menit
Koloid emas berlabel diperbesar sekitar 100 kali dengan perak, saat ini sensitivitas tertinggi4)
PCR
Sensitivitas tinggi
Tinggi
Hari yang sama hingga hari berikutnya
Dapat diidentifikasi tipenya, tidak ditanggung asuransi
Untuk spesimen kerokan konjungtiva, dilakukan anestesi topikal kemudian konjungtiva palpebra dikerok kuat beberapa kali dengan kapas lidi. Karena jumlah spesimen yang sedikit dapat menurunkan sensitivitas deteksi, kerokan yang memadai diperlukan1). Kapas lidi yang telah diambil diaduk dalam tabung larutan ekstraksi dan digosokkan cukup ke dinding bagian dalam untuk melepaskan virus dari kapas lidi ke dalam larutan ekstraksi1).
Pengambilan air mata adalah metode yang diperkenalkan setelah tahun 2018, di mana kertas saring yang disertakan ditempelkan pada kelopak mata bawah untuk mengumpulkan air mata yang mengandung eksudat konjungtiva1,3). Karena tidak perlu mengerok konjungtiva, metode ini minimal invasif dan berguna juga pada kasus anak-anak. Per April 2024, kit deteksi antigen yang kompatibel dengan pengambilan air mata adalah «QuickChaser® Adeno Ophthalmic», «QuickChaser® Auto Adeno Ophthalmic», dan «Fuji Dri-Chem IMMUNO AG Cartridge Adeno OPH»1).
Karena spesifisitasnya hampir 100%, hasil positif dapat memastikan infeksi AdV. Di sisi lain, sensitivitas deteksi sekitar 70-80%, sehingga hasil negatif tidak sepenuhnya menyingkirkan infeksi AdV1).
Bahkan ketika sampel diambil oleh dokter mata yang berpengalaman dalam penanganan konjungtivitis infeksius, DNA AdV hanya terdeteksi melalui PCR pada sekitar setengah kasus1). Selain itu, karena sensitivitas deteksi sekitar 80%, tidak semua sampel positif PCR akan memberikan hasil positif pada imunokromatografi. Dalam praktik klinis, tes deteksi antigen hanya memberikan hasil positif pada 10-20% kasus, dan sebagian besar memberikan hasil negatif1). Namun, hasil positif memastikan infeksi AdV, sehingga melakukan tes ini memiliki nilai klinis yang besar.
PCR adalah teknik pemeriksaan genetik yang mengamplifikasi wilayah DNA target hingga jutaan kali lipat menggunakan primer spesifik sekuens dan DNA polimerase, sehingga mampu mengidentifikasi AdV dengan sensitivitas lebih tinggi dibandingkan tes deteksi antigen1). Pemeriksaan ini tidak ditanggung oleh asuransi kesehatan dan harus dirujuk ke laboratorium eksternal atau institusi khusus seperti institut kesehatan masyarakat setempat.
Serotipe dapat diidentifikasi dari sekuens nukleotida pada daerah hekson, dan tipe ditentukan berdasarkan sekuens daerah penton, hekson, dan serabut1). Dalam praktik klinis, kebijakan pengendalian infeksi tidak berbeda secara signifikan antar tipe, namun mengetahui serotipe berguna untuk tata laksana dan pemantauan karena tingkat keparahan konjungtivitis dan frekuensi komplikasi kornea berbeda antar tipe1).
Pewarnaan Giemsa pada apusan sekret mata pasien dengan dugaan klinis konjungtivitis AdV menunjukkan predominan sel mononuklear (limfosit), yang mengarah pada kecurigaan infeksi virus dan merupakan metode diagnosis penunjang yang mengindikasikan konjungtivitis virus termasuk yang disebabkan oleh AdV1).
