L’intolérance aux lentilles de contact (contact lens intolerance) est un terme générique désignant une condition où les troubles de la surface oculaire et les symptômes subjectifs causés ou déclenchés par le port de lentilles persistent ou se répètent de manière chronique, rendant difficile la poursuite du port. La sévérité varie de cas asymptomatiques mineurs à des cas graves pouvant aller jusqu’à l’ulcère cornéen.
Le port de lentilles de contact (LC) est le principal facteur de risque de kératite infectieuse1), et on estime qu’environ 71 000 cas de kératite microbienne surviennent chaque année aux États-Unis1). Parmi l’ensemble des porteurs de LC, l’incidence annuelle des événements d’infiltration cornéenne liés aux LC (CIE) est rapportée à environ 3 à 6 pour 100 années-personnes5).
Les principaux mécanismes par lesquels les LC induisent des lésions oculaires sont classés en cinq catégories suivantes.
Mécanisme
Pathologie représentative
Cause principale
Trouble mécanique
Coloration à 3h et 9h, SEAL
Frottement lors du clignement avec HCL, rigidité du SiHy
Avec la généralisation des lentilles en silicone hydrogel (SiHy), les complications liées à l’hypoxie ont diminué, mais l’intolérance due aux dépôts lipidiques est en augmentation 6). Le port de lentilles de contact (LC) est l’un des principaux facteurs de risque de kératite amibienne (AK), et plus de 88 % des patients atteints d’AK étaient porteurs de LC 3). Les lentilles jetables quotidiennes (DD) réduisent considérablement le risque d’AK par rapport aux lentilles réutilisables DW (OR 0,26 ; différence d’environ 3,84 fois), et on estime que 30 à 62 % des cas d’AK pourraient être évités en passant aux DD 3).
QLes lentilles journalières sont-elles moins susceptibles de provoquer une intolérance ?
A
Les lentilles jetables quotidiennes ne nécessitent aucun entretien, éliminent le risque de contamination de l’étui et minimisent l’accumulation de dépôts protéiques. Elles réduisent le risque de conjonctivite papillaire géante et de complications liées aux solutions d’entretien, ainsi que le risque de kératite amibienne. Cependant, les lésions épithéliales liées à la sécheresse oculaire et les complications dues au port nocturne peuvent également survenir avec les lentilles journalières. Il est donc essentiel de continuer à gérer la durée de port et à effectuer des examens réguliers.
Coloration à la fluorescéine sodique d'un petit ulcère cornéen lié aux lentilles de contact : la perte épithéliale est clairement visible en vert-jaune fluorescent.
Iceclanl. Contact Lens Related Small Corneal Ulcer with Sodium Fluorescein Staining. Wikimedia Commons. 2015. Figure 1. Source ID: commons:File:Contact_Lens_Related_Small_Corneal_Ulcer_with_Sodium_Fluorescein_Staining_1.jpg. License: CC BY-SA 4.0.
Photographie au lampe à fente d’un petit ulcère cornéen lié au port de lentilles de contact, coloré à la fluorescéine sodique, montrant une perte épithéliale fluorescente vert-jaune nettement visible à la surface de la cornée. Cette image correspond à la visualisation des motifs de lésions épithéliales cornéennes par coloration à la fluorescéine, traitée dans la section « 2. Principaux symptômes et signes cliniques ».
Les principaux symptômes subjectifs de l’intolérance aux lentilles de contact sont les suivants :
Symptôme subjectif
Caractéristique
Sensation de corps étranger / sensation de gravier
Dans les cas légers, immédiatement après le port ; dans les cas graves, en permanence
Rougeur oculaire
Légère à modérée. Hyperémie conjonctivale et ciliaire
Sécrétion oculaire
Aqueuse à muqueuse. Purulente suggère une infection
Douleur oculaire
Légère à modérée. Douleur intense suggère une infection
Vision floue / baisse de l’acuité visuelle
Diffusion de la lumière due à des lésions épithéliales
Réduction du temps de port
Envie de retirer les lentilles plus tôt qu’avant
Si tous les symptômes (rougeur, sécrétion, douleur) sont présents, il peut s’agir d’un ulcère cornéen infectieux, nécessitant une attention particulière. Toutes les lentilles de contact réduisent la sensibilité cornéenne (hypoesthésie). En raison de cette diminution de sensibilité, les porteurs de lentilles peuvent avoir du mal à percevoir les premiers symptômes d’une lésion cornéenne 1).
