Эпидемический кератоконъюнктивит (EKC) — это острое высококонтагиозное воспаление конъюнктивы, вызываемое аденовирусной инфекцией (AdV). В просторечии его называют «хаяримэ». В Японии это самое распространённое эпидемическое заболевание в офтальмологии, и оно также имеет важное значение для общественного здравоохранения в странах Азии1).
EKC был впервые описан Fuchs в 1889 г. как «точечный поверхностный кератит», а в 1938 г. стало использоваться название «эпидемический кератоконъюнктивит». В 1955 г. Jawetz и соавт. установили прямую этиологическую связь с аденовирусом1). В Японии на симпозиуме Генеральной ассамблеи Японского офтальмологического общества в 1959 г. было принято решение использовать термин «эпидемический кератоконъюнктивит» для epidemic keratoconjunctivitis1).
Изначально типичный EKC считался клиническим диагнозом при наличии триады: острый фолликулярный конъюнктивит, субэпителиальные помутнения роговицы и преаурикулярная лимфаденопатия, а причинным агентом считался только серотип AdV8. Впоследствии были описаны случаи EKC, вызванные серотипами AdV19 и 37 вида D, а в последние годы подтверждены вспышки, вызванные новыми серотипами AdV53, 54, 56, 64 и 851).
В Японии с 1981 г. проводится эпидемиологический надзор за инфекционными заболеваниями. EKC относится к инфекциям класса V по Закону об инфекционных заболеваниях и регистрируется примерно в 690 офтальмологических пунктах наблюдения по всей стране1). Фарингоконъюнктивальная лихорадка (PCF), также вызываемая аденовирусом, регистрируется примерно в 3 100 педиатрических пунктах наблюдения1).
Согласно Клиническим рекомендациям по вирусному конъюнктивиту 2025 года, в Японии ежегодно EKC заболевают около 700 000–1 300 000 человек1).
Период
Число пациентов с EKC на пункт наблюдения (чел./год)
Число пациентов с PCF на пункт наблюдения (чел./год)
Допандемический период (среднее за 2013–2019)
34.8 ± 4.9
23.3 ± 3.2
Пандемический период (среднее за 2020–2022)
11.5 ± 1.6 (снижение примерно в 3 раза)
11.0 ± 0.17 (снижение примерно в 2 раза)
2023 год (постпандемический)
26.15
56.7 (примерно в 2 раза больше обычного)
Благодаря общим мерам профилактики инфекций, таким как гигиена рук и ношение масок в рамках борьбы с COVID-19, в пандемический период 2020–2022 гг. частота как EKC, так и PCF значительно снизилась1,2). В 2023 году PCF вновь распространился в масштабе, примерно в 2 раза превышающем обычный, а EKC приблизился к допандемическому уровню1).
Аналогичная тенденция подтверждена данными дозорного эпиднадзора офтальмологических клиник Южной Кореи (2013–2022 гг.): годовая заболеваемость EKC снизилась с пика 22,5 на 1000 человек в 2018 году до 4,0 в 2022 году2). Максимальная недельная заболеваемость снизилась с 49,7 в 2016 году до 9,0 в 2022 году, однако сезонность с пиком в августе–сентябре сохранилась2).
В мире основным типом, вызывающим EKC, является AdV8, однако после 1997 года выявление AdV8 снизилось, и вместо него AdV54 стал наиболее часто выявляемым типом в 2015–2019 гг.1,18). AdV54 является серотипом, о котором мало международных сообщений; AdV53, 56 и 64 также продолжают выявляться, а после 2015 года был обнаружен и описан новый тип AdV851,17).
По возрасту наиболее высокая заболеваемость отмечается у детей 0–6 лет, затем снижается в группах 7–19 лет и 20 лет и старше. Согласно Правилам применения Закона о школьном здравоохранении и безопасности, данное заболевание относится к категории 3 «Прочие инфекционные заболевания», и ученики отстраняются от занятий до тех пор, пока врач не признает отсутствие риска заражения. Четких сроков не установлено, но ориентировочно рекомендуется около 2 недель.
QНасколько заразен эпидемический кератоконъюнктивит (так называемые «хаяримэ»)?
A
Он очень заразен. Аденовирус сохраняет инфекционность в сухой среде более 10 дней и может вызывать внутрибольничные инфекции через руки медицинского персонала, наконечники тонометров и загрязненные флаконы с глазными каплями. Часто встречается внутрисемейное заражение, и в Руководстве по лечению вирусного конъюнктивита 2025 года внутрисемейное инфицирование указано как один из вспомогательных признаков клинической диагностики. Заразность сохраняется примерно 2 недели после начала заболевания, то есть до исчезновения клинических проявлений, поэтому необходимо воздерживаться от посещения школы или работы до исчезновения отделяемого и гиперемии.
Karaca EE, Çelik G, İdacı Koç Ş, Evren Kemer Ö. Evaluating the Efficacy of Topical Tacrolimus Alone and in Combination with Prednisolone for Treating Subepithelial Infiltrates in Epidemic Keratoconjunctivitis. Biomedicines. 2025;13(4):895. Figure 5. doi:10.3390/biomedicines13040895. PMCID: PMC12024548. License: CC BY 4.0.
До начала лечения (слева) на роговице видны множественные субэпителиальные инфильтраты (SEI), которые исчезли через 3 месяца после монотерапии глазными каплями такролимуса (справа). Это соответствует течению поражения роговицы при аденовирусном кератоконъюнктивите, описанному в разделе «2. Основные симптомы и клинические признаки».
Инкубационный период составляет 7–14 дней1). Обычно заболевание начинается с одного глаза, а через несколько дней инфекция распространяется на другой глаз, становясь двусторонней. Одновременное поражение обоих глаз встречается примерно в 10–20% случаев1).
