미만성 층간 각막염 (DLK)

이 질환의 요점

• DLK는 LASIK·SMILE 수술 후 플랩 아래(층간)에 발생하는 비감염성 미만성 염증으로, LASIK 전체 발생률은 약 0.1~1%
• ‘사하라의 모래’(Sands of Sahara)로 묘사되는 흰색 과립상 침윤이 특징이며, 수술 후 1~5일이 전형적인 발병 시기
• Grade 12는 프레드니솔론 1% 점안을 12시간마다 자주 투여하여 대부분 호전됨. Grade 3~4는 응급 플랩 리프트·세척 필요
• IFS(인터페이스액 증후군·PISK)와의 감별이 가장 중요: 안압 측정·전안부 OCT로 판단하며, 잘못된 치료는 심각한 결과 초래
• 중증 DLK(Grade 4)에서는 호중구 유래 MMP에 의한 기질 용해(keratolysis)가 발생하여 영구적 시력 저하의 원인이 됨

1. 미만성 층간 각막염(DLK)이란

미만성 층간 각막염(diffuse lamellar keratitis: DLK)은 LASIK 수술 후 플랩과 각막 실질 기저부의 인터페이스(층간)에 발생하는 비감염성 미만성 염증 반응입니다. ‘사하라의 모래’(Sands of Sahara)로 묘사되는 미세한 흰색 과립상 침윤이 플랩 아래에 산재하는 것이 특징적입니다.

DLK는 엑시머 레이저 수술 및 SMILE 두 수술법 모두에서 주의해야 할 수술 후 합병증입니다¹⁾. LASIK 전체에서 발생률은 약 0.1~1%로 보고됩니다²⁾. 최근 펨토초 레이저를 이용한 플랩 제작이 주류가 된 후에도 DLK는 일정 빈도로 발생하며, SMILE 수술 후에도 DLK 유사 층간 염증이 관찰됩니다. SMILE 수술 후 DLK의 전체 발생률은 0.84%로 보고되며, Grade I(말초부 국한) 1.42%, Grade II(중심부 진행) 0.29%, Grade III(융합·국소) 0.08%, Grade IV(중증) 0.02%의 구성입니다³⁾.

감염성 각막염과 병태가 완전히 다르며, 균의 관여가 없다는 점이 본 질환의 본질이다. 한편, 외관이 유사한 염증성 질환인 IFS(인터페이스액 증후군/PISK)와의 감별은 치료 방침을 180도 바꾸기 때문에 가장 중요한 임상 과제이다.

Q DLK는 어떤 수술 후에 발생합니까?

A

DLK는 LASIK 수술 후에 가장 많이 발생하지만, SMILE(소절개 각막 추출술) 후에도 발생할 수 있습니다. 엑시머 레이저 수술과 SMILE 모두에서 수술 후 합병증으로 주의가 필요합니다. PRK는 플랩을 만들지 않기 때문에 전형적인 플랩 하 DLK와 병태가 다릅니다. 펨토초 레이저 보급 후에도 DLK 발생은 제로가 되지 않았으며, 수술 후 15일의 세밀한 관찰과 조기 개입이 좋은 예후의 열쇠입니다. 특히 Grade 12의 조기 발견과 신속한 스테로이드 치료 시작이 Grade 3~4로의 진행을 예방하는 데 가장 중요합니다. 또한 PRK는 수술 후 haze(상피하 혼탁)의 위험이 있으며, 마이토마이신 C를 이용한 예방적 처치가 시행되는 경우가 있습니다. 수술법의 특징을 숙지한 상태에서 개별 환자에 대한 설명이 요구됩니다.

2. 주요 증상과 임상 소견

Lin H-Y, Ho W-T. Diffuse lamellar keratitis as a rare complication of diamond burr superficial keratectomy for recurrent corneal erosion: a case report. BMC Ophthalmol. 2022;22:362. Figure 2. PMCID: PMC9450270. License: CC BY 4.0.

