Эпидемический кератоконъюнктивит (ЭКК) — это высококонтагиозный острый конъюнктивит, вызываемый аденовирусной инфекцией (AdV). В просторечии его называют «заразным воспалением глаз». В Японии это самое распространённое эпидемическое заболевание в офтальмологии, имеющее также важное значение для общественного здравоохранения во многих странах Азии1).
EKC впервые была описана Fuchs в 1889 году как «точечный поверхностный кератит», а в 1938 году стало использоваться название «эпидемический кератоконъюнктивит». В 1955 году Jawetz и соавт. подтвердили прямую этиологическую связь с аденовирусами1). В Японии на симпозиуме Японского офтальмологического общества в 1959 году было решено называть epidemic keratoconjunctivitis «ryukosei kakuketsumakuen» (эпидемическим кератоконъюнктивитом)1).
Первоначально типичная EKC была клиническим диагнозом при наличии триады: острый фолликулярный конъюнктивит, субэпителиальные помутнения роговицы и преаурикулярная лимфаденопатия, причем причиной считался исключительно AdV8. Впоследствии были описаны случаи EKC, вызванные AdV19 и 37 вида D, а в последние годы подтверждены вспышки, вызванные новыми типами AdV53, 54, 56, 64 и 851).
В Японии с 1981 года проводится эпиднадзор за инфекционными заболеваниями (инфекционный надзор). EKC относится к 5-й категории инфекционных заболеваний в соответствии с Законом об инфекционных заболеваниях и регистрируется примерно в 690 офтальмологических дозорных учреждениях по всей стране1). Фарингоконъюнктивальная лихорадка (PCF), также вызываемая аденовирусами, регистрируется примерно в 3 100 педиатрических дозорных пунктах1).
Согласно руководству по лечению вирусного конъюнктивита, издание 2025 г., в Японии ежегодно EKC заболевают примерно от 700 000 до 1,3 миллиона человек1).
Период
Число пациентов с EKC на один дозорный пункт (в год)
Число пациентов с PCF на один дозорный пункт (в год)
До пандемии (среднее 2013–2019 гг.)
34.8 ± 4.9
23.3 ± 3.2
Период пандемии (среднее 2020–2022 гг.)
11.5 ± 1.6 (снижение примерно до одной трети)
11.0 ± 0.17 (снижение примерно до половины)
2023 г. (постпандемический период)
26.15
56,7 (примерно в 2 раза выше нормы)
Благодаря общим мерам профилактики инфекций, таким как гигиена рук и ношение масок в рамках мер борьбы с COVID-19, в период пандемии 2020–2022 гг. заболеваемость как EKC, так и PCF значительно снизилась1,2). В 2023 году произошла повторная вспышка PCF примерно вдвое выше обычного уровня, а EKC также приближается к допандемическим показателям1).
Аналогичная тенденция была подтверждена данными офтальмологического дозорного надзора в Южной Корее (2013–2022 гг.): годовая заболеваемость EKC достигла пика в 2018 году — 22,5 случая на 1000 человек, а к 2022 году снизилась до 4,02). Максимальная еженедельная заболеваемость снизилась с 49,7 в 2016 году до 9,0 в 2022 году, однако сезонный характер с пиком в августе–сентябре сохранился2).
Во всем мире AdV8 является основным возбудителем EKC, однако начиная с 1997 года выявление AdV8 сократилось, и его место занял AdV54, ставший наиболее часто выявляемым серотипом в 2015–2019 гг.1,18). AdV54 — это серотип, о котором международные сообщения редки; AdV53, 56 и 64 также постоянно выявляются, а с 2015 года был обнаружен и описан новый серотип AdV851,17).
По возрастным группам наиболее высокая заболеваемость отмечается у детей 0–6 лет, затем она снижается в группах 7–19 лет и старше 20 лет. Согласно Правилам применения Закона о школьном здравоохранении и безопасности, это заболевание относится к 3-й категории «Прочие инфекционные заболевания», и посещение школы прекращается до тех пор, пока врач не подтвердит отсутствие риска заражения. Четких сроков не установлено, но обычно ориентировочный период составляет около двух недель.
Обладает очень высокой заразностью. Аденовирусы сохраняют инфекционность в сухой среде более 10 дней и могут вызывать внутрибольничные инфекции через руки медицинского персонала, наконечники тонометров или загрязненные флаконы с глазными каплями. Также часто встречается внутрисемейное заражение; в Руководстве по лечению вирусных конъюнктивитов 2025 года внутрисемейное заражение указано как один из вспомогательных критериев клинической диагностики. Заразность сохраняется около 2 недель после начала заболевания, то есть до заживления клинических проявлений, поэтому пациенты должны воздерживаться от посещения школы или работы до исчезновения выделений из глаз и покраснения.
Субэпителиальные инфильтраты роговицы при эпидемическом кератоконъюнктивите (сравнение до и после лечения)
Karaca EE, Çelik G, İdacı Koç Ş, Evren Kemer Ö. Evaluating the Efficacy of Topical Tacrolimus Alone and in Combination with Prednisolone for Treating Subepithelial Infiltrates in Epidemic Keratoconjunctivitis. Biomedicines. 2025;13(4):895. doi:10.3390/biomedicines13040895. PMCID: PMC12024548. License: CC BY 4.0.
До начала лечения (слева) в роговице видны множественные субэпителиальные инфильтраты (СЭИ), которые регрессировали после 3 месяцев монотерапии глазными каплями такролимуса (справа). Это соответствует течению роговичных изменений при аденовирусном кератоконъюнктивите, описанному в разделе “Основные симптомы и клинические проявления”.
Инкубационный период составляет 7–14 дней1). Как правило, сначала поражается один глаз, а через несколько дней инфицируется и второй глаз, поэтому часто возникает двустороннее поражение. Одновременное поражение обоих глаз встречается примерно в 10–20% случаев1).
