3点和9点染色（HCL）
部位：局限于角膜缘3点和9点方向
原因：眨眼时HCL上下移动约2mm，从3点和9点方向吸入泪液时导致局部干燥。陡峭配适也会出现。
病程：轻症3-5天愈合。进展为糜烂时约需1周，可能遗留角膜混浊。
隐形眼镜不耐受
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是隐形眼镜不耐受？
Section titled “1. 什么是隐形眼镜不耐受？”隐形眼镜不耐受是指因佩戴隐形眼镜引起或诱发的眼表损伤和自觉症状慢性持续或反复，导致持续佩戴隐形眼镜困难的状态的总称。程度从无症状的轻微病例到导致角膜溃疡的严重病例不等。
佩戴隐形眼镜是感染性角膜炎的最大危险因素1)，据估计，美国每年约有71,000例微生物性角膜炎发生1)。在所有隐形眼镜佩戴者中，与隐形眼镜相关的角膜浸润事件（CIE）的年发病率约为每100人年3至6例5)。
隐形眼镜诱发眼病的主要机制大致可分为以下五类。
| 机制 | 代表性病变 | 主要原因 |
|---|---|---|
| 机械性障碍 | 3点和9点染色、SEAL | HCL眨眼时摩擦、SiHy硬度 |
| 低氧性障碍 | 角膜新生血管、水肿 | 低Dk/t、长时间佩戴 |
| 泪膜不稳定 | 微笑标志SPK | 干眼背景、SiHy脂质污染 |
| 免疫反应 | CLARE、CLPU、GPC | 细菌产物、蛋白质沉积 |
| 感染 | 感染性角膜炎/阿米巴角膜炎 | 护理不当、过夜佩戴 |
随着硅水凝胶（SiHy）镜片的普及，低氧相关并发症有所减少，但因脂质沉积导致的不耐受呈增加趋势6)。隐形眼镜佩戴是棘阿米巴角膜炎（AK）的最大危险因素之一，据报道超过88%的AK患者是隐形眼镜佩戴者3)。日抛型（DD）镜片相比双周抛可重复使用镜片可显著降低AK风险（OR 0.26；约3.84倍差异），改用日抛镜片预计可预防30%~62%的AK病例3)。
Q
日抛镜片是否更不容易引起不耐受？
2. 主要症状与临床所见
Section titled “2. 主要症状与临床所见”
Iceclanl. Contact Lens Related Small Corneal Ulcer with Sodium Fluorescein Staining. Wikimedia Commons. 2015. Figure 1. Source ID: commons:File:Contact_Lens_Related_Small_Corneal_Ulcer_with_Sodium_Fluorescein_Staining_1.jpg. License: CC BY-SA 4.0.
隐形眼镜不耐受的主要自觉症状如下：
| 自觉症状 | 特征 |
|---|---|
| 异物感/沙砾感 | 轻度：佩戴后立即出现；重度：持续存在 |
| 充血 | 轻至中度。球结膜及睫状充血 |
| 眼分泌物 | 水样至黏液性。脓性提示感染 |
| 眼痛 | 轻至中度。剧痛提示感染性病因 |
| 视物模糊/视力下降 | 上皮损伤导致的光散射 |
| 佩戴时间缩短 | 比以往更早想取下隐形眼镜 |
如果充血、眼分泌物和疼痛同时出现，可能为感染性角膜溃疡，需特别注意。所有隐形眼镜都会降低角膜知觉（感觉减退）。由于感觉减退，隐形眼镜佩戴者可能难以察觉角膜损伤的早期症状1)。
根据荧光素染色结果的扩散方式（点状、片状、线状）和深度（SPK、角膜糜烂、角膜溃疡）进行模式分类，有助于推断病因。
点状病变（SPK）
Section titled “点状病变（SPK）”微笑标志点状角膜上皮病变（SCL）
弥漫性点状角膜上皮病变（HCL/SCL）
部位：几乎均匀分布于整个角膜
原因：佩戴CL导致缺氧。镜片污垢增加机械刺激并加重病情。
病程：停戴CL并滴眼药水治疗，4-5天愈合。
其他点状病变模式如下：
| 模式 | 原因 | 特征 |
|---|---|---|
