La cheratite lamellare diffusa (DLK) è una reazione infiammatoria diffusa non infettiva che si verifica nell’interfaccia tra il flap e il letto stromale corneale dopo chirurgia LASIK. È caratterizzata da fini infiltrati granulari bianchi sparsi sotto il flap, descritti come ‘sabbia del Sahara’.
Le linee guida per la chirurgia refrattiva (8ª edizione) elencano la DLK come complicanza postoperatoria sia per la chirurgia con laser a eccimeri che per la SMILE, richiedendo una gestione appropriata1). L’incidenza complessiva dopo LASIK è riportata tra lo 0,1 e l’1%2). Anche da quando la creazione del flap con laser a femtosecondi è diventata la norma, la DLK si verifica con una certa frequenza, e dopo SMILE si osserva un’infiammazione interlamellare simile alla DLK. Nelle linee guida KLEx (estrazione di frammento corneale a piccola incisione), l’incidenza complessiva di DLK dopo SMILE è dello 0,84%, con una suddivisione in grado I (periferico limitato) 1,42%, grado II (estensione centrale) 0,29%, grado III (confluente/focale) 0,08% e grado IV (grave) 0,02%3).
La patologia è completamente diversa dalla cheratite infettiva e l’assenza di batteri è l’essenza di questa malattia. D’altra parte, la distinzione dall’IFS (sindrome del fluido dell’interfaccia / PISK), una malattia infiammatoria dall’aspetto simile, è il problema clinico più importante perché cambia completamente la strategia terapeutica.
QDopo quale tipo di intervento chirurgico si verifica la DLK?
A
La DLK si verifica più comunemente dopo chirurgia LASIK, ma può verificarsi anche dopo SMILE (estrazione lenticolare a piccola incisione). Le linee guida per la chirurgia refrattiva (8a edizione) elencano la DLK come complicanza postoperatoria sia per la chirurgia con laser ad eccimeri che per SMILE. La PRK non causa DLK perché non viene creato un flap. Anche dopo la diffusione del laser a femtosecondi, l’incidenza della DLK non è zero; l’osservazione attenta nei giorni 1-5 postoperatori e l’intervento precoce sono la chiave per una buona prognosi. In particolare, la diagnosi precoce dei gradi 1-2 e l’inizio rapido del trattamento steroideo sono i più importanti per prevenire la progressione ai gradi 3-4. Sebbene la PRK non causi DLK perché non viene creato un flap, comporta un rischio di haze (opacità subepiteliale) postoperatorio e può essere somministrato un trattamento profilattico con mitomicina C. È necessaria una spiegazione individualizzata al paziente basata su una conoscenza approfondita delle caratteristiche della tecnica chirurgica.
DLK stadio 3 dopo LASIK (cheratite interlamellare diffusa): infiltrati granulari a «sabbia del Sahara» e regressione dopo trattamento
Lin H-Y, Ho W-T. Diffuse lamellar keratitis as a rare complication of diamond burr superficial keratectomy for recurrent corneal erosion: a case report. BMC Ophthalmol. 2022;22:362. Figure 2. PMCID: PMC9450270. License: CC BY 4.0.
DLK stadio 3 diagnosticata 2 giorni dopo LASIK: microscopia a lampada a fessura e foto esterna (A) lieve edema corneale e iperemia ciliare, (B–D) infiltrati bianchi granulari a «sabbia del Sahara» nell’interfaccia sotto il flap che si estendono all’asse visivo, (E–F) regressione degli infiltrati dopo trattamento con collirio steroideo. Corrisponde ai reperti alla lampada a fessura (infiltrati granulari, classificazione per grado) trattati nella sezione «Principali sintomi e segni clinici».
Grado 4: grave riduzione dell’acuità visiva (inferiore a 0,5), forte dolore oculare, fotofobia. Visione offuscata marcata dovuta a lisi stromale. In caso di progressione rapida, il passaggio dal grado 3 può avvenire entro 24 ore.