Diagnosis banding dengan penyakit infeksi yang bermanifestasi sebagai konjungtivitis folikular akut diperlukan. Pedoman Praktik Klinis Konjungtivitis Virus Edisi 2025 memuat diagram alir diagnosis banding konjungtivitis, yang memungkinkan diagnosis berdasarkan ada tidaknya folikel dan papil pada konjungtiva palpebra, karakteristik sekret mata, temuan penyerta pada kornea dan kelopak mata, serta ada tidaknya gejala sistemik1).
Diferensiasi dari konjungtivitis HSV sangat sulit. Konjungtivitis HSV biasanya unilateral dan membaik dalam waktu yang relatif singkat sekitar 7 hari, namun jarang menunjukkan gambaran khas seperti keratitis dendritik, dan dianggap sejumlah kasus negatif pada tes deteksi antigen cepat AdV sudah termasuk di dalamnya1). Karena lesi dapat menyertai pada kelopak mata dan kulit, perhatian juga harus diberikan pada temuan kulit.
Konjungtivitis klamidia bersifat unilateral dan berlangsung lebih dari 2 minggu, riwayat uretritis atau servisitis menjadi referensi. Konjungtivitis hemoragik akut (AHC) yang disebabkan oleh enterovirus ditandai dengan onset akut bilateral simultan dan perdarahan subkonjungtiva bulbar1).
EKC adalah penyakit menular kelas 5 berdasarkan Undang-Undang Penyakit Menular, dan fasilitas kesehatan mata sentinel melaporkan secara mingguan. Menurut Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Keselamatan Kesehatan Sekolah, diklasifikasikan sebagai jenis 3 «penyakit menular lainnya», dan siswa harus tidak masuk sekolah sampai dokter menyatakan tidak ada risiko penularan. Tidak ada ketentuan jumlah hari yang jelas, namun berdasarkan perjalanan klinis, sekitar 2 minggu dianggap sebagai patokan.
QApakah dapat dikatakan bukan keratokonjungtivitis epidemika jika tes cepat negatif?
A
Tidak dapat dikatakan demikian. Menurut pedoman praktik klinis untuk konjungtivitis virus edisi 2025, sensitivitas kit deteksi antigen cepat adalah sekitar 70-80%, sehingga hasil negatif tidak sepenuhnya menyingkirkan infeksi AdV. Bahkan pada spesimen yang diambil oleh dokter mata yang berpengalaman dalam menangani konjungtivitis infeksius, DNA AdV hanya dapat terdeteksi dengan PCR pada sekitar setengah kasus, dan tidak semua spesimen PCR positif menjadi positif pada tes IC. Bila dicurigai kuat EKC berdasarkan temuan klinis dan perjalanan penyakit meskipun hasilnya negatif, diagnosis ditegakkan dengan menggabungkan kriteria diagnostik klinis seperti bintik perdarahan konjungtiva, pseudomembran, dan infeksi dalam keluarga.
Saat ini belum ada obat antivirus spesifik terhadap adenovirus, dan tidak ada pengobatan kuratif untuk EKC1). Tujuan pengobatan adalah anti-inflamasi pada fase akut dan pengobatan MSI. Pedoman Praktik Klinis untuk Konjungtivitis Virus 2025 memberikan «rekomendasi lemah» untuk penggunaan tetes mata steroid, preparat yodium, dan tetes mata imunosupresan pada CQ1-CQ31).
Gambaran umum alur pengobatan (GL 2025, Gambar 32)
Berikut ini ringkasan alur pengobatan yang disajikan dalam Pedoman Praktik Klinis untuk Konjungtivitis Virus 20251).