| 甜甜圈状点状表层角膜病变 | 彩色CL色素暴露 / SiHy+PHMB | 中央稀疏，周边集中 |
| 大嘴状点状表层角膜病变 | 棱镜压载型SCL缺氧 | 局限于角膜下方2/3 |
| 环形染色 | SiHy与护理液不兼容 | 2010年左右成为问题，现已大幅减少 |
片状和线状病变
Section titled “片状和线状病变”以下为重要的片状和线状病变。
- SEAL（上方角膜弧状病变）：佩戴较硬的SiHy材料SCL时，上方角膜周边部出现与角膜缘平行的弧状角膜上皮损伤。由上眼睑压迫相对较硬的SiHy镜片引起的机械性损伤所致。
- 角膜浸润（CLPU / CLARE）：非感染性免疫介导的浸润，是对细菌产物的免疫反应所致6)。单发、小型、周边部是CLPU的特征。多发性是CLARE的特征。
- 感染性角膜溃疡：以充血、分泌物、疼痛三联征为特征1)。需要紧急处理。
Q
佩戴隐形眼镜时出现疼痛应如何处理？
A
首先，请立即取下隐形眼镜。如果疼痛轻微且视力没有下降，可以停止佩戴至次日并观察情况。但如果出现充血、眼部分泌物或剧烈疼痛，可能是感染性角膜炎，请尽快就医。取下的隐形眼镜不要丢弃，就诊时带上以便查找原因。
3. 原因与风险因素
Section titled “3. 原因与风险因素”不同类型隐形眼镜的特征性并发症
Section titled “不同类型隐形眼镜的特征性并发症”各类型隐形眼镜与典型并发症的关系如下所示。
| 隐形眼镜类型 | 典型并发症 | 主要机制 |
|---|---|---|
| 硬性透气性隐形眼镜（RGP） | 3点和9点染色、角膜浸润 | 机械摩擦、局部干燥 |
| HEMA系软性隐形眼镜 | 弥漫性点状角膜炎、角膜新生血管 | 低透氧性导致的缺氧 |
| 硅水凝胶软性隐形眼镜 | SEALs、脂质沉积相关 | 材料硬度、疏水性 |
| 彩色CL | 甜甜圈状SPK、感染 | 色素暴露、Dk/t降低 |
| 角膜塑形镜 | 感染性角膜炎 | 过夜佩戴、复杂形状污染 |
| 日抛型SCL | 棘阿米巴角膜炎（使用方法错误时） | 过夜佩戴、重复使用 |
护理相关风险与护理液的比较
Section titled “护理相关风险与护理液的比较”主要CL护理液的特点和注意事项如下所示。
| 类型 | 特点 | 注意事项 |
|---|---|---|
| MPS/MPDS | 单液即可完成清洗、消毒和保存 | 对真菌和病毒的消毒效果较弱 |
| 过氧化氢制剂 | 消毒效果高于MPS | 中和不当可能导致角结膜损伤 |
| 聚维酮碘制剂 | 消毒效果最高 | 碘过敏者禁用 |
无论消毒效果多高，如果忽视基本的揉搓清洗、冲洗以及镜片盒的清洁和干燥等护理，可能导致角膜溃疡等严重眼病7)。
棘阿米巴角膜炎的风险因素
Section titled “棘阿米巴角膜炎的风险因素”AK是隐形眼镜佩戴者中常见的严重感染性疾病。DD镜片佩戴者中也已确定以下风险因素3)。
| 风险因素 | 比值比（95% CI） |
|---|---|
| 未定期接受检查 | 10.12 |
| 重复使用镜片 | 5.41 |
| 过夜佩戴 | 3.93 |
| 淋浴时佩戴 | 3.29 |
从DW可重复使用镜片更换为DD镜片，预计可预防30%至62%的AK病例3)。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”问诊与裂隙灯显微镜检查
Section titled “问诊与裂隙灯显微镜检查”诊断隐形眼镜不耐受需要详细问诊隐形眼镜类型、镜片护理方法和佩戴时间。裂隙灯显微镜检查对于诊断隐形眼镜引起的角膜损伤必不可少，荧光素染色有助于判断上皮缺损的模式。对于硬性隐形眼镜佩戴眼，在荧光素染色前观察镜片表面污垢和湿润性是关键。
| 检查 | 目的/适应症 |
|---|---|
| 荧光素染色 | 上皮缺损模式判定（必需） |