Il periodo di insorgenza tipico è tra 1 e 5 giorni dopo l’intervento e si ritiene che i mediatori dell’infiammazione si accumulino immediatamente dopo la creazione del flap e si manifestino. Tuttavia, sono state riportate anche forme tardive che si verificano diverse settimane o mesi dopo l’intervento e ci sono casi di riacutizzazione alla sospensione del collirio steroideo.
L’osservazione in retroilluminazione con la lampada a fessura fornisce i reperti più importanti per la diagnosi di DLK. In retroilluminazione, la luce proviene da dietro, consentendo di visualizzare meglio l’infiltrazione cellulare sotto il flap. Per i principianti, la descrizione di «aspetto di tempesta di sabbia» può essere intuitivamente difficile da comprendere, ma con l’esperienza diventa un reperto molto caratteristico. Nei gradi 1-2, l’infiltrazione granulare è distribuita principalmente in periferia, mentre dal grado 2 in poi progredisce verso il centro. Il termine «Sabbie del Sahara» è usato come espressione clinica che descrive accuratamente la diffusione della fine infiltrazione granulare bianca.
Reperti alla lampada a fessura
Infiltrazione granulare: Fine infiltrazione granulare bianca o bianco-grigiastra dispersa sotto il flap. Aspetto «sabbioso».
Cambiamento di distribuzione: Grado 1: predominanza periferica. Grado 2 e oltre: progressione verso il centro.
Caratteristiche dei margini: Le lesioni hanno margini sfumati e tendono a diffondersi dal bordo del flap verso il centro.
Infiammazione della camera anteriore: L’infiammazione della camera anteriore è solitamente lieve o assente. In caso di grave infiammazione della camera anteriore, si deve privilegiare la diagnosi differenziale con la cheratite infettiva.
Reperti OCT del segmento anteriore
Aree iperriflettenti: Aree iperriflettenti puntiformi o lineari all’interfaccia sotto il flap.
Nessuna dissociazione del flap: A differenza dell’IFS, non si osserva dissociazione fisica del flap o accumulo di liquido (eccetto grado 4).
Monitoraggio della fusione stromale: Nei gradi 3-4, l’OCT del segmento anteriore consente di valutare nel tempo lo stato di fusione del letto stromale.
Diagnosi differenziale con IFS: Nell’IFS si osserva uno strato liquido omogeneo (zona iporiflettente) sotto il flap, mentre nella DLK predominano aree iperriflettenti puntiformi.
Nello sviluppo della DLK sono coinvolti molteplici fattori scatenanti. Tutti passano attraverso il meccanismo comune di «intrappolamento di sostanze pro-infiammatorie nello spazio chiuso sotto il flap».
Fattori scatenanti endogeni:
Polvere di taglio dello stroma corneale e frammenti di collagene prodotti durante la creazione del flap.
Citochine infiammatorie derivate dall’epitelio (IL-1, TNF-α, ecc.) e prodotti di degradazione lipidica
Formazione di plasma tramite laser femtosecondi e sostanze irritanti da microbolle
Inclusione di tessuto epiteliale del limbo corneale nel bordo dell’incisione
Fattori esogeni:
Particelle metalliche residue da strumenti chirurgici (microcheratomo, spatola)
Sostanze estranee come talco dei guanti, olio di silicone
Danno epiteliale corneale da conservanti nei colliri preoperatori (cloruro di benzalconio, ecc.)
Residui di sostanze chimiche utilizzate per la sterilizzazione (glutaraldeide, perossido di idrogeno, ecc.)
Impurità nei lavaggi oculari o BSS (contaminazione da endotossine, ecc.)
Fattori ambientali e strutturali:
I cluster di DLK (casi multipli ravvicinati in una struttura) spesso suggeriscono contaminazione in sala operatoria (composti organici volatili, endotossine, ecc.)6). È importante monitorare il tasso di incidenza della DLK a livello di struttura per identificare la causa e adottare misure correttive ambientali. Sono state riportate associazioni con lotti specifici di detergenti, liquidi sterilizzanti o colliri.
