L’intolleranza alle lenti a contatto (contact lens intolerance) è un termine generico che indica una condizione in cui i disturbi della superficie oculare e i sintomi soggettivi causati o scatenati dall’uso di lenti a contatto persistono o si ripetono cronicamente, rendendo difficile continuare a portarle. La gravità varia da casi lievi asintomatici a casi gravi che possono portare a ulcera corneale.
L’uso di lenti a contatto (LC) è il più grande fattore di rischio per la cheratite infettiva1) e si stima che negli Stati Uniti si verifichino circa 71.000 casi di cheratite microbica all’anno1). Tra tutti i portatori di LC, l’incidenza annuale di eventi infiltrativi corneali correlati alle LC (CIE) è riportata come circa 3-6 per 100 anni-persona5).
I principali meccanismi con cui le LC inducono danni oculari sono suddivisi nelle seguenti cinque categorie.
| Meccanismo | Patologia rappresentativa | Causa principale |
|---|---|---|
| Disturbo meccanico | Colorazione alle 3 e 9, SEAL | Attrito durante l’ammiccamento con HCL, rigidità del SiHy |
| Disturbo ipossico | Neovascolarizzazione corneale, edema | Basso Dk/t, uso prolungato |
| Instabilità del film lacrimale | Cheratite puntata superficiale a forma di sorriso | Fondo di occhio secco, sporco lipidico del SiHy |
| Reazione immunitaria | CLARE, CLPU, GPC | Prodotti batterici, depositi proteici |
| Infezione | Cheratite infettiva / AK | Scarsa cura, uso notturno |
Con la diffusione delle lenti in silicone idrogel (SiHy), le complicanze ipossiche sono diminuite, ma l’intolleranza dovuta a depositi lipidici è in aumento 6). L’uso di lenti a contatto (LC) è uno dei maggiori fattori di rischio per la cheratite da Acanthamoeba (AK), e oltre l’88% dei pazienti con AK erano portatori di LC 3). Le lenti giornaliere usa e getta (DD) riducono significativamente il rischio di AK rispetto alle lenti riutilizzabili DW (OR 0,26; differenza di circa 3,84 volte) e si stima che il passaggio alle DD potrebbe prevenire il 30-62% dei casi di AK 3).
Le lenti giornaliere usa e getta non richiedono manutenzione, eliminano il rischio di contaminazione della custodia e minimizzano l’accumulo di depositi proteici. Riducono il rischio di congiuntivite papillare gigante e di complicanze legate ai prodotti per la cura, nonché il rischio di cheratite da Acanthamoeba. Tuttavia, danni epiteliali legati all’occhio secco e complicanze dovute all’uso notturno possono verificarsi anche con le lenti giornaliere, quindi la gestione del tempo di utilizzo e i controlli regolari rimangono importanti.
I principali sintomi soggettivi dell’intolleranza alle LC sono i seguenti:
| Sintomo soggettivo | Caratteristica |
|---|---|
| Sensazione di corpo estraneo / sensazione di sabbia | Nei casi lievi subito dopo l’applicazione, nei casi gravi costantemente |
| Arrossamento | Lieve o moderato. Iperemia congiuntivale e ciliare |
| Secrezione oculare | Acquosa o mucosa. Purulenta suggerisce infezione |
| Dolore oculare | Lieve o moderato. Dolore intenso suggerisce infezione |
| Visione offuscata / riduzione dell’acuità visiva | Diffusione della luce dovuta a danno epiteliale |
| Riduzione del tempo di utilizzo | Desiderio di rimuovere le lenti a contatto prima del solito |
Se tutti i sintomi (arrossamento, secrezione, dolore) sono presenti contemporaneamente, è possibile un’ulcera corneale infettiva, che richiede particolare attenzione. Tutte le lenti a contatto riducono la sensibilità corneale (ipoestesia). A causa della ridotta sensibilità, gli utilizzatori di lenti potrebbero non avvertire i sintomi iniziali di un danno corneale 1).
