瀰漫性層間角膜炎（DLK）

1. 什麼是瀰漫性層間角膜炎（DLK）？

瀰漫性層間角膜炎（diffuse lamellar keratitis, DLK）是LASIK術後在瓣膜與角膜基質床之間的介面（層間）發生的非感染性瀰漫性炎症反應。其特徵是瓣膜下散在的細小白色顆粒狀浸潤，被形容為「撒哈拉沙漠」。

屈光矯正手術指南（第8版）中，DLK被列為準分子雷射手術和SMILE兩種術式的術後併發症，需要適當處理¹⁾。LASIK總體發生率報導約為0.1-1%²⁾。即使在飛秒雷射製作瓣膜成為主流後，DLK仍有一定發生率，SMILE術後也觀察到DLK樣層間炎症。根據KLEx（小切口角膜基質透鏡取出術）指南，SMILE術後DLK總體發生率為0.84%，其中I級（周邊侷限）1.42%，II級（中央擴展）0.29%，III級（融合/灶狀）0.08%，IV級（重度）0.02%³⁾。

瀰漫性層間角膜炎（DLK）的病理與感染性角膜炎完全不同，其本質是沒有細菌參與。另一方面，與外觀相似的發炎性疾病IFS（介面液症候群/PISK）的鑑別是最重要的臨床課題，因為治療方針會180度改變。

Q DLK發生在哪種手術後？

DLK最常見於LASIK術後，但也可能發生在SMILE（小切口角膜基質透鏡取出術）後。屈光矯正手術指南（第8版）也將DLK列為準分子雷射手術和SMILE的術後併發症。PRK不製作角膜瓣，因此不會發生DLK。即使在飛秒雷射普及後，DLK的發生率也並未降至零，術後1-5天的細緻觀察和早期介入是良好預後的關鍵。特別是早期發現1-2級並迅速開始類固醇治療，對於預防進展至3-4級最為重要。需要注意的是，PRK雖然不製作角膜瓣而不發生DLK，但存在術後haze（上皮下混濁）的風險，有時會使用絲裂黴素C進行預防性處理。需要充分了解手術特點後對患者進行個別說明。

2. 主要症狀與臨床所見

LASIK術後第3級DLK（瀰漫性層間角膜炎）：「撒哈拉沙漠」樣顆粒狀浸潤及治療後消退

Lin H-Y, Ho W-T. Diffuse lamellar keratitis as a rare complication of diamond burr superficial keratectomy for recurrent corneal erosion: a case report. BMC Ophthalmol. 2022;22:362. Figure 2. PMCID: PMC9450270. License: CC BY 4.0.

LASIK術後2天診斷的第3級DLK：裂隙燈顯微鏡及外眼照片（A）輕度角膜水腫和睫狀充血，（B–D）角膜瓣下介面「撒哈拉沙漠」樣顆粒狀白色浸潤，累及視軸範圍，（E–F）類固醇眼藥水治療後浸潤消退。對應本文「主要症狀與臨床所見」部分討論的裂隙燈顯微鏡所見（顆粒狀浸潤、分級）。

自覺症狀

DLK的自覺症狀取決於嚴重程度（分級）。

第1-2級：輕度畏光、視力下降。有時無症狀。視力通常維持在0.8以上。
第3級：明顯視力下降（0.5-0.7）、眼痛、畏光。持續霧視。
第4級：嚴重視力下降（低於0.5）、劇烈眼痛、畏光。基質溶解導致顯著霧視。進展迅速時，可能在24小時內從第3級轉變。

典型發病時間為術後1-5天，認為發炎介質在角膜瓣製作後立即積累並顯現。但也有術後數週至數月的遲發型報導，部分病例在停用類固醇眼藥水後復發。

臨床所見

裂隙燈顯微鏡下的反光（retroillumination）觀察為DLK的診斷提供了最重要的發現。透過反光觀察，光線從後方照射，更容易評估瓣下細胞浸潤的情況。初學者可能覺得「沙暴樣外觀」這一描述難以直觀理解，但隨著經驗累積，可以將其識別為非常特徵性的表現。在1~2級時，顆粒狀浸潤主要分佈於周邊部，2級以上則向中央部進展。「撒哈拉沙漠之沙（Sands of Sahara）」這一術語被用作準確描述細小白色顆粒狀浸潤擴散方式的臨床表達。