Основные субъективные симптомы включают:
Выраженный отек век (более заметный, чем при бактериальном конъюнктивите)
Гиперемия конъюнктивы
Слезотечение
Серозно-фибринозное отделяемое (водянистое, на первый взгляд создающее впечатление «конъюнктивита со скудным отделяемым»)
Ощущение инородного тела
Светобоязнь и снижение зрения после появления MSI
Характерной особенностью является более выраженный отек век по сравнению с бактериальным конъюнктивитом. Отделяемое имеет серозно-фибринозный характер, что отличает его от слизисто-гнойного отделяемого при бактериальном конъюнктивите1). Клинические симптомы наиболее выражены примерно на 5–8-й день после начала заболевания, после чего стихают.
Клинические признаки (выявляемые врачом при осмотре)
EKC характеризуется следующими тремя основными признаками1).
Фолликулярный конъюнктивит: образование фолликулов на конъюнктиве нижнего века и в своде
Множественные субэпителиальные инфильтраты (MSI), появляющиеся примерно через неделю после начала заболевания
Увеличение и болезненность предушных лимфатических узлов
Однако не все три признака проявляются одновременно. Часто AdV-конъюнктивит подозревают при наличии фолликулярного конъюнктивита с относительно выраженным воспалением, а типичные признаки появляются в течение заболевания, что в итоге позволяет диагностировать EKC1).
Отмечается выраженная гиперемия конъюнктивы век и глазного яблока. Фолликулы на конъюнктиве век являются наиболее важным признаком для диагностики фолликулярного конъюнктивита, однако при выраженной гиперемии и отеке конъюнктивы фолликулы могут быть трудно различимы1). На ранних стадиях на конъюнктиве верхнего века могут наблюдаться точечные кровоизлияния (петехии), что имеет высокую диагностическую ценность1).
В тяжелых случаях через несколько дней после начала заболевания на конъюнктиве век может образоваться псевдомембрана, что называется псевдомембранозным конъюнктивитом1). При образовании псевдомембраны отделяемое глаза приобретает вид, близкий к слизисто-гнойному. Гистологически это воспалительный продукт, содержащий фибрин, нейтрофилы, макрофаги, лимфоциты и дендритные клетки1).
Конъюнктивит обычно проходит через 2–3 недели, но в случаях с образованием псевдомембраны отек век, гиперемия конъюнктивы и отек могут затягиваться, после стихания воспаления на конъюнктиве могут оставаться поверхностные рубцы, а в тяжелых случаях может формироваться псевдоптеригиум1).
Множественные субэпителиальные инфильтраты роговицы (MSI) и стадирование
Через 4–5 дней после начала заболевания возникает точечный эпителиальный кератит, окрашивающийся флуоресцеином, который постепенно, с небольшими внутриэпителиальными инфильтратами вокруг, прогрессирует в точечные и мелкоокруглые субэпителиальные инфильтраты1). Это и есть MSI. При отсутствии адекватного лечения стероидами MSI сохраняется в виде мелкоокруглых и пятнистых субэпителиальных помутнений в течение нескольких лет и более, вызывая нарушения зрения (неправильный астигматизм, светобоязнь)1).
В руководстве по диагностике и лечению вирусных конъюнктивитов 2025 года представлена следующая стадификация прогрессирования MSI1).
Стадии MSI 0–II (острая фаза)
Стадия 0 (2-й день заболевания): эпителиальные мелкие пузырьки размером 25–30 мкм. Едва заметны при осмотре на щелевой лампе
Стадия I (около 4–5-го дня): точечный эпителиальный кератит (поверхностный слой эпителия). Точечные возвышающиеся поражения, при окрашивании флуоресцеином наблюдаются как темные пятна на зеленой слезной пленке
Стадия II (6–9-й день): точечный эпителиальный кератит (глубокий слой эпителия). Поражения I стадии сливаются, изменения распространяются в глубокие слои эпителия. Окрашивается флуоресцеином в виде более крупных точек, напоминающих точечную поверхностную кератопатию
Стадии MSI III–V (подострая–хроническая)
Стадия III (7-й день – 2-я неделя): субэпителиальные инфильтраты. В дополнение к изменениям II стадии сопровождается легким помутнением под эпителием
Стадия IV (3-я неделя – несколько месяцев): мелкоокруглые субэпителиальные помутнения. Не окрашиваются флуоресцеином
Стадия V (несколько недель – несколько месяцев): гранулярные и мелкоокруглые субэпителиальные помутнения. Не окрашиваются флуоресцеином. Являются причиной нарушений зрения
Находки, соответствующие стадии III и выше, являются собственно MSI1).
Клиническая картина варьирует в зависимости от типа возбудителя AdV1).
AdV8 (классический тип): во всем мире считался основным типом EKC, но после 1997 года выявляемость снизилась. Часто образует псевдомембраны
AdV54: конъюнктивит в начале заболевания умеренный, частота образования псевдомембран низкая, но частота MSI высокая – 70–80%, и во многих случаях после выздоровления остаются субэпителиальные помутнения. Увеличение околоушных лимфатических узлов наблюдается примерно в 50% случаев1,18)
AdV85: тяжелый конъюнктивит, отек век, петехии конъюнктивы и увеличение околоушных лимфатических узлов наблюдаются с высокой частотой около 70%. Также часты роговичные осложнения, такие как точечный эпителиальный кератит и MSI1,17)
AdV4 (легкая форма EKC): протекает как легкий конъюнктивит, частота кератита низкая – около 30%1)
Детский тип: из-за недоразвития аденоидной ткани фолликулы скудные, преобладают выраженная гиперемия, отек и псевдомембраны. Увеличение околоушных лимфатических узлов также возникает редко. Более чем в половине случаев сопровождается системными симптомами: лихорадкой, фарингитом, бронхитом, средним отитом, диареей, рвотой. Может возникать тяжелый эпителиальный кератит и эрозии роговицы, а при бактериальной суперинфекции возможна язва роговицы1)
Хронический папиллярный конъюнктивит: форма, при которой ощущение инородного тела и отделяемое сохраняются в течение месяца и более после начала AdV-конъюнктивита. На конъюнктиве век отмечаются легкая гиперемия и папиллярная гиперплазия, иногда бархатистого вида. Вызывается AdV 3, 5, 7, 8, 19 и др.1)
Тип, сочетающийся с AdV-уретритом: AdV 37, 53 и 56 также являются причиной уретрита у мужчин. Имеются сообщения, что примерно у половины пациентов с AdV-уретритом одновременно развивается конъюнктивит, также указывается на возможный путь передачи через инфекции, передаваемые половым путем1)
QКогда появляются субэпителиальные инфильтраты роговицы (MSI)?
