Die diffuse lamelläre Keratitis (DLK) ist eine nichtinfektiöse diffuse Entzündungsreaktion, die nach LASIK im Interface zwischen Flap und Stromabett auftritt. Charakteristisch sind feine, weiße, körnige Infiltrate unter dem Flap, die als “Sand der Sahara” (Sands of Sahara) beschrieben werden.
DLK ist eine postoperative Komplikation, die sowohl bei der Excimerlaser-Chirurgie als auch bei SMILE beachtet werden muss 1). Die Inzidenz bei LASIK wird mit etwa 0,1–1 % angegeben 2). Auch nachdem die Flaperstellung mit dem Femtosekundenlaser zum Standard geworden ist, tritt DLK weiterhin mit einer gewissen Häufigkeit auf, und auch nach SMILE werden DLK-ähnliche Interface-Entzündungen beobachtet. Die Gesamtinzidenz der DLK nach SMILE wird mit 0,84 % angegeben, aufgeschlüsselt nach Grad I (periphere Begrenzung) 1,42 %, Grad II (zentrale Ausdehnung) 0,29 %, Grad III (konfluierend/fokal) 0,08 % und Grad IV (schwer) 0,02 % 3).
Die diffuse lamelläre Keratitis (DLK) unterscheidet sich pathophysiologisch grundlegend von der infektiösen Keratitis, da keine Bakterien beteiligt sind. Die Abgrenzung zum ähnlich aussehenden Interface-Flüssigkeits-Syndrom (IFS/PISK) ist die wichtigste klinische Herausforderung, da die Behandlungsstrategie völlig unterschiedlich ist.
QNach welchen Operationen tritt DLK auf?
A
DLK tritt am häufigsten nach LASIK auf, kann aber auch nach SMILE (Small Incision Lenticule Extraction) vorkommen. Sowohl nach Excimer-Laser-Operationen als auch nach SMILE ist eine sorgfältige Überwachung auf diese postoperative Komplikation erforderlich. Bei PRK wird kein Flap erzeugt, sodass die Pathophysiologie anders ist als bei der typischen DLK unter dem Flap. Auch nach der Einführung des Femtosekundenlasers ist die DLK-Inzidenz nicht auf null gesunken. Eine engmaschige Beobachtung an den Tagen 1–5 nach der Operation und ein frühzeitiges Eingreifen sind der Schlüssel zu einer guten Prognose. Besonders wichtig ist die frühzeitige Erkennung von Grad 1–2 und der rasche Beginn einer Steroidtherapie, um ein Fortschreiten zu Grad 3–4 zu verhindern. Bei PRK besteht das Risiko eines postoperativen Haze (subepitheliale Trübung), weshalb prophylaktisch Mitomycin C eingesetzt werden kann. Eine individuelle Patientenaufklärung unter Berücksichtigung der Besonderheiten des jeweiligen Verfahrens ist erforderlich.
Lin H-Y, Ho W-T. Diffuse lamellar keratitis as a rare complication of diamond burr superficial keratectomy for recurrent corneal erosion: a case report. BMC Ophthalmol. 2022;22:362. Figure 2. PMCID: PMC9450270. License: CC BY 4.0.
Am 2. Tag nach LASIK diagnostizierte DLK im Stadium 3: Spaltlampenmikroskopie und äußere Augenaufnahme (A) Leichtes Hornhautödem und ziliare Injektion, (B–D) „Sahara-Sand“-ähnliche granuläre weiße Infiltrate im Interface unter dem Flap, die sich über die Sehachse ausbreiten, (E–F) Rückbildung der Infiltrate nach Steroid-Augentropfen-Therapie. Entspricht den im Abschnitt „Hauptsymptome und klinische Befunde“ beschriebenen Spaltlampenbefunden (granuläre Infiltrate, Gradeinteilung).
Die subjektiven Symptome der DLK hängen vom Schweregrad (Grad) ab.