Fase akut (awitan~7 hari)
Edukasi pencegahan infeksi (paling penting)
Jika kerusakan epitel parah: tetes mata antibiotik jangka pendek untuk mencegah infeksi sekunder
Pada peradangan berat (pseudomembran, keratitis filamen, defek epitel kornea): tetes mata steroid untuk anti-inflamasi
Penggunaan tetes mata yodium secara bersamaan (obat OTC) selama 3 hari hingga 1 minggu juga merupakan salah satu pilihan
Pada kunjungan ulang (sekitar 7 hari sejak onset)
MSI muncul: mulai tetes mata steroid (pada kasus berat, pertimbangkan juga penggunaan yodium)
Fase kronis (saat MSI berlanjut)
Kasus yang kambuh saat pengurangan steroid, MSI resisten steroid, kasus peningkatan tekanan intraokular akibat steroid: pertimbangkan tetes mata imunosupresan (obat OTC)
Tetes mata antibiotik pada dasarnya tidak efektif untuk konjungtivitis virus dan hanya digunakan bila terdapat gangguan epitel kornea yang parah pada tahap awal penyakit1). Pada EKC berat seperti tipe D, superinfeksi bakteri cukup sering terjadi, sehingga tetes mata antibiotik mungkin diperlukan.
Mengingat peningkatan cepat Corynebacterium yang resisten terhadap kuinolon di Jepang, pilihan pertama yang dianjurkan adalah tetes mata cefmenoxime1). Tetes mata aminoglikosida cenderung menyebabkan gangguan epitel kornea dan harus dihindari1). Semua antibiotik harus diberikan dalam jangka pendek dengan mempertimbangkan penggunaan yang tepat.
Tetes mata steroid tidak wajib pada kasus ringan, tetapi berguna bila terdapat pembentukan pseudomembran, keratitis filamentosa, atau defek epitel kornea yang menyertai peradangan berat, serta untuk meredakan gejala awal1).
Namun, selain efek samping glaukoma dan katarak akibat pemberian tetes mata steroid, terdapat keterlambatan pembersihan virus yang telah dilaporkan1). Oleh karena itu, pada fase akut di mana replikasi virus sedang aktif, tetes mata steroid sebaiknya dikombinasikan dengan sediaan yodium1).
Tetes mata steroid pada saat munculnya MSI bermanfaat untuk infiltrasi sel yang disebabkan oleh reaksi hipersensitivitas tipe lambat terhadap antigen AdV. Sebagai contoh resep yang representatif, penggunaan steroid kuat seperti betametason natrium fosfat 0,1% (Sanbetazon®) dapat memperbaiki dan menghilangkan kekeruhan yang cukup berat. Jika penghentian tetes mata dilakukan terlalu dini, kekeruhan dapat meningkat kembali, sehingga diperlukan strategi seperti penurunan frekuensi tetes secara bertahap atau penggantian bertahap ke steroid yang lebih ringan. Pemantauan tekanan intraokular wajib dilakukan pada penggunaan jangka panjang.
Pada kasus inflamasi berat dengan kesulitan pemberian tetes mata pada anak usia 3 tahun ke bawah, pemberian steroid oral juga dapat dipertimbangkan1,9).
Sediaan yodium bekerja dengan cara yodium bebas mengoksidasi dan mendenaturasi protein permukaan mikroorganisme, sehingga menghasilkan efek bakterisidal1). Povidone-iodine (PVP-I) telah terbukti efektif secara in vitro terhadap banyak jenis AdV dalam 1-5 menit, termasuk AdV-1, -2, -3, -4, -5, -6, -7, -8, -11, -37, -53, -54, -56, -64, -81, -851).
Akan tetapi, PVP-I pada prinsipnya tidak direkomendasikan untuk digunakan pada mukosa mata, dan di Jepang digunakan larutan encer yodium-polivinil alkohol (PVA-I) yang memiliki efek inaktivasi serupa1).
Tetes mata dan pencuci mata PA-yodium: Digunakan setelah diencerkan 4-8 kali dengan larutan garam fisiologis. Keamanan dan efektivitasnya pada permukaan mata telah diakui untuk herpes kornea dan antiseptik mata.
Tetes mata Sanyodo®: Obat OTC yang diluncurkan pada tahun 2022. Tidak ditanggung asuransi, biaya ditanggung penuh pasien, penggunaan terbatas dalam 3 hari setelah dibuka, dapat menyebabkan iritasi.