La classificazione dei risultati della colorazione con fluoresceina in base all’estensione (puntiforme, a placche, lineare) e alla profondità (cheratite puntata superficiale, erosione corneale, ulcera corneale) facilita l’identificazione della causa.
Colorazione alle 3 e 9 (lenti a contatto rigide)
Localizzazione : limitata alle posizioni delle 3 e delle 9 del limbus corneale
Causa : durante l’ammiccamento, la LRA si muove verticalmente di circa 2 mm, causando secchezza localizzata quando le lacrime vengono aspirate dalle posizioni delle 3 e delle 9. Si verifica anche con un adattamento ripido.
Decorso : i casi lievi guariscono in 3-5 giorni. Se progredisce a erosione, richiede circa una settimana e può lasciare opacità corneale.
Cheratopatia puntata superficiale a forma di smile (LAC)
Localizzazione : parte inferiore dell’area pupillare (corrisponde alla forma di una bocca sorridente)
Causa : si verifica in pazienti con occhio secco preesistente a causa della riduzione del film lacrimale sotto la lente. Pattern tipico di occhio secco nei portatori di LAC.
Decorso : trattato con colliri per occhio secco. Si consiglia di rimuovere la lente prima nel tardo pomeriggio.
Cheratopatia puntata superficiale diffusa (LRA/LAC)
Localizzazione : quasi uniformemente su tutta la cornea
Causa : mancanza di ossigeno dovuta all’uso di LC. Lo sporco sulla lente peggiora la situazione aggiungendo irritazione meccanica.
Decorso : guarisce in 4-5 giorni con sospensione delle LC e trattamento con colliri.
Gli altri pattern di lesioni puntate sono i seguenti:
| Pattern | Causa | Caratteristiche |
|---|---|---|
| Cheratite puntata superficiale a forma di ciambella | Esposizione al colorante delle lenti a contatto colorate / SiHy + PHMB | Centro meno interessato, concentrazione periferica |
| Cheratite puntata superficiale a forma di grande bocca | Mancanza di ossigeno nelle LAC prismatiche con ballast | Limitata ai due terzi inferiori della cornea |
| Colorazione ad anello | Incompatibilità tra SiHy e prodotti per la cura | Problema emerso intorno al 2010, oggi fortemente ridotto |
Le lesioni a placca e lineari importanti sono le seguenti.
Rimuovere immediatamente la lente a contatto. Se il dolore è lieve e non c’è calo visivo, si può sospendere l’uso fino al giorno successivo e osservare. Tuttavia, in caso di arrossamento, secrezione oculare o forte dolore, potrebbe trattarsi di cheratite infettiva, quindi consultare tempestivamente un oculista. Non gettare la lente rimossa, portala con te durante la visita per la ricerca della causa.
Di seguito è mostrata la relazione tra ciascun tipo di lente a contatto e le complicanze tipiche.
| Tipo di lente a contatto | Complicanze tipiche | Principali meccanismi causali |
|---|---|---|
| HCL (RGP) | Colorazione alle 3 e 9, infiltrato corneale | Attrito meccanico, secchezza locale |
| SCL a base di HEMA | Cheratite puntata superficiale diffusa, neovascolarizzazione corneale | Ipossia da basso Dk/t |
| SCL in silicone idrogel | SEALs, depositi lipidici | Durezza del materiale, idrofobicità |
| Lenti a contatto colorate | Cheratite puntata superficiale a forma di ciambella, infezione | Esposizione del colorante, riduzione del Dk/t |
| Orthokeratology | Cheratite infettiva | Porto notturno, contaminazione di forme complesse |
| Lenti a contatto morbide monouso giornaliere (DD SCL) | Cheratite da Acanthamoeba (in caso di uso scorretto) | Porto notturno, riutilizzo |
Di seguito sono riportate le caratteristiche e le precauzioni dei principali prodotti per la cura delle lenti a contatto.
| Tipo | Caratteristiche | Precauzioni |
|---|---|---|
| MPS/MPDS | Pulizia, disinfezione e conservazione con un’unica soluzione | Scarsa efficacia disinfettante contro funghi e virus |
| Preparato a base di perossido di idrogeno | Maggiore efficacia disinfettante rispetto a MPS | Possibile danno corneale se neutralizzazione inadeguata |
| Preparato a base di povidone iodato | Massima efficacia disinfettante | Non utilizzabile in caso di allergia allo iodio |
Per quanto elevata sia l’efficacia disinfettante, trascurare la cura di base (sfregamento, risciacquo, pulizia e asciugatura del contenitore delle lenti) può causare gravi danni oculari come ulcere corneali7).