Основные субъективные симптомы включают:
Выраженный отек век (более заметный, чем при бактериальном конъюнктивите)
Гиперемия конъюнктивы (покраснение)
Слезотечение
Серозно-фибринозное отделяемое (водянистое, на первый взгляд создающее впечатление “конъюнктивита со скудным отделяемым”)
Ощущение инородного тела
Светобоязнь и снижение остроты зрения после появления СЭИ
Характерен более выраженный отек век по сравнению с бактериальным конъюнктивитом. Так как отделяемое серозно-фибринозное, это является дифференциально-диагностическим признаком от бактериального конъюнктивита, при котором отделяемое слизисто-гнойное1). Клинические симптомы достигают пика примерно на 5–8-й день после начала заболевания, после чего стихают.
Клинические проявления (признаки, выявляемые врачом при осмотре)
ЭКК характеризуется следующими тремя основными признаками1):
Фолликулярный конъюнктивит: образование фолликулов на конъюнктиве нижнего века и в своде
Множественные субэпителиальные инфильтраты роговицы (MSI), появляющиеся примерно через неделю после начала заболевания
Припухлость и болезненность предушных лимфатических узлов
Однако эти три признака не всегда присутствуют одновременно. При фолликулярном конъюнктивите с выраженным воспалением подозревают аденовирусный конъюнктивит, и по мере развития заболевания появляются типичные признаки, что в итоге позволяет диагностировать EKC1).
Отмечается выраженная инъекция конъюнктивы век и глазного яблока. Фолликулы на конъюнктиве век являются наиболее важным признаком для диагностики фолликулярного конъюнктивита, однако при сильной инъекции и помутнении конъюнктивы их может быть трудно обнаружить1). На ранних стадиях на конъюнктиве верхнего века могут появляться петехиальные кровоизлияния (мелкие экхимозы), что имеет высокую диагностическую ценность1).
В тяжелых случаях через несколько дней после начала заболевания на конъюнктиве век может образоваться псевдомембрана — состояние, называемое псевдомембранозным конъюнктивитом1). При образовании псевдомембраны отделяемое приобретает слизисто-гнойный характер. Гистологически это воспалительный продукт, содержащий фибрин, нейтрофилы, макрофаги, лимфоциты и дендритные клетки1).
Конъюнктивит обычно проходит в течение 2–3 недель, однако в случаях с образованием псевдомембраны могут сохраняться отек век, инъекция и отек конъюнктивы. После стихания воспаления на конъюнктиве могут оставаться поверхностные рубцы, а в тяжелых случаях может развиться симблефарон1).
Множественные субэпителиальные инфильтраты роговицы (MSI) и стадирование
Через 4–5 дней после начала заболевания возникает точечный эпителиальный кератит, окрашивающийся флуоресцеином, который постепенно прогрессирует от незначительной интраэпителиальной инфильтрации к точечным и мелкоочаговым субэпителиальным инфильтратам1). Это и есть MSI. Без соответствующего лечения стероидами MSI могут сохраняться в виде мелкоочаговых и пятнистых субэпителиальных помутнений в течение нескольких лет, вызывая нарушения зрения (неправильный астигматизм, светобоязнь)1).
В клинических рекомендациях по лечению вирусного конъюнктивита 2025 года представлена следующая стадизация прогрессирования MSI1).
Стадия MSI 0–II (острая фаза)
Стадия 0 (начало 2-й день): Эпителиальные микровезикулы, размер 25–30 мкм. Едва заметны при осмотре на щелевой лампе
Стадия I (около 4–5 дня): Эпителиальный точечный кератит (поверхностный эпителий). Точечные возвышающиеся поражения, наблюдаемые при флуоресцеиновом окрашивании как маленькие темные пятна в зеленой слезной пленке
Стадия II (6–9 день): Эпителиальный точечный кератит (глубокий эпителий). Поражения стадии I сливаются, изменения распространяются на глубокий эпителий. Окрашивается флуоресцеином как более крупные точки поверхностной кератопатии
Стадии MSI III–V (подострая–хроническая)
Стадия III (7 день–2 неделя): Субэпителиальные инфильтраты. В дополнение к поражениям стадии II наблюдается легкое помутнение под эпителием
Стадия IV (3 недели–несколько месяцев): Мелкие круглые субэпителиальные помутнения. Не окрашиваются флуоресцеином
Стадия V (несколько недель–месяцев): Гранулярные мелкие круглые субэпителиальные помутнения. Не окрашиваются флуоресцеином. Вызывают нарушение зрения
Изменения, начиная со стадии III, соответствуют так называемым MSI1).
Клиническая картина различается в зависимости от серотипа вызывающего AdV1).
AdV8 (классический тип): Считался основным типом EKC в мире, но с 1997 года выявляемость снизилась. Часто образование псевдомембран
AdV54: Конъюнктивит в начале заболевания средней степени тяжести, частота осложнений в виде псевдомембран низкая, но частота MSI высокая — 70–80 %, и во многих случаях после заживления остаются субэпителиальные помутнения. Околоушная лимфаденопатия наблюдается примерно в 50 % случаев1,18)
AdV85: Тяжелый конъюнктивит с отеком век, петехиальными кровоизлияниями конъюнктивы и околоушной лимфаденопатией в около 70 % случаев. Также часты роговичные осложнения, такие как точечный эпителиальный кератит и MSI1,17)
AdV4 (легкая EKC): Проявляется в виде легкого конъюнктивита, частота кератита составляет около 30 %1)
Младенческий/детский тип: Из-за недоразвития аденоидной ткани образование фолликулов скудное, преобладают сильное покраснение и отек, основным проявлением являются псевдомембраны. Околоушная лимфаденопатия также возникает редко. Более чем у половины пациентов наблюдаются общие симптомы: лихорадка, фарингит, бронхит, средний отит, диарея и рвота. Может развиться тяжелый эпителиальный кератит и эрозии роговицы, а бактериальная суперинфекция может привести к язве роговицы1)
Хронический папиллярный конъюнктивит: Тип, при котором ощущение инородного тела и выделения из глаз сохраняются более одного месяца после начала AdV-конъюнктивита. На конъюнктиве век отмечаются легкое покраснение и папиллярная гиперплазия, иногда с бархатистым видом. Причины: AdV 3, 5, 7, 8, 19 и другие1)
Тип, сочетающийся с уретритом AdV: AdV 37, 53 и 56 также вызывают уретрит у мужчин. Согласно сообщениям, примерно у половины пациентов с AdV-уретритом одновременно развивается конъюнктивит, что указывает на возможный путь передачи через ИППП1)
QКогда появляются субэпителиальные инфильтраты роговицы (MSI)?