LASIK 수술 후 2일째 진단된 Stage 3 DLK: 세극등 현미경 및 외안 사진 (A) 경도의 각막 부종과 모양체 충혈, (B–D) 플랩 하층간에 ‘사하라 사막의 모래’ 모양의 과립상 백색 침윤이 시축을 포함한 범위에 퍼져 있는 소견, (E–F) 스테로이드 점안 치료 후 침윤 소실상. 본문 ‘주요 증상과 임상 소견’ 항에서 다루는 세극등 현미경 소견(과립상 침윤·Grade 분류)에 해당합니다.

자각 증상

DLK의 자각 증상은 중증도(Grade)에 의존합니다.

• Grade 1~2: 경도의 눈부심·시력 저하. 무증상인 경우도 있음. 시력은 보통 0.8 이상 유지
• Grade 3: 명확한 시력 저하(0.5~0.7)·안통·눈부심. 안개시가 지속됨
• Grade 4: 고도의 시력 저하(0.5 미만)·심한 안통·눈부심. 기질 융해로 인한 현저한 안개시가 발생함. 진행이 빠른 경우 24시간 이내에 Grade 3에서 이행되기도 함

발병 시기는 수술 후 15일이 전형적이며, 플랩 제작 직후부터 염증 매개체가 축적되어 발현하는 것으로 생각됩니다. 단, 수술 후 수주수개월 후의 지연형도 보고되어 있으며, 스테로이드 점안을 중단했을 때 재발하는 증례도 있습니다.

임상 소견

세극등현미경에서의 역조명(retroillumination) 관찰이 DLK 진단에 가장 중요한 소견을 제공합니다. 역조명으로 관찰하면 뒤에서 빛이 비추기 때문에 플랩 아래 세포 침윤 상태를 파악하기 쉽습니다. 초보자의 경우 “모래폭풍 같은 외관”이라는 표현이 직관적으로 이해하기 어려울 수 있지만, 경험이 쌓이면 매우 특징적인 소견으로 인식할 수 있습니다. Grade 1~2에서는 과립상 침윤이 주로 주변부에 분포하고, Grade 2 이상에서는 침윤이 중심부로 진행됩니다. “사하라의 모래(Sands of Sahara)“라는 명칭은 미세한 백색 과립상 침윤의 확산 양상을 정확히 나타내는 임상적 표현으로 사용됩니다.

세극등현미경 소견

과립상 침윤: 플랩 아래에 백색~회백색의 미세한 과립상 침윤이 산재. “모래” 같은 외관.

분포 변화: Grade 1은 주변부 우세. Grade 2 이상에서는 중심부로 진행.

경계 특징: 병소는 경계가 불명확하며, 플랩 가장자리에서 중심으로 퍼지는 경향이 있습니다.

전방 염증: 전방 염증은 일반적으로 경미하거나 없음. 전방 염증이 심한 경우 감염성 각막염과의 감별을 우선합니다.

전안부 OCT 소견

고휘도 영역: 플랩 아래 인터페이스에 점상~선상의 고휘도 영역이 확인됩니다.

플랩 박리 없음: IFS와 달리 플랩의 물리적 박리나 액체 저류는 인정되지 않습니다(Grade 4 제외).

실질 융해 모니터링: Grade 3~4에서는 전안부 OCT로 실질 기질의 융해 상태를 시간 경과에 따라 평가할 수 있습니다.

IFS와의 감별: IFS에서는 플랩 아래에 균일한 액체층(저휘도대)이 관찰되는 반면, DLK에서는 점상의 고휘도 영역이 주를 이룹니다.

3. 원인과 위험 요인

DLK 발병에는 여러 유발 요인이 관여합니다. 모두 “플랩 아래 폐쇄 공간에 염증 유발 물질이 봉입된다”는 공통 기전을 경유합니다.

