Непереносимость контактных линз (contact lens intolerance) — это общий термин для состояния, при котором нарушения поверхности глаза и субъективные симптомы, вызванные или спровоцированные ношением контактных линз, хронически сохраняются или повторяются, что затрудняет дальнейшее ношение линз. Степень тяжести варьирует от легких бессимптомных случаев до тяжелых случаев с язвой роговицы.
Ношение контактных линз (КЛ) является самым большим фактором риска инфекционного кератита1), и, по оценкам, в США ежегодно происходит около 71 000 случаев микробного кератита1). Среди всех пользователей КЛ годовая частота связанных с КЛ корнеальных инфильтративных событий (CIE) составляет примерно 3–6 на 100 человеко-лет5).
Основные механизмы, с помощью которых КЛ вызывают повреждение глаз, делятся на следующие пять категорий.
| Механизм | Типичная патология | Основная причина |
|---|---|---|
| Механическое нарушение | Окрашивание в 3 и 9 часов, SEAL | Трение при моргании с ЖКЛ, жесткость SiHy |
| Гипоксическое нарушение | Неоваскуляризация роговицы, отек | Низкий Dk/t, длительное ношение |
| Нестабильность слезной пленки | Смайл-марк SPK | Фон сухого глаза, липидные загрязнения SiHy |
| Иммунная реакция | CLARE, CLPU, GPC | Бактериальные продукты, белковые отложения |
| Инфекция | Инфекционный кератит / АК | Плохой уход, ношение во время сна |
С распространением силикон-гидрогелевых (SiHy) линз гипоксические осложнения уменьшились, но непереносимость из-за липидных отложений возрастает 6). Ношение контактных линз (КЛ) является одним из основных факторов риска акантамебного кератита (АК), и сообщается, что более 88% пациентов с АК были пользователями КЛ 3). Однодневные линзы (DD) значительно снижают риск АК по сравнению с многоразовыми линзами DW (OR 0,26; разница примерно в 3,84 раза), и по оценкам, переход на DD может предотвратить 30–62% случаев АК 3).
Однодневные линзы не требуют ухода, исключают риск загрязнения контейнера и минимизируют накопление белковых отложений. Они снижают риск гигантского папиллярного конъюнктивита и осложнений, связанных с растворами для ухода, а также значительно снижают риск акантамебного кератита. Однако повреждения эпителия, связанные с сухостью глаз, и осложнения из-за ношения во время сна могут возникать и при использовании однодневных линз, поэтому контроль времени ношения и регулярные осмотры остаются важными.
Основные субъективные симптомы непереносимости КЛ следующие:
| Субъективный симптом | Характеристика |
|---|---|
| Ощущение инородного тела / ощущение песка | В легких случаях сразу после надевания, в тяжелых случаях постоянно |
| Покраснение | Легкая или умеренная. Конъюнктивальная и цилиарная гиперемия |
| Выделения из глаз | Водянистые или слизистые. Гнойные указывают на инфекцию |
| Боль в глазу | Легкая или умеренная. Сильная боль указывает на инфекцию |
| Затуманивание зрения / снижение остроты зрения | Рассеивание света из-за повреждения эпителия |
| Сокращение времени ношения | Желание снять контактные линзы раньше, чем обычно |
Если все симптомы (покраснение, выделения, боль) присутствуют одновременно, возможно наличие инфекционной язвы роговицы, что требует особого внимания. Все контактные линзы снижают чувствительность роговицы (гипестезия). Из-за снижения чувствительности пользователи линз могут не замечать ранних симптомов повреждения роговицы 1).
Классификация результатов флуоресцеинового окрашивания по распространению (точечное, пятнистое, линейное) и глубине (поверхностный точечный кератит, эрозия роговицы, язва роговицы) облегчает определение причины.
Окрашивание на 3 и 9 часа (жесткие контактные линзы)
Локализация : ограничена областями на 3 и 9 часах лимба роговицы
Причина : при моргании ЖГКЛ смещается примерно на 2 мм вверх-вниз, вызывая локальное высыхание при всасывании слезы с направлений 3 и 9 часов. Возникает также при крутой посадке.
Течение : легкие случаи заживают за 3–5 дней. При прогрессировании до эрозии требуется около недели, может остаться помутнение роговицы.