A
На 4–5 день после начала заболевания на поверхности роговицы появляется точечный эпителиальный кератит, который на 6–9 день прогрессирует в глубокий точечный кератит, окрашиваемый флуоресцеином, а с 7 дня до 2-й недели формируются субэпителиальные инфильтраты. После 3-й недели появляются мелкие округлые или гранулярные субэпителиальные помутнения. MSI считается реакцией гиперчувствительности замедленного типа на антигены аденовируса, хорошо отвечает на инстилляции стероидов, но при ранней отмене возможен рецидив, поэтому требуется постепенное снижение или поэтапный переход на более слабый стероид. Снижение остроты зрения и светобоязнь могут сохраняться в течение нескольких месяцев или лет.
Семейство Adenoviridae — это двуцепочечные ДНК-вирусы без оболочки, имеющие форму икосаэдра (диаметр 70–90 нм). Они классифицируются на 7 видов от A до G. Ранее их классифицировали по серотипам на основе реакции нейтрализации, но начиная с AdV52 типы нумеруются как генотипы (genotype) на основе последовательности генов1). В настоящее время тип определяется по последовательностям вариабельных областей генома AdV — пентова (penton), гексона (hexon) и фибера (fiber)1).
В 2012 году Zhou и соавт. показали, что стандартный штамм AdV19 не вызывает EKC, а EKC вызывает мутантный штамм AdV1912). Этот мутантный штамм представляет собой химеру с пентонной областью от AdV22 и фиброзной областью от AdV37 и был переопределён как AdV641,12).
Начиная с 2015 года, вновь идентифицированный AdV у японских пациентов с EKC был зарегистрирован как AdV8517). AdV85 относится к рекомбинантному новому типу человеческого mastadenovirus D, и сообщается о его обнаружении также в случаях EKC за рубежом 1,17).
Наиболее важным путём передачи является контактная передача через руки1). Аденовирус обладает очень сильными биологическими свойствами и имеет разнообразные пути передачи.
Руки медицинского персонала: основная причина внутрибольничного заражения при осмотрах и процедурах
Наконечник тонометра: высокий риск инфекции из-за полного контакта с глазным яблоком
Загрязнённые флаконы с глазными каплями: процедурные глазные капли используются для многих пациентов, поэтому при неправильном использовании становятся источником инфекции
Поверхности окружающей среды: дверные ручки, столы, стулья и т.д. Взвесь аденовируса сохраняет инфекционность более 10 дней даже при естественном высыхании
Внутрисемейное заражение также часто встречается; в Руководстве по лечению вирусных конъюнктивитов 2025 года внутрисемейное заражение принято в качестве вспомогательного признака клинических диагностических критериев 1).
Аденовирусный конъюнктивит вызывает внутрибольничные инфекции из-за высокой контагиозности, поэтому требуется быстрая и точная диагностика 1). Важно, чтобы персонал регистратуры, ортоптисты и медсёстры опрашивали пациентов о гиперемии конъюнктивы, дискомфорте и т.д., а у пациентов с подозрением на инфекцию незамедлительно пытались провести подтверждающую диагностику с помощью экспресс-диагностического набора 1). При возникновении двух и более случаев в отделении это расценивается как внутрибольничная инфекция, и принимаются меры по ограничению новых госпитализаций и закрытию отделения на срок не менее одной недели 1).
Диагноз аденовирусного конъюнктивита ставится на основании сочетания признаков острого фолликулярного конъюнктивита и вирусологического исследования или характерных клинических признаков 1).
Категория
Пункт
A. Микробиологическое исследование
A-1. Положительный антиген AdV с помощью экспресс-набора для обнаружения антигена AdV A-2. Обнаружение генов AdV методом ПЦР
Наличие хотя бы одного из следующих симптомов: лихорадка, боль в горле, бронхит
E. Внутрисемейное заражение
Имеется
Подтверждённый диагноз: соответствует хотя бы одному пункту из A и наличие B-1
Клинический диагноз: соответствует наличию как B-1, так и B-2, а также положительному результату хотя бы одного из критериев B-3, B-4, C, D, E
Поскольку существуют учреждения, где невозможно провести микробиологическое исследование, и случаи с высокой вероятностью ЭКК даже при отрицательных результатах микробиологических тестов, были разработаны дополнительные клинические диагностические критерии, объединяющие конъюнктивальные геморрагии, конъюнктивальные псевдомембраны и внутрисемейное заражение — клинические признаки с сильной корреляцией с вирусологическими тестами1).
Иммунохроматографический метод (экспресс-тест для выявления антигена)
Экспресс-тест для выявления антигена аденовируса (AdV) с использованием иммунохроматографического (ИХ) метода, называемый тестом на выявление антигена, является единственным методом, позволяющим быстро и просто идентифицировать антиген AdV1). Это обязательное исследование для диагностики аденовирусного конъюнктивита в клинической практике, и его желательно иметь в наличии в каждом офтальмологическом кабинете.