Dalam studi pada kasus 1 minggu setelah onset EKC, kombinasi PVA-I yang diencerkan 6 kali dan tetes mata fluorometolon 0,1% (Flumetholon® 0,1%) menunjukkan efek penekanan perkembangan MSI dibandingkan dengan kombinasi levofloksasin hidrat dan tetes mata fluorometolon 0,1%6). Terdapat juga laporan bahwa pemberian satu kali saja saat kunjungan efektif untuk menekan gejala awal5).
Tetes mata imunosupresan (CQ3: rekomendasi lemah, tidak ditanggung asuransi)
Sebagai imunosupresan non-steroid, siklosporin dan takrolimus digunakan. Keduanya menghambat kalsineurin dan menekan produksi IL-2 yang diperlukan untuk proliferasi sel T1).
Tetes mata siklosporin 0,05% / 0,5% / 1% / 2%: Terdapat laporan efektivitasnya dalam pencegahan dan perbaikan onset akut MSI serta kronisitas fase kronis1,7). Memiliki keuntungan berupa lebih sedikit kekambuhan setelah penghentian dibandingkan steroid1). Pada model hewan, diketahui menekan MSI namun meningkatkan titer virus1).
Tacrolimus tetes mata 0,03%: Pada kasus MSI persisten fase kronis, mengurangi ukuran dan jumlah MSI serta memperbaiki prognosis penglihatan1,8). Juga efektif untuk MSI yang resisten steroid dan memungkinkan pengurangan steroid secara bertahap. Efek samping 17,8% (terutama sensasi terbakar, kemerahan, sensasi benda asing), dan keuntungan besarnya adalah tidak menyebabkan peningkatan tekanan intraokular1).
Obat ini dipertimbangkan untuk kasus MSI resisten steroid, MSI yang kambuh saat pengurangan steroid, atau kasus yang mengalami peningkatan tekanan intraokular akibat tetes mata steroid1).
Pseudomembran secara histologis telah terbukti mengandung produk inflamasi yang terdiri dari fibrin, neutrofil, makrofag, limfosit, dan sel dendritik. Pseudomembran harus dihilangkan secara dini untuk mencegah perlengketan dan jaringan parut akibat fibrosis dan keratinisasi konjungtiva1). Dalam prosedur pengelupasan, perhatikan pengendalian infeksi secara memadai dan hindari pengelupasan paksa.
Untuk mencegah perburukan lesi korneokonjungtiva dan penularan virus pada konjungtivitis AdV, instruksikan penghentian pemakaian lensa kontak. Dengan mempertimbangkan masa pelepasan virus, hentikan pemakaian sekitar 2 minggu setelah onset, yaitu hingga penyembuhan klinis1). Setelah itu, keputusan dibuat berdasarkan ada tidaknya MSI persisten.
Tindakan pengendalian infeksi nosokomial (GL 2025, Bab VI)
Karena rute infeksi utama adalah melalui tangan, cuci tangan dan penggunaan sarung tangan sangat penting1).
Tangan petugas medis: Setelah menghilangkan virus secara fisik dengan air mengalir, oleskan etanol desinfektan atau pembersih tangan kering cepat ke tangan hingga kering. Gunakan sarung tangan sekali pakai untuk pasien dengan dugaan infeksi virus.
Instrumen pemeriksaan mata (mikroskop slit lamp, oftalmoskop binokular tidak langsung, lensa non-kontak, bingkai uji, lensa uji): Lap dengan alkohol 80% setelah digunakan.
Instrumen yang bersentuhan penuh dengan bola mata (lensa kontak, spekulum kelopak mata, ujung tonometer): Rendam dalam alkohol 80% selama 5 menit setelah dicuci bersih dengan air.
Permukaan lingkungan (gagang pintu, meja, kursi, meja resepsionis): Lap dengan alkohol 80%.
