Das Kontaktlinsen-periphere Ulkus (CLPU) ist eine nicht-infektiöse Hornhautentzündung, die als einzelnes kleines Infiltrat in der peripheren Hornhaut im Zusammenhang mit dem Tragen von Kontaktlinsen auftritt. International wird es auch als “contact lens-induced peripheral ulcer” bezeichnet und als „peripheres Hornhautinfiltrat“ beschrieben. Pathologisch handelt es sich um eine lokalisierte neutrophile Infiltration, die als Immun-/Entzündungsreaktion ohne Infektion eingeordnet wird. Der Begriff Ulkus stammt aus einer historischen Bezeichnung, aber da es nicht immer mit einem Epitheldefekt einhergeht und der Verlauf relativ gutartig ist, wird international diskutiert, ob es als Infiltrat oder Ulkus bezeichnet werden sollte.
Das CLPU wird zu den kontaktlinsenassoziierten nicht-infektiösen Hornhautinfiltrationserkrankungen (Corneal Infiltrative Events, CIE) gezählt 4). Zu den CIE gehören neben dem CLPU auch das kontaktlinseninduzierte akute rote Auge (CLARE), die nicht-zentrale infiltrative Keratitis (IK) und asymptomatische Infiltrate (AI). Diese bilden ein kontinuierliches Spektrum, und die klinische Abgrenzung zur mikrobiellen Keratitis ist die zentrale Herausforderung in der klinischen Praxis.
Das Tragen von Kontaktlinsen (KL) ist in den USA der größte Risikofaktor für mikrobielle Keratitis 1). In der epidemiologischen Studie von Stapleton et al. wird die jährliche Inzidenz von kornealen Infiltrationsereignissen bei KL-Trägern mit etwa 3–6 pro 100 Personenjahren angegeben 6). Davon macht das kontaktlinsenassoziierte periphere Ulkus (CLPU) einen gewissen Anteil als scharf begrenztes kleines Infiltrat aus. Es ist häufiger als die mikrobielle Keratitis, verläuft jedoch milder. In den USA wird geschätzt, dass jährlich etwa 71.000 Fälle von mikrobieller Keratitis auftreten, wobei KL-Träger eine große Bevölkerungsgruppe darstellen 1).
Das CLPU konnte auch nach der Verbreitung moderner Silikon-Hydrogel-Linsen nicht vollständig verhindert werden 7). Obwohl Materialien mit hoher Sauerstoffdurchlässigkeit hypoxiebedingte Komplikationen reduziert haben, bestehen verlängerte Tragedauer, schlechte Pflege und Kontamination der Aufbewahrungsbehälter fort. Daher muss das CLPU als typisches nichtinfektiöses entzündliches Ereignis bei KL-Trägern erkannt werden. In der multizentrischen Kohortenstudie von Sweeney et al. wurde das klinische Bild von kornealen Infiltrationsereignissen (CIE) einschließlich CLPU detailliert beschrieben, wobei die Läsionsgröße, -lokalisation und das Entzündungsmuster der Vorderkammer als wichtige Unterscheidungsmerkmale zur mikrobiellen Keratitis aufgezeigt wurden 5).
QWas ist der Unterschied zwischen CLPU und mikrobieller Keratitis?
A
Das CLPU ist eine nichtinfektiöse korneale Infiltration aufgrund einer Immunreaktion des Wirts auf bakterielle Bestandteile, die an Kontaktlinsen haften. Es tritt als einzelne kleine Läsion (Durchmesser 1–2 mm) in der Hornhautperipherie auf. Es liegt keine Vorderkammerentzündung vor, der Epitheldefekt ist minimal, das Epithel heilt innerhalb von 4–5 Tagen und die Läsion bildet sich innerhalb von 1–2 Wochen zurück. Die mikrobielle Keratitis hingegen ist eine Infektion durch Eindringen und Vermehrung von Erregern im Hornhautstroma. Die Läsion ist größer, mit unregelmäßig begrenztem Epitheldefekt, Vorderkammerentzündung oder Hypopyon und starken Schmerzen. Eine Verzögerung der Behandlung kann zu Hornhautperforation oder Erblindung führen. Bei einem Infiltratdurchmesser >2 mm, einem Abstand von <3 mm zur Sehachse oder einer Verschlechterung innerhalb von 48 Stunden ist eine mikrobielle Ursache stark zu vermuten und auf Hornhautabstrichkultur und intensivierte Antibiotikatherapie umzustellen 1).
