Die diffuse lamelläre Keratitis (DLK) ist eine nichtinfektiöse diffuse Entzündungsreaktion im Interface zwischen Flap und kornealem Stromabett nach einer LASIK-Operation. Charakteristisch sind feine weiße granuläre Infiltrate, die unter dem Flap verstreut sind und als „Sand der Sahara“ beschrieben werden.
Die Leitlinien für refraktive Chirurgie (8. Auflage) führen DLK als postoperative Komplikation sowohl für die Excimerlaser-Chirurgie als auch für SMILE auf, die eine angemessene Behandlung erfordert1). Die Gesamtinzidenz nach LASIK wird mit etwa 0,1–1 % angegeben2). Auch seitdem die Flaperstellung mit dem Femtosekundenlaser zum Standard geworden ist, tritt DLK mit einer gewissen Häufigkeit auf, und nach SMILE wird ebenfalls eine DLK-ähnliche interlamelläre Entzündung beobachtet. In den KLEx-Leitlinien (Kleine-Inzision-Korneaextraktion) wird die Gesamtinzidenz der DLK nach SMILE mit 0,84 % angegeben, aufgeschlüsselt in Grad I (peripher begrenzt) 1,42 %, Grad II (zentrale Ausdehnung) 0,29 %, Grad III (konfluent/fokal) 0,08 % und Grad IV (schwer) 0,02 %3).
Die Pathologie unterscheidet sich völlig von der infektiösen Keratitis, und das Fehlen von Bakterien ist das Wesen dieser Erkrankung. Andererseits ist die Unterscheidung von der ähnlich aussehenden entzündlichen Erkrankung IFS (Interface-Flüssigkeitssyndrom / PISK) die wichtigste klinische Herausforderung, da sie die Behandlungsstrategie um 180 Grad ändert.
QNach welcher Art von Operation tritt DLK auf?
A
DLK tritt am häufigsten nach LASIK-Operationen auf, kann aber auch nach SMILE (kleinschnittige Lentikelextraktion) auftreten. Die Leitlinien für refraktive Chirurgie (8. Auflage) führen DLK sowohl für die Excimerlaser-Chirurgie als auch für SMILE als postoperative Komplikation auf. Bei PRK wird kein Flap erzeugt, daher tritt DLK nicht auf. Auch nach der Verbreitung des Femtosekundenlasers ist die Inzidenz von DLK nicht auf Null gesunken; eine sorgfältige Beobachtung an den Tagen 1–5 nach der Operation und ein frühzeitiges Eingreifen sind der Schlüssel zu einer guten Prognose. Insbesondere die Früherkennung von Grad 1–2 und der schnelle Beginn einer Steroidbehandlung sind am wichtigsten, um ein Fortschreiten zu Grad 3–4 zu verhindern. Obwohl bei PRK kein Flap erzeugt wird und daher keine DLK auftritt, besteht ein Risiko für postoperativen Haze (subepitheliale Trübung), und eine prophylaktische Behandlung mit Mitomycin C kann durchgeführt werden. Eine individuelle Aufklärung des Patienten auf der Grundlage einer gründlichen Kenntnis der Operationsmerkmale ist erforderlich.
DLK Stadium 3 nach LASIK (diffuse interlamelläre Keratitis): granuläre Infiltrate wie „Sand der Sahara“ und Rückbildung nach Behandlung
Lin H-Y, Ho W-T. Diffuse lamellar keratitis as a rare complication of diamond burr superficial keratectomy for recurrent corneal erosion: a case report. BMC Ophthalmol. 2022;22:362. Figure 2. PMCID: PMC9450270. License: CC BY 4.0.
DLK Stadium 3, diagnostiziert 2 Tage nach LASIK: Spaltlampenmikroskopie und äußeres Foto (A) leichtes Hornhautödem und ziliare Hyperämie, (B–D) granuläre weiße Infiltrate wie „Sand der Sahara“ im Interface unter dem Flap, die sich einschließlich der Sehachse ausbreiten, (E–F) Rückbildung der Infiltrate nach Behandlung mit steroidhaltigen Augentropfen. Entspricht den Spaltlampenbefunden (granuläre Infiltrate, Gradeinteilung), die im Abschnitt „Hauptsymptome und klinische Befunde“ behandelt werden.