Disinfektan terkuat: Natrium hipoklorit 0.1% (namun bersifat iritatif pada kulit dan korosif pada logam, tidak dapat digunakan pada tangan atau instrumen medis).
Disinfektan multiguna (MPD): Rubista® (Virkon®) dan lainnya dapat digunakan sebagai alternatif lap alkohol 80%, menunjukkan efektivitas tinggi dalam inaktivasi berbagai virus dan bakteri1).
Jika 2 pasien atau lebih muncul di bangsal yang sama, hal ini dianggap sebagai infeksi nosokomial dan tindakan seperti pembatasan rawat inap baru serta penutupan bangsal selama 1 minggu atau lebih diambil1).
MSI resisten steroid (CQ3 rekomendasi lemah, tidak ditanggung asuransi)
Imunosupresan
Tetes mata takrolimus 0.03%
2 kali sehari
Kasus MSI berkepanjangan fase kronis (CQ3 rekomendasi lemah, tidak ditanggung asuransi)
QKapan tetes mata steroid digunakan?
A
Menurut Pedoman Praktik Klinis Konjungtivitis Virus 2025 (CQ1), penggunaan tetes mata steroid merupakan «rekomendasi lemah» dan digunakan tidak pada semua kasus, melainkan pada kasus dengan inflamasi berat, pembentukan pseudomembran, keratitis filamen, defek epitel kornea, atau saat muncul infiltrat subepitelial kornea multipel (MSI). Karena penggunaannya pada fase akut memperlambat pembersihan virus, kombinasi dengan sediaan yodium dianjurkan. Steroid kuat seperti betametason 0,1% efektif terhadap MSI, namun penghentian dini dapat memicu kekambuhan, sehingga diperlukan penurunan bertahap atau perubahan bertahap ke steroid yang lebih lemah, dan pemantauan tekanan intraokular wajib dilakukan selama penggunaan jangka panjang. Pada kasus resistensi steroid atau peningkatan tekanan intraokular, pertimbangkan tetes mata siklosporin atau takrolimus (CQ3, tidak ditanggung asuransi).
6. Patofisiologi dan Mekanisme Terjadinya Penyakit secara Detail
Familia Adenoviridae adalah virus DNA untai ganda tanpa amplop dengan struktur ikosahedral (diameter 70-90 nm) dan berat molekul 20-25×10⁶. Serat adenovirus yang memiliki afinitas terhadap reseptor sel epitel konjungtiva akan melekat untuk memulai infeksi. Reseptor bervariasi menurut serotipe, dan perbedaan gambaran klinis antara tipe EKC dengan gejala konjungtivitis yang kuat dan tipe PCF dengan gejala sistemik yang menonjol ditentukan oleh hubungan antara reseptor dan serat virus.
Perubahan klasifikasi serotipe dan tipe epidemi di Jepang
Dahulu, tipe AdV ditentukan sebagai serotipe melalui reaksi netralisasi menggunakan virus yang dikultur1). Namun, karena antiserum netralisasi yang tersedia terbatas, sulit untuk menentukan semua tipe.
Selanjutnya, seiring kemajuan metode pemeriksaan genetik, tipe serologis dapat diidentifikasi dari sekuens basa daerah hekson, gen netralisasi. Selain itu, struktur genom AdV menjadi lebih jelas, dan diketahui adanya virus rekombinan antar tipe1). AdV1–51 adalah serotipe yang ditentukan melalui metode netralisasi, tetapi AdV52 dan seterusnya diberi nomor sebagai genotipe berdasarkan sekuens basa1). Saat ini, tipe ditentukan berdasarkan sekuens daerah penton, hekson, dan fiber.
Pada tahun 2012, Zhou dan rekannya menemukan bahwa galur standar AdV19 tidak menyebabkan EKC, dan bahwa EKC disebabkan oleh galur mutan kimera AdV19 dengan daerah penton tipe 22 dan daerah fiber tipe 37, yang kemudian didefinisikan ulang sebagai AdV6412).