Die subjektiven Symptome des CLPU sind relativ leicht bis mittelschwer und treten akut auf. Typische Symptome sind:
Bei starken subjektiven Symptomen oder gleichzeitigem Vorliegen aller drei Zeichen – konjunktivale Hyperämie, mukopurulentes Sekret und starke Schmerzen – ist eine mikrobielle Keratitis möglich. Dann sollte nicht auf der Diagnose CLPU beharrt werden, sondern eine gründliche Untersuchung unter der Annahme einer Infektion erfolgen 1). Zudem ist zu beachten, dass alle Kontaktlinsen die Hornhautsensibilität herabsetzen (Hypästhesie), sodass manche Patienten erst nach schwerer Verschlechterung Symptome äußern.
Das klinische Bild des CLPU ist relativ einheitlich: Es zeigt sich ein kleines, scharf begrenztes peripheres Hornhautinfiltrat.
Die Fluorescein-Färbung färbt nur den Epitheldefekt im Zentrum des Infiltrats schwach an. Sie färbt die Region direkt über der Läsion leicht an, während das gesamte Infiltrat nicht angefärbt wird, was zur makroskopischen Unterscheidung von einem infektiösen Ulkus beiträgt. Im Verlauf kann es zu einer Vernarbung kommen, die eine punktförmige kreisförmige Trübung (nummulare Narbe) hinterlässt, aber aufgrund der peripheren Lage ist die Auswirkung auf die Sehfunktion in der Regel gering 4).
Vergleich der klinischen Befunde von CLPU und mikrobieller Keratitis
Bei der Behandlung von CLPU ist die Abgrenzung zur mikrobiellen Keratitis von größter Bedeutung. Die klinischen Merkmale beider Erkrankungen werden im Folgenden gegenübergestellt.
Merkmal
CLPU (aseptisch)
Mikrobielle Keratitis
Lokalisation
Korneale Peripherie (etwas vom Limbus entfernt)
Meist zentral bis parazentral
Läsionsgröße
Klein, 1–2 mm
Variabel, fortschreitend vergrößernd
Einzeln/mehrere
Einzeln
Einzeln (bei Mischinfektion mehrere möglich)
Grenze
Regelmäßig bis leicht unregelmäßig
Gezackt und unregelmäßig
Epitheldefekt
Kein bis leicht
Deutlich, unregelmäßige Grenze
Vorderkammerentzündung
Keine
Möglich (einschließlich Hypopyon)
Schmerz
Leicht bis mäßig
Stark, plötzlich
Bindehautrötung
Auf die Nähe der Läsion beschränkt
Zirkulär und stark
Fortschrittsgeschwindigkeit
Langsam, Besserung innerhalb von 48 Stunden
Verschlechterung innerhalb von Stunden bis 48 Stunden
Verlauf
Epithelheilung in 4–5 Tagen
Perforation bei Behandlungsverzögerung
QWie lange dauert es, bis die Erkrankung nach Auftreten abheilt?
A
CLPU ist eine Erkrankung mit guter Prognose. Wenn die Kontaktlinsen abgesetzt und eine geeignete Augentropfenbehandlung durchgeführt wird, ist die Reparatur des Hornhautepithels in der Regel innerhalb von 3–5 Tagen abgeschlossen. Danach dauert es in der Regel 1–2 Wochen, bis das Infiltrat und die konjunktivale Hyperämie abklingen. Nach der Heilung kann eine punktförmige Hornhauttrübung (nummuläre Narbe) zurückbleiben, aber da die Läsion in der Peripherie der Hornhaut liegt, sind die Auswirkungen auf das Sehvermögen in der Regel gering. Wenn sich jedoch nach 2 Wochen keine Besserung zeigt oder sich der Zustand nach Behandlungsbeginn verschlechtert, ist ein Übergang zu einer mikrobiellen Keratitis oder eine Fehldiagnose möglich, und eine erneute Beurteilung ist erforderlich.