Смайлик-точечная поверхностная кератопатия (МКЛ)
Локализация : нижняя часть зрачковой области (соответствует форме улыбающегося рта)
Причина : возникает у пациентов с уже существующим синдромом сухого глаза из-за уменьшения слезной жидкости под линзой. Характерный рисунок сухого глаза у носителей МКЛ.
Течение : лечение каплями для сухого глаза. Рекомендуется более раннее снятие линзы во второй половине дня.
Диффузная точечная поверхностная кератопатия (ЖГКЛ/МКЛ)
Локализация : почти равномерно по всей роговице
Причина : недостаток кислорода из-за ношения КЛ. Загрязнение линзы усугубляет состояние, добавляя механическое раздражение.
Течение : заживает за 4–5 дней при отмене КЛ и лечении каплями.
Другие рисунки точечных поражений следующие:
| Рисунок | Причина | Особенности |
|---|---|---|
| Поверхностный точечный кератит в форме пончика | Высвобождение красителя из цветных контактных линз / SiHy + PHMB | Центр менее поражен, концентрация по периферии |
| Поверхностный точечный кератит в форме большого рта | Недостаток кислорода у призматических балластных МКЛ | Ограничен нижними двумя третями роговицы |
| Кольцевидное окрашивание | Несовместимость SiHy и средств ухода | Проблема около 2010 года, сейчас резко сократилась |
Важными пластинчатыми и линейными поражениями являются следующие.
Немедленно снимите контактную линзу. Если боль слабая и нет снижения зрения, можно прекратить ношение до следующего дня и понаблюдать. Однако при покраснении, выделениях из глаз или сильной боли возможен инфекционный кератит, поэтому срочно обратитесь к офтальмологу. Снятую линзу не выбрасывайте, возьмите её на приём для выяснения причины.
Связь между каждым типом контактных линз и типичными осложнениями представлена ниже.
| Тип контактных линз | Типичные осложнения | Основные механизмы |
|---|---|---|
| HCL (RGP) | Окрашивание на 3 и 9 часах, инфильтрат роговицы | Механическое трение, локальная сухость |
| SCL на основе HEMA | Диффузный поверхностный точечный кератит, неоваскуляризация роговицы | Гипоксия из-за низкого Dk/t |
| SiHy SCL | SEALs, связанные с липидными отложениями | Жёсткость материала, гидрофобность |
| Цветные контактные линзы | Кератит в виде пончика, инфекция | Высвобождение красителя, снижение Dk/t |
| Ортокератология | Инфекционный кератит | Ночное ношение, загрязнение сложных форм |
| Ежедневные одноразовые мягкие контактные линзы (DD SCL) | Акантамебный кератит (при неправильном использовании) | Ночное ношение, повторное использование |
Ниже приведены характеристики и меры предосторожности основных средств по уходу за контактными линзами.
| Тип | Характеристики | Меры предосторожности |
|---|---|---|
| MPS/MPDS | Очистка, дезинфекция и хранение одним раствором | Слабое дезинфицирующее действие против грибков и вирусов |
| Препарат перекиси водорода | Более высокая дезинфицирующая способность, чем у MPS | Возможно повреждение роговицы при неправильной нейтрализации |
| Препарат повидон-йода | Наивысшая дезинфицирующая способность | Нельзя использовать при аллергии на йод |
Как бы ни была высока дезинфицирующая способность, пренебрежение основным уходом (протирание, промывание, очистка и сушка контейнера для линз) может привести к тяжелым повреждениям глаз, таким как язва роговицы7).
АК — тяжелая инфекция, часто встречающаяся у пользователей контактных линз. Даже у пользователей однодневных линз были выявлены следующие факторы риска3).
| Фактор риска | Отношение шансов (95% ДИ) |
|---|---|
| Отсутствие регулярных осмотров | 10,12 |
| Повторное использование линз | 5,41 |
| Ношение во время сна | 3.93 |
| Ношение во время душа | 3.29 |
По оценкам, переход с многоразовых линз DW на линзы DD может предотвратить 30–62% случаев АК3).