A
На 4–5 день после начала заболевания появляется точечный эпителиальный кератит на поверхности роговицы, который на 6–9 день переходит в глубокий точечный кератит, окрашиваемый флуоресцеином. С 7-го дня до 2-й недели формируются субэпителиальные инфильтраты. С 3-й недели появляются мелкоокруглые–гранулярные субэпителиальные помутнения. MSI считаются реакцией гиперчувствительности замедленного типа на антигены аденовируса и хорошо поддаются лечению стероидными каплями. Однако при преждевременной отмене возможен рецидив, поэтому требуется постепенное снижение или поэтапный переход на более слабый стероид. Снижение зрения и светобоязнь могут сохраняться от нескольких месяцев до нескольких лет.
Аденовирусы (Adenoviridae) — это безоболочечные ДНК-содержащие вирусы икосаэдрической формы (диаметр 70–90 нм) с двуцепочечной ДНК. Они подразделяются на 7 видов (A–G). Ранее классифицировались по серотипам на основе реакции нейтрализации, но начиная с AdV52 типы нумеруются как генотипы (genotype) на основе последовательности генов1). В настоящее время тип определяется по последовательностям вариабельных областей генома аденовируса — пентона (penton), гексона (hexon) и фибера (fiber)1).
В 2012 году Zhou и соавт. показали, что стандартный штамм AdV19 не вызывает ЭКК, а ЭКК вызывает мутантный штамм AdV1912). Этот мутантный штамм представляет собой химеру с пентопной областью AdV22 и фибровым доменом AdV37 и был переопределён как AdV641,12).
С 2015 года у японских пациентов с ЭКК был идентифицирован новый аденовирус, зарегистрированный как AdV8517). AdV85 относится к рекомбинантному новому человеческому мастаденовирусу D и также был обнаружен в случаях ЭКК за пределами Японии1,17).
Важнейшим путем передачи является контактная инфекция через руки1). Аденовирусы обладают очень сильными биологическими свойствами и разнообразными путями передачи.
Руки медицинского персонала: основная причина внутрибольничных инфекций при осмотрах и процедурах
Наконечники тонометра: высокий риск инфекции из-за прямого контакта с глазным яблоком
Загрязненные флаконы с глазными каплями: процедурные капли используются у многих пациентов и при неправильном применении могут стать источником инфекции
Поверхности окружающей среды: дверные ручки, столы, стулья и т.д. Жидкость, содержащая аденовирус, сохраняет инфекционность более 10 дней при естественном высыхании
Внутрисемейное заражение также часто встречается. Руководство по лечению вирусного конъюнктивита 2025 года включает историю внутрисемейного заражения в качестве вспомогательного признака для клинической диагностики1).
Поскольку аденовирусный конъюнктивит обладает высокой контагиозностью и может вызывать внутрибольничные вспышки, необходима быстрая и точная диагностика1). Важно, чтобы сотрудники регистратуры, ортоптисты и медсестры опрашивали пациентов на предмет гиперемии конъюнктивы и дискомфорта, а при подозрении на инфекцию незамедлительно проводили экспресс-диагностику для подтверждения1). Если в отделении возникает два или более случаев, это расценивается как внутрибольничная инфекция, и следует принять меры, включая ограничение новых госпитализаций и закрытие отделения на срок не менее одной недели1).
Наличие припухлости или болезненности при пальпации
D. Системные проявления
Наличие хотя бы одного из следующих симптомов: лихорадка, боль в горле, бронхит
E. Внутрисемейное заражение
Имеется
Подтвержденный диагноз: наличие хотя бы одного из критериев A и выявление B-1
Клинический диагноз: наличие как B-1, так и B-2, а также хотя бы одного положительного критерия из B-3, B-4, C, D, E
Поскольку существуют учреждения, не имеющие возможности проводить микробиологические исследования, а также случаи, когда при отрицательном результате микробиологического исследования сохраняется сильное подозрение на EKC, были разработаны дополнительные клинические диагностические критерии, объединяющие клинические признаки, имеющие высокую корреляцию с вирусологическими тестами: конъюнктивальные геморрагии, конъюнктивальная псевдомембрана и внутрисемейное заражение1).
Иммунохроматографический метод (экспресс-тест для выявления антигена)
Экспресс-тест для выявления антигена AdV методом иммунохроматографии (ИХ) называется тестом для выявления антигена и является единственным методом, позволяющим быстро и просто идентифицировать антиген AdV1). Это обязательный тест для диагностики AdV-конъюнктивита в клинической практике, и его желательно иметь в постоянном наличии в амбулаторном офтальмологическом отделении.
Метод исследования
Чувствительность
Специфичность
Время определения
Особенности
Иммунохроматография (соскоб конъюнктивы)
Около 70–80 %
Почти 100 %
5–15 минут
Положительный результат подтверждает диагноз. Требуется соскоб конъюнктивы ватным тампоном.