내인성 유발 요인:

• 플랩 제작 시 발생한 각막 실질의 절삭 분말·콜라겐 조각
• 상피세포 유래 염증성 사이토카인(IL-1, TNF-α 등) 및 지질 분해 산물
• 펨토초 레이저에 의한 플라즈마 형성 및 미세 기포 유래 자극 물질
• 각막 윤부의 상피 조직이 절개 가장자리에 봉입된 경우

외인성 유발 요인:

• 수술 기구(미세각막절삭기, 스패출러) 유래 잔류 금속 미립자
• 장갑의 탈크, 실리콘 오일 등의 외인성 물질
• 수술 전 점안액의 방부제(염화벤잘코늄 등)에 의한 각막 상피 손상
• 멸균 처리에 사용된 화학 물질(글루타르알데히드, 과산화수소 등)의 잔류
• 세안액, BSS 등의 불순물(내독소 오염 등)

환경 및 시설 요인: DLK의 군집 발생(시설 내 단기 집중 다발)은 수술실 내 오염 물질(유기 휘발성 물질, 내독소 등)을 시사하는 경우가 많습니다⁶⁾. 시설 전체의 DLK 발생률 모니터링을 통해 원인을 파악하고 환경 개선 조치를 취하는 것이 중요합니다. 특정 로트의 세척제, 멸균액, 점안액과의 연관성이 보고되었습니다.

감염성 염증(세균, 진균, 아칸토아메바)은 DLK의 정의상 제외되지만, 감염이 유발 요인이 되어 DLK 유사 반응을 일으킬 수도 있습니다.

발생률에 영향을 미치는 요인:

• 장비: 펨토초 레이저 대 미세각막절삭기 간 발생률에 유의한 차이 없음²⁾
• 술자 경험: 학습 곡선 초기에는 발생률이 높은 경향
• 수술 전 점안약: BAK 무함유 제제 사용이 안구 표면 염증을 감소시켜 DLK 위험을 낮출 가능성
• 환자 요인: 아토피 체질·수술 전 안구 표면 염증이 발생 위험을 높입니다.

일상 관리·예방

수술 후 초기(수술 후 1~7일)의 눈부심·시력 저하는 즉시 담당 의사에게 연락하십시오. 수술 후 지시대로 점안을 계속하고, 눈을 비비는 것은 엄격히 금지됩니다. 수술 후 정기 검진에서는 의사가 세극등 현미경으로 플랩 아래를 주의 깊게 관찰합니다.

4. 진단 및 검사 방법

Grade 분류(Linebarger/Goodman 분류)

DLK는 Grade 1~4의 4단계로 중증도를 평가합니다. 이 분류는 치료 방침 결정에 직접 연결됩니다²⁾.

Grade	세극등 소견	시력에 미치는 영향	치료 방침
Grade 1	주변부에만 흰색 과립상 침윤(중심부는 정상)	거의 영향 없음	스테로이드 점안 빈번 투여·경과 관찰
Grade 2	침윤이 동공 영역을 포함한 중앙부로 확대	경도 시력 저하	스테로이드 점안 증량·다음 날 재진
Grade 3	중심부에 도달하는 고도 침윤·기질 융해의 초기 징후	중등도 시력 저하	스테로이드 점안 + 플랩 리프트·세척을 강력히 고려
Grade 4	중심부 기질 융해(각막융해)·반흔 형성	현저한 시력 저하	응급 플랩 리프트·세척(스테로이드 전신 투여 고려)

감별 진단

DLK 진단에서 가장 중요한 감별은 다음 두 질환이다.

IFS(인터페이스액 증후군/PISK)와의 감별:

IFS는 스테로이드 유발 안압 상승에 기인한 플랩 하 액체 저류로, 염증 세포를 동반하지 않으며 안압 상승이 본질이다. DLK를 IFS로 오진하여 스테로이드 투여를 지속하면 안압이 더욱 상승하여 IFS가 악화된다⁴⁾. 한편 IFS를 DLK로 오진하여 스테로이드를 중단하면 DLK가 진행하여 각막 스트로마 융해에 이른다.