Для диагностики непереносимости КЛ необходим подробный сбор анамнеза о типе КЛ, методах ухода за линзами и времени ношения. Осмотр с помощью щелевой лампы обязателен для диагностики повреждений роговицы, вызванных КЛ, а окрашивание флуоресцеином полезно для определения характера дефектов эпителия. Для глаз, носящих ЖГЛ, важно перед окрашиванием флуоресцеином оценить загрязнение и смачиваемость поверхности линзы.
| Исследование | Цель/Показание |
|---|---|
| Окрашивание флуоресцеином | Оценка характера повреждения эпителия (обязательно) |
| Культура роговицы и окраска по Граму | Исключение инфекционного кератита (обязательно при триаде: покраснение, выделения, боль) 8) |
| Конфокальная микроскопия | Ранняя диагностика АК и оценка роговичных нервов |
| ОКТ переднего сегмента | Оценка SEAL и отека роговицы |
| Тест Ширмера и ВРСП | Оценка фона синдрома сухого глаза |
| Наблюдение поверхности линзы | Проверка характера загрязнения и липидных отложений |
Причина оценивается по месту, форме и протяженности окрашивания.
| Характер окрашивания | Предполагаемая причина | Рекомендуемые действия |
|---|---|---|
| 3-9 часов (лимбально локализовано) | HCL сухость глаз・степ-фит | Капли от сухости глаз, корректировка посадки |
| Смайлик (нижний) | SCL + сухость глаз | Лечение сухости глаз, рекомендации по раннему снятию |
| Диффузное равномерное | Гипоксия・загрязнение | Смена типа КЛ, улучшение Dk/t |
| Верхний дугообразный (SEAL) | Жесткий материал SiHy | Смена материала |
| Периферическая одиночная инфильтрация (CLPU) | Иммунная реакция на бактериальные продукты | Прекращение КЛ, антибиотики ± стероиды |
| Центральная инфильтрация роговицы | Инфекционный кератит | Экстренный посев + антибиотики |
| Дифференцируемое заболевание | Ключевой момент дифференциации |
|---|---|
| Верхний лимбальный кератоконъюнктивит (SLK) | Эпителий конъюнктивы также окрашивается (при SEALs окрашивания конъюнктивы нет) |
| Инфекционная язва роговицы | Триада: покраснение, выделения, боль; подтверждается посевом |
| Герпес роговицы | Дендритная язва (псевдодендритная, связанная с КЛ) |
При дифференциации инфекционного и неинфекционного процессов важны триада покраснение, выделения, боль и наличие воспаления передней камеры. CLPU может протекать без дефекта эпителия, поэтому требуется осторожность при дифференциации с инфекционным кератитом 6).
Прогноз непереносимости контактных линз (КЛ) зависит от причины и тяжести. При легкой точечной поверхностной кератопатии (SPK) эпителий восстанавливается через 3–5 дней после прекращения ношения КЛ, а при добавлении глазных капель ожидается полное выздоровление. При SEALs и эрозиях с окрашиванием на 3 и 9 часах требуется около 7–10 дней, и могут оставаться помутнения.
При тяжелом инфекционном кератите может потребоваться антибиотикотерапия и госпитализация, после выздоровления могут оставаться рубцы роговицы или неправильный астигматизм. Акантамебный кератит может требовать лечения более года, а в тяжелых случаях может потребоваться пересадка роговицы.
Прогноз неинфекционных инфильтратов роговицы (CLPU, CLARE) в целом благоприятный, при правильном ведении они обычно заживают в течение 1–2 недель9). Однако при повторных рецидивах необходимо кардинально пересмотреть режим ношения КЛ. При частых рецидивах требуется комплексный подход, включающий замену на однодневные линзы, изменение графика ношения, усиление лечения синдрома сухого глаза и управление дисфункцией мейбомиевых желез.
Прогноз гигантского папиллярного конъюнктивита (ГПК) благоприятный при правильном лечении и устранении причины (белковые отложения, материал КЛ), но без смены типа линз он легко рецидивирует. Улучшение ГПК может занимать от нескольких недель до нескольких месяцев. В рефрактерных случаях с повторными обострениями ГПК в качестве долгосрочного варианта можно рассмотреть полный переход на очки или рефракционную хирургию, такую как ICL, LASIK или SMILE.
Основой является прекращение ношения КЛ и устранение причины. По данным осмотра роговицы следует предположить причину и индивидуально объяснить сроки заживления, наличие последствий и необходимость смены линз.
После заживления проводят смену КЛ в зависимости от причины. При окрашивании на 3 и 9 часах эффективна замена на мягкие контактные линзы (МКЛ), при SEALs — выбор безопасных МКЛ, при точечной поверхностной кератопатии в виде смайлика — замена на силикон-гидрогелевые линзы с высокой водоудерживающей способностью.