La cheratite amebica è un’infezione grave comune tra i portatori di lenti a contatto. Anche tra i portatori di lenti monouso sono stati identificati i seguenti fattori di rischio3).
| Fattore di rischio | Odds ratio (IC 95%) |
|---|---|
| Mancanza di visite di controllo regolari | 10,12 |
| Riutilizzo delle lenti | 5,41 |
| Utilizzo durante il sonno | 3.93 |
| Utilizzo sotto la doccia | 3.29 |
Si stima che il passaggio dalle lenti riutilizzabili DW alle lenti DD possa prevenire il 30-62% dei casi di AK3).
La diagnosi di intolleranza alle LAC richiede un’anamnesi dettagliata sul tipo di LAC, sui metodi di cura delle lenti e sul tempo di utilizzo. L’esame con lampada a fessura è essenziale per diagnosticare i danni corneali da LAC, e la colorazione con fluoresceina è utile per determinare il pattern dei difetti epiteliali. Per gli occhi che utilizzano LAC rigide gas-permeabili, è importante osservare lo sporco e la bagnabilità della superficie della lente prima della colorazione con fluoresceina.
| Esame | Scopo/Indicazione |
|---|---|
| Colorazione con fluoresceina | Valutazione del pattern del danno epiteliale (essenziale) |
| Coltura corneale e colorazione di Gram | Esclusione di cheratite infettiva (obbligatoria in presenza di triade: arrossamento, secrezione, dolore) 8) |
| Microscopia confocale | Diagnosi precoce di AK e valutazione dei nervi corneali |
| OCT del segmento anteriore | Valutazione di SEAL ed edema corneale |
| Test di Schirmer e BUT | Valutazione del contesto di occhio secco |
| Osservazione della superficie della lente | Verifica dei pattern di sporco e depositi lipidici |
La causa viene stimata in base a sede, forma ed estensione della colorazione.
| Pattern di colorazione | Causa stimata | Gestione raccomandata |
|---|---|---|
| 3-9 (limbale localizzato) | HCL occhio secco・stap fit | Colliri per occhio secco, regolazione della vestibilità |
| Smile (inferiore) | SCL + occhio secco | Trattamento dell’occhio secco, consigli per la rimozione precoce |
| Diffuso uniforme | Ipossia・sporco | Cambio tipo di CL, miglioramento Dk/t |
| Arcuato superiore (SEAL) | Materiale SiHy rigido | Cambio materiale |
| Infiltrazione singola periferica (CLPU) | Reazione immunitaria ai prodotti batterici | Sospensione CL, antibiotici ± steroidi |
| Infiltrazione corneale centrale | Cheratite infettiva | Coltura d’urgenza + antibiotici |
| Malattia differenziale | Punto chiave della differenziazione |
|---|---|
| Cheratocongiuntivite limbare superiore (SLK) | Anche l’epitelio congiuntivale è colorato (nessuna colorazione congiuntivale in SEALs) |
| Ulcera corneale infettiva | Triade: arrossamento, secrezione, dolore; confermata da coltura |
| Herpes corneale | Ulcera dendritica (pseudo-dendritica correlata a LC) |
Nella differenziazione tra infettivo e non infettivo, sono importanti la triade arrossamento, secrezione, dolore e la presenza di infiammazione della camera anteriore. La CLPU può presentarsi senza difetto epiteliale, pertanto è necessaria cautela nella diagnosi differenziale con la cheratite infettiva 6).