La classification des résultats de la coloration à la fluorescéine selon l’étendue (ponctuée, en plaques, linéaire) et la profondeur (kératite ponctuée superficielle, érosion cornéenne, ulcère cornéen) facilite l’identification de la cause.
Localisation : limitée aux positions 3h et 9h du limbe cornéen
Cause : lors du clignement, la lentille rigide se déplace verticalement d’environ 2 mm, provoquant un assèchement localisé lors de l’aspiration des larmes depuis les positions 3h et 9h. Cela peut également survenir avec un ajustement cambré.
Évolution : les cas légers guérissent en 3 à 5 jours. En cas de progression vers une érosion, la guérison prend environ une semaine et peut laisser une opacité cornéenne.
Kératopathie ponctuée superficielle en forme de smiley (lentilles souples)
Localisation : partie inférieure de la zone pupillaire (correspondant à la forme d’une bouche souriante)
Cause : survient chez les patients ayant déjà une sécheresse oculaire, due à une diminution du film lacrymal sous la lentille. C’est un motif typique de sécheresse oculaire chez les porteurs de lentilles souples.
Évolution : traité avec des collyres pour sécheresse oculaire. Il est conseillé de retirer la lentille plus tôt en fin d’après-midi.
Les lésions en plaques et linéaires importantes sont les suivantes.
SEAL (lésion arciforme supérieure de la cornée) : lors du port de lentilles de contact rigides en SiHy, une lésion épithéliale cornéenne arciforme parallèle au limbe apparaît dans la région supérieure périphérique. Elle est causée par un traumatisme mécanique dû à la pression de la paupière supérieure sur la lentille relativement rigide en SiHy.
Infiltration cornéenne (CLPU, CLARE) : infiltration immunitaire non infectieuse, réaction immunitaire aux produits bactériens 6). Unique, petite, périphérique : caractéristique du CLPU. Multiple : caractéristique du CLARE.
Ulcère cornéen infectieux : triade caractéristique : rougeur, écoulement, douleur 1). Nécessite une prise en charge urgente.
QQue faire en cas de douleur lors du port de lentilles de contact ?
A
Retirez immédiatement la lentille de contact. Si la douleur est légère et qu’il n’y a pas de baisse de vision, vous pouvez cesser le port jusqu’au lendemain et observer l’évolution. Cependant, en cas de rougeur, d’écoulement oculaire ou de douleur intense, il peut s’agir d’une kératite infectieuse, consultez rapidement un ophtalmologiste. Ne jetez pas la lentille retirée, apportez-la lors de la consultation pour rechercher la cause.
Les caractéristiques et précautions des principaux produits d’entretien pour lentilles de contact sont présentées ci-dessous.
Type
Caractéristiques
Précautions
MPS/MPDS
Nettoyage, désinfection et conservation en une seule solution
Faible efficacité désinfectante contre les champignons et les virus
Peroxyde d’hydrogène
Plus efficace que MPS
Risque de lésions cornéennes si neutralisation inadéquate
Povidone iodée
Le plus efficace
Contre-indiqué en cas d’allergie à l’iode
Quelle que soit l’efficacité désinfectante, négliger le nettoyage de base (frottement, rinçage, nettoyage et séchage de l’étui) peut entraîner des lésions oculaires graves comme un ulcère cornéen7).
La kératite amibienne est une infection grave fréquente chez les porteurs de lentilles. Les facteurs de risque suivants ont été identifiés même chez les porteurs de lentilles jetables3).
Facteur de risque
Odds ratio (IC 95%)
Absence de suivi régulier
10,12
Réutilisation des lentilles
5,41
Port pendant le sommeil
3.93
Port sous la douche
3.29
On estime que le passage des lentilles réutilisables DW aux lentilles DD pourrait prévenir 30 à 62 % des cas de kératite à Acanthamoeba3).
Le diagnostic de l’intolérance aux lentilles de contact nécessite un interrogatoire détaillé sur le type de lentilles, les méthodes d’entretien et la durée de port. L’examen à la lampe à fente est essentiel pour diagnostiquer les lésions cornéennes liées aux lentilles de contact, et la coloration à la fluorescéine est utile pour déterminer le motif des défauts épithéliaux. Pour les lentilles rigides perméables aux gaz, il est important d’observer la saleté et la mouillabilité de la surface de la lentille avant la coloration à la fluorescéine.
Ulcère dendritique (pseudo-dendritique lié aux lentilles de contact)
Pour différencier une infection d’une non-infection, la triade rougeur, écoulement, douleur et la présence d’une inflammation de la chambre antérieure sont importantes. La CLPU peut ne pas s’accompagner d’une perte épithéliale, il faut donc être prudent dans le diagnostic différentiel avec la kératite infectieuse 6).