| 角膜培养和革兰染色 | 排除感染性角膜炎（若出现充血、眼部分泌物和疼痛三联征，则必须进行）8) |
| 共聚焦显微镜 | AK早期诊断和角膜神经评估 |
| 眼前段OCT | 评估SEAL和角膜水肿 |
| 泪液分泌试验和泪膜破裂时间 | 评估干眼背景 |
| 镜片表面观察 | 检查污渍模式和脂质附着 |
基于荧光素染色模式的推测
Section titled “基于荧光素染色模式的推测”根据染色部位、形态和范围推测原因。
| 染色模式 | 推测原因 | 推荐处理 |
|---|---|---|
| 3点和9点（角膜缘局限） | HCL干眼/陡峭配适 | 干眼滴眼液、配适调整 |
| 微笑征（下方） | SCL+干眼 | 干眼治疗、早期摘镜指导 |
| 弥漫均匀 | 缺氧/污染 | 更换CL类型、提高Dk/t |
| 上方弓形（SEAL） | 硬性SiHy材料 | 更换材料 |
| 周边单发浸润（CLPU） | 细菌产物免疫反应 | 停戴CL、抗生素±类固醇 |
| 角膜中央浸润 | 感染性角膜炎 | 紧急培养+抗菌药物 |
| 鉴别疾病 | 鉴别要点 |
|---|---|
| 上缘角结膜炎（SLK） | 结膜上皮也被染色（SEALs无结膜染色） |
| 感染性角膜溃疡 | 充血、分泌物、疼痛三联征，培养确诊 |
| 单纯疱疹病毒性角膜炎 | 树枝状溃疡（假树枝状与CL相关） |
在感染性与非感染性的鉴别中，充血、分泌物、疼痛三联征和前房炎症的存在很重要。CLPU可能不伴有上皮缺损，需注意与感染性角膜炎鉴别6)。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”预后与愈合过程
Section titled “预后与愈合过程”CL不耐受的预后因病因和严重程度而异。轻度点状表层角膜病变（SPK）在停戴CL后3～5天上皮即可恢复，加用滴眼液治疗可望完全治愈。SEALs或3点9点染色的糜烂需要7～10天左右，可能残留混浊。
感染性角膜炎重症化时，可能需要抗菌药物治疗和住院管理，治愈后可能残留角膜瘢痕或不规则散光。棘阿米巴角膜炎可能需要1年以上治疗，重症病例可能需要角膜移植。
非感染性角膜浸润（CLPU、CLARE）的预后总体良好，适当管理下通常1～2周内治愈9)。但反复复发时，需要从根本上重新审视CL佩戴方式。复发多的病例，需要综合采用更换DD镜片、改变佩戴日程、加强干眼治疗、管理MGD的综合方法。
巨乳头性结膜炎（GPC）的预后在适当治疗和消除病因（蛋白质污垢、CL材质）后良好，但不更换CL种类容易复发。GPC改善可能需要数周至数月。反复复发的难治病例，完全转为眼镜或ICL、LASIK、SMILE等屈光矫正手术也可作为长期选择加以考虑。
治疗的基本原则
Section titled “治疗的基本原则”基本是停戴CL和消除病因。根据角膜所见推测病因，个别说明治愈时间、有无后遗症、是否需要更换CL。
角膜上皮障碍的治疗
Section titled “角膜上皮障碍的治疗”治愈后根据病因更换CL。3点9点染色更换为SCL，SEALs选择安全的SCL，微笑样点状表层角膜病变更换为保水性好的硅水凝胶镜片有效。
滴眼液治疗：
- 干眼相关时：3%地夸磷索钠滴眼液每日6次或2%瑞巴派特滴眼液UD每日4次
- 上皮修复辅助：0.1%或0.3%玻璃酸钠滴眼液每日4～6次
- 炎症强烈时（排除感染后）：0.1%氟米龙滴眼液每日4次
无菌性角膜浸润的治疗
Section titled “无菌性角膜浸润的治疗”停戴CL并用抗菌药+低浓度类固醇（0.1%氟米龙）滴眼液治疗。浸润病灶可能残留混浊，因此使用类固醇是可取的，但在不能完全排除感染的阶段使用需谨慎判断。感染性角膜炎诊疗指南（第3版）对细菌性角膜炎联合使用类固醇滴眼液“弱推荐不联合使用”8)，在确定致病菌前应避免轻易使用。
护理指导和复发预防