Die subjektiven Symptome der DLK hängen vom Schweregrad (Grad) ab.
Grad 1–2: Leichte Photophobie, Sehverschlechterung. Manchmal asymptomatisch. Die Sehschärfe bleibt in der Regel bei 0,8 oder besser.
Grad 3: Deutliche Sehverschlechterung (0,5–0,7), Augenschmerzen, Photophobie. Anhaltende verschwommene Sicht.
Grad 4: Schwere Sehverschlechterung (unter 0,5), starke Augenschmerzen, Photophobie. Ausgeprägte verschwommene Sicht durch Stromalyse. Bei schnellem Fortschreiten kann der Übergang von Grad 3 innerhalb von 24 Stunden erfolgen.
Der typische Beginn liegt zwischen dem 1. und 5. postoperativen Tag, und es wird angenommen, dass sich Entzündungsmediatoren unmittelbar nach der Flaperstellung ansammeln und manifestieren. Es wurden jedoch auch Spätformen berichtet, die mehrere Wochen bis Monate nach der Operation auftreten, und es gibt Fälle von Wiederaufflammen nach Absetzen von steroidhaltigen Augentropfen.
Die Beobachtung im Retroilluminationslicht (Gegenlicht) mit der Spaltlampe liefert die wichtigsten Befunde für die Diagnose der DLK. Bei Retroillumination fällt das Licht von hinten ein, sodass die zelluläre Infiltration unter dem Flap besser beurteilt werden kann. Für Anfänger ist die Beschreibung „sandsturmartiges Aussehen“ manchmal intuitiv schwer verständlich, aber mit zunehmender Erfahrung wird sie als sehr charakteristischer Befund erkannt. Bei Grad 1–2 ist die granuläre Infiltration hauptsächlich peripher verteilt, ab Grad 2 schreitet sie zur Mitte hin fort. Die Bezeichnung „Sands of Sahara“ wird als klinischer Ausdruck verwendet, der die Ausbreitung der feinen weißen granulären Infiltration treffend beschreibt.
Spaltlampenbefunde
Granuläre Infiltration: Feine weiße bis grauweiße granuläre Infiltration, verstreut unter dem Flap. „Sandartiges“ Aussehen.
Verteilungsänderung: Grad 1 überwiegend peripher. Ab Grad 2 Fortschreiten zur Mitte hin.
Grenzmerkmale: Die Läsionen sind unscharf begrenzt und neigen dazu, sich vom Flaprand zur Mitte auszubreiten.
Vorderkammerentzündung: Die Vorderkammerentzündung ist in der Regel leicht oder fehlt. Bei starker Vorderkammerentzündung ist die Differenzialdiagnose zur infektiösen Keratitis zu bevorzugen.
Vorderabschnitts-OCT-Befunde
Hyperreflektive Zonen: Punkt- bis linienförmige hyperreflektive Zonen im Interface unter dem Flap.
Keine Flap-Dissoziation: Im Gegensatz zur IFS liegt keine physikalische Dissoziation des Flaps oder Flüssigkeitsansammlung vor (außer Grad 4).
Überwachung der Stromaeinschmelzung: Bei Grad 3–4 kann der Einschmelzungszustand des Stromabetts mittels Vorderabschnitts-OCT im Zeitverlauf beurteilt werden.
Abgrenzung zur IFS: Bei der IFS zeigt sich eine homogene Flüssigkeitsschicht (hyporeflektive Zone) unter dem Flap, während bei der DLK punktförmige hyperreflektive Zonen vorherrschen.
An der Entstehung der DLK sind mehrere Auslöser beteiligt. Alle durchlaufen den gemeinsamen Mechanismus des „Einschlusses von entzündungsauslösenden Substanzen im geschlossenen Raum unter dem Flap“.
Endogene Auslöser:
Schneidestaub des Hornhautstromas und Kollagenfragmente, die bei der Flaperzeugung entstehen.