Лечение глазными каплями:
Лечение включает прекращение ношения КЛ и применение антибиотиков + низкоконцентрированных стероидов (0,1% фторометолон) в виде глазных капель. Использование стероидов желательно, так как очаги инфильтрации могут оставлять помутнения, но при невозможности полностью исключить инфекцию следует соблюдать осторожность. Клинические рекомендации по лечению инфекционного кератита (3-е издание) слабо рекомендуют не применять стероидные капли при бактериальном кератите8), и их необдуманное использование до идентификации возбудителя следует избегать.
Угрозы зрению нет
Цель: Небольшие нецентральные язвы с инфильтрацией ≤ 2 мм и на расстоянии ≥ 3 мм от зрительной оси
Лечение: Эмпирическая терапия глазными каплями фторхинолона (например, 0,5% левофлоксацин, 0,5% моксифлоксацин) 4–6 раз в день
Угроза зрению
Цель: Инфильтрация > 2 мм, на расстоянии < 3 мм от зрительной оси или ухудшение через 48 часов лечения
Лечение: Провести посев роговицы и окраску по Граму, затем начать ванкомицин (25–50 мг/мл) + усиленный тобрамицин (14 мг/мл) в виде глазных капель каждый час. Корректировать препараты в соответствии с результатами посева1)
Немедленное прекращение ношения контактных линз обязательно. При акантамебном кератите применяется комбинированная терапия с полигексаметиленбигуанидом (PHMB), пропамидином изетионатом и др.
Основой является прекращение ношения контактных линз или переход на однодневные линзы. Использовать 0,1% фторометолон 4 раза в день в течение 1–2 недель. Даже после улучшения симптомов при возврате к исходным линзам часто возникают рецидивы; желательно сменить тип линз.
Для облегчения боли при микрокистозной и буллезной эпителиальной кератопатии безопасными считаются тонкие линзы с высоким содержанием воды и высоким значением Dk 2). Во время использования рекомендуется профилактическое применение антибиотиков широкого спектра действия для предотвращения вторичной инфекции 2). БКЛ не являются долгосрочным решением отека роговицы 2).
Силикон-гидрогелевые линзы имеют значительно улучшенную кислородную проницаемость по сравнению с традиционными HEMA-линзами, что значительно снижает гипоксические осложнения. Однако из-за гидрофобности материала они склонны к липидным отложениям, и важен правильный выбор средств ухода. Жесткость материала может вызывать SEALs, а несовместимость с некоторыми средствами ухода приводила к кольцевидному окрашиванию. Для любых линз необходимы правильный уход и регулярные осмотры.
Контактные линзы ограничивают поступление атмосферного кислорода к роговице. При линзах с низкой кислородной проницаемостью (Dk/t) усиливается анаэробный метаболизм эпителия роговицы, что приводит к накоплению лактата и повышению осмотического давления, вызывая эпителиальный отек. До 1990-х годов традиционные HEMA-линзы часто вызывали острый эпителиальный отек из-за нехватки кислорода, но сейчас преобладают SiHy-линзы, и гипоксические повреждения уменьшились. Хроническая гипоксия индуцирует неоваскуляризацию роговицы и может отражать потенциальный дефицит лимбальных стволовых клеток у долгосрочных носителей.
Трение между линзой и поверхностью глаза при моргании вызывает повреждение эпителия. При жестких линзах линза смещается примерно на 2 мм по вертикали при каждом моргании, и при всасывании слезы с направлений 3 и 9 часов возникает локальная сухость и точечная поверхностная кератопатия. При мягких линзах SEALs возникают в месте, где верхнее веко давит на линзу, особенно если поверхность линзы со стороны роговицы неровная.
SiHy-линзы из-за гидрофобности материала имеют поверхность, модифицированную плазменной обработкой и т.п. для придания гидрофильности. В отличие от традиционных гидрогелевых линз, они более склонны к липидным отложениям, и очищающие средства в MPS должны быть адаптированы к липидным отложениям. Накопление липидных отложений может вызвать иммунную реакцию, приводящую к GPC или инфильтратам роговицы 6).
Хроническое механическое раздражение и бактериальные эндотоксины при ношении контактных линз вызывают иммунную реакцию, приводящую к стерильному инфильтрату 9). Часто причиной являются недостаточно продезинфицированные мягкие контактные линзы или биопленка в контейнере для линз 10). Образование биопленки в контейнере для линз является важным фактором риска инфекционного кератита, и бактерии в биопленке обладают высокой устойчивостью к дезинфицирующим средствам 10). При ГПК участвует аллергическая реакция I типа на белки, отложившиеся на поверхности линз.