L’infiammazione infettiva (batteri, funghi, Acanthamoeba) è esclusa per definizione dalla DLK, ma un’infezione può scatenare una reazione simil-DLK.
Fattori che influenzano l’incidenza:
Dispositivo: Nessuna differenza significativa nell’incidenza tra laser femtosecondi e microcheratomo2)
Esperienza del chirurgo: Tendenza a un’incidenza maggiore all’inizio della curva di apprendimento
Colliri preoperatori: L’uso di preparazioni senza BAK potrebbe ridurre l’infiammazione della superficie oculare e abbassare il rischio di DLK
Fattori del paziente: la diatesi atopica e l’infiammazione preoperatoria della superficie oculare aumentano il rischio di insorgenza.
Le due diagnosi differenziali più importanti per la DLK sono le seguenti:
Differenziazione dall’IFS (sindrome del liquido dell’interfaccia / PISK):
L’IFS è un accumulo di liquido sotto il flap causato da un aumento della pressione intraoculare indotto da steroidi, senza cellule infiammatorie, con l’aumento della pressione come elemento essenziale. Se la DLK viene diagnosticata erroneamente come IFS e si continua la somministrazione di steroidi, la pressione intraoculare aumenta ulteriormente e l’IFS peggiora 4). D’altra parte, se l’IFS viene diagnosticata erroneamente come DLK e si riducono gli steroidi, la DLK progredisce e porta alla fusione dello stroma corneale.
Strato liquido omogeneo iporiflettente (dissezione del flap)
Risposta agli steroidi
Efficace (Grado 1–2)
Peggiora
Trattamento
Aumento del dosaggio di colliri steroidei
Sospensione degli steroidi + farmaci ipotensivi oculari
Diagnosi differenziale con la cheratite infettiva :
La cheratite infettiva (batterica, fungina, da Acanthamoeba) è spesso accompagnata da infiammazione della camera anteriore. Nella cheratite parenchimale causata da batteri altamente virulenti o funghi, si può osservare fibrina nella camera anteriore. Nella cheratite non infettiva (inclusa la DLK), l’infiammazione della camera anteriore è solitamente lieve. In caso di infiltrati localizzati, arrossamento e secrezioni abbondanti, sospettare un’infezione.
Le linee guida per la chirurgia refrattiva (8a edizione) 1) impongono un esame con lampada a fessura il giorno successivo all’intervento, ma per la gestione della DLK si raccomanda la seguente frequenza di osservazione:
1° giorno postoperatorio (giorno successivo) : Esaminare l’interfaccia con la lampada a fessura per determinare la presenza e il grado di DLK. Se si osserva un grado 1-2, iniziare o aumentare le gocce di steroidi e programmare una visita di controllo il giorno successivo.
2°-5° giorno postoperatorio (casi sospetti di DLK) : Dopo l’inizio delle gocce di steroidi, eseguire visite giornaliere o a giorni alterni per verificare il cambiamento di grado. Se si osserva una progressione dal grado 2 al 3, eseguire immediatamente il sollevamento del lembo e il lavaggio.
7° giorno postoperatorio : Confermare il miglioramento della DLK; se il grado è 1 o inferiore, iniziare la riduzione graduale delle gocce di steroidi.
Dal 14° giorno postoperatorio in poi : Continuare il monitoraggio della pressione intraoculare durante la riduzione degli steroidi e prepararsi a un eventuale passaggio all’IFS.
La maggior parte dei DLK di grado 1-2 si risolve completamente entro 2 settimane dall’intervento, ma per i gradi 3-4, a causa della lisi stromale, può persistere un astigmatismo irregolare permanente. Pertanto, dopo il completamento del trattamento, si raccomanda un follow-up con topografia corneale per 3-6 mesi 9).
QCome si distingue la DLK dalla IFS?