Метод исследования
Чувствительность
Специфичность
Время выполнения
Характеристика
Иммунохроматография (соскоб конъюнктивы)
около 70–80%
почти 100%
5–15 мин
Положительный результат подтверждает диагноз. Требуется соскоб конъюнктивы ватным тампоном
Иммунохроматография (забор слезы)
около 70–80%
почти 100%
5–15 мин
Фильтровальная бумага 5×5 мм прикладывается к нижнему веку, минимально инвазивно, полезно у детей3)
Автоматизированный ИХ метод с серебряным усилением
Повышенная
почти 100%
около 15 мин
Меченый коллоидным золотом усилен серебром примерно в 100 раз, в настоящее время самая высокая чувствительность4)
При взятии соскоба конъюнктивы проводят инстилляционную анестезию, после чего несколько раз энергично протирают конъюнктиву века ватным тампоном. Недостаточное количество материала является одной из причин снижения чувствительности детекции, поэтому необходим тщательный соскоб1). Взятый тампон помешивают в пробирке с экстракционным раствором, тщательно прижимая к внутренней стенке, чтобы смыть вирус с тампона в раствор1).
Сбор слезной жидкости — методика, внедренная после 2018 года: прилагаемую фильтровальную бумагу прикладывают к нижнему веку для сбора слезной жидкости, содержащей конъюнктивальный экссудат1,3). Поскольку не требуется тереть конъюнктиву, метод малоинвазивен и полезен в педиатрических случаях. По состоянию на апрель 2024 года существует три набора для обнаружения антигенов, поддерживающих сбор слезной жидкости: «QuickChaser® Adeno Eye», «QuickChaser® Auto Adeno Eye» и «Fuji DriChem IMMUNO AG Cartridge Adeno OPH»1).
Специфичность составляет почти 100%, поэтому положительный результат подтверждает инфекцию AdV. С другой стороны, диагностическая чувствительность составляет около 70–80%, поэтому отрицательный результат не позволяет полностью исключить инфекцию AdV1).
Даже при заборе материала опытным офтальмологом, специализирующимся на лечении инфекционных конъюнктивитов, ДНК AdV методом ПЦР была обнаружена примерно в половине случаев1). Кроме того, поскольку чувствительность метода составляет около 80%, не все ПЦР-положительные образцы дают положительный результат при ИХ. В клинической практике положительный результат набора для обнаружения антигенов наблюдается лишь в 10–20% случаев, в большинстве случаев результат отрицательный1). Однако положительный результат позволяет подтвердить инфекцию AdV, поэтому проведение теста имеет большое значение.
ПЦР — это метод генетического анализа, при котором целевой участок ДНК амплифицируется в миллионы раз с помощью специфичных к последовательности праймеров и ДНК-полимеразы, позволяя выявить AdV с более высокой чувствительностью, чем наборы для обнаружения антигенов1). Метод не покрывается страховкой и выполняется по заказу в диагностических лабораториях или специализированных учреждениях, таких как местные институты общественного здоровья.
Секвенирование гексоновой области позволяет определить серотип, а типирование проводится по последовательностям областей пентона, гексона и фибера1). В клинической практике тактика инфекционного контроля существенно не меняется в зависимости от типа, однако тяжесть конъюнктивита и частота роговичных осложнений различаются в зависимости от типа, поэтому знание типа может быть полезно для лечения и наблюдения1).
Мазок отделяемого из глаза пациента с подозрением на аденовирусный конъюнктивит окрашивают по Романовскому–Гимзе; преобладание мононуклеаров (лимфоцитов) позволяет заподозрить вирусную инфекцию и служит вспомогательным методом диагностики, указывающим на вирусный конъюнктивит, включая аденовирусный1).
Необходимо дифференцировать с инфекционными заболеваниями, протекающими с острым фолликулярным конъюнктивитом. В Руководстве по диагностике и лечению вирусных конъюнктивитов (версия 2025 г.) представлена блок-схема дифференциальной диагностики конъюнктивита, основанная на наличии или отсутствии фолликулов и сосочков конъюнктивы века, характере отделяемого, сопутствующих находках на роговице и веках, а также наличии системных симптомов1).
Особенно сложна дифференциальная диагностика с HSV-конъюнктивитом. HSV-конъюнктивит чаще бывает односторонним и проходит за относительно короткий период около 7 дней, однако редко проявляется типичной картиной, такой как древовидный кератит, и, как полагают, входит в определенную долю отрицательных результатов экспресс-тестов на антиген AdV1). Поскольку могут наблюдаться сопутствующие поражения век и кожи, следует также обращать внимание на кожные проявления.
Хламидийный конъюнктивит имеет односторонний характер, длится более 2 недель, и в анамнезе могут быть уретрит или цервицит. Острый геморрагический конъюнктивит (AHC), вызванный энтеровирусом, характеризуется острым двусторонним началом и субконъюнктивальными кровоизлияниями1).
Уведомление и меры в соответствии с законодательством
EKC относится к инфекционным заболеваниям класса 5 по Закону об инфекционных заболеваниях, и определенные офтальмологические учреждения обязаны отчитываться еженедельно. Согласно правилам Закона о школьном здравоохранении и безопасности, он классифицируется как категория 3 «Прочие инфекционные заболевания», и посещение школы приостанавливается до тех пор, пока врач не признает отсутствие риска заражения. Четких сроков не установлено, но, исходя из клинического течения, ориентировочный период составляет около 2 недель.
QМожно ли утверждать, что это не эпидемический кератоконъюнктивит, если экспресс-тест отрицательный?
A
Нет, нельзя. Согласно клиническим рекомендациям по вирусным конъюнктивитам 2025 года, чувствительность экспресс-тестов на выявление антигена составляет около 70–80%, и отрицательный результат не позволяет полностью исключить инфекцию AdV. Даже в образцах, взятых опытным офтальмологом, специализирующимся на лечении инфекционных конъюнктивитов, ДНК AdV методом ПЦР обнаруживается примерно в половине случаев, и не все ПЦР-положительные образцы дают положительный результат методом ИХ. Если при отрицательном результате клинические данные и течение заболевания с высокой вероятностью указывают на EKC, диагноз ставится на основании комбинации клинических критериев, таких как конъюнктивальные геморрагии, псевдомембраны и внутрисемейное инфицирование.