Grad 1–2: Leichte Photophobie und Sehverschlechterung. Kann asymptomatisch sein. Der Visus bleibt in der Regel ≥ 0,8.
Grad 3: Deutliche Sehverschlechterung (0,5–0,7), Augenschmerzen, Photophobie. Anhaltender Nebelsehen.
Grad 4: Schwere Sehverschlechterung (< 0,5), starke Augenschmerzen, Photophobie. Ausgeprägtes Nebelsehen durch Stroma-Einschmelzung. Bei rascher Progression kann der Übergang von Grad 3 innerhalb von 24 Stunden erfolgen.
Der typische Zeitpunkt des Auftretens ist 1–5 Tage postoperativ. Es wird angenommen, dass sich Entzündungsmediatoren unmittelbar nach der Flap-Erzeugung ansammeln und zur Manifestation führen. Es wurden jedoch auch späte Formen Wochen bis Monate nach der Operation beschrieben, und ein Wiederaufflammen nach Absetzen von Steroid-Augentropfen ist möglich.
Die Beobachtung mit retroillumination im Spaltlampenmikroskop liefert die wichtigsten Befunde für die Diagnose der DLK. Bei retroillumination wird das Licht von hinten eingestrahlt, sodass die zellulären Infiltrate unter dem Flap besser erkennbar sind. Anfängern mag die Beschreibung als „sandsturmartiges Aussehen“ intuitiv schwer verständlich sein, aber mit zunehmender Erfahrung wird es als sehr charakteristischer Befund erkannt. Bei Grad 1–2 sind die granulären Infiltrate hauptsächlich in der Peripherie verteilt, ab Grad 2 schreiten sie zur Mitte hin fort. Die Bezeichnung „Sands of Sahara“ wird als klinischer Ausdruck verwendet, der die Ausbreitung feiner weißer granulärer Infiltrate treffend beschreibt.
Spaltlampenmikroskopischer Befund
Granuläre Infiltrate: Feine, weiße bis grauweiße granuläre Infiltrate unter dem Flap, verstreut. „Sandartiges“ Aussehen.
Verteilungsänderung: Grad 1 überwiegend in der Peripherie. Ab Grad 2 Ausbreitung zur Mitte hin.
Begrenzungsmerkmale: Die Läsionen sind unscharf begrenzt und neigen dazu, sich vom Flaprand zur Mitte auszubreiten.
Vorderkammerentzündung: Die Vorderkammerentzündung ist in der Regel gering oder fehlend. Bei starker Vorderkammerentzündung ist die Abgrenzung zur infektiösen Keratitis vorrangig.
Vorderabschnitts-OCT-Befund
Hyperreflektive Zone: Punkt- bis linienförmige hyperreflektive Zonen im Interface unter dem Flap.
Keine Flap-Dissoziation: Im Gegensatz zur IFS zeigt sich keine physikalische Dissoziation oder Flüssigkeitsansammlung des Flaps (außer Grad 4).
Monitoring der Stromaschmelze: Bei Grad 3–4 kann der Schmelzzustand des Stromabetts mittels Vorderabschnitts-OCT im Zeitverlauf beurteilt werden.
Abgrenzung zur IFS: Bei der IFS zeigt sich eine homogene Flüssigkeitsschicht (hyporeflektive Zone) unter dem Flap, während bei der DLK punktförmige hyperreflektive Zonen vorherrschen.
An der Entstehung der DLK sind mehrere Auslöser beteiligt. Alle führen über den gemeinsamen Mechanismus, dass entzündungsauslösende Substanzen in den geschlossenen Raum unter dem Flap eingeschlossen werden.
Endogene Auslöser:
Staubpartikel und Kollagenfragmente des Hornhautstromas, die bei der Flaperzeugung entstehen.