裂隙燈顯微鏡所見

顆粒狀浸潤：瓣下散在白色至灰白色細小顆粒狀浸潤。呈「沙」樣外觀。

分佈變化：1級以周邊部為主。2級以上向中心部進展。

邊界特徵：病灶邊界不清，有從瓣邊緣向中心擴展的趨勢。

前房炎症：前房炎症通常輕微或缺如。若前房炎症嚴重，應優先與感染性角膜炎鑑別。

眼前節OCT所見

高反射區：瓣下界面可見點狀至線狀高反射區。

無瓣分離：與IFS不同，未見瓣的物理分離或液體蓄積（4級除外）。

基質融解監測：在3~4級，可透過眼前節OCT隨時間評估基質床的融解狀態。

與IFS的鑑別：IFS在瓣下可見均勻的液體層（低反射帶），而DLK以點狀高反射區為主。

3. 原因與風險因素

DLK的發生涉及多種誘因。它們都透過共同的機制：「炎症誘導物質被封閉在瓣下密閉空間內」。

內源性誘因：

瓣製作時產生的角膜基質切削粉末和膠原碎片
上皮細胞來源的發炎性細胞激素（IL-1、TNF-α等）和脂質分解產物
飛秒雷射產生的電漿形成和微氣泡帶來的刺激物質
角膜緣上皮組織被包埋於切口邊緣時

外源性誘因：

手術器械（微型角膜刀、鏟刀）殘留的金屬微粒
手套滑石粉、矽油等外來物質
術前眼藥水中的防腐劑（如苯扎氯銨）引起的角膜上皮損傷
滅菌處理使用的化學物質（戊二醛、過氧化氫等）殘留
沖洗液或平衡鹽溶液中的雜質（如內毒素污染）

環境與設施因素： DLK的群聚發生（設施內短期集中多發）常暗示手術室內存在污染物（有機揮發物、內毒素等）⁶⁾。透過監測整個設施的DLK發生率來識別原因並採取環境改善措施非常重要。已有報告指出與特定批次的清潔劑、滅菌液或眼藥水相關。

感染性發炎（細菌、真菌、棘阿米巴）根據DLK定義被排除，但感染可能誘發DLK樣反應。

影響發生率的因素：

**設備：**飛秒雷射與微型角膜刀之間發生率無顯著差異²⁾
**術者經驗：**學習曲線初期發生率有增高趨勢
**術前眼藥水：**使用不含苯扎氯銨的製劑可能減輕眼表發炎，降低DLK風險
患者因素：異位性體質及術前眼表面發炎會增加發生風險。

4. 診斷與檢查方法

分級分類（Linebarger/Goodman分類）

DLK的嚴重程度按1-4級評估。該分類直接決定治療策略²⁾。

分級	裂隙燈所見	對視力影響	治療策略
1級	僅周邊部有白色顆粒狀浸潤（中央部正常）	幾乎無影響	頻繁使用類固醇眼藥水並觀察
2級	浸潤向包括瞳孔區的中央部擴展	輕度視力下降	增加類固醇眼藥水用量，次日複診
第3級	重度浸潤達中央區，基質溶解的初期徵兆	中度視力下降	強烈考慮類固醇眼藥水+掀瓣沖洗
第4級	中央基質溶解（角膜溶解）和疤痕形成	顯著視力下降	緊急掀瓣沖洗（考慮全身使用類固醇）

鑑別診斷

DLK最重要的鑑別診斷是以下兩種疾病。

與IFS（介面液症候群/PISK）的鑑別：

IFS是由於類固醇引起的眼壓升高導致的瓣下液體積聚，不伴有發炎細胞，本質是眼壓升高。如果將DLK誤診為IFS並繼續使用類固醇，眼壓會進一步升高，加重IFS ⁴⁾。反之，如果將IFS誤診為DLK而停用類固醇，DLK可能進展為角膜基質溶解。

鑑別要點	DLK	IFS（PISK）
發病時間	術後1～5天	術後數天至數月（可能遲發）
發炎細胞	多核白血球浸潤	無發炎細胞（僅水腫）
眼壓	正常	升高（Goldmann測量假性偏低）
前眼部OCT	點狀高反射區	均勻低反射液體層（瓣膜分離）
類固醇反應	有效（1～2級）	惡化
治療	增加類固醇眼藥水	停用類固醇+降眼壓藥物

與感染性角膜炎的鑑別：

感染性角膜炎（細菌、真菌、棘阿米巴）常伴有前房炎症。強毒力細菌或真菌引起的基質炎可能出現前房纖維蛋白滲出。非感染性角膜炎（包括DLK）通常前房炎症輕微。如果出現局部浸潤、充血和分泌物，應懷疑感染。