В настоящее время не существует специфических противовирусных препаратов против аденовируса, поэтому радикальное лечение ЭКК невозможно1). Цель терапии — купирование воспаления в острой фазе и лечение МСИ; стероидные глазные капли, йодные препараты и иммуносупрессивные глазные капли следует тщательно подбирать с учетом стадии и тяжести заболевания1).
Общая схема лечения (Клинические рекомендации 2025 г., Рис. 32)
Ниже представлена схема лечения, приведенная в Клинических рекомендациях по вирусному конъюнктивиту 2025 года1).
Острый период (до 7 дней от начала заболевания)
Инструктаж по профилактике инфекции (наиболее важно)
При выраженном повреждении эпителия: краткосрочное применение антибактериальных глазных капель для профилактики вторичной инфекции
При выраженном воспалении (псевдомембрана, нитчатый кератит, дефект эпителия роговицы): стероидные глазные капли для купирования воспаления
Применение йодсодержащих глазных капель (безрецептурный препарат) в течение 3–7 дней также является одним из вариантов
При повторном визите (примерно 7 дней от начала заболевания)
При появлении МСИ: начать стероидные глазные капли (при тяжелом течении рассмотреть комбинацию с йодными препаратами)
Хронический период (персистирующие МСИ)
При рецидиве на фоне снижения дозы стероидов, стероидорезистентных МСИ или повышении внутриглазного давления на фоне стероидов: рассмотреть иммуносупрессивные глазные капли (безрецептурный препарат)
Антибактериальные глазные капли по своей сути неэффективны при вирусном конъюнктивите и применяются только при выраженном повреждении эпителия роговицы в ранней стадии заболевания1). При тяжелой ЭКК, в частности серотипа D, с определенной частотой наблюдается бактериальная суперинфекция, поэтому в некоторых случаях могут потребоваться антибактериальные глазные капли.
В связи с быстрым ростом числа хинолон-резистентных коринебактерий в Японии препаратом первого выбора являются глазные капли с цефменоксимом1). Следует избегать аминогликозидных глазных капель, так как они могут вызывать повреждение эпителия роговицы1). Любые антибактериальные препараты следует применять краткосрочно с соблюдением принципов рационального использования.
Стероидные глазные капли не обязательны при легких формах, но полезны при выраженном воспалении с образованием псевдомембран, нитчатым кератитом или дефектом эпителия роговицы, а также для раннего облегчения симптомов1).
Однако помимо побочных эффектов стероидных глазных капель (глаукома, катаракта), отмечается замедление клиренса вируса1). Поэтому в острой фазе активной репликации вируса стероидные глазные капли желательно комбинировать с йодными препаратами1).
Стероидные глазные капли при появлении МСИ эффективны в отношении клеточной инфильтрации, обусловленной гиперчувствительностью замедленного типа к антигенам AdV. В качестве типичного примера, применение более сильных стероидов, таких как 0,1% бетаметазона натрия фосфат (Санбетазон®), позволяет уменьшить или устранить даже достаточно выраженные помутнения. При преждевременной отмене капель помутнение может усилиться вновь, поэтому необходимы такие меры, как постепенное снижение частоты инстилляций или последовательный переход на более слабый стероид. При длительном применении обязателен мониторинг внутриглазного давления.
У детей в возрасте до 3 лет с выраженным воспалением, когда проведение инстилляций затруднено, можно рассмотреть пероральный прием стероидов1,9).
Йодные препараты действуют за счет того, что свободный йод окисляет и денатурирует поверхностные белки микроорганизмов, обеспечивая бактерицидный эффект1). В исследованиях in vitro повидон-йод (PVP-I) показал эффективность в течение 1–5 минут против многих серотипов AdV, включая AdV-1, -2, -3, -4, -5, -6, -7, -8, -11, -37, -53, -54, -56, -64, -81, -851).
Однако PVP-I в принципе не рекомендуется для применения на слизистой оболочке глаза, и в Японии используется разведенный раствор йода с поливиниловым спиртом (PVA-I), обладающий аналогичным инактивирующим действием1).
PA·йодные глазные капли и раствор для промывания: используется в разведении 1:4–1:8 физиологическим раствором. Безопасность и эффективность для поверхности глаза подтверждены при герпесе роговицы и для антисептического промывания
Сан-Йод® глазные капли: безрецептурный препарат, выпущенный в 2022 году. Не покрывается страховкой, полная оплата пациентом, ограниченное использование в течение 3 дней после вскрытия, вызывает раздражение
В исследовании с участием пациентов через 1 неделю после начала ЭКК было показано, что комбинация PVA-I в разведении 1:6 и 0,1% фторметолона (Флуметолон® 0,1%) подавляет развитие МСИ по сравнению с комбинацией левофлоксацина гидрата и 0,1% фторметолона6). Имеются также сообщения, что даже однократное введение при посещении врача эффективно для подавления ранних симптомов5).
Глазные капли с иммуносупрессантами (не покрывается страховкой)
В качестве нестероидных иммуносупрессантов применяются циклоспорин и такролимус. Оба ингибируют кальциневрин и подавляют продукцию IL-2, необходимого для пролиферации T-клеток1).
Глазные капли циклоспорина 0,05% / 0,5% / 1% / 2%：Сообщается об эффективности в профилактике и улучшении MSI в острой фазе, а также при хроническом персистирующем течении1,7). Преимуществом является меньшая частота рецидивов после отмены по сравнению со стероидами1). На животных моделях известно, что циклоспорин подавляет MSI, но увеличивает титр вируса1)
Глазные капли такролимуса 0,03%：При хронических персистирующих MSI уменьшают размер и количество MSI, что приводит к улучшению зрительного прогноза1,8). Эффективны также при стероидорезистентных MSI, позволяя ожидать снижения дозы стероидов. Побочные эффекты составляют 17,8% (преимущественно жжение, покраснение, ощущение инородного тела), а отсутствие повышения внутриглазного давления является большим преимуществом1)
Их применение рассматривается при стероидорезистентных MSI, MSI с рецидивом при снижении дозы стероидов, а также в случаях повышения внутриглазного давления на фоне стероидных капель1).