Le pronostic de l’intolérance aux lentilles de contact dépend de la cause et de la gravité. Dans les cas légers de kératopathie ponctuée superficielle (SPK), l’épithélium récupère en 3 à 5 jours après l’arrêt des lentilles, et une guérison complète est attendue avec l’ajout de collyres. Pour les SEALs et les érosions à 3h et 9h, la guérison prend environ 7 à 10 jours et peut laisser des opacités.
En cas de kératite infectieuse sévère, un traitement antibiotique et une hospitalisation peuvent être nécessaires, et des cicatrices cornéennes ou un astigmatisme irrégulier peuvent persister après la guérison. La kératite à Acanthamoeba peut nécessiter plus d’un an de traitement, et certains cas graves peuvent nécessiter une greffe de cornée.
Le pronostic des infiltrats cornéens non infectieux (CLPU, CLARE) est généralement bon, avec une guérison habituelle en 1 à 2 semaines sous une gestion appropriée9). Cependant, en cas de récidives répétées, il est nécessaire de revoir fondamentalement les habitudes de port des lentilles. Pour les cas fréquents de récidive, une approche globale combinant le changement de lentilles à port journalier, la modification du calendrier de port, le renforcement du traitement de la sécheresse oculaire et la gestion de la dysfonction des glandes de Meibomius est requise.
Le pronostic de la conjonctivite papillaire géante (GPC) est bon avec un traitement approprié et l’élimination de la cause (dépôts protéiques, matériau des lentilles), mais elle récidive facilement si le type de lentilles n’est pas changé. L’amélioration de la GPC peut prendre plusieurs semaines à plusieurs mois. Dans les cas réfractaires avec des poussées répétées de GPC, le passage complet aux lunettes ou à la chirurgie réfractive comme l’ICL, le LASIK ou le SMILE peut être envisagé comme option à long terme.
L’arrêt du port des lentilles de contact et l’élimination de la cause sont fondamentaux. Il faut déduire la cause des observations cornéennes et expliquer individuellement la durée de guérison, la présence de séquelles et la nécessité de changer de lentilles.
Après la guérison, changer les lentilles en fonction de la cause. Pour les colorations à 3h et 9h, le passage aux lentilles souples est efficace ; pour les SEALs, le choix de lentilles souples sûres ; pour la kératopathie ponctuée superficielle en forme de smiley, le passage aux lentilles en silicone hydrogel à haute rétention d’eau est efficace.
Traitement par collyres :
En cas de sécheresse oculaire associée : collyre de diphosphate de diquafosol sodique à 3 % 6 fois par jour ou collyre de rébamipide à 2 % en unidose 4 fois par jour
Aide à la réparation épithéliale : collyre d’hyaluronate de sodium à 0,1 % ou 0,3 % 4 à 6 fois par jour
En cas d’inflammation sévère (après exclusion d’une infection) : collyre de fluorométholone à 0,1 % 4 fois par jour
Traiter par arrêt du port des lentilles de contact et collyres antibiotiques + stéroïdes à faible concentration (fluorométholone à 0,1 %). L’utilisation de stéroïdes est souhaitable car les foyers d’infiltration peuvent laisser des opacités, mais il faut être prudent lorsque l’infection n’est pas totalement exclue. Les directives pour le traitement de la kératite infectieuse (3e édition) recommandent faiblement de ne pas associer de stéroïdes dans la kératite bactérienne8), et leur utilisation imprudente avant l’identification de l’agent pathogène doit être évitée.
Cible : Petits ulcères non centraux avec infiltration ≤ 2 mm et à ≥ 3 mm de l’axe visuel
Traitement : Traitement empirique par collyre de fluoroquinolone (par exemple, lévofloxacine 0,5 %, moxifloxacine 0,5 %) 4 à 6 fois par jour
Menace pour la vision
Cible : Infiltration > 2 mm, à < 3 mm de l’axe visuel, ou aggravation après 48 heures de traitement
Traitement : Effectuer une culture cornéenne et une coloration de Gram, puis commencer la vancomycine (25-50 mg/mL) + tobramycine renforcée (14 mg/mL) en collyre toutes les heures. Adapter le traitement en fonction des résultats de culture1)
L’arrêt immédiat des lentilles de contact est obligatoire. Pour la kératite à Acanthamoeba, une polythérapie associant polyhexaméthylène biguanide (PHMB), propamidine iséthionate, etc. est utilisée.