Entzündungszytokine aus Epithelzellen (IL-1, TNF-α usw.) und Lipidabbauprodukte
Plasmabildung durch Femtosekundenlaser und Reizstoffe aus Mikrobläschen
Einschluss von Limbusepithelgewebe in der Inzisionskante
Exogene Auslöser:
Restmetallpartikel von Operationsinstrumenten (Mikrokeratom, Spatel)
Fremdsubstanzen wie Talkum von Handschuhen, Silikonöl
Hornhautepithelschädigung durch Konservierungsmittel in präoperativen Augentropfen (z. B. Benzalkoniumchlorid)
Rückstände von Chemikalien zur Sterilisation (Glutaraldehyd, Wasserstoffperoxid usw.)
Verunreinigungen in Spüllösungen oder BSS (z. B. Endotoxin-Kontamination)
Umgebungs- und Einrichtungsfaktoren:
Gehäuftes Auftreten von DLK (kurzzeitige, konzentrierte Mehrfachfälle in einer Einrichtung) deutet oft auf Kontaminanten im Operationssaal hin (flüchtige organische Verbindungen, Endotoxine usw.)6). Die Überwachung der DLK-Inzidenz in der gesamten Einrichtung hilft, die Ursache zu identifizieren und Umgebungsverbesserungen umzusetzen. Es wurden Zusammenhänge mit bestimmten Chargen von Reinigungsmitteln, Sterilisationslösungen oder Augentropfen berichtet.
Infektiöse Entzündungen (bakteriell, fungal, Acanthamoeba) werden per Definition von DLK ausgeschlossen, können aber als Auslöser eine DLK-ähnliche Reaktion hervorrufen.
Faktoren, die die Inzidenz beeinflussen:
Gerät: Kein signifikanter Unterschied in der Inzidenz zwischen Femtosekundenlaser und Mikrokeratom2)
Chirurgenerfahrung: Höhere Inzidenz in der frühen Lernkurve
Präoperative Augentropfen: Die Verwendung von BAK-freien Präparaten kann die Augenoberflächenentzündung reduzieren und möglicherweise das DLK-Risiko senken
Patientenfaktoren: Atopische Diathese und präoperative Augenoberflächenentzündung erhöhen das Risiko.
IFS ist eine durch steroidinduzierten Augeninnendruckanstieg verursachte Flüssigkeitsansammlung unter dem Flap, ohne Entzündungszellen, wobei der Augeninnendruckanstieg die Ursache ist. Wird DLK fälschlich als IFS diagnostiziert und die Steroidgabe fortgesetzt, steigt der Augeninnendruck weiter und das IFS verschlechtert sich 4). Wird hingegen IFS fälschlich als DLK diagnostiziert und auf Steroide verzichtet, schreitet die DLK fort und führt zur Auflösung des Hornhautstromas.
Infektiöse Keratitis (bakteriell, fungal, Acanthamoeba) geht häufig mit einer Entzündung der Vorderkammer einher. Bei Parenchymitis durch hochvirulente Bakterien oder Pilze kann eine Fibrinausfällung in der Vorderkammer auftreten. Bei nicht-infektiöser Keratitis (einschließlich DLK) ist die Vorderkammerentzündung in der Regel gering. Bei lokal konzentrierten Infiltraten, Rötung und starkem Sekret ist eine Infektion zu vermuten.
Die Spaltlampenuntersuchung am ersten postoperativen Tag ist obligatorisch; bei DLK-Management wird die Untersuchungshäufigkeit je nach Schweregrad angepasst 1).
1. postoperativer Tag (am Folgetag): Die Grenzfläche wird mit der Spaltlampe genau untersucht, um das Vorhandensein und den Grad der DLK zu bestimmen. Bei Grad 1–2 wird ein Steroid-Augentropfen begonnen oder erhöht und eine Wiedervorstellung am nächsten Tag angeordnet.
2.–5. postoperativer Tag (bei DLK-Verdacht): Nach Beginn der Steroid-Augentropfen wird die Gradänderung täglich oder jeden zweiten Tag kontrolliert. Bei Progression von Grad 2 auf 3 wird sofort ein Flap-Lift und eine Spülung durchgeführt.