A
Il punto più importante per differenziare la DLK dalla IFS (sindrome da liquido interfacciale) è la pressione intraoculare. Nella IFS la pressione intraoculare aumenta, ma la misurazione centrale con il tonometro ad applanazione di Goldmann può dare valori falsamente bassi a causa dell’effetto cuscino liquido, pertanto si raccomanda la misurazione periferica o con tonometro dinamico a contorno. All’OCT del segmento anteriore, la DLK mostra aree iperriflettenti puntiformi, mentre la IFS presenta uno strato liquido omogeneo iporiflettente che solleva il flap. La DLK insorge precocemente (1-5 giorni) con dolore e infiltrati granulari bianchi, mentre la IFS si manifesta con visione offuscata e aumento della pressione intraoculare, senza cellule infiammatorie. Poiché i trattamenti sono opposti (DLK → aumentare steroidi, IFS → sospendere steroidi + ridurre pressione), una diagnosi errata può avere conseguenze gravi.
La somministrazione frequente di colliri steroidei è la prima scelta.
Prednisolone 1% (Prednisolone collirio, ecc.): instillazione frequente ogni 1-2 ore. Valutare l’efficacia entro 24 ore. Spesso si prescrive contemporaneamente un collirio antibiotico (fluorochinolonico, ecc.).
Fluorometolone 0,1-0,5%: rischio di aumento della pressione intraoculare inferiore rispetto al prednisolone, ma effetto più debole. Pertanto, nei casi progressivi di grado 2, si raccomanda il passaggio al prednisolone 1%.
Per il grado I dopo SMILE, l’uso di fluorometolone 6-8 volte/die è standard 3).
Rivalutare obbligatoriamente il giorno successivo e verificare il miglioramento del grado. Se non c’è miglioramento in un grado 2, considerare il sollevamento del flap il giorno successivo.
Durante il trattamento con colliri steroidei, misurare regolarmente la pressione intraoculare per monitorare un’eventuale transizione verso la IFS. In particolare nei responder agli steroidi, la pressione può aumentare rapidamente; si raccomanda una nuova misurazione della pressione 3-5 giorni dopo l’inizio del trattamento.
Per il grado 2, oltre al tonometro di Goldmann, la misurazione periferica della pressione intraoculare con Tono-Pen o simili è utile per evitare valori falsamente bassi 4).
Continuando i colliri steroidei, considerare seriamente il sollevamento del flap e il lavaggio con soluzione fisiologica.
Sollevamento del lembo (riapertura) : Sollevare delicatamente il lembo utilizzando una spatola speciale. Se persistono aderenze al bordo del lembo, dissezionarle bluntamente per esporre l’interfaccia.
Lavaggio con BSS (soluzione salina bilanciata) : Lavare accuratamente l’interfaccia con una siringa da 30 mL di BSS per rimuovere fisicamente cellule infiammatorie, detriti e mediatori infiammatori come le MMP.
Riposizionamento del lembo : Dopo il lavaggio, riposizionare con precisione il lembo, verificare la presenza di bolle d’aria e l’uniformità dell’interfaccia, quindi chiudere l’occhio.
Potenziamento dei colliri steroidei postoperatori : Dopo il sollevamento del lembo, continuare l’instillazione frequente di prednisolone 1% ogni 1-2 ore e rivalutare il giorno successivo.
Gestione con bendaggio oculare : Dopo il sollevamento del lembo, considerare l’uso di una lente a contatto terapeutica (BCL) per favorire la rifissazione del lembo.
Per il grado III di SMILE, oltre agli steroidi ad alto dosaggio, considerare un lavaggio interlamellare 3). Il lavaggio interlamellare dopo SMILE è più difficile da eseguire rispetto a LASIK, pertanto deve essere effettuato da un chirurgo con sufficiente esperienza.
Il sollevamento e il lavaggio d’emergenza del lembo sono obbligatori.
Oltre al lavaggio con BSS, alcune strutture iniettano desametasone 0,1% nell’interfaccia (evidenza limitata).
Considerare la somministrazione a breve termine di steroidi sistemici (prednisolone orale 0,5-1 mg/kg/die). Limitare la durata a 1-2 settimane per gestire gli effetti collaterali, quindi ridurre gradualmente.