Иммунохроматография (сбор слезы)
Около 70–80 %
Почти 100 %
5–15 минут
Фильтровальная бумага 5×5 мм на нижнее веко, малоинвазивно, эффективно у детей 3)
Автоматизированный IC-метод с серебряным усилением
Повышена
Почти 100 %
Около 15 минут
Меченый коллоид золота усиливается серебром примерно в 100 раз, в настоящее время самая высокая чувствительность4)
При заборе образца соскоба конъюнктивы после анестезии глазными каплями конъюнктиву века несколько раз энергично соскабливают ватным тампоном. Поскольку недостаточное количество образца снижает чувствительность обнаружения, требуется тщательный соскоб1). Собранный ватный тампон перемешивают в пробирке с экстракционным раствором, тщательно прижимая к внутренней стенке, чтобы перенести вирус с тампона в экстракционный раствор1).
Забор слезной жидкости — метод, внедренный после 2018 года, при котором прилагаемую фильтровальную бумагу прикладывают к нижнему веку для сбора слезной жидкости, содержащей конъюнктивальный экссудат1,3). Поскольку нет необходимости соскабливать конъюнктиву, метод малоинвазивен и полезен в педиатрических случаях. По состоянию на апрель 2024 года три набора для выявления антигенов поддерживают забор слезной жидкости: «QuickChaser® Adeno Eye», «QuickChaser® Auto Adeno Eye» и «Fuji Dri-Chem IMMUNO AG Cartridge Adeno OPH»1).
Поскольку специфичность составляет почти 100%, положительный результат позволяет подтвердить аденовирусную инфекцию. Однако чувствительность составляет около 70–80%, поэтому отрицательный результат не позволяет полностью исключить аденовирусную инфекцию1).
Даже в образцах, взятых опытным офтальмологом, специализирующимся на инфекционных конъюнктивитах, ДНК аденовируса методом ПЦР была обнаружена лишь примерно в половине случаев1). Кроме того, поскольку чувствительность составляет около 80%, не все ПЦР-положительные образцы дают положительный результат при ИХ-тестировании. В клинической практике экспресс-тесты на антигены дают положительный результат лишь в 10–20% случаев, большинство результатов отрицательные1). Однако положительный результат подтверждает аденовирусную инфекцию, поэтому проведение теста имеет большое значение.
ПЦР — это метод генетической диагностики, при котором с помощью последовательность-специфичных праймеров и ДНК-полимеразы целевой участок ДНК амплифицируется в миллионы раз. Этот метод позволяет выявить аденовирус с более высокой чувствительностью, чем экспресс-тесты на антигены1). Он не покрывается медицинской страховкой и должен выполняться во внешней лаборатории или в специализированном учреждении, таком как местный научно-исследовательский институт гигиены.
На основе последовательности нуклеотидов в области гексона можно определить серотип; типирование проводится по последовательностям областей пентона, гексона и фибера1). В клинической практике тактика инфекционного контроля существенно не меняется в зависимости от типа, однако, поскольку тяжесть конъюнктивита и частота роговичных осложнений различаются в зависимости от типа, знание типа может быть полезно для лечения и наблюдения1).
Мазок отделяемого глаза пациента с клиническим подозрением на аденовирусный конъюнктивит окрашивается по Гимзе. Преобладание мононуклеарных клеток (лимфоцитов) указывает на вирусную инфекцию и служит вспомогательным диагностическим методом, предполагающим вирусный конъюнктивит, включая аденовирусный1).
Необходимо дифференцировать от других инфекционных заболеваний, проявляющихся острым фолликулярным конъюнктивитом. В Руководстве по лечению вирусного конъюнктивита (издание 2025 г.) представлена блок-схема дифференциальной диагностики конъюнктивита, основанная на наличии фолликулов и сосочков на конъюнктиве век, характере отделяемого, сопутствующих находках со стороны роговицы и век, а также наличии системных симптомов1).
Заболевание
Клинический тип
Отделяемое
Роговичные проявления
Предушные лимфатические узлы
Общие симптомы
АдВ-конъюнктивит (ЭКК)
Фолликулярный
Серозно-фибринозный
Эпителиальный кератит / MSI
Припухлость / болезненность
При ФКЛ: фарингит, лихорадка
Бактериальный конъюнктивит
Катаральный
Слизисто-гнойный
Эпителиальный
Нет
Нет
Энтеровирус (ОГК)
Фолликулярный
Серозно-фибринозный
Эпителиальный/субконъюнктивальное кровоизлияние
Иногда +
Нет
Герпетический конъюнктивит (HSV)
Фолликулярный
Слизисто-гнойный
Дендритный/географический
Иногда +
Лихорадка при первичном инфицировании
Хламидийный конъюнктивит (взрослые)
Фолликулярный
Слизисто-гнойный
Точечные инфильтраты
Отёк/болезненность
Уретрит
Аллергический конъюнктивит / весенний катар
Папиллярный
Слизистый
Отек лимба / щитовидная язва
Нет
Атопический дерматит
Особенно сложна дифференциальная диагностика с герпетическим (HSV) конъюнктивитом. Герпетический конъюнктивит чаще бывает односторонним и проходит относительно быстро, примерно за 7 дней, но редко проявляется типичными признаками, такими как древовидный кератит. Предполагается, что определенная часть отрицательных результатов экспресс-теста на аденовирус (AdV) может быть связана с HSV-инфекцией1). Поскольку возможно поражение век и кожи, следует также обращать внимание на кожные проявления.
Хламидийный конъюнктивит является односторонним, длится более 2 недель, и в анамнезе могут отмечаться уретрит или цервицит. Острый геморрагический конъюнктивит (ОГК), вызванный энтеровирусом, характеризуется одновременным острым началом на обоих глазах и субконъюнктивальным кровоизлиянием1).
Уведомление и меры в соответствии с законодательством
ЭКК относится к инфекционным заболеваниям 5-го класса по японскому закону об инфекционных заболеваниях. Офтальмологические дозорные учреждения обязаны еженедельно подавать отчеты. Согласно правилам выполнения закона о школьной безопасности и гигиене, он относится к категории 3 «Прочие инфекционные заболевания», и учащиеся отстраняются от занятий до тех пор, пока врач не признает отсутствие риска заражения. Четких сроков не установлено, но, исходя из клинического течения, ориентировочно речь идет примерно о 2 неделях.