La prognosi dell’intolleranza alle lenti a contatto (LC) dipende dalla causa e dalla gravità. Nella cheratopatia puntata superficiale (SPK) lieve, l’epitelio si recupera in 3-5 giorni dopo la sospensione delle LC e con l’aggiunta di colliri si può ottenere una guarigione completa. Per i SEAL e le erosioni con colorazione alle 3 e 9, sono necessari circa 7-10 giorni e possono rimanere opacità.
In caso di cheratite infettiva grave, possono essere necessari terapia antibiotica e ricovero ospedaliero, e dopo la guarigione possono rimanere cicatrici corneali o astigmatismo irregolare. La cheratite da Acanthamoeba può richiedere più di un anno di trattamento e in alcuni casi gravi può essere necessario un trapianto di cornea.
La prognosi degli infiltrati corneali non infettivi (CLPU, CLARE) è generalmente buona e con una gestione appropriata guariscono di solito entro 1-2 settimane9). Tuttavia, in caso di recidive ripetute, è necessario rivedere radicalmente le modalità di utilizzo delle LC. Nei casi con frequenti recidive, è richiesto un approccio globale che combini il passaggio a lenti giornaliere, la modifica del programma di utilizzo, il potenziamento del trattamento dell’occhio secco e la gestione della disfunzione delle ghiandole di Meibomio.
La prognosi della congiuntivite papillare gigante (GPC) è buona con un trattamento appropriato e l’eliminazione della causa (depositi proteici, materiale delle LC), ma senza cambiare il tipo di LC recidiva facilmente. Il miglioramento della GPC può richiedere da alcune settimane a diversi mesi. Nei casi refrattari con ripetuti episodi di GPC, si può prendere in considerazione come opzione a lungo termine il passaggio completo agli occhiali o alla chirurgia refrattiva come ICL, LASIK o SMILE.
La sospensione dell’uso delle LC e l’eliminazione della causa sono fondamentali. Dai reperti corneali si deve dedurre la causa e spiegare individualmente la durata della guarigione, la presenza di sequele e la necessità di cambiare le LC.
Dopo la guarigione, cambiare le LC in base alla causa. Per la colorazione alle 3 e 9, è efficace il passaggio a lenti a contatto morbide (SCL); per i SEAL, la scelta di SCL sicure; per la cheratopatia puntata superficiale a forma di smile, è efficace il passaggio a lenti in silicone idrogel ad alta ritenzione idrica.
Terapia con colliri:
Trattare con sospensione delle LC e colliri antibiotici + steroidi a bassa concentrazione (fluorometolone 0,1%). L’uso di steroidi è desiderabile poiché i focolai di infiltrazione possono lasciare opacità, ma quando l’infezione non può essere completamente esclusa, l’uso deve essere cauto. Le linee guida per il trattamento della cheratite infettiva (3a edizione) raccomandano debolmente di non associare steroidi nella cheratite batterica8) e l’uso imprudente prima dell’identificazione del patogeno dovrebbe essere evitato.
Nessuna minaccia per la vista
Target: Piccole ulcere non centrali con infiltrazione ≤ 2 mm e a ≥ 3 mm dall’asse visivo
Trattamento: Terapia empirica con collirio a base di fluorochinolone (es. levofloxacina 0,5%, moxifloxacina 0,5%) 4-6 volte al giorno
Minaccia per la vista
Target: Infiltrazione > 2 mm, a < 3 mm dall’asse visivo, o peggioramento dopo 48 ore di trattamento
Trattamento: Eseguire coltura corneale e colorazione di Gram, quindi iniziare vancomicina (25-50 mg/mL) + tobramicina potenziata (14 mg/mL) in collirio ogni ora. Modificare i farmaci in base ai risultati della coltura1)
L’interruzione immediata delle lenti a contatto è obbligatoria. Per la cheratite da Acanthamoeba, si utilizza una terapia combinata con poliesametilene biguanide (PHMB), propamidina isetionato, ecc.
La base è l’interruzione dell’uso delle lenti a contatto o il passaggio a lenti giornaliere. Utilizzare fluorometolone 0,1% 4 volte al giorno per 1-2 settimane. Anche dopo il miglioramento dei sintomi, il ritorno alle lenti originali spesso causa recidive; è consigliabile cambiare il tipo di lenti.