Section titled “护理指导和复发预防”- 彻底揉搓清洗：使用MPS时，每次也要揉搓清洗20次以上
- 定期更换镜盒：每月更换一次新品，每次清空并干燥
- 禁止过夜佩戴：彻底指导
- 禁止水中佩戴：淋浴、游泳、洗脸时不要佩戴
- 建议更换为DD镜片：如果护理不良持续，积极建议更换为DD镜片3)
微生物性角膜炎的治疗
Section titled “微生物性角膜炎的治疗”无视力威胁
适应症：浸润≤2mm且距视轴≥3mm的小的非中心性溃疡
治疗：氟喹诺酮类滴眼液经验性治疗，如0.5%左氧氟沙星或0.5%莫西沙星，每日4-6次
有视力威胁
适应症：浸润>2mm，距视轴<3mm，或治疗48小时后恶化
治疗：进行角膜培养和革兰染色；开始万古霉素（25-50 mg/mL）加强化妥布霉素（14 mg/mL）滴眼液每小时一次。根据培养结果调整药物1)
必须立即停止佩戴CL。对于棘阿米巴角膜炎，使用聚六亚甲基双胍（PHMB）和普罗帕脒等联合治疗。
巨大乳头性结膜炎（GPC）的治疗
Section titled “巨大乳头性结膜炎（GPC）的治疗”基本方法是停止佩戴CL或更换为日抛型镜片。使用0.1%氟米龙每日4次，持续1-2周。即使症状改善后，恢复原镜片也常复发，因此建议更换镜片类型。
使用绷带型隐形眼镜（BCL）的注意事项
Section titled “使用绷带型隐形眼镜（BCL）的注意事项”使用BCL缓解微囊性和大疱性角膜上皮病变的疼痛时，高含水量、高Dk值的薄型镜片被认为是安全的2)。使用期间建议联合使用预防性广谱抗生素以防止继发感染2)。BCL不能作为角膜水肿的长期解决方案2)。
Q
硅水凝胶镜片安全吗？
A
硅水凝胶镜片相比传统的HEMA镜片，透氧性大幅提高，显著减少了低氧相关并发症。但由于材料疏水，容易附着脂质沉淀物，因此选择合适的护理液很重要。材料较硬可能导致SEALs，并且与某些护理液不兼容时可能出现环形染色。无论哪种镜片，适当的护理和定期检查都是必不可少的。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”低氧损伤的机制
Section titled “低氧损伤的机制”隐形眼镜限制了角膜从大气中获取氧气。透氧性（Dk/t）低的镜片会增强角膜上皮的无氧代谢，导致乳酸积累引起渗透压升高，进而发生上皮水肿。直到1990年左右，主流的HEMA传统SCL常因缺氧引起急性上皮水肿，但现在SiHy镜片成为主流，低氧损伤已减少。慢性缺氧会诱发角膜新生血管，长期佩戴者可能存在潜在的角膜缘干细胞缺乏。
机械损伤的机制
Section titled “机械损伤的机制”眨眼时隐形眼镜与眼表面的摩擦会导致上皮损伤。对于HCL，每次眨眼镜片上下移动约2毫米，在3点和9点方向吸入泪液时会引起局部干燥和点状角膜上皮病变。对于SCL，SEALs发生在上眼睑按压镜片的部位，尤其当镜片角膜侧表面不规则时更容易发生。
SiHy特有的问题
Section titled “SiHy特有的问题”SiHy镜片材料疏水，因此表面通过等离子处理等方法进行亲水改性。与传统水凝胶镜片不同，它们更容易发生脂质沉淀，MPS中的清洁剂也需要能够处理脂质沉淀。脂质沉淀积累会引发免疫反应，导致GPC和角膜浸润6)。
免疫反应与感染的机制
Section titled “免疫反应与感染的机制”佩戴CL引起的慢性机械刺激和细菌内毒素可引发免疫反应，导致无菌性浸润9)。这通常是由于消毒不充分的SCL或镜盒内的生物膜所致10)。镜盒内的生物膜形成是感染性角膜炎的重要风险因素，生物膜内的细菌对消毒剂具有高度耐药性10)。在GPC中，涉及对CL表面沉积蛋白质的I型过敏反应。
棘阿米巴角膜炎的病理生理学
Section titled “棘阿米巴角膜炎的病理生理学”AK是CL佩戴者特有的严重原虫性角膜炎。棘阿米巴广泛存在于自来水、游泳池、土壤等中，并侵入CL佩戴者的角膜。CL引起的角膜上皮微损伤是AK的入侵门户。疼痛剧烈（尤其在夜间加重），沿角膜神经的放射状角膜神经炎是AK的早期体征。治疗需要联合使用PHMB、普罗帕脒等药物，部分重症病例需要长期治疗（1年以上）。