Per il grado IV di SMILE, il lavaggio interlamellare con steroidi è obbligatorio e devono essere aggiunti anche steroidi sistemici 3).
Nel grado 4, la fusione stromale è spesso già avanzata. Dopo il sollevamento e il lavaggio del lembo, monitorare periodicamente l’interfaccia e il grado di fusione stromale con OCT del segmento anteriore per confermare l’assenza di progressione della fusione residua.
Se la fusione raggiunge gli strati profondi o centrali, informare il paziente sulle future opzioni di trapianto corneale (PTK, cheratoplastica, innesto corneale).
In caso di progressione a grado ≥2, considerare il sollevamento del flap
2
Stesso, dose aumentata. Conferma alla visita il giorno successivo
Il giorno successivo
Se nessun miglioramento, sollevamento del flap il giorno successivo
3
Collirio steroideo + sollevamento del flap e lavaggio
Lo stesso giorno al giorno successivo
In linea di principio eseguire il sollevamento del flap
4
Sollevamento del flap d’urgenza e lavaggio (considerare steroidi sistemici)
Urgenza lo stesso giorno
Intervento immediato
QCosa fare se viene diagnosticato un DLK?
A
Il trattamento del DLK varia in base al grado. Per i gradi 1-2, si utilizza il collirio di prednisolone all’1% in instillazioni frequenti ogni 1-2 ore. La maggior parte dei casi migliora entro 1-2 settimane con questo trattamento. Per il grado 3, oltre al collirio, può essere necessario il sollevamento del flap (riapertura del flap) e il lavaggio con soluzione fisiologica. Il grado 4 (lisi stromale) richiede un sollevamento e lavaggio urgente del flap; si possono considerare anche steroidi sistemici. Non interrompere il collirio di propria iniziativa; in caso di calo visivo o forte fotofobia dopo l’intervento, contattare immediatamente il medico curante.
Il DLK è una reazione infiammatoria non infettiva a predominanza di leucociti polimorfonucleati (neutrofili). I detriti di taglio generati durante la creazione del flap, le microparticelle degli strumenti chirurgici e le sostanze irritanti di origine biologica vengono intrappolati nello spazio chiuso dell’interfaccia corneale, portando alla produzione locale di citochine (IL-1β, IL-6, TNF-α, ecc.) e chemochine (IL-8, MCP-1, ecc.) e all’accumulo di neutrofili. A differenza dell’infiammazione infettiva, questa reazione infiammatoria non è accompagnata da proliferazione batterica o fungina.
Poiché il flap non si riattacca completamente dopo l’intervento, l’interfaccia funge da spazio semichiuso. Questa caratteristica strutturale, che «intrappola» le cellule infiammatorie e i mediatori dell’infiammazione, limita la localizzazione del DLK all’area sotto il flap.
Poiché il lume dell’interfaccia del flap ha scarso contatto con lo stroma corneale normale, si ritiene che la via di reclutamento dei neutrofili passi principalmente attraverso la rete vascolare limbare e le cellule presenti nello stroma (cheratociti, cellule di Langerhans). La velocità di progressione dell’infiammazione (dal grado 1 al 4) varia notevolmente da individuo a individuo; in alcuni casi può progredire rapidamente fino al grado 4 entro 1-2 giorni dall’intervento. Questo è il motivo per cui un’osservazione attenta nei primi giorni post-operatori è assolutamente indispensabile per la gestione del DLK.
Meccanismo della lisi stromale corneale (cheratolisi)
Nel DLK grave (grado 4), i neutrofili rilasciano grandi quantità di enzimi degradanti la matrice (metalloproteinasi della matrice MMP-8, MMP-9, ecc.) che degradano le fibre di collagene, causando la lisi dello stroma corneale. Se la lisi raggiunge il centro, può portare a una perdita permanente della vista e astigmatismo irregolare. L’intervento precoce (sollevamento del flap, lavaggio) per rimuovere fisicamente i neutrofili produttori di MMP è un fondamento importante per prevenire la progressione della lisi.