Dalam studi tentang temuan klinis konjungtivitis AdV di Kyushu bagian selatan, Jepang, pada tahun 2011–2014, dilaporkan bahwa AdV8, 37, dan 54 menyebabkan komplikasi kornea secara signifikan lebih sering dibandingkan AdV53 dan 56, dan masa infeksinya juga lebih panjang16). Hal ini menunjukkan bahwa mengetahui tipe secara akurat bermakna secara klinis dan epidemiologis.
Kaneko dkk., melalui studi epidemiologi molekuler AdV54, menunjukkan bahwa AdV54 memiliki kekerabatan evolusioner yang dekat dengan AdV8, dan mulai menyebar di Jepang sejak tahun 1997 menggantikan penurunan deteksi AdV818). AdV54 hampir tidak pernah dilaporkan dari luar Jepang dan merupakan tipe epidemi yang khas di Jepang1,18).
Patofisiologi MSI (reaksi hipersensitivitas tipe lambat)
MSI diyakini sebagai infiltrasi sel yang terjadi akibat reaksi hipersensitivitas tipe lambat terhadap antigen AdV di lapisan paling superfisial stroma kornea, dan bukan disebabkan oleh proliferasi virus1). Konsep ini telah berkembang sejak studi klasik oleh Seiji Sugiura pada tahun 1959. Namun, kemungkinan infeksi laten adenovirus juga belum sepenuhnya dapat disingkirkan.
Sekitar 10 hari setelah onset, titer antibodi netralisasi tipe-spesifik meningkat, bertepatan dengan perbaikan gejala klinis. Antibodi netralisasi bersifat tipe-spesifik; misalnya, infeksi AdV8 tidak menghasilkan antibodi netralisasi terhadap AdV3, sehingga reinfeksi klinis dapat terjadi. Di sisi lain, terdapat reaktivitas silang dalam spesies yang sama, sehingga pasien dengan riwayat AdV37 cenderung tidak mudah terinfeksi AdV8.
Namun, telah ditunjukkan bahwa antibodi netralisasi mungkin tidak bertahan seumur hidup, dan kemungkinan seorang pasien yang terinfeksi pada masa kanak-kanak dapat terinfeksi ulang dengan tipe yang sama di usia dewasa tidak dapat dikesampingkan.
Arici dkk. (2022), dalam studi terhadap 33 pasien (66 mata) dengan SEI (infiltrat kornea subepitelial), melaporkan bahwa ketebalan kornea sentral (CCT) mata yang terkena secara signifikan lebih tipis (526.1 ± 28.1 μm) dibandingkan kelompok kontrol (557.0 ± 38.1 μm) (p=0.003) 13). Tajam penglihatan terbaik terkoreksi (logMAR) pada mata yang terkena adalah 0.20 ± 0.29, secara signifikan lebih buruk dibandingkan kelompok kontrol (−0.01 ± 0.05), dan ditemukan korelasi negatif antara densitas SEI dengan IOPg dan IOPcc (r=−0.479, p=0.006) 13). Perlu diperhatikan bahwa penurunan ketebalan kornea sentral pada mata dengan SEI dapat menyebabkan underestimasi pengukuran tekanan intraokular selama pengobatan steroid.
Menurut Pedoman Praktik Klinis Konjungtivitis Virus 2025, jumlah laporan kasus EKC per sentinel selama pandemi COVID-19 menurun hingga sekitar sepertiga dari tingkat sebelum pandemi, namun pada tahun 2023 telah pulih hampir ke tingkat normal 1). PCF kembali mewabah pada tahun 2023 dengan skala sekitar dua kali lipat dari biasanya, sehingga perlu diwaspadai kemungkinan EKC juga akan melampaui tingkat sebelum pandemi di masa mendatang 1,2).