7. postoperativer Tag: Die Besserungstendenz der DLK wird bestätigt; bei Grad 1 oder niedriger wird die Steroid-Augentropfen-Dosis schrittweise reduziert.
Ab dem 14. postoperativen Tag: Die Augeninnendrucküberwachung während der Steroid-Reduktion wird fortgesetzt, um auf einen Übergang zu IFS vorbereitet zu sein.
Die meisten DLK Grade 1–2 bilden sich innerhalb von 2 Wochen nach der Operation vollständig zurück, aber bei Grad 3–4 kann aufgrund von Stromaeinschmelzung eine dauerhafte irreguläre Hornhautverkrümmung zurückbleiben, daher wird nach Abschluss der Behandlung eine Nachbeobachtung der Hornhauttopographie über 3–6 Monate empfohlen 9).
QWie unterscheidet man DLK von IFS?
A
Der wichtigste Punkt bei der Unterscheidung von DLK und IFS (Interface-Flüssigkeitssyndrom) ist der Augeninnendruck. Bei IFS steigt der Augeninnendruck, aber die zentrale Messung mit dem Goldmann-Applanationstonometer kann aufgrund des Flüssigkeitskisseneffekts falsch niedrige Werte ergeben, daher wird eine Messung am Rand oder mit einem dynamischen Konturtonometer empfohlen. Im Vorderabschnitts-OCT sind bei DLK punktförmige hyperreflektive Bereiche und bei IFS eine gleichmäßige hyporeflektive Flüssigkeitsschicht, die den Flap anhebt, charakteristisch. DLK tritt früh postoperativ (1–5 Tage) mit Schmerzen und weißen granulären Infiltraten auf, während IFS hauptsächlich durch verschwommenes Sehen und erhöhten Augeninnendruck gekennzeichnet ist und keine Entzündungszellen aufweist. Da die Behandlung völlig entgegengesetzt ist (DLK → Steroidsteigerung, IFS → Steroidstopp + Augeninnendrucksenkung), führt eine Fehldiagnose zu schwerwiegenden Folgen.
Die erste Wahl ist die häufige Gabe von steroidhaltigen Augentropfen.
Prednisolon 1% (z. B. Prednisolon-Augentropfen): Häufige Anwendung alle 1–2 Stunden. Die Wirksamkeit wird innerhalb von 24 Stunden beurteilt. Oft werden gleichzeitig antibiotische Augentropfen (z. B. Fluorchinolone) verschrieben.
Fluorometholon 0,1–0,5%: Geringeres Risiko für Augeninnendruckanstieg als Prednisolon, aber schwächer wirksam. Daher wird bei fortschreitendem Grad 2 ein Wechsel zu Prednisolon 1% empfohlen.
Bei Grad I nach SMILE ist die Behandlung mit Fluorometholon 6–8 mal/Tag Standard 3).
Am nächsten Tag ist eine erneute Untersuchung erforderlich, um die Verbesserung des Grades zu bestätigen. Bei Grad 2 ohne Besserung wird am nächsten Tag ein Flap-Lift in Betracht gezogen.
Während der Behandlung mit steroidhaltigen Augentropfen sollte der Augeninnendruck regelmäßig gemessen werden, um auf einen Übergang zu IFS vorbereitet zu sein. Insbesondere bei Steroid-Respondern kann der Augeninnendruck schnell ansteigen, daher wird eine erneute Augeninnendruckmessung 3–5 Tage nach Behandlungsbeginn empfohlen.
Bei Grad 2 ist zusätzlich zur Goldmann-Applanationstonometrie die periphere Augeninnendruckmessung mit einem Tono-Pen usw. nützlich, um falsch niedrige Werte zu vermeiden 4).
Während die steroidhaltigen Augentropfen fortgesetzt werden, wird ein Flap-Lift mit Spülung mit Kochsalzlösung stark in Betracht gezogen.
Flap-Lift (Wiedereröffnung): Den Flap vorsichtig mit einem speziellen Spatel anheben. Wenn noch Verklebungen am Flaprand bestehen, stumpf dissezieren, um die Grenzfläche freizulegen.