QМожно ли утверждать, что отрицательный результат экспресс-теста исключает эпидемический кератоконъюнктивит?
A
Нет. Согласно клиническим рекомендациям по лечению вирусного конъюнктивита 2025 года, чувствительность экспресс-тестов для выявления антигена составляет около 70–80 %, поэтому отрицательный результат не позволяет полностью исключить аденовирусную инфекцию. Даже в образцах, взятых опытным офтальмологом, специализирующимся на лечении инфекционных конъюнктивитов, ДНК аденовируса методом ПЦР обнаруживается примерно в половине случаев, и не все ПЦР-положительные образцы дают положительный результат при иммунохроматографическом (ИХ) анализе. При отрицательном результате, но сильном клиническом подозрении на ЭКК, основанном на клинических данных и течении заболевания, диагноз ставится на основании комбинации клинических критериев, таких как конъюнктивальные кровоизлияния, псевдомембраны и внутрисемейное инфицирование.
В настоящее время не существует специфических противовирусных препаратов против аденовирусов, поэтому радикальное лечение ЭКК невозможно1). Цель лечения — купирование воспаления в острой фазе и терапия МСИ. Клинические рекомендации по вирусному конъюнктивиту 2025 года в CQ1–CQ3 дают «слабую рекомендацию» по применению стероидных капель, йодсодержащих препаратов и иммуносупрессивных глазных капель1).
Общая схема лечебного алгоритма (2025 КР, Рис. 32)
Алгоритм лечения, представленный в Клинических рекомендациях по вирусному конъюнктивиту 2025 года1), обобщен ниже.
Острый период (от начала до 7-го дня)
Обучение мерам профилактики инфекции (важнейшее мероприятие)
При выраженном повреждении эпителия: кратковременное применение антибактериальных капель для профилактики вторичной инфекции
При сильном воспалении (псевдомембраны, нитчатый кератит, дефект эпителия роговицы): стероидные капли для снятия воспаления
Дополнительное применение йодсодержащих капель (безрецептурные препараты) в течение 3 дней — 1 недели также является одним из вариантов
Повторный визит (примерно 7-й день от начала)
Наличие МСИ: начать стероидные капли (при тяжелом течении рассмотреть дополнительное применение йодсодержащих препаратов)
Хроническая фаза (при персистирующем МСИ)
При рецидиве на фоне снижения дозы стероидов, стероидорезистентном МСИ или повышении внутриглазного давления на фоне стероидов: рассмотреть иммуносупрессивные капли (безрецептурные препараты)
Антибактериальные капли при вирусном конъюнктивите, как правило, неэффективны и применяются только при выраженном повреждении эпителия роговицы в ранней стадии1). При тяжелой ЭКК (например, типа D) с определенной частотой наблюдается бактериальная суперинфекция, поэтому может потребоваться применение антибактериальных капель.
В связи с быстрым ростом числа хинолон-резистентных коринебактерий в Японии препаратом первого выбора являются капли цефменоксима1). Аминогликозидные капли часто вызывают повреждение эпителия роговицы, поэтому их следует избегать1). Любые антибактериальные препараты следует назначать краткосрочно с учетом принципов рационального применения.
Стероидные глазные капли не обязательны при легких случаях, но полезны при сильном воспалении с образованием псевдомембран, нитчатым кератитом и дефектами эпителия роговицы, а также для раннего облегчения симптомов1).
Однако помимо побочных эффектов в виде глаукомы и катаракты, вызванных стероидными глазными каплями, сообщается о замедлении клиренса вируса1). Поэтому в острой фазе активной репликации вируса рекомендуется комбинировать стероидные капли с йодными препаратами1).
Стероидные глазные капли при появлении MSI полезны при клеточных инфильтратах, вызванных реакцией гиперчувствительности замедленного типа на антигены AdV. Типичным примером является использование более сильных стероидов, таких как 0,1% бетаметазона натрия фосфат (Санбетазон®), которые могут уменьшить или устранить даже довольно сильные помутнения. При преждевременном прекращении закапывания помутнения могут усилиться вновь, поэтому может потребоваться постепенное снижение частоты закапывания или последовательный переход на более слабые стероиды. При длительном применении мониторинг внутриглазного давления обязателен.
У детей до 3 лет с тяжелым воспалением, когда закапывание глазных капель затруднено, может рассматриваться пероральный прием стероидов1,9).
Йодные препараты оказывают бактерицидное действие за счет окислительной денатурации поверхностных белков микроорганизмов свободным йодом1). Повидон-йод (PVP-I) в условиях in vitro эффективен в течение 1–5 минут против многих серотипов AdV, включая AdV-1, -2, -3, -4, -5, -6, -7, -8, -11, -37, -53, -54, -56, -64, -81, -851).
Однако PVP-I в принципе не рекомендуется для применения на слизистой оболочке глаза, поэтому в Японии используют разведенный раствор йод-поливинилового спирта (PVA-I), обладающий аналогичным инактивирующим действием1).
ПА-йодные капли/промывной раствор: Разводить в 4–8 раз физиологическим раствором. Безопасность и эффективность для поверхности глаза подтверждены при герпесе роговицы и антисептическом промывании глаза.
Глазные капли Sanyod®: Безрецептурный препарат, выпущенный в 2022 году. Не покрывается страховкой, полная оплата пациентом, ограниченное использование в течение 3 дней после вскрытия, вызывает раздражение.
В исследовании пациентов на первой неделе после начала ЭКК было показано, что комбинация 6-кратно разведенного PVA-I и 0,1 % флуорометолона (Flumetholon® 0,1 %) подавляет развитие МСИ эффективнее, чем комбинация левофлоксацина гидрата и 0,1 % флуорометолона6). Имеются также сообщения, что даже однократное применение при посещении врача было эффективно для начального подавления симптомов5).