CLPU ist nicht infektiös, aber mehrere Faktoren im Zusammenhang mit dem Tragen von Kontaktlinsen tragen zu seiner Entstehung bei. Die wichtigsten Risikofaktoren lassen sich in zwei Gruppen einteilen: „Faktoren im Zusammenhang mit dem Tragen und der Pflege von Kontaktlinsen“ und „mikrobiologische Faktoren“.
Faktoren im Zusammenhang mit dem Tragen und der Pflege von Kontaktlinsen
Nächtliches Tragen und Dauertragen : Das Schlafen mit Kontaktlinsen ist der größte Risikofaktor für mikrobielle Keratitis und gleichzeitig ein Hauptrisikofaktor für entzündliche Ereignisse wie CLPU1,7). Eine Fall-Kontroll-Studie von Carnt et al. berichtete, dass nächtliches Tragen, selbst bei Trägern von Tageslinsen, das AK-Risiko um etwa das Vierfache (OR 3,93) erhöht, ein modifizierbarer Risikofaktor11).
Kontamination des Linsenbehälters und Biofilm : Wenn der Behälter länger als 3 Monate nicht ausgetauscht oder nicht getrocknet wird, begünstigt dies die Bildung eines Biofilms, der ein Reservoir für gramnegative Bakterien und Staphylococcus aureus darstellt9).
Unverträglichkeit von Pflegemitteln und Auslassen des Abreibens : Die alleinige Verwendung einer Mehrzwecklösung (MPS) ohne Abreiben der Linsen führt zu einer deutlichen Zunahme der Bakterienablagerung auf den Linsen4).
Linsentyp und Nutzungsbedingungen
Herkömmliche und häufig gewechselte SCL: Zweiwöchentlich gewechselte SCL (FRSCL) und monatliche herkömmliche SCL sind oft mit schlechter Pflege verbunden und treten häufig sowohl bei CLPU als auch bei CLARE auf.
Silikon-Hydrogel-Linsen: Aufgrund der hohen Sauerstoffdurchlässigkeit sind hypoxiebedingte Komplikationen zurückgegangen, aber die Inzidenz von CIE ist immer noch nicht vernachlässigbar 7). Die Steifheit des Materials fügt mechanische Reizung als zusätzlichen Faktor hinzu.
Fremdkörper unter der Linse: Wenn Make-up-Partikel oder Staub unter der Linse verbleiben und beim Schlafen eingedrückt werden, können sie in die Hornhaut eingepresst werden und Epithelschäden sowie eine Immunreaktion auslösen.
Mikrobiologische Faktoren
Adhäsion von Staphylococcus aureus an der Linse: Bei CLPU wird Staphylococcus aureus häufig auf der Linse, im Linsenbehälter und auf der Augenoberfläche nachgewiesen, und die Zellwandbestandteile dieses Bakteriums gelten als Hauptantigene der Immunantwort 10).
Endotoxine gramnegativer Bakterien: Lipopolysaccharide (LPS), die von Pseudomonas aeruginosa, Serratia und Enterobacter im Linsenbehälter produziert werden, können ebenfalls eine Entzündungsreaktion auslösen.
Übermäßiges Wachstum der Normalflora: Die Menge der Normalflora am Lidrand und in der Tränenflüssigkeit kann sich durch das Tragen von CL verändern und bei einigen Patienten zu einem übermäßigen Wachstum bestimmter Bakterienarten führen 8).
In einer prospektiven Kohortenstudie von Stapleton et al. erreichte das kontinuierliche Tragen (30 Tage) von Silikon-Hydrogel-Linsen eine jährliche Inzidenzrate von CIE von etwa 20 pro 100 Personenjahre, was signifikant höher ist als bei Tageslinsen 6,7). In Japan ist das Tragen von CL der häufigste Auslöser für infektiöse Keratitis, mit einem bimodalen Gipfel in den 20ern und 60ern, aber die meisten Fälle in den 20ern sind mit dem Tragen von CL verbunden 3). Junge CL-Träger haben wahrscheinlich häufig mit asymptomatischen Infiltraten und CLPU, milden Formen von CIE, zu tun.