Spülung mit BSS (ausgeglichener Salzlösung): Die Grenzfläche gründlich mit einer 30-ml-BSS-Spritze spülen, um Entzündungszellen, Debris und Entzündungsmediatoren wie MMPs physikalisch zu entfernen.
Flap-Reposition: Nach der Spülung den Flap präzise repositionieren, Luftblasen und gleichmäßige Grenzfläche überprüfen, dann die Augen schließen lassen.
Verstärkte postoperative Steroid-Augentropfen: Nach dem Flap-Lift die häufige Gabe von Prednisolon 1% Augentropfen alle 1–2 Stunden fortsetzen und am nächsten Tag erneut beurteilen.
Augenklappen-Management: Nach dem Flap-Lift die Verwendung einer BCL (therapeutische Kontaktlinse) in Betracht ziehen, um die erneute Fixierung des Flaps zu unterstützen.
Bei SMILE Grad III sollte zusätzlich zu hochdosierten Steroiden eine Interface-Spülung in Betracht gezogen werden 3). Da die Interface-Spülung nach SMILE schwieriger zugänglich ist als bei LASIK, sollte sie von einem erfahrenen Chirurgen durchgeführt werden.
Ein notfallmäßiger Flap-Lift und eine Spülung sind zwingend erforderlich.
Zusätzlich zur BSS-Spülung wird in manchen Einrichtungen eine Interface-Injektion von Dexamethason 0,1% durchgeführt (Evidenz begrenzt).
Systemische Steroide (Prednisolon oral 0,5–1 mg/kg/Tag) für kurze Zeit in Betracht ziehen. Die Anwendungsdauer auf 1–2 Wochen beschränken und zur Vermeidung von Nebenwirkungen ausschleichen.
Bei SMILE Grad IV ist eine Steroid-Interface-Spülung obligatorisch, und es werden zusätzlich systemische Steroide gegeben 3).
Da bei Grad IV häufig bereits eine Stroma-Einschmelzung fortgeschritten ist, sollte nach Flap-Lift und Spülung der Grad der Interface- und Stroma-Einschmelzung mittels Vorderabschnitts-OCT im Zeitverlauf überwacht werden, um sicherzustellen, dass keine fortschreitende Einschmelzung mehr vorliegt.
Wenn die Einschmelzung tiefe und zentrale Bereiche erreicht hat, sollte der Patient über zukünftige Optionen wie Hornhauttransplantation (PTK, Keratoplastik, Hornhauttransplantation) informiert werden.
Bei Progression auf Grad 2 oder höher Flap-Lift erwägen
2
Gleiche Behandlung, Dosis erhöhen. Kontrolle am nächsten Tag
Nächster Tag
Bei keiner Besserung am nächsten Tag Flap-Lift
3
Steroid-Augentropfen + Flap-Lift und Spülung
Am selben Tag bis nächster Tag
In der Regel Flap-Lift durchführen
4
Notfall-Flap-Lift und Spülung (systemische Steroide erwägen)
Am selben Tag, Notfall
Sofortige Intervention
QWas tun, wenn DLK diagnostiziert wird?
A
Die Behandlung von DLK variiert je nach Grad. Bei Grad 1–2 wird Prednisolon 1% Augentropfen alle 1–2 Stunden häufig getropft. Die meisten Fälle bessern sich innerhalb von 1–2 Wochen unter dieser Behandlung. Bei Grad 3 kann zusätzlich zu den Tropfen ein Flap-Lift (Wiedereröffnung des Flaps) und eine Spülung mit Kochsalzlösung erforderlich sein. Bei Grad 4 (Stromaschmelze) ist ein notfallmäßiger Flap-Lift und eine Spülung notwendig, und systemische Steroide werden in Betracht gezogen. Brechen Sie die Tropfen nicht eigenmächtig ab und kontaktieren Sie umgehend Ihren behandelnden Arzt, wenn Sie nach der Operation eine Sehverschlechterung oder starke Lichtempfindlichkeit bemerken.