Глазные капли с иммуносупрессорами (CQ3: слабая рекомендация, не покрывается страховкой)
В качестве нестероидных иммуносупрессоров используются циклоспорин и такролимус. Оба препарата ингибируют кальциневрин и подавляют продукцию IL-2, необходимого для пролиферации T-клеток1).
Циклоспориновые глазные капли 0,05 % / 0,5 % / 1 % / 2 %: Имеются сообщения об эффективности в профилактике и улучшении острой фазы МСИ, а также при затяжном течении хронической фазы1,7). Преимуществом по сравнению со стероидами является меньшая частота рецидивов после отмены1). В моделях на животных известно, что препарат подавляет МСИ, но увеличивает титр вируса1).
Такролимусовые глазные капли 0,03 %: При хронических персистирующих случаях МСИ уменьшают размер и количество МСИ, что ведет к улучшению зрительного прогноза1,8). Эффективны также при стероид-резистентных МСИ и позволяют ожидать снижения дозы стероидов. Побочные эффекты составляют 17,8 % (в основном жжение, покраснение, ощущение инородного тела), и большим преимуществом является то, что они не вызывают повышения внутриглазного давления1).
Их применение рассматривается при стероид-резистентных случаях МСИ, случаях рецидива МСИ при снижении дозы стероидов, а также у пациентов с повышением внутриглазного давления на фоне стероидных капель1).
Гистологически показано, что псевдомембраны представляют собой воспалительные продукты, содержащие фибрин, нейтрофилы, макрофаги, лимфоциты и дендритные клетки. Их необходимо удалить на ранней стадии, чтобы предотвратить адгезию и рубцевание вследствие фиброза конъюнктивы и кератинизации1). При удалении следует соблюдать меры инфекционного контроля и избегать чрезмерного усилия.
Для предотвращения ухудшения кератоконъюнктивальных нарушений вследствие аденовирусного конъюнктивита и передачи вируса рекомендуется прекратить ношение контактных линз. С учетом периода выделения вируса ношение прекращают примерно на 2 недели после начала заболевания, то есть до клинического выздоровления1). Затем решение принимается в зависимости от наличия персистирующей MSI.
Меры инфекционного контроля в стационаре (GL 2025, глава VI)
Поскольку основной путь передачи — через руки, важное значение имеют мытье рук и использование перчаток1).
Руки медицинского персонала: После физического удаления вируса проточной водой нанести на руки этиловый спирт или спиртовой антисептик для рук и дать высохнуть. При подозрении на вирусную инфекцию использовать одноразовые перчатки.
Инструменты, полностью контактирующие с глазом (контактные линзы, векорасширители, наконечники тонометра): После тщательного промывания водой погружение в 80% спирт на 5 минут.
Поверхности окружающей среды (дверные ручки, столы, стулья, регистратура): Протирка 80% спиртом.
Самый сильный дезинфектант: 0,1% гипохлорит натрия (однако вызывает повреждение кожи и коррозию металлов, поэтому не подходит для рук и медицинских инструментов).
Многоцелевые дезинфицирующие средства (MPD): Рубиста® (Virkon®) и другие могут использоваться в качестве альтернативы протирке 80% спиртом и обладают высокой эффективностью в инактивации различных вирусов и бактерий1).
Если в отделении заболевают два или более пациентов, это расценивается как внутрибольничная вспышка, и вводятся ограничение на новые госпитализации и закрытие отделения на срок не менее одной недели1).
Профилактика вторичной инфекции при тяжелом повреждении эпителия (препарат первого выбора)
Стероид
Flumetholon® 0,1 % (фторметолон)
4-5 раз в день
Острое воспаление с псевдомембраной
Стероид
Sanbetazone® (бетаметазон 0,1 %)
5 раз в день
Терапия MSI (более сильный стероид)
Йодный препарат
Глазные капли PA-йод (PVA-I)
Разведение физиологическим раствором в 4-8 раз
Инактивация вируса в острой фазе (CQ2, слабая рекомендация)
Йодные препараты
Санъёдо® глазные капли (OTC)
В течение 3 дней после вскрытия
Инактивация вируса в острой фазе (CQ2, слабая рекомендация)
Иммуносупрессивные препараты
Глазные капли циклоспорина 0,05–2%
Несколько раз в день
Стероид-резистентные MSI (CQ3, слабая рекомендация, не покрывается страховкой)
Иммуносупрессивные препараты
Глазные капли такролимуса 0,03%
2 раза в день
Хронические персистирующие MSI (CQ3, слабая рекомендация, не покрывается страховкой)
QКогда применяются стероидные глазные капли?
A
Согласно клиническим рекомендациям по лечению вирусного конъюнктивита 2025 года (CQ1), применение стероидных глазных капель относится к «слабым рекомендациям». Они используются не во всех случаях, а при выраженном воспалении, образовании псевдомембран, нитчатом кератите, дефектах эпителия роговицы или появлении множественных субэпителиальных инфильтратов (MSI). Поскольку в острой фазе применение стероидов замедляет элиминацию вируса, рекомендуется их комбинация с йодными препаратами. Более сильные стероиды, такие как 0,1% бетаметазон, эффективны при MSI, однако ранняя отмена приводит к рецидивам, поэтому необходимо постепенное снижение дозы или переход на более слабые стероиды. При длительном применении обязателен мониторинг внутриглазного давления. В стероид-резистентных случаях или при повышении внутриглазного давления рассматриваются глазные капли циклоспорина или такролимуса (CQ3, не покрывается страховкой).