Tageslinsen (DD) reduzieren das Risiko einer Acanthamoeba-Keratitis im Vergleich zu wiederverwendbaren Tageslinsen um etwa das 3,84-fache, und es wird geschätzt, dass durch den Wechsel zu DD 30–62 % der schweren Keratitis-Fälle verhindert werden könnten 11). Für alle entzündlichen Ereignisse, einschließlich CLPU, ist der Wechsel zu Tageslinsen eine sinnvolle Präventionsstrategie, die das Risiko schlechter Pflege ausschließt.
QSind Tageslinsen sicher?
A
Tageslinsen (Einweg-Kontaktlinsen) benötigen keinen Linsenbehälter, wodurch das Risiko von Infektionen und Entzündungen durch Biofilme oder kontaminierte Lösungen erheblich reduziert wird. Die Häufigkeit von CLPU durch Proteinablagerungen oder Unverträglichkeit von Pflegemitteln wird ebenfalls als geringer angegeben als bei häufigem Austausch oder herkömmlichen Linsen 7,8). Das Risiko einer Acanthamoeba-Keratitis ist im Vergleich zu wiederverwendbaren DW-Linsen um etwa das 3,84-fache reduziert, was einen präventiven Nutzen für die öffentliche Gesundheit erwarten lässt 11). Wenn jedoch die Nutzungsregeln nicht eingehalten werden (Schlafen mit Linsen, verlängertes Tragen, übermäßig langes Tragen), können CLPU und mikrobielle Keratitis auch bei Tageslinsen auftreten. Daher sind die Einhaltung der Tragedauer und das sofortige Absetzen bei Auffälligkeiten grundlegend.
Die Diagnose einer CLPU basiert auf klinischen Befunden. Spezielle Untersuchungen sind nicht erforderlich, aber eine systematische Bewertung zum sicheren Ausschluss einer mikrobiellen Keratitis ist obligatorisch.
Bei der CLPU-Versorgung ist die systematische Erhebung der Kontaktlinsen-Tragegewohnheiten und Pflegepraktiken der Schlüssel zur Differenzialdiagnose und Risikobewertung. Mindestens zu überprüfende Punkte sind:
Art der Kontaktlinsen und Tragegeschichte: weich/hart, Tageslinsen/2-Wochen-Monatslinsen, Vorhandensein von Silikon-Hydrogel, Beginn der Nutzung
Tragedauer und Tragemodus: tägliche Tragedauer, Tragen im Schlaf, Dauertragen, verlängertes Tragen
Pflegegewohnheiten: Wechselhäufigkeit des Linsenbehälters, Durchführung der Reinigung durch Reiben, Art des Pflegemittels (MPS/Wasserstoffperoxid-System), Wiederverwendung der Aufbewahrungslösung
Beginn und Verlauf der Symptome: Zeitpunkt des Beginns, akuter oder schleichender Beginn, Verschlechterung innerhalb von 48 Stunden, tageszeitliche Schwankungen
Details der subjektiven Symptome: Schmerzintensität (leicht bis mittel oder stark), Beschaffenheit des Augensekrets (schleimig/eitrig), Vorhandensein von Photophobie oder Tränenfluss
Ereignisse unmittelbar vor Beginn: Fremdkörper unter der Linse, gewaltsames Tragen/Entfernen, Tragen beim Baden/Schwimmen, Kontakt mit Make-up
Vorgeschichte: frühere ähnliche Episoden, Vorgeschichte von CL-bedingter Keratitis, Begleiterkrankungen wie atopische Dermatitis oder trockenes Auge
Die Spaltlampenmikroskopie steht im Zentrum der Diagnostik. Bei der Beobachtung der Keratitis ist ein schrittweises Vorgehen in 5 Stufen zur Beurteilung der Läsion hilfreich.
Bei CLPU zeigt sich ein einzelnes kleines Infiltrat in der peripheren Hornhaut, ohne Entzündungszellen in der Vorderkammer. Bei HCL-tragenden Augen kann die Beobachtung von Verschmutzungen oder Benetzbarkeit der Linsenoberfläche vor der Fluorescein-Färbung manchmal diagnostische Hinweise liefern.