6. Pathophysiologie und detaillierter Entstehungsmechanismus
DLK ist eine nichtinfektiöse Entzündungsreaktion, die hauptsächlich durch polymorphkernige Leukozyten (Neutrophile) vermittelt wird. Wenn beim Erstellen des Flaps entstandene Schnittpartikel, von Operationsinstrumenten stammende Mikropartikel oder biologische Reizstoffe im geschlossenen Raum der Hornhautschnittstelle eingeschlossen werden, werden lokal Zytokine (IL-1β, IL-6, TNF-α usw.) und Chemokine (IL-8, MCP-1 usw.) produziert, die zur Ansammlung von Neutrophilen führen. Diese Entzündungsreaktion unterscheidet sich von einer infektiösen Entzündung, da sie nicht mit einer Vermehrung von Bakterien oder Pilzen einhergeht.
Da der Flap nach der Operation nicht vollständig wieder anheilt, fungiert die Schnittstelle als halbgeschlossener Raum. Diese strukturelle Eigenschaft, dass der Raum Entzündungszellen und -mediatoren „einschließt“, begrenzt die Lokalisation der DLK auf den Bereich unter dem Flap.
Da das Lumen der Flap-Schnittstelle nur wenig Kontakt mit dem normalen Hornhautstroma hat, wird angenommen, dass der Rekrutierungsweg der Neutrophilen hauptsächlich über das Gefäßnetz des Hornhautrandes und vorhandene Zellen im Hornhautstroma (Keratinozyten, Langerhans-Zellen) verläuft. Die Geschwindigkeit vom Ausbruch der Entzündung bis zur Schwere (Grad 1→4) variiert stark zwischen Individuen; in einigen Fällen kann es innerhalb von 1–2 Tagen nach der Operation schnell zu Grad 4 fortschreiten. Dies ist der Grund, warum eine sorgfältige Beobachtung in den ersten Tagen nach der Operation für das Management der DLK absolut unerlässlich ist.
Mechanismus der Hornhautstromaschmelze (Keratolyse)
Bei schwerer DLK (Grad 4) werden große Mengen von aus Neutrophilen stammenden Matrixmetalloproteinasen (MMP-8, MMP-9 usw.) freigesetzt, die Kollagenfasern abbauen und zur Hornhautstromaschmelze führen. Wenn die Schmelze das Zentrum erreicht, kann dies zu dauerhaftem Sehverlust und unregelmäßigem Astigmatismus führen. Die frühzeitige Intervention (Flap-Lift, Spülung) zur physikalischen Entfernung der MMP-produzierenden Neutrophilen ist eine wichtige Grundlage, um das Fortschreiten der Schmelze zu stoppen.
Bei DLK zeigt die Pathologie eine Ansammlung von entzündlichen polymorphkernigen Leukozyten und Monozyten zwischen den Schichten, während bei IFS keine Entzündungszellen, sondern nur ein Stromaödem zu finden ist 4). Dieser pathologische Unterschied ist die grundlegende Grundlage für die unterschiedlichen Behandlungsstrategien der beiden Erkrankungen.
Bei der Flaperzeugung mit dem Femtosekundenlaser ist die Flap-Präzision im Vergleich zum Mikrokeratom verbessert, aber die Laserbestrahlung kann zur Bildung einer OBL (opaque bubble layer) führen, die eine vorübergehende Grenzflächenreaktion auslösen kann. Die Plasmabildung und Mikrobläschen durch Photodisruption können eine lokale Entzündungsreaktion hervorrufen 5). Ein spezifischer Anstieg der DLK durch den Femtosekundenlaser ist nicht unbedingt nachgewiesen, aber die Unterscheidung zwischen OBL-assoziierter Entzündung und DLK wird als wichtig erachtet.