Семейство Adenoviridae — это безоболочечные вирусы с икосаэдрическим капсидом (диаметр 70–90 нм), содержащие двуцепочечную ДНК с молекулярной массой 20–25×10⁶. Инфекция начинается с прикрепления фибров аденовируса к рецепторам на эпителиальных клетках конъюнктивы. Рецепторы различаются в зависимости от серотипа; клиническое различие между типом EKC с выраженными симптомами конъюнктивита и типом PCF с преобладанием системных симптомов обусловлено взаимодействием рецептора и вирусного фибра.
Эволюция классификации типов и циркулирующие типы в Японии
Ранее типы AdV определялись как серотипы с помощью реакции нейтрализации на культивированных вирусах1). Однако из-за ограниченной доступности нейтрализующих антисывороток определение всех типов было затруднено.
С развитием методов генетического тестирования стало возможным идентифицировать серотипы по последовательности нуклеотидов в области гексона — гена, ответственного за нейтрализацию. Кроме того, была выяснена структура генома AdV и обнаружено существование рекомбинантных вирусов между различными типами1). AdV1–51 являются серотипами, определенными методом нейтрализации, тогда как AdV52 и последующие — это генотипы, основанные на последовательности нуклеотидов1). В настоящее время типирование проводится по последовательностям областей пентопа, гексона и фибра.
В 2012 году Zhou и соавт. показали, что эталонный штамм AdV19 не вызывает EKC, а EKC вызывает химерный мутант AdV19, содержащий область пентопа 22-го типа и область фибра 37-го типа. Он был переопределен как AdV6412).
Исследование клинических находок при AdV-конъюнктивите в регионе Южный Кюсю, Япония, с 2011 по 2014 год показало, что AdV8, 37 и 54 вызывают осложнения со стороны роговицы значительно чаще и имеют более длительный период инфекции, чем AdV53 и 5616). Это свидетельствует о том, что точное определение типа имеет клиническое и эпидемиологическое значение.
Kaneko и соавт. в молекулярно-эпидемиологическом исследовании AdV54 показали, что AdV54 эволюционно близок к AdV8 и с 1997 года в Японии стал эпидемически распространяться, замещая снижающуюся выявляемость AdV818). AdV54 почти не регистрируется за пределами Японии и представляет собой эндемичный для Японии штамм1,18).
Считается, что MSI представляет собой клеточную инфильтрацию, возникающую вследствие реакции гиперчувствительности замедленного типа на антигены аденовируса в самых поверхностных слоях стромы роговицы, а не из-за репликации вируса1). Эта концепция утвердилась после классического исследования Сэйдзи Сугиуры в 1959 году. Однако возможность латентной аденовирусной инфекции полностью не исключена.
Примерно через 10 дней после начала заболевания титр типоспецифических нейтрализующих антител повышается, что совпадает с клиническим улучшением. Нейтрализующие антитела типоспецифичны: например, при инфекции AdV8 отсутствуют нейтрализующие антитела к AdV3, поэтому возможна клиническая реинфекция. Однако в пределах одного вида существует перекрестная реактивность, поэтому пациенты с перенесенной инфекцией AdV37 реже заболевают AdV8.
Однако отмечается, что нейтрализующие антитела могут не поддерживаться пожизненно, поэтому нельзя исключить возможность реинфекции тем же серотипом в зрелом или пожилом возрасте у лиц, перенесших заболевание в детстве.
Arici и соавт. (2022) в исследовании 66 глаз 33 пациентов с SEI (субэпителиальными корнеальными инфильтратами) сообщили, что центральная толщина роговицы (ЦТР) пораженных глаз составила 526,1±28,1 мкм, что было достоверно меньше, чем в контрольной группе (557,0±38,1 мкм) (p=0,003)13). Максимально корригированная острота зрения (logMAR) пораженных глаз составила 0,20±0,29, что было достоверно ниже, чем в контрольной группе (−0,01±0,05), и была выявлена отрицательная корреляция между плотностью SEI и IOPg/IOPcc (r=−0,479, p=0,006)13). Следует отметить, что снижение центральной толщины роговицы при SEI может приводить к занижению результатов измерения внутриглазного давления на фоне стероидной терапии.
Согласно клиническим рекомендациям по вирусным конъюнктивитам 2025 года, на фоне мер по борьбе с COVID-19 число зарегистрированных случаев ЭКГ на один дозорный пункт в период пандемии снизилось примерно до одной трети допандемического уровня, однако к 2023 году оно практически восстановилось до нормальных показателей1). В 2023 году ПКФ вновь возникла в масштабах, примерно в 2 раза превышающих обычные, и следует учитывать возможность того, что ЭКГ также может превысить допандемический уровень заболеваемости1,2).
Особенно важным является мониторинг динамики в возрастных группах, ранее демонстрировавших высокую заболеваемость, таких как дети в яслях, детских садах и школах2).
Разработка специфических противовирусных препаратов продолжается. Сообщается, что ганцикловир гель и повидон-йод сокращают продолжительность острой ЭКГ и снижают риск развития субэпителиальных инфильтратов, однако оптимальная концентрация и дозировка еще не установлены5,10,11). В Кокрановском обзоре (Liu 2022) сделан вывод, что на сегодняшний день доказательства местной фармакологической терапии ЭКГ ограничены, и ни один препарат не продемонстрировал клинически убедительного преимущества по сравнению с контрольной группой15).
Циклоспорин и такролимус в форме глазных капель считаются перспективными в лечении MSI, особенно при стероид-резистентности и рецидивах на фоне снижения дозы стероидов. Согласно Клиническим рекомендациям по вирусным конъюнктивитам 2025 года, они получили слабую рекомендацию (CQ3)1,7,8).
Среди исследуемых противовирусных препаратов глазные капли цидофовира ингибируют вирусную ДНК-полимеразу внутриклеточно, однако рандомизированные контролируемые исследования не показали значимого улучшения клинического течения; также сообщалось о таких побочных эффектах, как стеноз слезных путей и воспаление конъюнктивы. Глазные капли трифлуридина демонстрируют снижение вирусной нагрузки in vitro в отношении AdV8, 19 и 13, но в клинических исследованиях на людях сокращения продолжительности лечения не наблюдалось. Фамцикловир для перорального приема рассматривается как мощный ингибитор AdV и является кандидатом для исследований II фазы.