檢查方法

檢查	目的	DLK中的表現
裂隙燈顯微鏡（後照法）	評估顆粒狀浸潤	瓣下點狀白色浸潤
眼前段OCT	鑑別瓣下液體與炎症細胞	點狀高反射區（IFS表現為均勻液體層）
眼壓測量	排除IFS	正常（IFS時升高）
角膜培養/抹片	排除感染性角膜炎	陰性
角膜地形圖分析	評估基質溶解導致的不規則散光	進展期呈不規則模式

術後觀察建議時間表

屈光手術指引（第8版）¹⁾規定術後次日必須進行裂隙燈顯微鏡檢查，但對於DLK管理，建議以下觀察頻率：

術後第1天（次日）：用裂隙燈顯微鏡仔細檢查介面，判斷DLK的有無及分級。若發現1～2級，開始或增加類固醇眼藥水，並指示次日回診。
術後第2～5天（疑似DLK）：開始類固醇眼藥水後，每日或隔日回診以監測分級變化。若觀察到從2級進展到3級，立即進行瓣膜掀開和沖洗。
術後第7天：確認DLK改善趨勢。若分級為1級或以下，開始逐步減少類固醇眼藥水。
術後第14天及以後：在類固醇減量期間繼續監測眼壓，並為轉為IFS做好準備。

大多數1~~2級DLK在術後2週內完全消退，但3~~4級可能因基質溶解而留下永久性不規則散光，因此建議治療完成後進行3~6個月的角膜地形圖追蹤⁹⁾。

Q 如何區分DLK和IFS？

區分DLK和IFS（介面液症候群）最關鍵的是「眼壓」。IFS時眼壓升高，但Goldmann壓平眼壓計的中央測量可能因液體墊效應出現假性低值，因此建議周邊部或動態輪廓眼壓計測量。前節OCT中，DLK表現為點狀高反射區，IFS表現為均勻的低反射液體層將瓣膜抬起。DLK在術後早期（1~5天）出現疼痛和白色顆粒浸潤，而IFS主要表現為霧視和眼壓升高，缺乏發炎細胞。由於治療完全相反（DLK→增加類固醇，IFS→停用類固醇+降眼壓），誤診會導致嚴重後果。

5. 標準治療方法

根據分級決定治療。

1~2級（輕至中度）

頻繁滴用類固醇眼藥水是首選治療。

潑尼松龍1%（潑尼松龍眼液等）：每1~2小時頻繁滴眼。24小時內評估療效。常同時加用抗生素眼藥水（氟喹諾酮類等）。
氟米龍0.1~0.5%：比潑尼松龍眼壓升高風險低，但效果較弱，因此進展性2級病例建議換用潑尼松龍1%。
SMILE術後1級DLK，氟米龍每日6~8次為標準處理³⁾。
次日必須回診，確認分級改善。2級無改善則次日考慮掀瓣。
類固醇眼藥水使用期間定期測量眼壓，為轉為IFS做準備。尤其是類固醇反應者，眼壓可能迅速升高，建議治療開始後3~5天複測眼壓。
對於2級，除Goldmann壓平眼壓計外，使用Tono-Pen等進行周邊眼壓測量有助於避免假性低值⁴⁾。

3級（重度）

在繼續使用類固醇眼藥水的同時，強烈考慮掀瓣和生理食鹽水沖洗。

瓣膜提起（重新打開）：使用專用刮刀小心提起瓣膜。如果瓣膜邊緣仍有沾黏，則鈍性分離以暴露界面。
BSS（平衡鹽溶液）沖洗：使用30mL BSS注射器徹底沖洗界面，物理去除發炎細胞、碎片和MMP等發炎介質。
瓣膜復位：沖洗後準確復位瓣膜，確認氣泡和界面均勻後閉眼。
術後強化類固醇眼藥水：瓣膜提起後繼續頻繁使用潑尼松龍1%眼藥水，每1-2小時一次，次日重新評估。
眼罩管理：瓣膜提起後考慮使用BCL（治療性隱形眼鏡）以輔助瓣膜再固定。