OBL tritt bei 10–30 % der Fälle mit Femtosekundenlaser auf und bildet sich meist innerhalb von Stunden bis Tagen nach der Operation spontan zurück. Eine ausgedehnte OBL kann jedoch die Augenverfolgung des Excimerlasers behindern und die Bestrahlungsgenauigkeit beeinträchtigen, sodass bei intraoperativer Feststellung oft auf Rückbildung gewartet wird. OBL selbst gilt nicht als entzündungsauslösend, aber wenn OBL und DLK gleichzeitig beobachtet werden, ist die retroillumination zur Beurteilung des DLK-Verlaufs besonders nützlich.
Die DLK nach SMILE tritt im Interface unter der Kappe (entspricht dem Flap) auf, wobei die gleichen Pathomechanismen und Behandlungsprinzipien wie bei LASIK gelten 3). Da jedoch Instrumente durch einen 2–3 mm kleinen Schnitt eingeführt werden, ist die Spülung des Interfaces schwieriger als bei LASIK. Durch geeignete Steroidtherapie bessern sich die Läsionen bei den meisten Fällen innerhalb einer Woche, und die Symptome verschwinden nach etwa drei Wochen 3).
Die Inzidenz der DLK nach SMILE (0,84 %) ist der nach LASIK (0,1–1 %) ähnlich, was darauf hindeutet, dass eher das Vorhandensein eines Flap-/Kappen-Interfaces als die Operationstechnik selbst ein gemeinsamer Auslöser ist. Bei SMILE treten zwar keine Flap-bedingten Komplikationen (Flap-Dislokation, freie Kappe usw.) auf, aber bei der DLK-Management ist die gleiche Vorsicht geboten, und die Beobachtung an den Tagen 1–5 nach der Operation ist besonders wichtig. Eine Spülung des Interfaces bei DLK Grad 3–4 nach SMILE setzt voraus, dass der behandelnde Arzt ausreichende Erfahrung im postoperativen Management nach SMILE hat 3).
DLK ist eine Komplikation nach refraktiver Chirurgie, bei der durch frühzeitige Diagnose und angemessene Behandlung das Sehergebnis erheblich verbessert werden kann. Ein engmaschiger postoperativer Beobachtungsplan und eine gründliche Aufklärung des Patienten über die Notwendigkeit einer frühzeitigen Vorstellung bei Symptomverschlechterung sind die grundlegende und wichtigste Managementstrategie zur Vermeidung von Sehstörungen durch DLK.
Es ist bekannt, dass die DLK-Inzidenz durch Verbesserungen der Operationsumgebung gesenkt werden kann. Dazu gehören die Qualitätskontrolle der Spüllösung (Reinheit von destilliertem Wasser, BSS usw.), der Wechsel zu talkumfreien OP-Handschuhen, die verstärkte Ultraschallreinigung von Instrumenten und die Vermeidung von Endotoxin-Kontamination durch Aufrechterhaltung eines Überdrucks im OP-Saal 6). Die kontinuierliche Überwachung der DLK-Inzidenz auf Einrichtungsebene ist für die Identifizierung von Ursachen und die Entwicklung von Gegenmaßnahmen unerlässlich.
In einem Übersichtsartikel der brasilianischen Augenheilkunde-Archive aus dem Jahr 2022 wurde eine erweiterte Klassifikation vorgeschlagen, die die bestehende Grade-1-bis-4-Klassifikation ergänzt, und es wurden Konzepte einer fibrösen Reaktion (Grad 5) und einer schweren Form mit Vorderkammerinfiltration (entsprechend Grad 6) vorgestellt 7). Derzeit ist jedoch der internationale Konsens, dass die Grade-1-bis-4-Klassifikation der Standard ist.
Es gibt Berichte, dass die Anwendung von topischen Steroiden (z. B. Prednisolon) vor oder während der Operation die Inzidenz von DLK senken kann 8). Andererseits besteht bei steroidempfindlichen Patienten ein Risiko für einen erhöhten Augeninnendruck, sodass eine individuelle Risikobewertung erforderlich ist.