7. 最新研究与未来展望
Section titled “7. 最新研究与未来展望”多焦点软性CL控制近视进展
Section titled “多焦点软性CL控制近视进展”多焦点软性CL有时用于控制近视进展。多项具有I级证据的随机对照试验显示，与单焦点镜片或眼镜相比，多焦点CL能显著抑制近视进展，报告显示多焦点CL组的SE变化为-0.22至-0.81 D，对照组为-0.50至-1.45 D4)。尚无严重不良事件的报告，但长期效果、最佳治疗时长以及停用后的反弹效应尚未确定4)。对于有CL不耐受的儿童，需要仔细评估CL不耐受管理与近视控制效果之间的平衡。
预防棘阿米巴角膜炎的公共卫生策略
Section titled “预防棘阿米巴角膜炎的公共卫生策略”改用DD镜片以降低AK风险具有重要的公共卫生意义。据估计，从DW可重复使用镜片转向DD镜片可预防30-62%的AK病例3)，因此需要重新审视处方策略并加强患者教育。
TFOS CLEAR的作用
Section titled “TFOS CLEAR的作用”2021年发布的TFOS CLEAR（接触镜循证学术报告）系统化了CL并发症的分类、流行病学、风险因素和预防措施6)，已成为包括CL不耐受在内的炎症性并发症的国际标准参考。该报告强调了基于镜片材料、佩戴方案和护理产品组合进行风险分层和个体化管理的重要性6)。
金黄色葡萄球菌与CL不耐受
Section titled “金黄色葡萄球菌与CL不耐受”金黄色葡萄球菌（Staphylococcus aureus）容易在CL表面和镜盒中定植，是CLPU和CLARE的主要致病菌之一。Jalbert等人的研究表明，CLPU发作时从CL表面分离出金黄色葡萄球菌，其菌体成分（肽聚糖、脂磷壁酸）通过角膜上皮的Toll样受体引发免疫反应11)。使用SiHy镜片连续佩戴（30天）时，非感染性角膜浸润的年发病率约为每100人年20例；虽然低氧相关并发症减少，但CIE风险仍然很高12)。
CL相关浸润性事件的流行病学
Section titled “CL相关浸润性事件的流行病学”根据Steele等人的最新综述，CL相关浸润性事件的流行病学因材料、佩戴时间表和护理方式而有很大差异13)。DD镜片显著降低CIE风险，是CL不耐受管理中的重要预防策略之一。
干眼治疗与CL不耐受的关系
Section titled “干眼治疗与CL不耐受的关系”基于TFOS DEWS III的分步干眼治疗可纠正包括CLIDE在内的CL相关眼表疾病的潜在干眼，从而改善CL不耐受的整体预后14)。人工泪液和促泪液分泌药物（如地夸磷索、瑞巴派特）可能改善CLIDE症状，提高CL佩戴的持续率。
全球CL佩戴者数量已达到约3亿，预防CL相关并发症是重要的公共卫生问题15)。通过预防和管理CL不耐受，长期维持CL佩戴者的生活质量和眼部健康是眼科医生的关键职责。
镜盒定期更换与生物膜预防
Section titled “镜盒定期更换与生物膜预防”据报道，30%–80%的使用中镜盒存在细菌污染10)，因此揉搓清洗、定期更换镜盒和干燥必不可少。使用次氯酸钠制剂（如Progent）定期清洗（约每两周一次）已被证明可有效去除生物膜，并在角膜塑形镜指南中得到推荐。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- American Academy of Ophthalmology. Bacterial Keratitis Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024;131(2):P265-P330.
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