Sie ist essenziell zur Bestimmung des Musters des Epitheldefekts. Bei CLPU kann nur der lokalisierte Epitheldefekt im Zentrum des Infiltrats angefärbt sein oder manchmal gar nicht. Die Färbezone und -morphologie ermöglichen die Beurteilung des Folgenden.
Warnsignale, die auf eine mikrobielle Keratitis hindeuten
Wenn eines der folgenden Zeichen vorliegt, muss die Behandlung als mikrobielle Keratitis und nicht als CLPU erfolgen 1).
Bei Vorliegen dieser Warnsignale oder wenn nach 48–72 Stunden nach Diagnose einer CLPU keine Besserungstendenz besteht, sollten ein Hornhautabstrich zur Gram-Färbung, Kultur und Empfindlichkeitstest durchgeführt und auf eine intensivierte Antibiotikatherapie umgestellt werden. Die dritte Auflage der japanischen Leitlinie zur Behandlung infektiöser Keratitis empfiehlt bei Verdacht auf schwere oder therapierefraktäre kontaktlinsenassoziierte Keratitis dringend die Probenentnahme und Kultur vor Antibiotikagabe 3). Die Acanthamoeba-Keratitis (AK) ist eine schwere Hornhautinfektion bei Kontaktlinsenträgern; der Großteil der AK-Patienten (über 88 %) sind Kontaktlinsenträger. Zur Differenzierung von CLPU werden starke, nachts zunehmende Schmerzen, das Vorliegen einer radialen Keratoneuritis (Frühzeichen) und ein schlechtes Ansprechen auf die Behandlung geprüft.
Die Behandlung der CLPU basiert auf vier Säulen: ① sofortiges Absetzen der Kontaktlinsen, ② Breitbandantibiotika-Augentropfen, ③ Kombination mit niedrig dosierten Steroiden nach Ausschluss einer Infektion, ④ Förderung der Epithelheilung. Die meisten Fälle heilen unter Augentropfentherapie innerhalb von etwa einer Woche ab; im Zentrum der Behandlung steht die medikamentöse Therapie.
Die vier Säulen der Behandlung
Sofortiges Absetzen der Kontaktlinsen: Dies ist das grundlegendste Prinzip der Behandlung. Das Tragen erst wieder aufnehmen, wenn das Infiltrat abgeklungen, die konjunktivale Hyperämie verschwunden und die Epithelheilung bestätigt ist.
Breitbandantibiotika-Augentropfen: Bis zum Abschluss der Differenzialdiagnose gegenüber einer Infektion werden zunächst Breitbandantibiotika-Augentropfen eingesetzt. Fluorchinolone (0,5 % Levofloxacin, 0,5 % Moxifloxacin, 1,5 % Levofloxacin hochkonzentriert usw.) 4- bis 6-mal täglich anwenden.
Niedrig dosierte Steroid-Augentropfen: Nach Ausschluss einer Infektion 0,1 % Fluorometholon-Augentropfen 4-mal täglich über 2–4 Wochen anwenden. Die Entzündungshemmung führt zu einer schnelleren Symptombesserung und kann die Narbenbildung reduzieren. In schweren Fällen eine Dosiserhöhung oder systemische Gabe erwägen.
Unterstützung der Epithelheilung: 0,1 % oder 0,3 % Natriumhyaluronat-Augentropfen 4- bis 6-mal täglich zur Förderung der Epithelheilung und Stabilisierung des Tränenfilms anwenden.
Behandlungsdauer und Nachsorge
3–5 Tage nach Erstvorstellung: Überprüfung der Epithelheilung. Das Infiltrat kann noch vorhanden sein, aber die Tendenz zur Verkleinerung wird beurteilt.
1 Woche nach Erstvorstellung: Bestätigung des Rückgangs der konjunktivalen Hyperämie und der Infiltratverkleinerung. Bei Beschwerdefreiheit die antibiotischen Augentropfen schrittweise reduzieren.
2 Wochen nach Erstvorstellung: Infiltrat fast vollständig zurückgegangen. Verbleibende punktförmige Trübungen haben, wenn sie peripher liegen, nur geringe Auswirkungen auf die Sehfunktion.