Nel DLK si osserva patologicamente un accumulo interlamellare di leucociti polimorfonucleati infiammatori e cellule mononucleate, mentre nell’IFS le cellule infiammatorie sono assenti e si riscontra solo edema stromale 4). Questa differenza patologica è il fondamento che distingue gli approcci terapeutici delle due malattie.
La creazione del flap con laser a femtosecondi ha migliorato la precisione rispetto al microcheratomo, ma la formazione di OBL (opaque bubble layer) dovuta all’irradiazione laser può provocare una reazione interfacciale transitoria. La formazione di plasma e microbolle per fotodisruzione può innescare una reazione infiammatoria locale 5). Sebbene non sia stato dimostrato un aumento della DLK specifico del laser a femtosecondi, la distinzione tra infiammazione correlata all’OBL e DLK è considerata importante.
L’OBL si osserva nel 10-30% dei casi con l’uso del laser a femtosecondi e nella maggior parte dei casi si risolve spontaneamente entro poche ore o giorni dall’intervento. Tuttavia, un OBL esteso può interferire con il tracciamento oculare del laser a eccimeri e ridurre la precisione dell’irradiazione; pertanto, se rilevato durante l’intervento, si attende spesso la sua risoluzione. L’OBL stesso non è considerato causa di infiammazione, ma quando OBL e DLK sono osservati contemporaneamente, l’illuminazione retrograda è particolarmente utile per valutare la progressione della DLK.
La DLK dopo SMILE si verifica nell’interfaccia sotto il cappuccio (equivalente del flap), ma si applicano gli stessi principi patologici e terapeutici del LASIK 3). Tuttavia, poiché gli strumenti vengono inseriti attraverso una piccola incisione di 2-3 mm, il lavaggio dell’interfaccia è più difficile rispetto al LASIK. Secondo le linee guida KLEx, un’appropriata terapia steroidea porta al miglioramento delle lesioni entro una settimana e alla scomparsa dei sintomi in circa tre settimane nella maggior parte dei casi 3).
L’incidenza della DLK dopo SMILE (0,84%) è simile a quella dopo LASIK (0,1-1%), suggerendo che la presenza dell’interfaccia flap/cappuccio sia un fattore scatenante comune, piuttosto che la tecnica chirurgica stessa. Sebbene SMILE non causi complicanze correlate al flap (spostamento del flap, cappuccio libero, ecc.), è necessaria una cautela simile nella gestione della DLK, e l’osservazione nei giorni postoperatori 1-5 è particolarmente importante. Il lavaggio dell’interfaccia per DLK di grado 3-4 dopo SMILE richiede che il medico curante abbia una sufficiente esperienza nella gestione postoperatoria del SMILE3).
La DLK è una complicanza della chirurgia refrattiva in cui una diagnosi precoce e un trattamento appropriato possono migliorare significativamente l’esito visivo. Stabilire un attento programma di osservazione nel primo periodo postoperatorio e istruire adeguatamente il paziente a consultare precocemente in caso di peggioramento dei sintomi è la strategia di gestione fondamentale e più importante per prevenire i disturbi visivi causati dalla DLK.
È noto che l’incidenza della DLK può essere ridotta migliorando l’ambiente chirurgico. In particolare, il controllo di qualità delle soluzioni di lavaggio (purezza dell’acqua distillata, BSS, ecc.), il cambio di guanti chirurgici (uso di guanti senza talco), il potenziamento della pulizia a ultrasuoni degli strumenti e il mantenimento di una pressione positiva in sala operatoria per prevenire la contaminazione da endotossine sono considerati importanti 6). Il monitoraggio continuo dell’incidenza della DLK a livello di struttura è essenziale per identificare le cause e sviluppare misure.