Per alleviare il dolore della cheratopatia epiteliale microcistica e bollosa, l’uso di lenti sottili ad alto contenuto d’acqua e alto valore Dk è considerato sicuro 2). Durante l’uso, si raccomanda la somministrazione profilattica di antibiotici ad ampio spettro per prevenire infezioni secondarie 2). Le BCL non rappresentano una soluzione a lungo termine per l’edema corneale 2).
Le lenti in silicone idrogel hanno una permeabilità all’ossigeno notevolmente migliorata rispetto alle tradizionali lenti HEMA, riducendo significativamente le complicanze legate all’ipossia. Tuttavia, a causa dell’idrofobicità del materiale, sono soggette a depositi lipidici, ed è importante la scelta appropriata dei prodotti per la cura. La rigidità del materiale può causare SEALs, e sono state riportate colorazioni ad anello a causa di incompatibilità con alcuni prodotti per la cura. Per qualsiasi lente, sono essenziali una cura adeguata e controlli regolari.
Le lenti a contatto limitano l’apporto di ossigeno atmosferico alla cornea. Con lenti a bassa permeabilità all’ossigeno (Dk/t), il metabolismo anaerobico dell’epitelio corneale aumenta, portando all’accumulo di lattato e all’aumento della pressione osmotica, causando edema epiteliale. Fino agli anni ‘90, le lenti HEMA tradizionali causavano frequentemente edema epiteliale acuto a causa della mancanza di ossigeno, ma ora le lenti SiHy sono diventate prevalenti e i danni ipossici sono diminuiti. L’ipossia cronica induce neovascolarizzazione corneale e può riflettere una potenziale carenza di cellule staminali limbari nei portatori a lungo termine.
L’attrito tra la lente a contatto e la superficie oculare durante l’ammiccamento causa danni epiteliali. Con le lenti rigide, la lente si sposta verticalmente di circa 2 mm ad ogni ammiccamento, e l’aspirazione del liquido lacrimale dalle posizioni delle 3 e 9 provoca secchezza locale e cheratopatia puntata superficiale. Con le lenti morbide, i SEALs si verificano nel punto in cui la palpebra superiore preme sulla lente, specialmente quando la superficie corneale della lente è irregolare.
Le lenti SiHy sono idrofobiche, quindi la loro superficie viene resa idrofila tramite trattamento al plasma o altro. A differenza delle lenti idrogel tradizionali, sono più soggette a depositi lipidici, e i detergenti contenuti nelle soluzioni multipurpose devono essere adatti ai depositi lipidici. L’accumulo di depositi lipidici può scatenare una reazione immunitaria, causando GPC o infiltrati corneali 6).
La stimolazione meccanica cronica e le endotossine batteriche dovute all’uso di lenti a contatto provocano una reazione immunitaria, portando a un infiltrato sterile 9). Spesso la causa è una disinfezione insufficiente delle lenti morbide o il biofilm nel contenitore delle lenti 10). La formazione di biofilm nel contenitore è un importante fattore di rischio per la cheratite infettiva, e i batteri nel biofilm sono altamente resistenti ai disinfettanti 10). Nella GPC è coinvolta una reazione allergica di tipo I alle proteine depositate sulla superficie delle lenti.
La cheratite amebica (AK) è una grave cheratite protozoaria specifica per i portatori di lenti a contatto. Acanthamoeba è ampiamente presente in acqua di rubinetto, piscine, suolo, ecc. e penetra nella cornea dei portatori di lenti. I microtraumi dell’epitelio corneale causati dalle lenti costituiscono la porta d’ingresso per l’AK. Il dolore è intenso (soprattutto notturno) e una cheratite radiale lungo i nervi corneali è un segno precoce di AK. Il trattamento richiede una combinazione di più farmaci come PHMB e propamidina isetionato, e alcuni casi gravi richiedono un trattamento a lungo termine (oltre 1 anno).