감별점	DLK	IFS(PISK)
발병 시기	수술 후 1~5일	수술 후 수일~수개월 (지연 발병 가능)
염증 세포	다핵 백혈구 침윤 있음	염증 세포 없음 (부종만 있음)
안압	정상	상승 (골드만 측정 시 위저치)
전안부 OCT	점상 고휘도 영역	균일한 저휘도 액체층 (플랩 분리)
스테로이드 반응	유효 (Grade 1~2)	악화됨
치료	스테로이드 점안 증량	스테로이드 중단 + 안압하강제

감염성 각막염과의 감별:

감염성 각막염(세균·진균·아칸토아메바)은 전방 염증을 동반하는 경우가 많습니다. 강독균이나 진균에 의한 실질염에서는 전방 내 피브린 석출이 나타날 수 있습니다. 비감염성 각막염(DLK 포함)에서는 전방 염증이 일반적으로 경미합니다. 국소적으로 집중된 침윤·충혈·분비물이 심한 경우 감염을 의심합니다.

검사법

검사	목적	DLK에서의 소견
세극등현미경(역반사광)	과립상 침윤 평가	플랩 아래 점상 백색 침윤
전안부 OCT	플랩 아래 액체 vs 염증 세포 감별	점상 고휘도 영역(IFS는 균일한 액체층)
안압 측정	IFS 배제	정상 (IFS에서는 상승)
각막 배양·도말	감염성 각막염 배제	음성
각막 형태 분석	기질 융해로 인한 불규칙 난시 평가	진행된 경우 불규칙 패턴

수술 후 관찰 일정

수술 다음 날 세극등 현미경 검사를 기본으로 하며, DLK 관리에서는 중증도에 따라 관찰 빈도를 조정합니다¹⁾.

• 수술 후 1일째 (다음 날): 세극등 현미경으로 경계면을 정밀히 검사하고 DLK 유무 및 등급을 판정합니다. Grade 1~2가 확인되면 스테로이드 점안을 시작하거나 증량하고, 다음 날 재진을 지시합니다.
• 수술 후 2~5일째 (DLK 의심 사례): 스테로이드 점안 시작 후 매일 또는 격일로 재진하여 등급 변화를 확인합니다. Grade 2에서 3으로 진행되는 경우 즉시 플랩 리프트 및 세척을 시행합니다.
• 수술 후 7일째: DLK의 호전 경향을 확인하고, Grade 1 이하이면 스테로이드 점안을 단계적으로 감량하기 시작합니다.
• 수술 후 14일째 이후: 스테로이드 점안 감량 중 안압 모니터링을 지속하고, IFS로의 전환에 대비합니다.

Grade 12 DLK의 대부분은 수술 후 2주 이내에 완전히 소실되지만, Grade 34는 기질 융해로 인해 영구적인 불규칙 난시가 남을 수 있으므로 치료 완료 후에도 3~6개월에 걸친 각막 형태 분석 추적 관찰이 권장됩니다⁹⁾.

Q DLK와 IFS는 어떻게 구별하나요?

A

DLK와 IFS(인터페이스액 증후군)의 감별에서 가장 중요한 점은 “안압”입니다. IFS에서는 안압이 상승하지만, 골드만 압평 안압계의 중앙 측정에서는 액체 쿠션 효과로 인해 위저치가 나타날 수 있으므로 주변부 또는 다이내믹 콘투어 안압계를 이용한 측정이 권장됩니다. 전안부 OCT에서는 DLK는 점상의 고휘도 영역, IFS는 플랩을 들어 올리는 균일한 저휘도 액체층이 특징적입니다. DLK는 수술 후 조기(1~5일)에 통증과 백색 과립 침윤으로 발병하는 반면, IFS는 시야 흐림과 안압 상승이 주 증상이며 염증 세포가 없습니다. 치료가 완전히 반대(DLK→스테로이드 증량, IFS→스테로이드 중단+안압 하강)이므로 오진은 심각한 결과를 초래합니다.

5. 표준적인 치료법

치료는 Grade 분류에 따라 결정합니다.

Grade 12(경증중등증)

스테로이드 점안의 빈번 투여가 일차 선택입니다.

