コンタクトレンズ末梢部潰瘍（contact lens-related peripheral ulcer、CLPU）は、コンタクトレンズ（CL）装用に関連して角膜周辺部に単発性の小型浸潤として出現する非感染性の角膜炎症である。国際的には “contact lens-induced peripheral ulcer” とも呼ばれ、「周辺部角膜浸潤」として記述される。病理の実体は限局性の好中球浸潤であり、感染を伴わない免疫・炎症反応として位置づけられる。潰瘍という名称は歴史的呼称に由来するが、上皮欠損を必ずしも伴わず経過も比較的良好であることから、浸潤と呼ぶべきか潰瘍と呼ぶべきかは国際的にも議論がある病態である。
CLPUは、Corneal Infiltrative Events（CIE）と呼ばれるCL関連の非感染性角膜浸潤病変群の一つに位置づけられる4)。CIE には、CLPUのほかにCL関連急性充血（contact lens-induced acute red eye, CLARE）、非中心性浸潤性角膜炎（infiltrative keratitis, IK）、無症候性浸潤（asymptomatic infiltrates, AI）などが含まれる。これらは連続的なスペクトラムを形成しており、臨床的には微生物性角膜炎との鑑別が診療上の核心課題となる。
CL装用は米国において微生物性角膜炎の最大の危険因子であり1)、Stapleton らの疫学研究ではCL装用者における角膜浸潤性イベント全体の年間発症率は100人年あたり約3〜6件と報告されている6)。このうちCLPUは境界明瞭な小型浸潤として一定の割合を占め、微生物性角膜炎より頻度は高いがより穏やかな経過をたどることが特徴である。米国では年間約71,000件の微生物性角膜炎が発生すると推定されており、CL装用者はその大きな母集団を形成する1)。
CLPUは、近代的なシリコーンハイドロゲルレンズの普及以降も発生を完全に抑制できていない7)。高酸素透過性の素材により低酸素関連の合併症は減少した一方、装用時間の延長やケア不良・レンズケース汚染が残存するため、CL装用者で遭遇する代表的な非感染性炎症性イベントとして認識を要する。Sweeneyらの多施設コホート研究では、CLPUを含むCIEの臨床像が詳細に記載されており、CLPUの病変径・部位・前房炎症パターンが微生物性角膜炎との重要な鑑別ポイントとして示されている5)。
CLPUはコンタクトレンズに付着した細菌の菌体成分に対する宿主の免疫反応による非感染性の角膜浸潤で、角膜周辺部に径1〜2mm程度の単発性小型病変として出現します。前房炎症を伴わず、上皮欠損も軽微で、4〜5日で上皮が修復し1〜2週間で消退します。一方、微生物性角膜炎は病原体が角膜実質に侵入・増殖して起こる感染症で、病巣はより大きく、境界不整の上皮欠損、前房炎症や前房蓄膿、強い疼痛を伴い、治療の遅れは角膜穿孔や失明に直結します。浸潤径2mm超、視軸から3mm未満、48時間以内の悪化のいずれかがあれば微生物性を強く疑い、角膜擦過培養と強化抗菌薬治療に切り替える必要があります1)。
CLPUの自覚症状は比較的軽〜中等度で、急性に発症する。代表的な症状は以下のとおりである。
自覚症状が強い場合や、結膜充血・粘液膿性眼脂・強い疼痛の3徴をすべて併発する場合には微生物性角膜炎の可能性があり、CLPUの診断に固執せず感染症を前提とした精査が必要である1)。加えて、CLのすべては角膜知覚を低下させる（hypoesthesia）ため、重症化してから初めて症状を訴える症例もある点に留意する。
CLPUの臨床像は比較的均質で、境界の明瞭な小型の周辺部角膜浸潤として観察される。
フルオレセイン染色では浸潤中心部の上皮欠損部のみが薄く染色される。病巣直上を軽度に染色する一方、浸潤全体は染色されない点が、感染性潰瘍との肉眼的区別の一助となる。経過中に瘢痕化することがあり、点状の円形混濁（nummular scar）を残すが、周辺部のため視機能への影響は通常軽微である4)。