Traitement de la conjonctivite papillaire géante (GPC)
Le principe de base est l’arrêt du port de lentilles de contact ou le passage à des lentilles jetables quotidiennes. Utiliser du fluorométholone 0,1 % 4 fois par jour pendant 1 à 2 semaines. Même après amélioration des symptômes, la récidive est fréquente lors du retour aux lentilles d’origine ; il est souhaitable de changer de type de lentilles.
Précautions lors de l’utilisation des lentilles de contact bandage (BCL)
Pour soulager la douleur de la kératopathie épithéliale microkystique et bulleuse, l’utilisation de lentilles minces à haute teneur en eau et à haute perméabilité à l’oxygène (Dk) est considérée comme sûre 2). Pendant l’utilisation, l’administration prophylactique d’antibiotiques à large spectre est recommandée pour prévenir les infections secondaires 2). Les BCL ne constituent pas une solution à long terme pour l’œdème cornéen 2).
QLes lentilles en silicone hydrogel sont-elles sûres ?
A
Les lentilles en silicone hydrogel ont une perméabilité à l’oxygène considérablement améliorée par rapport aux lentilles HEMA traditionnelles, réduisant ainsi considérablement les complications liées à l’hypoxie. Cependant, en raison de l’hydrophobicité du matériau, elles sont sujettes aux dépôts lipidiques, et le choix approprié des produits d’entretien est important. La rigidité du matériau peut provoquer des SEALs, et des colorations annulaires ont été rapportées en raison d’une incompatibilité avec certains produits d’entretien. Quel que soit le type de lentille, un entretien approprié et des examens réguliers sont essentiels.
Les lentilles de contact limitent l’apport d’oxygène atmosphérique à la cornée. Avec les lentilles à faible perméabilité à l’oxygène (Dk/t), le métabolisme anaérobie de l’épithélium cornéen est augmenté, entraînant une accumulation de lactate et une augmentation de la pression osmotique, provoquant un œdème épithélial. Jusqu’aux années 1990, les lentilles HEMA conventionnelles provoquaient fréquemment un œdème épithélial aigu dû au manque d’oxygène, mais aujourd’hui, les lentilles SiHy sont devenues courantes et les lésions hypoxiques ont diminué. L’hypoxie chronique induit une néovascularisation cornéenne et peut refléter une déficience potentielle des cellules souches limbiques chez les porteurs à long terme.
Le frottement entre la lentille de contact et la surface oculaire lors du clignement provoque des lésions épithéliales. Avec les lentilles rigides, la lentille se déplace d’environ 2 mm verticalement à chaque clignement, et l’aspiration des larmes aux positions 3 et 9 heures provoque une sécheresse locale et une kératopathie ponctuée superficielle. Avec les lentilles souples, les SEALs se produisent à l’endroit où la paupière supérieure appuie sur la lentille, surtout lorsque la surface cornéenne de la lentille est irrégulière.
Les lentilles SiHy sont hydrophobes, leur surface est donc rendue hydrophile par un traitement plasma ou autre. Contrairement aux lentilles hydrogel conventionnelles, elles sont plus sujettes aux dépôts lipidiques, et les agents nettoyants des solutions multifonctions doivent être adaptés à ces dépôts. L’accumulation de dépôts lipidiques peut déclencher une réaction immunitaire, provoquant une GPC ou des infiltrats cornéens 6).
Mécanismes de la réaction immunitaire et de l’infection
Les stimulations mécaniques chroniques et les endotoxines bactériennes dues au port de lentilles de contact provoquent une réaction immunitaire, entraînant un infiltrat stérile 9). Cela est souvent dû à une désinfection insuffisante des lentilles souples ou au biofilm dans l’étui à lentilles 10). La formation de biofilm dans l’étui est un facteur de risque important de kératite infectieuse, et les bactéries dans le biofilm sont très résistantes aux désinfectants 10). Dans la GPC, une réaction allergique de type I aux protéines déposées sur la surface des lentilles est impliquée.
La kératite amibienne (KA) est une kératite protozoaire sévère spécifique aux porteurs de lentilles de contact. Acanthamoeba est largement présent dans l’eau du robinet, les piscines, le sol, etc., et pénètre dans la cornée des porteurs de lentilles. Les micro-lésions de l’épithélium cornéen dues aux lentilles constituent la porte d’entrée de la KA. La douleur est intense (surtout la nuit) et une kératite radiaire le long des nerfs cornéens est un signe précoce de la KA. Le traitement nécessite une combinaison de plusieurs médicaments comme la PHMB et la propamidine iséthionate, et certains cas graves nécessitent un traitement à long terme (plus d’un an).