Gesamtbild der DLK als Komplikation nach refraktiver Chirurgie
DLK ist eine der repräsentativen Erkrankungen unter den Komplikationen nach refraktiver Chirurgie, die eine Diagnose und Behandlungsentscheidung erfordert. In der Übersichtsarbeit von Swanson et al.9) wurden die Inzidenz, Risikofaktoren und Behandlungsergebnisse für DLK, epitheliale Einwachsungen und flapbezogene Komplikationen nach refraktiver Chirurgie zusammengefasst, und es wurde bestätigt, dass DLK die häufigste Komplikation ist (0,1–1 % nach LASIK). In der Übersicht von Phipps et al.10) wurden die Pathologie, Gradeinteilung, Differentialdiagnose und Behandlung von DLK systematisch auf der Grundlage der neuesten Evidenz dargestellt, wobei betont wurde, dass sich DLK Grad 1–2 mit konservativer Behandlung in über 90 % der Fälle zurückbildet und dass bei Grad 3–4 eine frühe Flapanhebung und -spülung entscheidend für die Sehprognose ist.
In der Übersicht zu Flapkomplikationen von Moshirfar et al.11) wurde gezeigt, dass DLK mit ähnlicher Häufigkeit sowohl bei Mikrokeratom als auch bei Femtosekundenlaser auftritt, und es wurde diskutiert, dass die Existenz der Flap-Grenzfläche selbst eine notwendige Bedingung für DLK ist. Auch die Möglichkeit, dass die für den Femtosekundenlaser charakteristische OBL-Bildung (opaque bubble layer) einen Auslöser für die DLK-Entstehung darstellt, wurde untersucht 11).
Spätes Auftreten des IFS (Interface-Flüssigkeitssyndroms)
Venkataraman et al.12) berichteten über eine Fallserie von spätem IFS, einschließlich eines Falls, der mehr als 10 Jahre nach LASIK auftrat, und zeigten, dass IFS zu jedem Zeitpunkt nach LASIK auftreten kann und dass die Augeninnendruckmessung (periphere Messung, Verwendung eines dynamischen Konturtonometers) und die Vorderabschnitts-OCT für die Differentialdiagnose unerlässlich sind 12).
Anpassung des Femtosekundenlasers und Auswirkungen auf DLK
Slade13) diskutiert die Auswirkungen der Flap-Anpassung (Flap-Dicke, Scharnierwinkel, seitlicher Schnittwinkel) mittels Femtosekundenlaser auf die Flap-Sicherheit und das Komplikationsprofil und zeigt, dass ein geeignetes Flap-Design (gleichmäßige Dicke, angemessene Scharnierbreite, spitzer seitlicher Schnittwinkel) zur Reduzierung postoperativer Flap-Verschiebungen und der DLK-Inzidenz beiträgt13).
Das Ektasie-Risiko-Bewertungssystem von Randleman et al.14) identifizierte fünf Faktoren als Prädiktoren für das Auftreten einer postoperativen Ektasie: „Hornhautformanomalie, niedriger RST-Wert, junges Alter, dünne Hornhaut, hohe Myopie“. Obwohl Ektasie und DLK unabhängige Komplikationen sind, kann bei DLK Grad 3–4 mit Stromaverflüssigung die strukturelle Anfälligkeit der Hornhaut zunehmen, was das potenzielle Ektasierisiko erhöhen kann14).
Einordnung der Hornhautektasie-PPP und des DLK-Managements
In der AAO-Hornhautektasie-PPP15) wird CXL (Hornhautvernetzung) als Erstlinientherapie für das postoperative Ektasiemanagement empfohlen, und es wird darauf hingewiesen, dass bei fortgeschrittener Stromaverflüssigung durch DLK eine CXL-Indikation in Betracht gezogen werden kann. Die CXL-Indikation ist jedoch auf Fälle mit nachgewiesener Progression beschränkt; eine alleinige DLK stellt keine CXL-Indikation dar15).
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