• 프레드니솔론 1%(프레드닌 점안액 등): 1~2시간마다 빈번 점안. 24시간 이내에 효과 판정을 시행합니다. 항균제 점안(플루오로퀴놀론계 등)을 동시에 추가 처방하는 경우가 많습니다.
• 플루오로메톨론 0.1~0.5%: 프레드니솔론보다 안압 상승 위험이 낮지만, 효과는 프레드니솔론보다 약하므로 Grade 2의 진행 예에서는 프레드니솔론 1%로의 전환이 권장됩니다.
• SMILE에서의 Grade I에서는 플루오로메톨론 6~8회/일로 대응하는 것이 표준적입니다³⁾.
• 다음 날 반드시 재진하여 Grade 개선을 확인합니다. Grade 2에서 개선이 없으면 다음 날 플랩 리프트를 검토합니다.
• 스테로이드 점안 투여 중에는 안압을 정기 측정하고 IFS로의 이행에 대비합니다. 특히 스테로이드 반응자에서는 안압이 급속히 상승할 수 있으므로 치료 시작 후 3~5일째 안압 재측정이 권장됩니다.
• Grade 2에서는 골드만 압평 안압계에 더해 Tono-Pen 등을 이용한 주변부 안압 측정이 위저치 회피에 유용합니다⁴⁾.

Grade 3(중증)

스테로이드 점안을 지속하면서 플랩 리프트 및 생리식염수 세척을 강력히 고려합니다.

1. 플랩 리프트(재개방): 전용 스패툴라를 사용하여 플랩을 조심스럽게 거상합니다. 플랩 가장자리의 유착이 남아 있는 경우 둔성 박리로 박리하여 인터페이스를 노출시킵니다.
2. BSS(평형염액) 세척: 30mL BSS 주사기를 사용하여 인터페이스를 철저히 세척하고, 염증 세포, 데브리, MMP 등 염증 매개체를 물리적으로 제거합니다.
3. 플랩 재위치: 세척 후 플랩을 정확히 재위치시키고, 에어 버블과 인터페이스 균일성을 확인한 후 안검을 닫습니다.
4. 수술 후 스테로이드 점안 강화: 플랩 리프트 후에도 프레드니솔론 1% 점안액을 1~2시간마다 빈번히 점안하고, 다음 날 재평가합니다.
5. 안대 관리: 플랩 리프트 후 BCL(치료용 콘택트렌즈) 사용을 고려하여 플랩 재고정을 돕습니다.

SMILE에서 Grade III의 경우 고용량 스테로이드에 더하여 층간 세척을 고려합니다³⁾. SMILE 수술 후 층간 세척은 LASIK보다 접근이 어렵기 때문에 충분한 경험을 가진 술자가 시행해야 합니다.

Grade 4(최중증)

응급 플랩 리프트 및 세척이 필수입니다.

• BSS 세척에 더하여 덱사메타손 0.1% 인터페이스 주입을 시행하는 기관도 있습니다(근거는 제한적).
• 전신 스테로이드(프레드니솔론 경구 0.51mg/kg/일) 단기 투여를 고려합니다. 부작용 관리를 위해 사용 기간은 12주로 제한하고 점차 감량합니다.
• SMILE에서 Grade IV는 스테로이드 층간 세척이 필수이며, 전신 스테로이드도 추가합니다³⁾.
• Grade 4에서는 기질 용해가 이미 진행된 경우가 많으므로, 플랩 리프트 및 세척 후에도 전안부 OCT로 인터페이스 및 기질 용해 정도를 시간 경과에 따라 모니터링하고, 잔여 용해 진행이 없는지 확인합니다.
• 용해가 깊은 부위나 중심부에 도달한 경우, 향후 각막 이식(PTK, 각막성형술, 각막 이식) 옵션에 대해 환자에게 설명합니다.