Les lentilles souples multifocales sont parfois utilisées pour ralentir la progression de la myopie. Plusieurs essais randomisés contrôlés de niveau I ont montré un ralentissement significatif de la progression de la myopie par rapport aux lentilles unifocales ou aux lunettes, avec des changements de l’équivalent sphérique de -0,22 à -0,81 D dans le groupe multifocal et de -0,50 à -1,45 D dans le groupe témoin 4). Aucun événement indésirable grave n’a été signalé, mais l’effet à long terme, la durée optimale du traitement et l’effet de rebond après l’arrêt ne sont pas encore établis 4). L’utilisation de lentilles multifocales chez les enfants intolérants aux lentilles nécessite une évaluation minutieuse de l’équilibre entre la gestion de l’intolérance et l’effet de ralentissement de la myopie.
Stratégies de santé publique pour la prévention de la kératite amibienne
La réduction du risque de KA par le passage aux lentilles jetables quotidiennes a une importance majeure en santé publique. On estime que 30 à 62 % des cas de KA pourraient être évités en passant des lentilles réutilisables à usage quotidien aux lentilles jetables quotidiennes 3), ce qui nécessite une révision des politiques de prescription ainsi que l’éducation des patients.
Le rapport TFOS CLEAR (Contact Lens Evidence-Based Academic Reports) publié en 2021 a systématisé la classification, l’épidémiologie, les facteurs de risque et les mesures de prévention des complications des lentilles de contact6), et constitue une référence standard internationale pour les complications inflammatoires, y compris l’intolérance aux lentilles. L’importance de la stratification des risques et de la gestion individualisée en fonction de la combinaison du matériau de la lentille, du calendrier de port et des produits d’entretien est soulignée 6).
Staphylococcus aureus et intolérance aux lentilles de contact
Staphylococcus aureus se fixe facilement sur la surface des lentilles de contact et dans les étuis, et est l’une des principales causes de CLPU et CLARE. L’étude de Jalbert et al. a montré que S. aureus est isolé de la surface des lentilles lors de l’apparition de CLPU, et que les composants bactériens (peptidoglycane, acide lipotéichoïque) déclenchent une réponse immunitaire via les récepteurs Toll-like de l’épithélium cornéen 11). Avec le port continu (30 jours) de lentilles en silicone hydrogel, l’incidence annuelle des infiltrats cornéens non infectieux atteint environ 20 pour 100 années-personnes, et bien que les complications liées à l’hypoxie aient diminué, le risque de CIE reste élevé 12).
Épidémiologie des événements infiltrants liés aux lentilles de contact
Selon une revue récente de Steele et al., l’épidémiologie des événements infiltrants liés aux lentilles de contact varie considérablement selon le matériau, le calendrier de port et les soins 13). Les lentilles à délivrance quotidienne réduisent significativement le risque de CIE et constituent une stratégie préventive importante dans la gestion de l’intolérance aux lentilles de contact.
Relation entre le traitement de la sécheresse oculaire et l’intolérance aux lentilles de contact
Le traitement progressif de la sécheresse oculaire basé sur le TFOS DEWS III, en corrigeant la sécheresse sous-jacente aux troubles de la surface oculaire liés aux lentilles de contact, y compris le CLIDE, améliore le pronostic global de l’intolérance aux lentilles de contact 14). Les larmes artificielles et les agents stimulant la sécrétion lacrymale tels que le diquafosol et le rébamipide peuvent améliorer les symptômes du CLIDE et augmenter le taux de port continu des lentilles.
Le nombre de porteurs de lentilles de contact dans le monde atteint environ 300 millions, et la prévention des complications liées aux lentilles est un enjeu majeur de santé publique 15). Le rôle important de l’ophtalmologiste est de maintenir à long terme la qualité de vie et la santé oculaire des porteurs de lentilles grâce à la prévention et à la gestion de l’intolérance aux lentilles de contact.
Remplacement régulier de l’étui à lentilles et prévention du biofilm
Des rapports indiquent que 30 à 80 % des étuis à lentilles en cours d’utilisation présentent une contamination bactérienne 10), ce qui rend indispensable le frottement, le remplacement régulier de l’étui et le séchage. Un nettoyage régulier (environ une fois toutes les deux semaines) avec une solution à base d’hypochlorite de sodium (comme Progent) s’est avéré efficace pour éliminer le biofilm et est recommandé dans les directives d’orthokératologie.
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