Гистологически показано, что псевдомембраны представляют собой воспалительный продукт, содержащий фибрин, нейтрофилы, макрофаги, лимфоциты и дендритные клетки, и их необходимо удалять на ранней стадии для предотвращения фиброза конъюнктивы, спаек и рубцевания вследствие кератинизации1). При удалении следует соблюдать меры инфекционного контроля и избегать чрезмерного усилия при отслаивании.
Для предотвращения усугубления поражения роговицы и конъюнктивы при AdV-конъюнктивите и распространения вируса рекомендуется прекратить ношение контактных линз. С учетом периода выделения вируса ношение прекращается примерно на 2 недели после начала заболевания, то есть до клинического выздоровления1). Дальнейшее решение принимается в зависимости от наличия персистирующих MSI.
Меры профилактики внутрибольничной инфекции (2025 г. GL, Глава VI)
Поскольку основной путь передачи — через руки, важное значение имеют мытье рук и использование перчаток1).
Руки медицинского персонала：После физического удаления вируса проточной водой нанести на руки дезинфицирующий этанол или спиртосодержащий антисептик для рук и дать высохнуть. При подозрении на вирусную инфекцию использовать одноразовые перчатки
Офтальмологические диагностические инструменты (щелевая лампа, непрямой офтальмоскоп, бесконтактные линзы, пробная оправа, пробные линзы)：Протирка 80% спиртом после использования
Инструменты, непосредственно контактирующие с глазным яблоком (контактные линзы, векорасширители, наконечники тонометров)：После тщательного промывания водой погружение в 80% спирт на 5 минут
Поверхности окружающей среды (дверные ручки, столы, стулья, стойка регистрации)：Протирка 80% спиртом
Наиболее эффективное дезинфицирующее средство：0,1% раствор гипохлорита натрия (однако вызывает повреждение кожи и коррозию металлов, поэтому неприменимо для рук и медицинских инструментов)
Многоцелевое дезинфицирующее средство (MPD)：Рубиста® (Virkon®) и другие могут использоваться в качестве альтернативы протирке 80% спиртом и демонстрируют высокую эффективность в инактивации различных вирусов и бактерий1)
При возникновении двух и более случаев в отделении это расценивается как внутрибольничная инфекция, и принимаются меры по ограничению новых госпитализаций и закрытию отделения на срок не менее 1 недели1).
Профилактика вторичной инфекции при выраженном повреждении эпителия (препарат первой линии)
Стероид
Флуметрон® 0,1% (фторометолон)
4-5 раз в день
Выраженное воспаление в острой фазе, случаи с псевдомембранами
Стероиды
Санбетазон® (бетаметазон 0.1%)
5 раз в день
Лечение MSI (сильные стероиды)
Йодные препараты
PA-йодные капли (PVA-I)
Разведение физраствором в 4–8 раз
Рассматривается для инактивации вируса в острой фазе
Йодные препараты
Санйод® глазные капли (OTC)
В течение 3 дней после вскрытия
Рассматривается для инактивации вируса в острой фазе
Иммуносупрессоры
Циклоспорин глазные капли 0.05–2%
Несколько раз в день
Рассматривается при стероид-резистентном MSI (вне страхового покрытия)
Иммуносупрессоры
Такролимус глазные капли 0.03%
2 раза в день
Рассматривается при затяжном MSI в хронической фазе (вне страхового покрытия)
QКогда применяют стероидные глазные капли?
A
Стероидные глазные капли применяются не во всех случаях, а рассматриваются при сильном воспалении, образовании псевдомембран, нитчатом кератите, дефектах эпителия роговицы или при появлении множественных субэпителиальных инфильтратов (MSI). При использовании в острой фазе клиренс вируса замедляется, поэтому рекомендуется комбинация с йодными препаратами. Сильные стероиды, такие как 0,1% бетаметазон, эффективны при MSI, но ранняя отмена приводит к рецидиву, поэтому необходимо постепенное снижение дозы или поэтапный переход на более слабые стероиды; при длительном применении обязателен мониторинг внутриглазного давления. При стероид-резистентных случаях или повышении внутриглазного давления рассматривают циклоспорин или такролимус в виде глазных капель с учетом отсутствия страхового покрытия.
Аденовирусы (Adenoviridae) — это безоболочечные ДНК-содержащие вирусы с икосаэдрической структурой (диаметр 70–90 нм) и двуцепочечной ДНК, молекулярная масса 20–25×10⁶. Инфекция начинается с прикрепления фибров аденовируса, обладающих сродством к рецепторам эпителиальных клеток конъюнктивы. Рецепторы различаются в зависимости от типа, и различие клинической картины между типом EKC с выраженными конъюнктивальными симптомами и типом PCF с преобладанием системных проявлений обусловлено взаимоотношением рецепторов и вирусных фибров.
Эволюция классификации типов и циркулирующие типы в Японии
Ранее типы AdV определялись как серотипы (serotype) с помощью реакции нейтрализации с использованием культивированного вируса1). Однако из-за ограниченного набора доступных нейтрализующих антисыворот определение всех типов было затруднено.
Впоследствии с развитием методов генетического тестирования стала возможной идентификация серотипа по последовательности нуклеотидов в области гексона — гена нейтрализации. Кроме того, была выяснена структура генома AdV, и стало известно о существовании рекомбинантных вирусов между типами1). AdV1–51 являются серотипами, определенными методом нейтрализации, тогда как AdV52 и далее нумеруются как генотипы (genotype) на основе нуклеотидной последовательности1). В настоящее время тип определяется по последовательностям областей пентона, гексона и фибра.
В 2012 году Zhou и соавт. показали, что стандартный штамм AdV19 не вызывает EKC, а EKC вызывает химерный мутантный штамм AdV19 с областью пентона 22-го типа и областью фибра 37-го типа, который был переопределен как AdV6412).