관리 프로토콜 목록

Grade	초기 대응	재진 간격	개입 기준
1	프레드니솔론 1% 점안액 1~2시간마다	다음 날~2일 후	Grade 2 이상으로 진행 시 플랩 리프트 고려
2	동일·증량. 다음 날 재진 확인	다음 날	호전 없으면 다음 날 플랩 리프트
3	스테로이드 점안 + 플랩 리프트·세척	당일~다음 날	원칙적으로 플랩 리프트 시행
4	응급 플랩 리프트·세척 (전신 스테로이드 고려)	당일 응급	즉시 중재

Q DLK 진단을 받으면 어떻게 해야 하나요?

A

DLK의 치료는 등급에 따라 다릅니다. 등급 12의 경우 프레드니솔론 1% 점안액을 12시간 간격으로 자주 점안하여 치료합니다. 대부분의 경우 이 치료로 1~2주 이내에 호전됩니다. 등급 3에서는 점안에 더하여 플랩 리프트(플랩 재개방)와 생리식염수 세척이 필요할 수 있습니다. 등급 4(기질 융해)에서는 응급 플랩 리프트 및 세척이 필요하며, 전신 스테로이드도 고려됩니다. 자가 판단으로 점안을 중단하지 말고, 수술 후 시력 저하나 심한 눈부심이 느껴지면 즉시 담당 의사에게 연락하십시오.

6. 병태생리학·상세한 발병 기전

DLK의 염증 캐스케이드

DLK는 다핵 백혈구(호중구)가 주된 비감염성 염증 반응입니다. 플랩 제작 시 발생한 절삭 분진, 수술 기구 유래 미립자, 생체 유래 자극 물질이 각막 인터페이스의 폐쇄 공간에 봉입되면, 국소에서 사이토카인(IL-1β, IL-6, TNF-α 등)과 케모카인(IL-8, MCP-1 등)이 생성되어 호중구가 축적됩니다. 이 염증 반응은 감염성 염증과 달리 세균이나 진균의 증식을 동반하지 않습니다.

플랩은 수술 후에도 완전히 재유합되지 않으므로 인터페이스는 반폐쇄 공간으로 기능합니다. 이 공간이 염증 세포와 염증 매개체를 ‘가두는’ 구조적 특성으로 인해 DLK의 국소화가 플랩 아래로 제한됩니다.

플랩 인터페이스의 내강은 일반 각막 실질과 접촉하는 부분이 적기 때문에, 호중구 동원 경로는 주로 각막 윤부의 혈관망이나 각막 실질 내 기존 세포(각막 실질 세포, 랑게르한스 세포)를 경유하는 것으로 생각됩니다. 염증 발병부터 중증화(등급 1→4)까지의 속도는 개인차가 크며, 일부 증례에서는 수술 후 1~2일 만에 급속히 등급 4까지 진행할 수 있습니다. 수술 후 수일간의 세밀한 관찰이 DLK 관리에 절대적으로 필요한 이유가 여기에 있습니다.

각막 스트로마 융해(각막 용해)의 기전

중증 DLK(등급 4)에서는 호중구 유래 기질 분해 효소(MMP-8, MMP-9 등의 매트릭스 메탈로프로테아제)가 대량으로 방출되어 콜라겐 섬유를 분해하고 각막 스트로마 융해가 발생합니다. 융해가 중심부에 도달하면 영구적인 시력 저하와 불규칙 난시의 원인이 됩니다. 조기 개입(플랩 리프트, 세척)을 통해 MMP를 생성하는 호중구를 물리적으로 제거하는 것이 융해 진행 억제의 중요한 근거입니다.

IFS와의 병리학적 차이

DLK에서는 염증성 다핵 백혈구와 단핵구의 층간 축적이 병리학적으로 관찰되는 반면, IFS에서는 염증 세포가 없고 실질 부종만 관찰됩니다⁴⁾. 이 병리학적 차이가 두 질환의 치료 방침을 구분하는 근본적인 근거입니다.