In una revisione degli Archivi brasiliani di oftalmologia del 2022, è stata proposta una classificazione estesa che integra la classificazione esistente dei gradi 1-4, includendo i concetti di risposta fibrosa (grado 5) e forma grave con infiltrazione della camera anteriore (equivalente al grado 6) 7). Tuttavia, al momento, il consenso internazionale considera la classificazione dei gradi 1-4 come standard.
Efficacia della somministrazione profilattica di steroidi
Alcuni rapporti suggeriscono che l’uso di steroidi topici (prednisolone, ecc.) prima o durante l’intervento potrebbe ridurre l’incidenza di DLK8). D’altra parte, nei pazienti altamente sensibili agli steroidi esiste il rischio di aumento della pressione intraoculare, pertanto è necessaria una valutazione individuale del rischio.
Panoramica della DLK come complicanza post-chirurgia refrattiva
La DLK è una delle principali malattie tra le complicanze post-chirurgia refrattiva che richiedono diagnosi e decisione terapeutica. Nella revisione di Swanson et al.9), sono stati organizzati incidenza, fattori di rischio e risultati terapeutici di DLK, crescita epiteliale e complicanze correlate al flap dopo chirurgia refrattiva, confermando che la DLK è la complicanza più frequente (0,1-1% dopo LASIK). La revisione di Phipps et al.10) ha sistematicamente organizzato le ultime evidenze su patologia, classificazione dei gradi, diagnosi differenziale e trattamento della DLK, sottolineando che i gradi 1-2 guariscono oltre il 90% con trattamento conservativo, mentre per i gradi 3-4 il sollevamento precoce del flap e il lavaggio sono cruciali per la prognosi visiva.
Nella revisione delle complicanze del flap di Moshirfar et al.11), è stato dimostrato che la DLK si verifica con frequenza simile sia con il microcheratomo che con il laser femtosecondo, e si discute che la stessa esistenza dell’interfaccia del flap sia una condizione necessaria per la DLK. Viene anche esaminata la possibilità che la formazione di OBL (opaque bubble layer) specifica del laser femtosecondo possa innescare la DLK11).
Insorgenza tardiva della sindrome da liquido interfacciale (IFS)
Venkataraman et al.12) hanno riportato una serie di casi di IFS tardivo, incluso un caso insorto oltre 10 anni dopo LASIK, mostrando che l’IFS può verificarsi in qualsiasi momento dopo LASIK, e che la misurazione della pressione intraoculare al momento dell’insorgenza (misurazione periferica, uso del tonometro a contorno dinamico) e l’OCT del segmento anteriore sono indispensabili per la diagnosi differenziale 12).
Personalizzazione del laser femtosecondo e impatto sulla DLK
Slade13) discute l’impatto della personalizzazione del flap (spessore del flap, angolo della cerniera, angolo del taglio laterale) con laser femtosecondo sulla sicurezza del flap e sul profilo delle complicanze, e mostra che un adeguato design del flap (spessore uniforme, larghezza della cerniera appropriata, angolo di taglio laterale acuto) contribuisce a ridurre lo spostamento postoperatorio del flap e l’incidenza di DLK13).
Il sistema di punteggio del rischio di ectasia di Randleman et al.14) ha identificato cinque fattori predittivi di ectasia postoperatoria: «anomalia della forma corneale, basso RST, giovane età, cornea sottile, miopia elevata». L’ectasia e la DLK sono complicanze indipendenti, ma in caso di lisi stromale in DLK di grado 3-4, la debolezza strutturale della cornea aumenta, con possibile aumento del rischio potenziale di ectasia14).
Posizionamento del PPP dell’ectasia corneale e gestione della DLK
Il PPP dell’ectasia corneale dell’AAO15) raccomanda la CXL (cross-linking corneale) come trattamento di prima linea per la gestione dell’ectasia postoperatoria e indica che anche nei casi di lisi stromale progressiva dovuta a DLK può essere presa in considerazione l’indicazione alla CXL. Tuttavia, l’indicazione alla CXL è limitata ai casi in cui è confermata la progressione, e la DLK da sola non costituisce indicazione alla CXL15).
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