В исследовании клинических находок аденовирусного конъюнктивита в Южном Кюсю, Япония, за 2011–2014 гг. сообщается, что AdV8, 37 и 54 вызывают роговичные осложнения значительно чаще, чем AdV53 и 56, а также имеют более длительный период инфекции16). Это свидетельствует о клинической и эпидемиологической значимости точного определения типа.
Kaneko и др. на основе молекулярно-эпидемиологического анализа AdV54 показали, что AdV54 эволюционно близок к AdV8, и с 1997 года в Японии распространение AdV54 начало возрастать по мере снижения выявления AdV818). AdV54 почти не регистрируется за рубежом и является уникальным для Японии эпидемическим типом1,18).
MSI представляет собой клеточную инфильтрацию, возникающую в результате реакции гиперчувствительности замедленного типа на антигены AdV в поверхностных слоях стромы роговицы, и считается, что она не связана с репликацией вируса1). Эта концепция утвердилась после классического исследования Сейдзи Сугиура в 1959 году. Однако возможность латентной инфекции аденовирусом также полностью не исключена.
Примерно через 10 дней после начала заболевания титр типоспецифических нейтрализующих антител повышается, что совпадает с улучшением клинических симптомов. Нейтрализующие антитела типоспецифичны: например, при инфекции AdV8 отсутствуют нейтрализующие антитела к AdV3, поэтому возможна клиническая реинфекция. С другой стороны, внутри одного вида существует перекрестная реактивность, поэтому пациенты с предшествующей инфекцией AdV37 менее восприимчивы к AdV8.
Однако было отмечено, что нейтрализующие антитела могут не сохраняться пожизненно, поэтому нельзя исключить возможность реинфекции тем же типом у пациентов, перенесших заболевание в детстве, в зрелом или пожилом возрасте.
Arici и др. (2022) в исследовании 66 глаз 33 пациентов с SEI (субэпителиальными роговичными инфильтратами) сообщили, что центральная толщина роговицы (CCT) в пораженных глазах составила 526,1±28,1 мкм, что значительно меньше, чем в контрольной группе (557,0±38,1 мкм) (p=0,003)13). Максимальная корригированная острота зрения (logMAR) пораженных глаз составила 0,20±0,29, что значительно хуже, чем в контрольной группе (−0,01±0,05), и была выявлена отрицательная корреляция между плотностью SEI и IOPg/IOPcc (r=−0,479, p=0,006)13). Следует отметить, что снижение центральной толщины роговицы при SEI может привести к занижению показателей внутриглазного давления на фоне стероидной терапии.
Согласно клиническим рекомендациям по вирусным конъюнктивитам 2025 года, из-за мер борьбы с COVID-19 в период пандемии число зарегистрированных случаев EKC на один дозорный пункт снизилось примерно до трети допандемического уровня, однако к 2023 году оно практически восстановилось до обычного уровня1). PCF в 2023 году вновь распространился в масштабах, примерно вдвое превышающих обычные, и следует учитывать возможность того, что в будущем EKC также может превысить допандемический уровень заболеваемости1,2).
Особенно важно мониторировать тенденции в возрастных группах с высокой заболеваемостью в прошлом, таких как дети в яслях, детских садах и школах2).
Разработка специфических противовирусных препаратов продолжается. Сообщается, что ганцикловир гель и повидон-йод сокращают продолжительность острой фазы EKC и снижают риск развития субэпителиальных инфильтратов, однако оптимальная концентрация и дозировка не установлены5,10,11). В Кокрановском обзоре (Liu 2022) сделан вывод, что на данный момент доказательства эффективности местных фармакологических вмешательств при EKC ограничены, и ни один препарат не продемонстрировал клинически надежного преимущества по сравнению с контрольной группой15).
Глазные капли циклоспорина и такролимуса рассматриваются как перспективные средства для лечения MSI, особенно при стероидрезистентных случаях и рецидивах на фоне снижения дозы стероидов1,7,8).
Среди исследуемых противовирусных препаратов цидофовир (глазные капли) ингибирует вирусную ДНК-полимеразу в клетках, однако в рандомизированных контролируемых исследованиях не показал значимого улучшения клинического течения, также сообщалось о таких побочных эффектах, как стеноз слезных путей и конъюнктивальное воспаление. Трифлуридин (глазные капли) продемонстрировал снижение вирусной нагрузки in vitro в отношении AdV8, 19 и 13, но в клинических исследованиях на людях сокращения продолжительности лечения не отмечено. Фамцикловир (перорально) рассматривается как кандидат для исследований II фазы в качестве мощного ингибитора AdV.
Внедрены малоинвазивные и высокочувствительные экспресс-диагностические наборы, такие как иммунохроматография с использованием слезной жидкости и автоматизированный метод IC с серебряным усилением1,3,4). Ожидается, что они позволят снизить нагрузку на пациентов, особенно в педиатрических случаях, и повысить частоту выявления в случаях, где традиционная чувствительность была низкой, таких как второй пораженный глаз.
Острый дакриоаденит, возникающий вторично на фоне EKC, является крайне редким осложнением у взрослых. Takahashi et al. (2022) сообщили о случае острого дакриоаденита у взрослого, связанного с EKC, при этом серологическое исследование подтвердило положительный IgM к аденовирусу типа 3 14). В качестве возможного механизма рассматривается либо прямое проникновение в слёзную железу, либо вторичное распространение из роговично-конъюнктивального очага; в литературе описано лишь 4–5 случаев у взрослых 14).
Начиная с 2015 года в Японии был идентифицирован новый вирус AdV85, в том числе зарегистрировано 5 случаев в префектуре Фукусима 17). AdV85 представляет собой рекомбинантный человеческий мастаденовирус D и демонстрирует типичную клиническую картину EKC (тяжёлый конъюнктивит, точечные кровоизлияния, увеличение околоушных лимфатических узлов, MSI) 1,17). Необходимо следить за дальнейшей эпидемиологической ситуацией.