펨토초 레이저와 DLK

펨토초 레이저로 플랩을 만들 때 미세각막절삭기에 비해 플랩 정밀도가 향상되었지만, 레이저 조사로 인한 OBL(opaque bubble layer) 형성이 일시적인 계면 반응을 유발할 수 있습니다. 광파괴(photodisruption)에 의한 플라즈마 형성과 미세 기포는 국소 염증 반응의 유발 요인이 될 가능성이 있습니다⁵⁾. 펨토초 레이저 특유의 DLK 증가가 반드시 입증된 것은 아니지만, OBL 관련 염증과 DLK의 감별이 중요하다고 여겨집니다.

OBL은 펨토초 레이저 사용 시 1030%의 증례에서 관찰되며, 대부분 수술 후 수시간수일 내에 자연 소실됩니다. 그러나 광범위한 OBL은 엑시머 레이저의 안구 추적을 방해하여 조사 정밀도 저하의 원인이 되므로, 수술 중 확인된 경우 소실될 때까지 기다리는 경우가 많습니다. OBL 자체가 염증을 유발한다고 생각되지는 않지만, OBL과 DLK가 동시에 관찰되는 경우 DLK 진행 평가에 역반사 조명이 특히 유용합니다.

SMILE 수술 후 DLK의 특수성

SMILE에서의 DLK는 캡(플랩에 해당) 아래 층간에서 발생하지만, LASIK과 동일한 병태 및 치료 원칙이 적용됩니다³⁾. 그러나 2~3mm의 작은 절개를 통해 기구를 삽입하므로 층간 세척의 난이도가 LASIK보다 높습니다. 적절한 스테로이드 치료로 많은 증례에서 1주일 이내에 병변이 개선되고, 약 3주 후에 증상이 소실된다고 보고되었습니다³⁾.

SMILE 수술 후 DLK 발생률(0.84%)은 LASIK 수술 후 DLK 발생률(0.11%)과 대체로 유사하며, 수술 방식 자체보다는 플랩/캡 계면의 존재가 공통적인 유발 요인으로 생각됩니다. SMILE에서는 플랩 관련 합병증(플랩 변위, 프리 캡 등)은 발생하지 않지만, DLK 관리에 있어서는 동일한 주의가 필요하며, 수술 후 15일 관찰이 특히 중요합니다. Grade 3~4의 SMILE 후 DLK에 대한 층간 세척은 담당 의사가 충분한 SMILE 수술 후 관리 경험을 가지고 있음을 전제로 합니다³⁾.

DLK는 굴절 교정 수술 후 합병증 중에서도 조기 진단과 적절한 치료를 통해 시력 결과가 크게 개선될 수 있는 질환입니다. 수술 후 조기에 면밀한 관찰 일정을 수립하고, 환자에게 증상 악화 시 조기 내원을 충분히 지도하는 것이 DLK로 인한 시력 장애를 예방하기 위한 기본적이면서도 가장 중요한 관리 전략입니다.

7. 최신 연구와 향후 전망

DLK 위험 감소를 위한 수술실 관리

DLK 발생률은 수술 환경 개선을 통해 감소될 수 있는 것으로 알려져 있습니다. 구체적으로는 세척액의 품질 관리(증류수, BSS 등의 순도), 외과용 장갑 변경(탈크 프리 장갑 사용), 기구의 초음파 세척 강화, 수술실 양압 유지를 통한 내독소 혼입 방지가 중요하다고 여겨집니다⁶⁾. 시설 단위의 DLK 발생률 지속 모니터링이 원인 파악과 대책 수립에 필수적입니다.

새로운 Grade 분류 제안

2022년 브라질 안과 아카이브스의 종설에서는 기존 Grade 14 분류를 보완하는 확장 분류가 제안되었으며, 섬유성 반응(Grade 5)이나 전방 침윤을 동반한 중증형(Grade 6에 해당)의 개념도 제시되었습니다⁷⁾. 그러나 현재 국제적 합의는 Grade 14 분류가 표준입니다.

예방적 스테로이드 투여의 유효성

수술 전후에 국소 스테로이드(프레드니솔론 등)를 사용하면 DLK 발생률을 낮출 수 있다는 보고가 있습니다⁸⁾. 반면 스테로이드에 민감한 환자에서는 안압 상승 위험이 있으므로 개별적인 위험 평가가 필요합니다.