Epithelzell-abstammende entzündliche Zytokine (IL-1, TNF-α usw.) und Lipidabbauprodukte
Plasmabildung durch Femtosekundenlaser und Reizstoffe aus Mikrobläschen
Einschluss von Epithelgewebe des Hornhautlimbus in die Inzisionskante
Exogene Auslöser:
Restmetallpartikel von Operationsinstrumenten (Mikrokeratom, Spatel)
Fremdsubstanzen wie Talkum von Handschuhen, Silikonöl
Hornhautepithelschädigung durch Konservierungsmittel in präoperativen Augentropfen (Benzalkoniumchlorid usw.)
Rückstände von Chemikalien zur Sterilisation (Glutaraldehyd, Wasserstoffperoxid usw.)
Verunreinigungen in Augenspüllösungen oder BSS (Endotoxin-Kontamination usw.)
Umgebungs- und Einrichtungsfaktoren:
Gehäuftes Auftreten von DLK (mehrere Fälle in kurzer Zeit in einer Einrichtung) deutet oft auf Kontamination im Operationssaal hin (flüchtige organische Verbindungen, Endotoxine usw.)6). Die Überwachung der DLK-Inzidenzrate in der gesamten Einrichtung ist wichtig, um die Ursache zu identifizieren und Umgebungsverbesserungen vorzunehmen. Es wurden Zusammenhänge mit bestimmten Chargen von Reinigungsmitteln, Sterilisationslösungen oder Augentropfen berichtet.
Infektiöse Entzündungen (Bakterien, Pilze, Acanthamoeba) sind per Definition von DLK ausgeschlossen, aber eine Infektion kann eine DLK-ähnliche Reaktion auslösen.
Faktoren, die die Inzidenzrate beeinflussen:
Gerät: Kein signifikanter Unterschied in der Inzidenzrate zwischen Femtosekundenlaser und Mikrokeratom2)
Erfahrung des Chirurgen: Tendenz zu höherer Inzidenzrate zu Beginn der Lernkurve
Präoperative Augentropfen: Die Verwendung von BAK-freien Präparaten könnte die Augenoberflächenentzündung reduzieren und das DLK-Risiko senken
Patientenfaktoren: Atopische Diathese und präoperative Augenoberflächenentzündung erhöhen das Risiko.
Die wichtigsten Differenzialdiagnosen der DLK sind die folgenden beiden Erkrankungen:
Abgrenzung zum IFS (Interface-Flüssigkeitssyndrom / PISK):
IFS ist eine steroidinduzierte Flüssigkeitsansammlung unter dem Flap aufgrund erhöhten Augeninnendrucks, ohne Entzündungszellen, wobei der erhöhte Augeninnendruck die Ursache ist. Wird eine DLK fälschlicherweise als IFS diagnostiziert und die Steroidgabe fortgesetzt, steigt der Augeninnendruck weiter und das IFS verschlechtert sich 4). Wird hingegen ein IFS fälschlicherweise als DLK diagnostiziert und die Steroide reduziert, schreitet die DLK fort und führt zur Einschmelzung des Hornhautstromas.
Abgrenzungsmerkmal
DLK
IFS (PISK)
Zeitpunkt des Auftretens
1–5 Tage postoperativ
Einige Tage bis einige Monate postoperativ (Spätfälle möglich)
Absetzen von Steroiden + augendrucksenkende Medikamente
Abgrenzung zur infektiösen Keratitis :
Die infektiöse Keratitis (bakteriell, fungal, Acanthamoeba) geht häufig mit einer Entzündung der Vorderkammer einher. Bei Parenchymkeratitis durch hochvirulente Bakterien oder Pilze kann Fibrin in der Vorderkammer auftreten. Bei nicht-infektiöser Keratitis (einschließlich DLK) ist die Vorderkammerentzündung in der Regel gering. Bei lokalisierten Infiltraten, Rötung und starkem Sekret ist eine Infektion zu vermuten.