SMILE中的III級除了高劑量類固醇外，還需考慮層間沖洗³⁾。SMILE術後層間沖洗比LASIK更難操作，因此應由經驗豐富的手術醫生進行。

4級（最嚴重）

必須緊急進行瓣膜提起和沖洗。

一些機構在BSS沖洗之外還進行地塞米松0.1%的界面注射（證據有限）。
考慮短期使用全身性類固醇（口服潑尼松龍0.5-1mg/kg/天）。為管理副作用，使用時間限制在1-2週並逐漸減量。
SMILE中的IV級必須進行類固醇層間沖洗，並加用全身性類固醇³⁾。
由於4級時基質溶解通常已經進展，瓣膜提起和沖洗後，應使用前段OCT隨時間監測界面和基質溶解的程度，確認沒有殘留的溶解進展。
如果溶解達到深層或中央區域，應向患者說明未來角膜移植（PTK、角膜成形術、角膜移植）的選擇。

管理方案總結

分級	初始處理	回診間隔	介入閾值
1	潑尼松龍1%眼藥水，每1-2小時一次	隔天到2天後	若進展至2級或以上，考慮掀瓣
2	同上，增加劑量。隔天回診確認	隔天	若無改善，隔天掀瓣
3	類固醇眼藥水+掀瓣及沖洗	當天到隔天	原則上實施掀瓣
4	緊急掀瓣及沖洗（考慮全身類固醇）	當天緊急	立即介入

Q 如果被診斷為DLK，該怎麼辦？

DLK的治療因分級而異。對於1~~2級，使用1%潑尼松龍滴眼液頻繁滴眼，每1~~2小時一次。大多數病例在1~2週內改善。對於3級，除了滴眼液外，可能需要進行瓣膜掀開（重新打開角膜瓣）和生理食鹽水沖洗。4級（基質溶解）需要緊急瓣膜掀開和沖洗，並考慮全身使用類固醇。不要自行停止滴眼液；如果術後出現視力下降或嚴重畏光，請立即聯繫主治醫師。

6. 病理生理學與詳細發病機制

DLK的炎症級聯反應

DLK是一種以多形核白血球（嗜中性球）為主的非感染性炎症反應。當角膜瓣製作過程中產生的碎屑、手術器械來源的微粒或生物源性刺激物被封閉在角膜介面的閉合空間內時，局部會產生細胞因子（IL-1β、IL-6、TNF-α等）和趨化因子（IL-8、MCP-1等），導致嗜中性球聚集。與感染性炎症不同，這種炎症反應不伴有細菌或真菌增殖。

由於術後角膜瓣並未完全癒合，介面作為一個半封閉空間發揮作用。這種將炎症細胞和炎症介質「封閉」起來的結構特性，使得DLK侷限於角膜瓣下。

由於角膜瓣介面與正常角膜基質接觸的部分較少，嗜中性球的募集途徑主要被認為通過角膜緣血管網和角膜基質內的現有細胞（角膜細胞、蘭格罕細胞）。從發病到重症化（1級→4級）的速度個體差異很大；部分病例在術後1~2天內迅速進展至4級。這就是術後數天內密切觀察對於DLK管理絕對不可或缺的原因。

角膜基質溶解（角膜溶解）的機制

在重症DLK（4級）中，嗜中性球來源的大量基質金屬蛋白酶（MMP-8、MMP-9等）被釋放，降解膠原纖維，導致角膜基質溶解。如果溶解波及中央區，會導致永久性視力下降和不規則散光。早期介入（瓣膜掀開和沖洗）以物理清除產生MMP的嗜中性球，是阻止溶解進展的重要依據。

與IFS的病理學差異

DLK在病理學上可見炎症性多形核白血球和單核球在層間積聚，而IFS則缺乏炎症細胞，僅見基質水腫⁴⁾。這一病理學差異是區分兩種疾病治療策略的根本依據。

飛秒雷射與DLK

飛秒雷射製作角膜瓣相比微型角膜刀提高了瓣的精確度，但雷射照射形成的不透明氣泡層（OBL）可能引起一過性界面反應。光爆破產生的電漿和微氣泡可能誘發局部發炎反應⁵⁾。雖然尚未證實飛秒雷射特有地增加DLK，但鑑別OBL相關發炎與DLK被認為很重要。

使用飛秒雷射時，10%–30%的病例出現OBL，多數在術後數小時至數天內自然消退。但廣泛的OBL會干擾準分子雷射的眼球追蹤，導致照射精度下降，因此術中若發現，常等待其消退。OBL本身不被認為會引起發炎，但當OBL與DLK同時觀察到時，反光照明對評估DLK進展特別有用。