Rezidivprophylaxe: Vor Wiederaufnahme des Kontaktlinsentragens muss der ursächliche Faktor (schlechte Pflege, Kontamination des Behälters, übermäßige Tragedauer, nächtliches Tragen) identifiziert und eine Besserung bestätigt werden. Ein Wechsel zu Tageslinsen oder zu silikonhydrogel-Linsen mit hoher Sauerstoffdurchlässigkeit sollte aktiv in Betracht gezogen werden. Die Überprüfung des Trageplans (Verbot des Dauertragens) und die strikte Einhaltung der Pflegemethoden (Reiben und Desinfektion) sind ebenfalls unerlässlich.
Die begleitende Anwendung von niedrig dosierten Steroiden bei CLPU wird empfohlen, da sie eine schnelle Rückbildung des Infiltrats und eine Reduzierung von Narben bewirkt. Vorsicht ist jedoch geboten, wenn eine Infektion nicht vollständig ausgeschlossen werden kann. Die dritte Auflage der japanischen Leitlinie zur Behandlung infektiöser Keratitis empfiehlt schwach, bei bakterieller Keratitis keine begleitenden Steroid-Augentropfen zu verwenden, und eine unbedachte Anwendung vor Erregeridentifikation sollte sorgfältig abgewogen werden3). Insbesondere bei Acanthamoeba-, Pilz- und Nocardia-Infektionen ist die Anwendung von Steroiden aufgrund des klaren Risikos einer Krankheitsverschlechterung kontraindiziert1,3).
In der klinischen Praxis wird bei typischen CLPU, die die folgenden fünf Kriterien erfüllen: ① einzeln, klein, peripher; ② kein oder geringer Epitheldefekt; ③ keine Vorderkammerentzündung; ④ leichte Schmerzen; ⑤ lokalisierte konjunktivale Hyperämie, Fluorometholon begleitend eingesetzt. Bei Unsicherheit ist ein konservatives Vorgehen mit alleinigen Antibiotika plus NSAID-Augentropfen (z. B. Bromfenac) sicherer.
Wenn die Diagnose einer CLPU nicht eindeutig ist und die Möglichkeit einer mikrobiellen Keratitis hoch ist, folgen Sie dem folgenden Algorithmus basierend auf dem AAO Bacterial Keratitis PPP1).
Die Kombination aus verstärkten Aminoglykosiden (Tobramycin 14 mg/mL, Gentamicin 14 mg/mL) und Vancomycin (25–50 mg/mL) ist eine Standardverordnung, die sowohl grampositive Kokken als auch gramnegative Stäbchen abdeckt1). Bei Verdacht auf Acanthamoeba wird eine Multidrug-Therapie mit Polyhexamethylenbiguanid, Propamidin-Isethionat, Neomycin usw. gewählt.
Bei Patienten, die therapeutische Kontaktlinsen (BCL) für andere Erkrankungen wie rezidivierende Hornhauterosion oder bullöse Keratopathie tragen, können CLPU-ähnliche sterile Infiltrate auftreten. Laut dem AAO PPP zu Hornhautödem und -trübung gelten dünne Linsen mit hohem Wassergehalt und hohem Dk-Wert bei Verwendung von BCL als sicher, und zur Vorbeugung von Sekundärinfektionen wird die begleitende Anwendung von prophylaktischen Breitbandantibiotika empfohlen 2). BCL sind ein vorübergehendes Mittel zur Schmerzlinderung und Förderung der Epithelreparatur, jedoch keine langfristige Lösung für Hornhautödeme 2). Wird während des Tragens von BCL ein CLPU vermutet, sollte die BCL vorübergehend entfernt, die Läsion direkt beurteilt und dann parallel zur Antibiotikatherapie entschieden werden.
QKann ich während der Behandlung wieder Kontaktlinsen tragen?
A
Während der Behandlung eines CLPU muss das Tragen von Kontaktlinsen vollständig eingestellt werden. Kriterien für die Wiederaufnahme sind: ① vollständiges Abklingen des Hornhautinfiltrats, ② Verschwinden der konjunktivalen Hyperämie, ③ vollständige Heilung der Epitheloberfläche, ④ keine subjektiven Symptome und ⑤ Identifizierung und Korrektur der Ursache (schlechte Pflege, Kontamination des Linsenbehälters, übermäßige Tragedauer, nächtliches Tragen usw.). In den meisten Fällen dauert dies mindestens 2–3 Wochen nach Behandlungsbeginn. Bei Wiederaufnahme wird ein Wechsel zu Tageslinsen oder Silikon-Hydrogel-Linsen empfohlen. Ersetzen Sie den Linsenbehälter monatlich und achten Sie auf gründliches Reiben und Trocknen.