Die Leitlinien für refraktive Chirurgie (8. Auflage) 1) schreiben eine Spaltlampenuntersuchung am ersten Tag nach der Operation vor, aber für das DLK-Management wird die folgende Beobachtungshäufigkeit empfohlen:
Postoperativer Tag 1 (nächster Tag) : Untersuchen Sie die Grenzfläche mit der Spaltlampe, um das Vorhandensein und den Grad der DLK zu bestimmen. Wenn Grad 1-2 festgestellt wird, beginnen oder erhöhen Sie steroidale Augentropfen und ordnen Sie eine erneute Untersuchung am nächsten Tag an.
Postoperative Tage 2-5 (DLK-Verdachtsfälle) : Nach Beginn der Steroidtropfen täglich oder jeden zweiten Tag nachuntersuchen, um Gradänderungen zu überprüfen. Wenn ein Fortschreiten von Grad 2 auf 3 festgestellt wird, führen Sie sofort eine Flap-Lift und Spülung durch.
Postoperativer Tag 7 : Bestätigen Sie die Besserung der DLK; wenn Grad 1 oder niedriger, beginnen Sie mit der schrittweisen Reduzierung der Steroidtropfen.
Ab postoperativem Tag 14 : Setzen Sie die Überwachung des Augeninnendrucks während der Steroidreduktion fort und bereiten Sie sich auf einen möglichen Übergang zu IFS vor.
Die meisten DLK der Grade 1–2 bilden sich innerhalb von 2 Wochen nach der Operation vollständig zurück, aber bei Grad 3–4 kann aufgrund von Stromaeinschmelzung ein permanenter irregulärer Astigmatismus verbleiben. Daher wird nach Abschluss der Behandlung eine Nachbeobachtung mittels Hornhauttopographie über 3–6 Monate empfohlen 9).
QWie unterscheidet man DLK von IFS?
A
Der wichtigste Punkt zur Unterscheidung von DLK und IFS (Interface-Flüssigkeitssyndrom) ist der Augeninnendruck. Bei IFS steigt der Augeninnendruck, aber die zentrale Messung mit dem Goldmann-Applanationstonometer kann aufgrund des Flüssigkeitspolstereffekts falsch niedrige Werte ergeben. Daher wird eine periphere Messung oder die Verwendung eines dynamischen Konturtonometers empfohlen. In der Vorderabschnitts-OCT zeigt DLK punktförmige hyperreflektive Areale, während IFS eine gleichmäßige hyporeflektive Flüssigkeitsschicht aufweist, die den Flap anhebt. DLK tritt früh postoperativ (1–5 Tage) mit Schmerzen und weißen granulären Infiltraten auf, während IFS durch verschwommenes Sehen und erhöhten Augeninnendruck gekennzeichnet ist und keine Entzündungszellen aufweist. Da die Behandlungen völlig gegensätzlich sind (DLK → Steroide erhöhen, IFS → Steroide stoppen + drucksenkende Therapie), kann eine Fehldiagnose schwerwiegende Folgen haben.
Die häufige Gabe von steroidhaltigen Augentropfen ist die erste Wahl.
Prednisolon 1% (Prednisolon-Augentropfen etc.): Häufige Anwendung alle 1–2 Stunden. Beurteilung der Wirksamkeit innerhalb von 24 Stunden. Oft wird gleichzeitig ein antibiotisches Augentropfen (Fluorchinolon etc.) verordnet.
Fluorometholon 0,1–0,5%: Geringeres Risiko für Augeninnendruckanstieg als Prednisolon, aber schwächere Wirkung. Bei fortschreitenden Fällen von Grad 2 wird ein Wechsel zu Prednisolon 1% empfohlen.
Bei Grad I nach SMILE ist die Anwendung von Fluorometholon 6–8 mal/Tag Standard 3).
Am nächsten Tag unbedingt wiedervorstellen und die Verbesserung des Grades bestätigen. Bei fehlender Besserung eines Grad 2 ist am nächsten Tag ein Flap-Lift in Betracht zu ziehen.
Während der Behandlung mit steroidhaltigen Augentropfen regelmäßig den Augeninnendruck messen, um einen Übergang zu IFS zu überwachen. Insbesondere bei Steroid-Respondern kann der Druck schnell ansteigen; eine erneute Druckmessung 3–5 Tage nach Behandlungsbeginn wird empfohlen.