Внедряются малоинвазивные и высокочувствительные экспресс-диагностические наборы, такие как иммунохроматографический анализ слезной жидкости и усиленный серебром автоматизированный ИК-метод1,3,4). Ожидается, что они снизят нагрузку на пациентов детского возраста и повысят выявляемость в случаях с ранее низкой чувствительностью, в частности на втором пораженном глазу.
Острый дакриоаденит как осложнение ЭКК у взрослых встречается крайне редко. Takahashi и соавт. (2022) сообщили об остром дакриоадените, ассоциированном с ЭКК, у взрослого пациента, у которого серологически был подтвержден IgM к аденовирусу типа 314). В качестве механизма предполагается прямая инвазия слезной железы или вторичное распространение с роговично-конъюнктивальных поражений; у взрослых описано лишь 4–5 случаев14).
С 2015 года в Японии идентифицирован новый тип вируса AdV85, включая сообщения о пяти случаях в префектуре Фукусима17). AdV85 представляет собой рекомбинантный человеческий мастаденовирус D и проявляет типичную клиническую картину ЭКК (тяжелый конъюнктивит, петехиальные кровоизлияния, увеличение предушных лимфатических узлов, MSI)1,17). Необходимо следить за дальнейшей эпидемиологической ситуацией.
Seo Y, Kim I, Cha J, Kang S, Gwack J. Ophthalmologic Sentinel Surveillance Results, 2013-2022. Public Health Wkly Rep. 2023;16(29):992-1004.
Migita H, Ueno T, Tsukahara-Kawamura T, Saeki Y, Hanaoka N, Fujimoto T, et al. Evaluation of adenovirus amplified detection of immunochromatographic test using tears including conjunctival exudate in patients with adenoviral keratoconjunctivitis. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2019;257(4):815-820.
Fujimoto T, Hanaoka N, Konagaya M, Kobayashi M, Nakagawa H, Hatano H, et al. Evaluation of a silver-amplified immunochromatography kit for adenoviral conjunctivitis. J Med Virol. 2019;91(6):1030-1035.
Than T, Morettin CE, Harthan JS, Hartwick ATE, Huecker JB, Johnson SD, et al. Efficacy of a single administration of 5% povidone-iodine in the treatment of adenoviral conjunctivitis. Am J Ophthalmol. 2021;231:28-38.
Matsuura K, Terasaka Y, Miyazaki D, Shimizu Y, Inoue Y. Comparative study of topical regimen for adenoviral keratoconjunctivitis by 0.1% fluorometholone with and without polyvinyl alcohol iodine. Jpn J Ophthalmol. 2021;65(1):107-114. doi: 10.1007/s10384-020-00788-3.
Gouider D, Khallouli A, Maalej A, Yousfi MA, Ksiaa I, Bouguerra C, et al. Corticosteroids versus cyclosporine for subepithelial infiltrates secondary to epidemic keratoconjunctivitis: A prospective randomized double-blind study. Cornea. 2021;40(6):726-732.
Arici C, Mergen B. Late-term topical tacrolimus for subepithelial infiltrates resistant to topical steroids and ciclosporin secondary to adenoviral keratoconjunctivitis. Br J Ophthalmol. 2021;105(5):614-618.
Kim SY, Chang YK, Lee YC, Kim SY. Oral steroid therapy as an adjuvant treatment for severe epidemic keratoconjunctivitis in patients younger than 3 years. Cornea. 2015;34(2):182-187.
Huang J, Kadonosono K, Uchio E. Antiadenoviral effects of ganciclovir in types inducing keratoconjunctivitis by quantitative polymerase chain reaction methods. Clin Ophthalmol. 2014;8:315-320.
Ozen Tunay Z, Ozer MA. Ganciclovir ophthalmic gel treatment shortens the recovery time and prevents complications in the adenoviral eye infection. Int Ophthalmol. 2017;37(1):245-249.
Zhou X, Robinson CM, Rajaiya J, Dehghan S, Seto D, Jones MS, et al. Analysis of human adenovirus type 19 associated with epidemic keratoconjunctivitis and its reclassification as adenovirus type 64. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012;53(6):2804-2811.
Arici C, Sultan P, Mergen B. Evaluation of the impact of subepithelial corneal infiltrates on corneal biomechanics after epidemic keratoconjunctivitis. Arq Bras Oftalmol. 2022;85(5):478-484.
Takahashi Y, Vaidya A, Kono S, et al. Epidemic Keratoconjunctivitis-Associated Acute Dacryoadenitis in an Adult. Cureus. 2022;14(7):e27003.
Liu SH, Hawkins BS, Ren M, Ng SM, Leslie L, Han G, et al. Topical pharmacologic interventions versus active control, placebo, or no treatment for epidemic keratoconjunctivitis: findings from a Cochrane Systematic Review. Am J Ophthalmol. 2022;240:265-275.
Aoki K, Gonzalez G, Hinokuma R, Yawata N, Tsutsumi M, Ohno S, et al. Assessment of clinical signs associated with adenoviral epidemic keratoconjunctivitis cases in southern Japan between 2011 and 2014. Diagn Microbiol Infect Dis. 2019;95(4):114885.
Hashimoto S, Gonzalez G, Harada S, Oosako H, Hanaoka N, Hinokuma R, et al. Recombinant type Human mastadenovirus D85 associated with epidemic keratoconjunctivitis since 2015 in Japan. J Med Virol. 2018;90(5):881-889.
Kaneko H, Suzutani T, Aoki K, Kitaichi N, Ishida S, Ishiko H, et al. Epidemiological and virological features of epidemic keratoconjunctivitis due to new human adenovirus type 54 in Japan. Br J Ophthalmol. 2011;95(1):32-36.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