Le lenti morbide multifocali sono talvolta utilizzate per rallentare la progressione miopica. Diversi studi randomizzati controllati con evidenza di livello I hanno mostrato un significativo rallentamento della progressione miopica rispetto a lenti monofocali o occhiali, con variazioni dell’equivalente sferico riportate da -0,22 a -0,81 D nel gruppo multifocale e da -0,50 a -1,45 D nel gruppo di controllo 4). Non sono stati segnalati eventi avversi gravi, ma l’effetto a lungo termine, la durata ottimale del trattamento e l’effetto rebound dopo la sospensione non sono ancora stabiliti 4). L’uso di lenti multifocali nei bambini con intolleranza alle lenti a contatto richiede un’attenta valutazione del bilancio tra gestione dell’intolleranza ed effetto di rallentamento miopico.
La riduzione del rischio di AK passando a lenti monouso giornaliere ha una grande importanza per la sanità pubblica. Si stima che il passaggio da lenti riutilizzabili a cambio giornaliero a lenti monouso giornaliere potrebbe prevenire il 30-62% dei casi di AK 3), richiedendo una revisione delle politiche di prescrizione insieme all’educazione del paziente.
Il TFOS CLEAR (Contact Lens Evidence-Based Academic Reports) pubblicato nel 2021 ha sistematizzato la classificazione, l’epidemiologia, i fattori di rischio e le misure preventive delle complicanze delle lenti a contatto 6), diventando il riferimento standard internazionale per le complicanze infiammatorie, inclusa l’intolleranza alle lenti. Viene sottolineata l’importanza della stratificazione del rischio e della gestione individualizzata in base alla combinazione di materiale della lente, programma di utilizzo e prodotti per la cura 6).
Staphylococcus aureus si fissa facilmente sulla superficie delle lenti a contatto e sul contenitore, ed è uno dei principali agenti causali di CLPU e CLARE. Lo studio di Jalbert et al. ha mostrato che S. aureus viene isolato dalla superficie delle lenti durante l’insorgenza di CLPU e che i componenti batterici (peptidoglicano, acido lipoteicoico) scatenano una risposta immunitaria attraverso i recettori Toll-like dell’epitelio corneale 11). Con l’uso continuativo (30 giorni) di lenti in silicone idrogel, l’incidenza annuale di infiltrati corneali non infettivi raggiunge circa 20 per 100 anni-persona e, sebbene le complicanze ipossiche siano diminuite, il rischio di CIE rimane elevato 12).
Secondo una recente revisione di Steele et al., l’epidemiologia degli eventi infiltrativi correlati alle lenti a contatto varia notevolmente in base al materiale, al programma di utilizzo e alla cura 13). Le lenti a sostituzione giornaliera riducono significativamente il rischio di CIE e rappresentano un’importante strategia preventiva nella gestione dell’intolleranza alle lenti a contatto.
Il trattamento graduale dell’occhio secco basato su TFOS DEWS III, correggendo la secchezza sottostante ai disturbi della superficie oculare correlati alle lenti a contatto, incluso il CLIDE, migliora la prognosi generale dell’intolleranza alle lenti a contatto 14). Lacrime artificiali e agenti stimolanti la secrezione lacrimale come diquafosol e rebamipide possono migliorare i sintomi del CLIDE e aumentare il tasso di continuazione dell’uso delle lenti.
Il numero di utilizzatori di lenti a contatto nel mondo raggiunge circa 300 milioni e la prevenzione delle complicanze correlate alle lenti è una questione importante di salute pubblica 15). Mantenere a lungo termine la qualità della vita e la salute oculare degli utilizzatori di lenti a contatto attraverso la prevenzione e la gestione dell’intolleranza alle lenti è un ruolo importante dell’oculista.
Secondo le segnalazioni, il 30-80% dei contenitori per lenti in uso presenta contaminazione batterica 10), pertanto lo sfregamento, la sostituzione regolare del contenitore e l’asciugatura sono indispensabili. La pulizia regolare (circa una volta ogni due settimane) con un preparato a base di ipoclorito di sodio (come Progent) si è dimostrata efficace nella rimozione del biofilm ed è raccomandata nelle linee guida per l’ortocheratologia.