Bei Grad 2 ist zusätzlich zum Goldmann-Applanationstonometer die periphere Augeninnendruckmessung mit Tono-Pen o.ä. nützlich, um falsch niedrige Werte zu vermeiden 4).
Unter Fortführung der steroidhaltigen Augentropfen ist ein Flap-Lift mit Kochsalzspülung ernsthaft in Betracht zu ziehen.
Flap-Lift (Wiedereröffnung) : Heben Sie den Flap vorsichtig mit einem speziellen Spatel an. Wenn am Flap-Rand noch Verklebungen bestehen, lösen Sie diese stumpf, um das Interface freizulegen.
Spülung mit BSS (ausgeglichene Salzlösung) : Spülen Sie das Interface gründlich mit einer 30-mL-BSS-Spritze, um Entzündungszellen, Debris und Entzündungsmediatoren wie MMPs physikalisch zu entfernen.
Flap-Reposition : Nach der Spülung den Flap präzise repositionieren, Luftblasen und Interface-Gleichmäßigkeit überprüfen, dann das Auge schließen.
Verstärkung der postoperativen Steroid-Augentropfen : Auch nach dem Flap-Lift die häufige Gabe von Prednisolon 1% Augentropfen alle 1–2 Stunden fortsetzen und am nächsten Tag erneut beurteilen.
Augenklappen-Management : Nach dem Flap-Lift die Verwendung einer therapeutischen Kontaktlinse (BCL) in Betracht ziehen, um die Wiederbefestigung des Flaps zu unterstützen.
Bei SMILE Grad III sollte zusätzlich zu hochdosierten Steroiden eine interlamelläre Spülung erwogen werden 3). Die interlamelläre Spülung nach SMILE ist schwieriger zugänglich als nach LASIK und sollte daher von einem erfahrenen Chirurgen durchgeführt werden.
Ein notfallmäßiger Flap-Lift und eine Spülung sind zwingend erforderlich.
Zusätzlich zur BSS-Spülung injizieren einige Einrichtungen Dexamethason 0,1% in das Interface (begrenzte Evidenz).
Erwägen Sie eine kurzfristige Gabe von systemischen Steroiden (Prednisolon oral 0,5–1 mg/kg/Tag). Begrenzen Sie die Anwendungsdauer auf 1–2 Wochen zur Kontrolle der Nebenwirkungen und reduzieren Sie die Dosis schrittweise.
Bei SMILE Grad IV ist eine steroidale interlamelläre Spülung obligatorisch, und es sollten auch systemische Steroide hinzugefügt werden 3).
Bei Grad IV ist die Stroma-Einschmelzung oft bereits fortgeschritten. Überwachen Sie nach dem Flap-Lift und der Spülung das Interface und das Ausmaß der Stroma-Einschmelzung regelmäßig mittels Vorderabschnitts-OCT, um sicherzustellen, dass keine verbleibende Einschmelzung fortschreitet.
Wenn die Einschmelzung tiefe oder zentrale Schichten erreicht hat, informieren Sie den Patienten über zukünftige Optionen einer Hornhauttransplantation (PTK, Keratoplastik, Hornhauttransplantat).
Gleiches, Dosis erhöhen. Bestätigung bei Wiedervorstellung am nächsten Tag
Am nächsten Tag
Bei keiner Besserung Flap-Lift am nächsten Tag
3
Steroid-Augentropfen + Flap-Lift und Spülung
Am selben Tag bis nächster Tag
Prinzipiell Flap-Lift durchführen
4
Notfall-Flap-Lift und Spülung (systemische Steroide erwägen)
Am selben Tag notfallmäßig
Sofortige Intervention
QWas tun, wenn DLK diagnostiziert wird?