6. Pathophysiologie und detaillierter Entstehungsmechanismus
Die Pathophysiologie des CLPU wird als angeborene Immunantwort des Wirts auf mikrobielle Bestandteile verstanden, die an der Kontaktlinsenoberfläche haften. Es handelt sich nicht um eine Infektion, sondern um eine sterile Entzündung durch Interaktion mit Bakterienbestandteilen.
Im linsentragenden Auge ist der Tränenaustausch eingeschränkt, und Muzin, Proteine und Lipide aus der Tränenflüssigkeit lagern sich auf der Linsenoberfläche ab und bilden einen biofilmartigen Film. Dieser Film begünstigt die Besiedlung durch kommensale Bakterien des Lidrandes und der Tränenflüssigkeit, insbesondere Staphylococcus aureus 10). Die von Staphylococcus aureus produzierten Zellwandbestandteile wie Peptidoglykan und Lipoteichonsäure sowie Endotoxine (Lipopolysaccharid, LPS: von gramnegativen Bakterien) aktivieren das angeborene Immunsystem über Toll-like-Rezeptoren (TLR2, TLR4), die auf Hornhautepithelzellen exprimiert werden.
Das aktivierte Hornhautepithel setzt entzündliche Zytokine und Chemokine wie IL-1β, IL-6, IL-8 und CXCL1 frei, was zur Migration und Infiltration von Neutrophilen aus dem peripheren Blut in das periphere Hornhautstroma führt 4). Diese neutrophile Entzündungsreaktion bildet klinisch ein „einzelnes, scharf begrenztes kleines Infiltrat“. Tatsächlich wird während eines CLPU häufig Staphylococcus aureus aus der Linse und dem Bindehautsack isoliert, während Hornhautabstriche oft steril sind, was eher für eine Antigenantwort als für eine Infektion spricht 10). Dies kann als Typ-III- oder Typ-IV-Immunreaktion gegen an der Kontaktlinse haftende Proteine oder Bakterien eingeordnet werden, und die Infiltration von Immunzellen aus den Limbusgefäßen trägt zur Läsionsbildung bei.
Synergistische Wirkung mechanischer und hypoxischer Faktoren
Das Tragen von Kontaktlinsen übt kontinuierliche mechanische Reibung und hypoxischen Stress auf die Hornhautoberfläche aus und verändert die epitheliale Barrierefunktion und die Schwelle der angeborenen Immunität 4). Der Bereich, in dem das Oberlid bei jedem Lidschlag mit dem oberen Linsenrand in Kontakt kommt, ist einer starken mechanischen Stimulation ausgesetzt, was mit der bevorzugten Lokalisation von CLPU in der oberen Hornhautperipherie übereinstimmt. Bei Silikon-Hydrogel-Linsen kommt aufgrund der Materialhärte eine mechanische Stimulation hinzu, und es können Linsenrandabdrücke oder das gleichzeitige Auftreten von SEALs beobachtet werden 7).
Hypoxie aktiviert den Hypoxie-induzierbaren Faktor (HIF)-Signalweg, erhöht die Expression des vaskulären endothelialen Wachstumsfaktors (VEGF) und von Matrix-Metalloproteinasen und fördert so die Neovaskularisation und das Stroma-Remodelling. Chronische Hypoxie und wiederholte Entzündungen könnten langfristig zur Schädigung der limbalen Stammzellnische und zum Eindringen neuer Gefäße beitragen.
CLPU ist Teil der kornealen infiltrativen Ereignisse (CIE) und bildet ein Spektrum aseptischer entzündlicher Erkrankungen 4,8).