Seo Y, Kim I, Cha J, Kang S, Gwack J. [Ophthalmologic Sentinel Surveillance Results, 2013-2022]. Public Health Wkly Rep. 2023;16(29):992-1004. doi:10.56786/PHWR.2023.16.29.2. PMID:41333894; PMCID:PMC12551754.
Migita H, Ueno T, Tsukahara-Kawamura T, Saeki Y, Hanaoka N, Fujimoto T, et al. Evaluation of adenovirus amplified detection of immunochromatographic test using tears including conjunctival exudate in patients with adenoviral keratoconjunctivitis. Graefe’s archive for clinical and experimental ophthalmology = Albrecht von Graefes Archiv fur klinische und experimentelle Ophthalmologie. 2019;257(4):815-820. doi:10.1007/s00417-019-04281-7. PMID:30826875.
Fujimoto T, Hanaoka N, Konagaya M, Kobayashi M, Nakagawa H, Hatano H, et al. Evaluation of a silver-amplified immunochromatography kit for adenoviral conjunctivitis. Journal of medical virology. 2019;91(6):1030-1035. doi:10.1002/jmv.25404. PMID:30659635.
Than T, Morettin CE, Harthan JS, Hartwick ATE, Huecker JB, Johnson SD, et al. Efficacy of a Single Administration of 5% Povidone-Iodine in the Treatment of Adenoviral Conjunctivitis. American journal of ophthalmology. 2021;231:28-38. doi:10.1016/j.ajo.2021.05.018. PMID:34102153; PMCID:PMC11460794.
Matsuura K, Terasaka Y, Miyazaki D, Shimizu Y, Inoue Y. Comparative study of topical regimen for adenoviral kearoconjunctivitis by 0.1% fluorometholone with and without polyvinyl alcohol iodine. Jpn J Ophthalmol. 2021;65(1):107-114. doi:10.1007/s10384-020-00788-3. PMID:33241466.
Gouider D, Khallouli A, Maalej A, Yousfi MA, Ksiaa I, Bouguerra C, et al. Corticosteroids Versus Cyclosporine for Subepithelial Infiltrates Secondary to Epidemic Keratoconjunctivitis: A Prospective Randomized Double-Blind Study. Cornea. 2021;40(6):726-732. doi:10.1097/ICO.0000000000002589. PMID:33201059.
Arici C, Mergen B. Late-term topical tacrolimus for subepithelial infiltrates resistant to topical steroids and ciclosporin secondary to adenoviral keratoconjunctivitis. The British journal of ophthalmology. 2021;105(5):614-618. doi:10.1136/bjophthalmol-2020-316196. PMID:32563992.
Kim SY, Chang YK, Lee YC, Kim SY. Oral steroid therapy as an adjuvant treatment for severe epidemic keratoconjunctivitis in patients younger than 3 years. Cornea. 2015;34(2):182-187. doi:10.1097/ico.0000000000000332.
Huang J, Kadonosono K, Uchio E. Antiadenoviral effects of ganciclovir in types inducing keratoconjunctivitis by quantitative polymerase chain reaction methods. Clinical ophthalmology (Auckland, N.Z.). 2014;8:315-20. doi:10.2147/OPTH.S55284. PMID:24511226; PMCID:PMC3915018.
Ozen S, Ozer MA. Ganciclovir ophthalmic gel treatment shortens the recovery time and prevents complications in the adenoviral eye infection. International ophthalmology. 2017;37(1):245-249. doi:10.1007/s10792-016-0260-1. PMID:27221265.
Zhou X, Robinson CM, Rajaiya J, Dehghan S, Seto D, Jones MS, et al. Analysis of human adenovirus type 19 associated with epidemic keratoconjunctivitis and its reclassification as adenovirus type 64. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012;53(6):2804-2811. doi:10.1167/iovs.12-9656.
Arici C, Sultan P, Mergen B. Evaluation of the impact of subepithelial corneal infiltrates on corneal biomechanics after epidemic keratoconjunctivitis. Arquivos brasileiros de oftalmologia. 2022;85(5):478-484. doi:10.5935/0004-2749.20220061. PMID:34852057; PMCID:PMC11826794.
Takahashi Y, Vaidya A, Kono S, Yokoyama T, Kakizaki H. Epidemic Keratoconjunctivitis-Associated Acute Dacryoadenitis in an Adult. Cureus. 2022;14(7):e27003. doi:10.7759/cureus.27003. PMID:35989856; PMCID:PMC9386646.
Liu SH, Hawkins BS, Ren M, Ng SM, Leslie L, Han G, et al. Topical Pharmacologic Interventions Versus Active Control, Placebo, or No Treatment for Epidemic Keratoconjunctivitis: Findings From a Cochrane Systematic Review. American journal of ophthalmology. 2022;240:265-275. doi:10.1016/j.ajo.2022.03.018. PMID:35331686; PMCID:PMC9808666.
Aoki K, Gonzalez G, Hinokuma R, Yawata N, Tsutsumi M, Ohno S, et al. Assessment of clinical signs associated with adenoviral epidemic keratoconjunctivitis cases in southern Japan between 2011 and 2014. Diagn Microbiol Infect Dis. 2019;95(4):114885.
Hashimoto S, Gonzalez G, Harada S, Oosako H, Hanaoka N, Hinokuma R, et al. Recombinant type Human mastadenovirus D85 associated with epidemic keratoconjunctivitis since 2015 in Japan. J Med Virol. 2018;90(5):881-889. doi:10.1002/jmv.25041. PMID:29396992.
Kaneko H, Suzutani T, Aoki K, Kitaichi N, Ishida S, Ishiko H, et al. Epidemiological and virological features of epidemic keratoconjunctivitis due to new human adenovirus type 54 in Japan. The British journal of ophthalmology. 2011;95(1):32-6. doi:10.1136/bjo.2009.178772. PMID:20530657.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