A
Die Behandlung des DLK variiert je nach Grad. Bei Grad 1–2 wird Prednisolon 1% Augentropfen in häufigen Abständen (alle 1–2 Stunden) angewendet. Die meisten Fälle bessern sich innerhalb von 1–2 Wochen unter dieser Behandlung. Bei Grad 3 kann zusätzlich zu den Augentropfen ein Flap-Lift (Wiedereröffnung des Flaps) und eine Spülung mit Kochsalzlösung erforderlich sein. Grad 4 (Stromalyse) erfordert einen notfallmäßigen Flap-Lift und eine Spülung; systemische Steroide können in Betracht gezogen werden. Setzen Sie die Augentropfen nicht eigenmächtig ab; bei postoperativer Sehverschlechterung oder starker Lichtempfindlichkeit kontaktieren Sie sofort Ihren behandelnden Arzt.
6. Pathophysiologie und detaillierte Entstehungsmechanismen
DLK ist eine nicht-infektiöse Entzündungsreaktion, die hauptsächlich von polymorphkernigen Leukozyten (Neutrophilen) dominiert wird. Schneidestaub, Mikropartikel von Operationsinstrumenten und biologische Reizstoffe, die bei der Flap-Erzeugung entstehen, werden im geschlossenen Raum des Hornhaut-Interfaces eingeschlossen. Dies führt zur lokalen Produktion von Zytokinen (IL-1β, IL-6, TNF-α usw.) und Chemokinen (IL-8, MCP-1 usw.) sowie zur Ansammlung von Neutrophilen. Im Gegensatz zur infektiösen Entzündung geht diese Entzündungsreaktion nicht mit einer bakteriellen oder pilzlichen Vermehrung einher.
Da der Flap postoperativ nicht vollständig wieder anheilt, fungiert das Interface als halbgeschlossener Raum. Diese strukturelle Eigenschaft, die Entzündungszellen und -mediatoren „einschließt“, begrenzt die Lokalisation des DLK auf den Bereich unter dem Flap.
Da das Lumen des Flap-Interfaces nur wenig Kontakt mit dem normalen Hornhautstroma hat, wird angenommen, dass der Rekrutierungsweg der Neutrophilen hauptsächlich über das limbalen Gefäßnetz und die im Stroma vorhandenen Zellen (Keratinozyten, Langerhans-Zellen) verläuft. Die Geschwindigkeit des Fortschreitens der Entzündung (von Grad 1 zu 4) variiert stark von Person zu Person; in einigen Fällen kann es innerhalb von 1–2 Tagen postoperativ schnell zu Grad 4 kommen. Dies ist der Grund, warum eine sorgfältige Beobachtung in den ersten Tagen nach der Operation für das Management des DLK absolut unerlässlich ist.
Bei schwerem DLK (Grad 4) werden von Neutrophilen große Mengen an Matrix-abbauenden Enzymen (Matrix-Metalloproteinasen MMP-8, MMP-9 usw.) freigesetzt, die Kollagenfasern abbauen und zu einer Hornhaut-Stromalyse führen. Wenn die Lyse das Zentrum erreicht, kann sie zu dauerhaftem Sehverlust und irregulärem Astigmatismus führen. Ein frühzeitiges Eingreifen (Flap-Lift, Spülung) zur physikalischen Entfernung der MMP-produzierenden Neutrophilen ist eine wichtige Grundlage, um das Fortschreiten der Lyse zu verhindern.
Beim DLK zeigt sich pathologisch eine interlamelläre Ansammlung von entzündlichen polymorphkernigen Leukozyten und mononukleären Zellen, während bei der IFS Entzündungszellen fehlen und nur ein Stromaödem vorliegt 4). Dieser pathologische Unterschied ist die grundlegende Grundlage für die unterschiedlichen Behandlungsstrategien der beiden Erkrankungen.
Die Flaperstellung mit dem Femtosekundenlaser hat die Flapgenauigkeit im Vergleich zum Mikrokeratom verbessert, aber die Bildung einer undurchsichtigen Blasenschicht (OBL) durch die Laserbestrahlung kann eine vorübergehende Grenzflächenreaktion hervorrufen. Die Plasmabildung und Mikrobläschen durch Photodisruption können eine lokale Entzündungsreaktion auslösen 5). Eine spezifische Zunahme der DLK durch den Femtosekundenlaser wurde nicht nachgewiesen, aber die Unterscheidung zwischen OBL-bedingter Entzündung und DLK wird als wichtig erachtet.