Diese unterscheiden sich im klinischen Bild und Verlauf, aber die zugrunde liegende Pathophysiologie (aseptische Entzündungsreaktion auf Bakterienbestandteile) ist gemeinsam 8). Der entscheidende Unterschied zwischen CLPU und mikrobieller Keratitis besteht darin, dass erstere eine Immunantwort des Wirts ist, während bei letzterer der Erreger im Hornhautstroma proliferiert. Daher muss die klinische Beurteilung umfassend bewerten, ob eine Besserung unter empirischer Antibiotikatherapie eintritt, ob eine Vorderkammerentzündung vorliegt, die Progressionsgeschwindigkeit des Infiltrats und die Kulturergebnisse.
Der Linsenbehälter spielt eine wichtige Rolle als mikrobielles Reservoir für CLPU und CIE im Allgemeinen 9). In einer Übersichtsarbeit von Wu et al. wurde bei 30–80 % der in Gebrauch befindlichen Linsenbehälter eine bakterielle Kontamination festgestellt, wobei die häufigsten Kontaminanten Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa und Serratia waren 9). Bakterien im Biofilm sind gegenüber Desinfektionsmitteln resistenter, und eine vollständige Keimeliminierung ist mit einer Mehrzwecklösung allein schwierig, weshalb Reiben, regelmäßiger Austausch des Behälters und Trocknen unerlässlich sind.
Die Grundlagen- und klinische Forschung zu CL-bedingten kornealen Infiltrationsereignissen schreitet auch in den letzten Jahren kontinuierlich voran. Der 2021 veröffentlichte TFOS CLEAR (Contact Lens Evidence-Based Academic Reports) hat die Klassifikation, Epidemiologie, Risikofaktoren und Präventionsmaßnahmen von CIE systematisiert und ist zu einem internationalen Standardreferenzwerk für entzündliche Komplikationen einschließlich CLPU geworden 4). TFOS CLEAR betont, dass CIE nach wie vor ein wichtiges Sicherheitsproblem beim Tragen von Kontaktlinsen darstellt, und unterstreicht die Bedeutung der Risikostratifizierung basierend auf der Kombination von Linsenmaterial, Trageplan und Pflegeprodukten.
Als prädiktive Biomarker werden entzündliche Zytokinprofile (IL-6, IL-8, MMP-9) in der Tränenflüssigkeit, Mikrobiomanalysen der Bindehautoberfläche und TLR-Expressionsmuster untersucht, befinden sich jedoch nicht im Stadium der klinischen Anwendung. Antibakterielle Modifikationen von Linsenmaterialien (silberionenhaltig, Peptid-Oberflächenmodifikation) werden ebenfalls hinsichtlich Langzeitsicherheit und klinischer Wirksamkeit validiert.
Epidemiologischer Hintergrund des CLPU und öffentliche Gesundheitsbedeutung
Mit der zunehmenden Anzahl von Kontaktlinsenträgern steigt auch die Anzahl nichtinfektiöser kornealer Infiltrate, einschließlich CLPU. In der australischen Kohorte von Stapleton et al. beträgt die jährliche Inzidenz infektiöser Keratitis bei Kontaktlinsenträgern 2–4 Fälle pro 10.000 Personenjahre 12), und nichtinfektiöse Infiltrate treten noch häufiger auf. Weltweit gibt es etwa 300 Millionen Kontaktlinsenträger 13), und die Verbesserung der Kontaktlinsensicherheit ist ein wichtiges öffentliches Gesundheitsanliegen.
Der Wechsel zu Tageslinsen (DD) reduziert nicht nur das AK-Risiko um etwa das 3,84-fache 11), sondern senkt vermutlich auch das Risiko entzündlicher Ereignisse im Allgemeinen, einschließlich CLPU. TFOS DEWS III stellt klar, dass Kontaktlinsentragen ein Auslöser für trockene Augen und Augenoberflächenstörungen ist 14), und daher ist auch das aktive Management des trockenen Auges bei der Prävention von CLPU wichtig.
Der TFOS Lifestyle Report analysiert detailliert den Zusammenhang zwischen dem modernen Lebensstil und CL-bedingten Komplikationen 15) und weist darauf hin, dass die langfristige Nutzung digitaler Geräte, Bildschirmarbeit und unregelmäßiger Schlaf die Kontaktlinsensicherheit erheblich beeinträchtigen. Bei der Prävention von CLPU kann auch die Überprüfung der Lebensgewohnheiten eine wirksame Intervention sein.
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