Pemantauan tren pada kelompok usia yang sebelumnya menunjukkan angka kejadian tinggi, seperti taman penitipan anak, taman kanak-kanak, dan sekolah, menjadi sangat penting 2).
Pengembangan obat antivirus spesifik sedang berlangsung. Gel gansiklovir dan povidone-iodine dilaporkan dapat mempersingkat durasi EKC akut dan mengurangi risiko infiltrat subepitelial, namun konsentrasi dan dosis optimal belum ditetapkan5,10,11). Tinjauan Cochrane (Liu 2022) menyimpulkan bahwa bukti intervensi farmakologis topikal untuk EKC saat ini terbatas, dan tidak ada obat yang menunjukkan manfaat klinis yang kuat dibandingkan dengan kelompok kontrol15).
Tetes mata siklosporin dan takrolimus dipandang menjanjikan untuk pengobatan MSI, dan mendapat rekomendasi lemah sebagai CQ3 dalam Pedoman Praktik Klinis Konjungtivitis Virus 2025, terutama pada kasus yang resisten steroid atau kambuh saat pengurangan steroid bertahap1,7,8).
Di antara antivirus yang sedang divalidasi, tetes mata sidofovir menghambat polimerase DNA virus intraseluler, tetapi tidak menunjukkan perbaikan signifikan dalam perjalanan klinis pada uji acak terkendali, dan efek samping seperti stenosis duktus lakrimalis dan peradangan konjungtiva telah dilaporkan. Tetes mata trifluridin menunjukkan penurunan jumlah virus secara in vitro terhadap AdV 8, 19, dan 13, namun pemendekan durasi pengobatan belum terbukti dalam uji klinis pada manusia. Famsiklovir oral merupakan kandidat untuk uji fase II sebagai penghambat kuat AdV.
Kit diagnostik cepat minimal invasif dan sensitivitas tinggi telah diperkenalkan, seperti metode imunokromatografi dengan pengambilan sampel air mata dan metode IC otomatis yang diperkuat perak1,3,4). Hal ini diharapkan dapat mengurangi beban terutama pada pasien anak-anak dan meningkatkan tingkat deteksi pada kasus yang sebelumnya memiliki sensitivitas rendah, seperti pada mata yang terkena kemudian.
Dakrioadenitis akut sekunder akibat EKC merupakan komplikasi yang sangat jarang terjadi pada orang dewasa. Takahashi dkk. (2022) melaporkan dakrioadenitis akut terkait EKC pada orang dewasa, yang dikonfirmasi dengan pemeriksaan serologi IgM positif adenovirus tipe 314). Mekanismenya diduga berupa invasi langsung ke kelenjar lakrimal atau penyebaran sekunder dari lesi keratokonjungtiva, dan hanya dilaporkan 4–5 kasus pada orang dewasa14).
Sejak tahun 2015, virus baru AdV85 telah diidentifikasi di Jepang, dan telah dilaporkan termasuk 5 kasus di Prefektur Fukushima17). AdV85 adalah mastadenovirus D manusia rekombinan yang menunjukkan gambaran klinis khas EKC (konjungtivitis berat, perdarahan petekie, limfadenopati preaurikuler, dan MSI)1,17). Tren epidemiologi di masa depan perlu diwaspadai.
Seo Y, Kim I, Cha J, Kang S, Gwack J. Ophthalmologic Sentinel Surveillance Results, 2013-2022. Public Health Wkly Rep. 2023;16(29):992-1004.
Migita H, Ueno T, Tsukahara-Kawamura T, Saeki Y, Hanaoka N, Fujimoto T, et al. Evaluation of adenovirus amplified detection of immunochromatographic test using tears including conjunctival exudate in patients with adenoviral keratoconjunctivitis. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2019;257(4):815-820.
Fujimoto T, Hanaoka N, Konagaya M, Kobayashi M, Nakagawa H, Hatano H, et al. Evaluation of a silver-amplified immunochromatography kit for adenoviral conjunctivitis. J Med Virol. 2019;91(6):1030-1035.