OBL tritt bei 10–30 % der Fälle bei Verwendung des Femtosekundenlasers auf und bildet sich meist innerhalb von Stunden bis Tagen nach der Operation spontan zurück. Eine ausgedehnte OBL kann jedoch die Augenverfolgung des Excimerlasers beeinträchtigen und die Bestrahlungsgenauigkeit verringern. Wenn sie intraoperativ festgestellt wird, wartet man oft auf ihre Rückbildung. OBL selbst gilt nicht als entzündungsauslösend, aber wenn OBL und DLK gleichzeitig beobachtet werden, ist die retrograde Beleuchtung besonders nützlich, um das Fortschreiten der DLK zu beurteilen.
Die DLK nach SMILE tritt im Interface unter der Kappe (entspricht dem Flap) auf, aber die gleichen pathologischen und therapeutischen Prinzipien wie bei LASIK gelten 3). Da die Instrumente jedoch durch einen 2–3 mm kleinen Schnitt eingeführt werden, ist die Spülung des Interface schwieriger als bei LASIK. Gemäß den KLEx-Leitlinien führt eine angemessene Steroidbehandlung bei den meisten Fällen innerhalb einer Woche zur Besserung der Läsionen und zum Verschwinden der Symptome in etwa drei Wochen 3).
Die Inzidenz der DLK nach SMILE (0,84 %) ist der nach LASIK (0,1–1 %) ähnlich, was darauf hindeutet, dass das Vorhandensein der Flap-/Kappen-Grenzfläche ein gemeinsamer Auslöser ist, nicht die Operationstechnik selbst. Obwohl SMILE keine Flap-bedingten Komplikationen (Flapverschiebung, freie Kappe usw.) verursacht, ist bei der Behandlung der DLK ähnliche Vorsicht geboten, und die Beobachtung an den postoperativen Tagen 1–5 ist besonders wichtig. Die Spülung des Interface bei DLK Grad 3–4 nach SMILE setzt voraus, dass der behandelnde Arzt ausreichende Erfahrung in der postoperativen Behandlung nach SMILE hat 3).
Die DLK ist eine Komplikation der refraktiven Chirurgie, bei der durch frühzeitige Diagnose und angemessene Behandlung das Sehergebnis erheblich verbessert werden kann. Die Einrichtung eines sorgfältigen postoperativen Beobachtungsplans in der frühen Phase und die ausreichende Anleitung des Patienten, bei Verschlechterung der Symptome frühzeitig einen Arzt aufzusuchen, sind die grundlegende und wichtigste Managementstrategie zur Vermeidung von Sehstörungen durch DLK.
Es ist bekannt, dass die Inzidenz der DLK durch Verbesserung der Operationsumgebung gesenkt werden kann. Insbesondere die Qualitätskontrolle der Spüllösungen (Reinheit von destilliertem Wasser, BSS usw.), der Wechsel von Operationshandschuhen (Verwendung talkumfreier Handschuhe), die verstärkte Ultraschallreinigung von Instrumenten und die Aufrechterhaltung eines positiven Drucks im Operationssaal zur Verhinderung von Endotoxin-Kontamination werden als wichtig erachtet 6). Die kontinuierliche Überwachung der DLK-Inzidenz auf Einrichtungsebene ist für die Identifizierung von Ursachen und die Entwicklung von Maßnahmen unerlässlich.
In einem Übersichtsartikel der brasilianischen Augenheilkunde-Archive von 2022 wurde eine erweiterte Klassifikation vorgeschlagen, die die bestehende Grade-1-4-Klassifikation ergänzt, mit Konzepten wie fibröser Reaktion (Grad 5) und schwerer Form mit Vorderkammerinfiltration (entspricht Grad 6) 7). Derzeit ist jedoch der internationale Konsens, dass die Grade-1-4-Klassifikation der Standard ist.