АК — это тяжелый протозойный кератит, характерный для пользователей контактных линз. Acanthamoeba широко распространена в водопроводной воде, бассейнах, почве и т.д. и проникает в роговицу пользователей контактных линз. Микроповреждения эпителия роговицы, вызванные контактными линзами, служат входными воротами для АК. Боль интенсивная (особенно усиливается ночью), а радиальный кератит по ходу роговичных нервов является ранним признаком АК. Лечение требует комбинации нескольких препаратов, таких как PHMB и пропамидина изетионат, а некоторые тяжелые случаи требуют длительного лечения (более 1 года).
Мультифокальные мягкие контактные линзы иногда используются для замедления прогрессирования миопии. В нескольких рандомизированных контролируемых исследованиях с доказательствами уровня I было показано значительное замедление прогрессирования миопии по сравнению с монофокальными линзами или очками, при этом изменение сферического эквивалента составило от -0,22 до -0,81 D в группе мультифокальных линз и от -0,50 до -1,45 D в контрольной группе 4). Серьезных нежелательных явлений не сообщалось, однако долгосрочный эффект, оптимальная продолжительность лечения и эффект отдачи после прекращения ношения не установлены 4). Использование мультифокальных контактных линз у детей с непереносимостью контактных линз требует тщательной оценки баланса между контролем непереносимости и эффектом замедления миопии.
Снижение риска АК путем перехода на однодневные линзы имеет большое значение для общественного здравоохранения. По оценкам, переход с многоразовых линз ежедневной замены на однодневные линзы может предотвратить 30–62% случаев АК 3), что требует пересмотра политики назначения наряду с обучением пациентов.
Опубликованный в 2021 году TFOS CLEAR (Contact Lens Evidence-Based Academic Reports) систематизировал классификацию, эпидемиологию, факторы риска и меры профилактики осложнений контактных линз 6) и стал международным стандартным справочником по воспалительным осложнениям, включая непереносимость контактных линз. Подчеркивается важность стратификации риска и индивидуального подхода в зависимости от комбинации материала линз, режима ношения и средств ухода 6).
Staphylococcus aureus легко заселяет поверхность контактных линз и контейнер для линз и является одной из основных причин CLPU и CLARE. Исследование Jalbert и соавт. показало, что при развитии CLPU S. aureus выделяется с поверхности линз, а компоненты бактерий (пептидогликан, липотейхоевая кислота) вызывают иммунный ответ через Toll-подобные рецепторы эпителия роговицы 11). При непрерывном ношении (30 дней) силикон-гидрогелевых линз годовая частота неинфекционных инфильтратов роговицы достигает примерно 20 на 100 человеко-лет, и хотя гипоксические осложнения уменьшились, риск CIE остается высоким 12).
Согласно последнему обзору Steele и соавт., эпидемиология инфильтративных событий, связанных с контактными линзами, значительно варьирует в зависимости от материала, режима ношения и ухода 13). Линзы ежедневной замены значительно снижают риск CIE и являются важной профилактической стратегией в лечении непереносимости контактных линз.
Поэтапное лечение синдрома сухого глаза на основе TFOS DEWS III, корректируя основную сухость при нарушениях поверхности глаза, связанных с контактными линзами, включая CLIDE, улучшает общий прогноз непереносимости контактных линз 14). Искусственные слезы и стимуляторы слезоотделения, такие как диквафосол и ребамипид, могут улучшить симптомы CLIDE и повысить частоту продолжения ношения линз.
Число пользователей контактных линз в мире достигает около 300 миллионов, и профилактика осложнений, связанных с линзами, является важной проблемой общественного здравоохранения 15). Поддержание качества жизни и здоровья глаз пользователей контактных линз в долгосрочной перспективе путем профилактики и лечения непереносимости контактных линз является важной ролью офтальмолога.
Сообщается, что 30–80% используемых контейнеров для линз имеют бактериальное загрязнение 10), поэтому обязательны протирание, регулярная замена контейнера и сушка. Регулярная очистка (примерно раз в две недели) препаратом на основе гипохлорита натрия (например, Progent) показала эффективность в удалении биопленки и рекомендуется в руководствах по ортокератологии.