Than T, Morettin CE, Harthan JS, Hartwick ATE, Huecker JB, Johnson SD, et al. Efficacy of a single administration of 5% povidone-iodine in the treatment of adenoviral conjunctivitis. Am J Ophthalmol. 2021;231:28-38.
Matsuura K, Terasaka Y, Miyazaki D, Shimizu Y, Inoue Y. Comparative study of topical regimen for adenoviral keratoconjunctivitis by 0.1% fluorometholone with and without polyvinyl alcohol iodine. Jpn J Ophthalmol. 2021;65(1):107-114. doi: 10.1007/s10384-020-00788-3.
Gouider D, Khallouli A, Maalej A, Yousfi MA, Ksiaa I, Bouguerra C, et al. Corticosteroids versus cyclosporine for subepithelial infiltrates secondary to epidemic keratoconjunctivitis: A prospective randomized double-blind study. Cornea. 2021;40(6):726-732.
Arici C, Mergen B. Late-term topical tacrolimus for subepithelial infiltrates resistant to topical steroids and ciclosporin secondary to adenoviral keratoconjunctivitis. Br J Ophthalmol. 2021;105(5):614-618.
Kim SY, Chang YK, Lee YC, Kim SY. Oral steroid therapy as an adjuvant treatment for severe epidemic keratoconjunctivitis in patients younger than 3 years. Cornea. 2015;34(2):182-187.
Huang J, Kadonosono K, Uchio E. Antiadenoviral effects of ganciclovir in types inducing keratoconjunctivitis by quantitative polymerase chain reaction methods. Clin Ophthalmol. 2014;8:315-320.
Ozen Tunay Z, Ozer MA. Ganciclovir ophthalmic gel treatment shortens the recovery time and prevents complications in the adenoviral eye infection. Int Ophthalmol. 2017;37(1):245-249.
Zhou X, Robinson CM, Rajaiya J, Dehghan S, Seto D, Jones MS, et al. Analysis of human adenovirus type 19 associated with epidemic keratoconjunctivitis and its reclassification as adenovirus type 64. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012;53(6):2804-2811.
Arici C, Sultan P, Mergen B. Evaluation of the impact of subepithelial corneal infiltrates on corneal biomechanics after epidemic keratoconjunctivitis. Arq Bras Oftalmol. 2022;85(5):478-484.
Takahashi Y, Vaidya A, Kono S, et al. Epidemic Keratoconjunctivitis-Associated Acute Dacryoadenitis in an Adult. Cureus. 2022;14(7):e27003.
Liu SH, Hawkins BS, Ren M, Ng SM, Leslie L, Han G, et al. Topical pharmacologic interventions versus active control, placebo, or no treatment for epidemic keratoconjunctivitis: findings from a Cochrane Systematic Review. Am J Ophthalmol. 2022;240:265-275.
Aoki K, Gonzalez G, Hinokuma R, Yawata N, Tsutsumi M, Ohno S, et al. Assessment of clinical signs associated with adenoviral epidemic keratoconjunctivitis cases in southern Japan between 2011 and 2014. Diagn Microbiol Infect Dis. 2019;95(4):114885.
Hashimoto S, Gonzalez G, Harada S, Oosako H, Hanaoka N, Hinokuma R, et al. Recombinant type Human mastadenovirus D85 associated with epidemic keratoconjunctivitis since 2015 in Japan. J Med Virol. 2018;90(5):881-889.
Kaneko H, Suzutani T, Aoki K, Kitaichi N, Ishida S, Ishiko H, et al. Epidemiological and virological features of epidemic keratoconjunctivitis due to new human adenovirus type 54 in Japan. Br J Ophthalmol. 2011;95(1):32-36.
Salin teks artikel dan tempelkan ke asisten AI pilihan Anda.
Artikel disalin ke papan klip
Buka asisten AI di bawah, lalu tempelkan teks yang disalin ke kotak chat.