Einige Berichte deuten darauf hin, dass die Anwendung von topischen Steroiden (Prednisolon usw.) vor oder während der Operation die Inzidenz von DLK senken kann 8). Bei steroidempfindlichen Patienten besteht jedoch das Risiko eines erhöhten Augeninnendrucks, sodass eine individuelle Risikobewertung erforderlich ist.
Gesamtbild der DLK als Komplikation nach refraktiver Chirurgie
DLK ist eine der wichtigsten Erkrankungen unter den Komplikationen nach refraktiver Chirurgie, die eine Diagnose und Behandlungsentscheidung erfordert. In der Übersicht von Swanson et al.9) wurden Inzidenz, Risikofaktoren und Behandlungsergebnisse von DLK, epithelialem Einwachsen und flapbezogenen Komplikationen nach refraktiver Chirurgie zusammengestellt, wobei bestätigt wurde, dass DLK die häufigste Komplikation ist (0,1–1 % nach LASIK). Die Übersicht von Phipps et al.10) fasste die neuesten Erkenntnisse zu Pathologie, Gradeinteilung, Differentialdiagnose und Behandlung von DLK systematisch zusammen und betonte, dass Grade 1–2 mit konservativer Behandlung in über 90 % der Fälle ausheilen, während bei Grad 3–4 eine frühe Flapanhebung und -spülung entscheidend für die Sehprognose ist.
In der Übersicht zu Flapkomplikationen von Moshirfar et al.11) wurde gezeigt, dass DLK mit Mikrokeratom und Femtosekundenlaser mit ähnlicher Häufigkeit auftritt, und es wird diskutiert, dass die Existenz der Flapschnittstelle an sich eine notwendige Bedingung für DLK ist. Auch die Möglichkeit, dass die für den Femtosekundenlaser spezifische Bildung einer undurchsichtigen Blasenschicht (OBL) DLK auslösen kann, wird untersucht 11).
Spätes Auftreten des Interface-Flüssigkeitssyndroms (IFS)
Venkataraman et al.12) berichteten über eine Fallserie von spätem IFS, einschließlich eines Falls, der mehr als 10 Jahre nach LASIK auftrat, und zeigten, dass IFS zu jedem Zeitpunkt nach LASIK auftreten kann und dass die Messung des Augeninnendrucks zum Zeitpunkt des Auftretens (periphere Messung, Verwendung eines dynamischen Konturtonometers) und die Vorderabschnitts-OCT für die Differentialdiagnose unerlässlich sind 12).
Anpassung des Femtosekundenlasers und Auswirkungen auf DLK
Slade13) diskutiert die Auswirkungen der Flap-Anpassung (Flap-Dicke, Scharnierwinkel, seitlicher Schnittwinkel) mittels Femtosekundenlaser auf die Flap-Sicherheit und das Komplikationsprofil und zeigt, dass ein geeignetes Flap-Design (gleichmäßige Dicke, angemessene Scharnierbreite, spitzer seitlicher Schnittwinkel) zur Reduzierung postoperativer Flap-Verschiebungen und der DLK-Inzidenz beiträgt13).
Das Ektasie-Risiko-Scoring-System von Randleman et al.14) identifizierte fünf prädiktive Faktoren für das Auftreten einer postoperativen Ektasie: „Hornhautformanomalie, niedriger RST, junges Alter, dünne Hornhaut, hohe Myopie“. Ektasie und DLK sind unabhängige Komplikationen, aber bei Grad 3–4 DLK mit Stromalyse erhöht sich die strukturelle Schwäche der Hornhaut, was das potenzielle Ektasierisiko erhöhen kann14).
Stellung des Hornhautektasie-PPP und DLK-Managements
Das AAO-Hornhautektasie-PPP15) empfiehlt CXL (Hornhaut-Crosslinking) als Erstlinientherapie für das Management der postoperativen Ektasie und zeigt, dass auch bei fortgeschrittener Stromalyse durch DLK eine CXL-Indikation in Betracht gezogen werden kann. Die CXL-Indikation ist jedoch auf Fälle mit bestätigter Progression beschränkt, und eine alleinige DLK stellt keine CXL-Indikation dar15).
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