굴절교정수술 후 합병증으로서의 DLK의 전체상

DLK는 굴절교정수술 후 합병증 중에서도 진단과 치료 판단을 요하는 대표적인 질환입니다. Swanson et al.⁹⁾의 종설에서는 굴절교정수술 후 DLK, 상피내성, 플랩 관련 합병증 각각에 대해 발생률, 위험인자, 치료 성적이 정리되어 있으며, DLK가 가장 빈도가 높은 합병증(LASIK 후 0.11%)임이 확인되었습니다. Phipps et al.¹⁰⁾의 리뷰에서는 DLK의 병태, Grade 분류, 감별진단, 치료에 관한 최신 근거가 체계적으로 정리되어 있으며, Grade 12는 보존적 치료로 90% 이상 회복되고, Grade 3~4에서는 조기 플랩 리프트 및 세척이 시력 예후를 좌우함이 강조되었습니다.

플랩 구조와 DLK의 관련

Moshirfar et al.¹¹⁾의 플랩 합병증 리뷰에서는 DLK가 마이크로케라톰과 펨토초 레이저 두 기기에서 유사한 빈도로 발생함이 제시되었으며, 플랩 계면의 존재 자체가 DLK의 필요 조건임이 논의되었습니다. 펨토초 레이저 특유의 OBL(opaque bubble layer) 형성이 DLK 발병의 유발 요인이 될 가능성도 검토되었습니다¹¹⁾.

IFS(인터페이스액 증후군)의 지연성 발병

Venkataraman et al.¹²⁾은 LASIK 후 10년 이상 경과하여 발병한 IFS를 포함한 지연성 IFS 증례 시리즈를 보고하였으며, IFS가 LASIK 후 언제든지 발병할 수 있고, 발병 시 안압 측정(주변부 측정, 다이나믹 콘투어 안압계 사용)과 전안부 OCT가 감별에 필수적임을 제시하였습니다¹²⁾.

펨토초 레이저의 커스터마이징과 DLK에 미치는 영향

Slade¹³⁾는 펨토초 레이저를 이용한 플랩 커스터마이징(플랩 두께, 힌지 각도, 측면 절단 각도)이 플랩의 안전성과 합병증 프로파일에 미치는 영향을 논의하며, 적절한 플랩 설계(균일한 두께, 적절한 힌지 너비, 예각 측면 절단)가 수술 후 플랩 변위 및 DLK 발생률 감소에 기여함을 보여줍니다¹³⁾.

확장증과 DLK의 합병 위험

Randleman et al.¹⁴⁾의 확장증 위험 점수 시스템은 수술 후 확장증 발생 예측 인자로 ‘각막 형태 이상, RST 저하, 젊은 연령, 얇은 각막, 고도 근시’의 5가지 인자를 확인했습니다. 확장증과 DLK는 독립적인 합병증이지만, Grade 3~4 DLK에서 기질 용해가 발생한 경우 각막의 구조적 취약성이 증가하여 잠재적인 확장증 위험이 증가할 수 있습니다¹⁴⁾.

각막 확장증 PPP와 DLK 관리의 위치

AAO 각막 확장증 PPP¹⁵⁾에서는 수술 후 확장증 관리에 있어 CXL(각막 콜라겐 교차결합)이 일차 선택 치료로 권장되며, DLK로 인한 기질 용해가 진행된 경우에도 CXL 적용을 고려할 수 있다고 명시되어 있습니다. 그러나 CXL의 적용은 진행이 확인된 경우에 한하며, DLK 단독으로는 CXL 적용 대상이 아닙니다¹⁵⁾.

의료 관련 면책 사항

본 기사의 내용은 의료 정보 제공을 목적으로 하며, 진단·치료의 대체가 될 수 없습니다. DLK의 진단 및 치료는 전문 안과 의사가 수행해야 합니다. 수술 후 급격한 시력 저하, 눈부심, 안통이 있는 경우 즉시 담당 의사의 진료를 받으시기 바랍니다.

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