SMILE術後DLK的特殊性

SMILE術後DLK發生在帽（相當於瓣）下的層間，但適用與LASIK相同的病理和治療原則³⁾。然而，由於通過2–3mm的小切口插入器械，層間沖洗難度高於LASIK。KLEx指南指出，透過適當的類固醇治療，多數病例病灶在一週內改善，約三週症狀消失³⁾。

SMILE術後DLK的發生率（0.84%）與LASIK術後DLK的發生率（0.1%–1%）大致相似，提示瓣/帽界面的存在是共同誘因，而非術式本身。SMILE不會發生瓣相關併發症（如瓣移位、游離瓣），但在DLK管理中需要同樣謹慎，術後1–5天的觀察尤為重要。對SMILE術後3–4級DLK進行層間沖洗，前提是主治醫師具有足夠的SMILE術後管理經驗³⁾。

DLK是屈光矯正手術的併發症之一，透過早期診斷和適當治療可顯著改善視力預後。制定細緻的術後早期觀察計劃，並充分指導患者在症狀惡化時儘早就診，是預防DLK導致視力損害的基本且最重要的管理策略。

7. 最新研究與未來展望

降低DLK風險的手術室管理

已知透過改善手術環境可降低DLK的發生率。具體措施包括：沖洗液的品質控制（蒸餾水、BSS等的純度）、更換外科手套（使用無滑石粉手套）、加強器械的超音波清洗、維持手術室正壓以防止內毒素污染等⁶⁾。持續監測設施層面的DLK發生率對於確定原因和制定對策至關重要。

新分級分類的提出

2022年《巴西眼科檔案》的一篇綜述提出了一種擴展分類，補充了現有的1-4級分級系統，引入了纖維化反應（5級）和伴有前房浸潤的重症型（相當於6級）的概念⁷⁾。但目前國際共識仍以1-4級分類為標準。

預防性類固醇給藥的有效性

有報告稱，術前或術中使用局部類固醇（如潑尼松龍）可能降低DLK的發生率⁸⁾。然而，對類固醇敏感的患者存在眼壓升高的風險，因此需要進行個體風險評估。

屈光手術後併發症DLK的概述

DLK是屈光手術後需要診斷和治療決策的代表性併發症之一。Swanson等人⁹⁾的綜述總結了屈光手術後DLK、上皮植入和瓣相關併發症的發生率、危險因素和治療結果，確認DLK是最常見的併發症（LASIK術後0.1-1%）。Phipps等人¹⁰⁾的綜述系統整理了DLK的病理生理學、分級分類、鑑別診斷和治療的最新證據，強調1-2級通過保守治療90%以上可恢復，而3-4級早期瓣掀開和沖洗對視力預後至關重要。

瓣結構與DLK的關係

Moshirfar等人¹¹⁾的瓣併發症綜述顯示，DLK在微型角膜刀和飛秒雷射兩種設備中發生率相似，論證了瓣界面的存在本身就是DLK的必要條件。還討論了飛秒雷射特有的不透明氣泡層（OBL）形成可能誘發DLK的可能性¹¹⁾。

遲發性介面液症候群（IFS）

Venkataraman等人¹²⁾報告了一系列遲發性IFS病例，包括LASIK術後10年以上發病的病例，表明IFS可在LASIK術後任何時間發生。他們指出，眼壓測量（使用周邊測量或動態輪廓眼壓計）和前段OCT對鑑別診斷至關重要¹²⁾。

飛秒雷射的客製化及其對DLK的影響

Slade¹³⁾討論了飛秒雷射瓣客製化（瓣厚度、鉸鏈角度、側切角）對瓣安全性和併發症概況的影響，顯示適當的瓣設計（均勻厚度、適當鉸鏈寬度、銳角側切）有助於降低術後瓣移位和DLK的發生率¹³⁾。

圓錐角膜與DLK的合併風險

Randleman等人¹⁴⁾的圓錐角膜風險評分系統確定了術後圓錐角膜的五個預測因子：角膜形態異常、殘留基質床厚度低、年輕、角膜薄、高度近視。雖然圓錐角膜和DLK是獨立的併發症，但當3-4級DLK發生基質溶解時，角膜的結構脆弱性增加，可能增加潛在圓錐角膜的風險¹⁴⁾。

角膜擴張PPP與DLK管理的定位

AAO角膜擴張PPP¹⁵⁾建議將CXL（角膜交聯）作為術後圓錐角膜管理的一線治療，並指出即使在DLK導致基質溶解進展的病例中，也可考慮CXL適應症。但CXL僅適用於確認進展的情況，單獨的DLK不是CXL的適應症¹⁵⁾。

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