CLPUの診療では、微生物性角膜炎との鑑別がもっとも重要である。両者の臨床特徴を以下に対比する。
| 指標 | CLPU（無菌性） | 微生物性角膜炎 |
|---|---|---|
| 部位 | 角膜周辺部（輪部から少し離れる） | 中央〜傍中央が多い |
| 病変径 | 1〜2mmの小型 | 可変、進行性に拡大 |
| 単発/多発 | 単発 | 単発（混合感染で多発ありうる） |
| 境界 | 整〜やや不整 | ギザギザで不整 |
| 上皮欠損 | なし〜軽度 | 明瞭、境界不整 |
| 前房炎症 | なし | ありうる（前房蓄膿も） |
| 疼痛 | 軽〜中等度 | 強い、急激 |
| 結膜充血 | 病巣近傍に限局 | 全周性で強い |
| 進行速度 | 緩徐、48時間で改善方向 | 数時間〜48時間で悪化 |
| 経過 | 4〜5日で上皮修復 | 治療遅延で穿孔に至る |
CLPUは感染性ではないが、CL装用に伴う複数の因子が複合的に関与して発症する。代表的な危険因子は大きく「CL装用・ケア関連因子」と「微生物学的因子」の2群に整理できる。
CL装用・ケア関連因子
就寝時装用・連続装用：CLを装用したまま就寝することは微生物性角膜炎の最大リスクであると同時に、CLPUをはじめとする炎症性イベントの主要危険因子である1,7)。Carnt らの症例対照研究では、就寝時装用はワンデーレンズ使用者においてもAKリスクを約4倍（OR 3.93）高める修正可能なリスク因子と報告されている11)。
レンズケース汚染とバイオフィルム：ケースを3か月以上交換しない、あるいはケース内部の乾燥を怠る使用方法ではバイオフィルムが形成され、グラム陰性菌や黄色ブドウ球菌のリザーバーとなる9)。
ケア剤不適合とこすり洗い省略：マルチパーパスソリューション（MPS）単独使用で「こすり洗い」を省略するとレンズへの菌体沈着が著明に増加する4)。
レンズ種別・使用状況
微生物学的因子
黄色ブドウ球菌のレンズ付着：CLPU発症時にレンズ・レンズケース・眼表面から黄色ブドウ球菌がしばしば検出され、本菌の細胞壁成分が免疫反応の主要抗原と考えられている10)。
グラム陰性菌エンドトキシン：緑膿菌・セラチア・エンテロバクターなどがレンズケース内で産生するリポ多糖（LPS）も炎症反応を誘発しうる。
常在菌の過剰増殖：眼瞼縁・涙液の常在菌量がCL装用によって変化し、特定菌種の過剰増殖を招く症例がある8)。
Stapleton らの前向きコホートでは、シリコーンハイドロゲルレンズの連続装用（30日）で CIE の年間発症率は100人年あたり約20件に達し、日常使い捨て型に比べ有意にリスクが高いと報告されている6,7)。本邦においてCL装用は感染性角膜炎の発症誘因として最多を占めており、20代と60代に2峰性のピークを示すが、20代の大部分はCL装用関連である3)。若年のCL装用世代は無症候性浸潤やCLPUといった軽症CIEにも頻繁に遭遇する可能性が高い。
ワンデーディスポーザブル（DD）レンズはDW reusableレンズに比べてアカントアメーバ角膜炎リスクを約3.84倍低下させ、DD切り替えで30〜62%の重症角膜炎症例が予防可能と推計される11)。CLPUを含む炎症性イベント全般でも、DDレンズへの切り替えはケア不良リスクを排除できる合理的な予防戦略となる。
ワンデー使い捨てソフトコンタクトレンズはレンズケースの使用が不要であり、バイオフィルムや汚染液による感染・炎症リスクが大幅に低減されます。タンパク沈着やケア剤不適合によるCLPU発症頻度も、頻回交換型や従来型より低いと報告されています7,8)。アカントアメーバ角膜炎リスクもDW reusableレンズに比べて約3.84倍低下し、公衆衛生上の予防効果が期待できます11)。ただし、装用したままの就寝、延長装用、過度の長時間装用といった使用上のルール違反があればワンデータイプでもCLPUや微生物性角膜炎は起こりうるため、装用時間の遵守と異常時の即時中止が基本です。
CLPUの診断は臨床所見に基づく。特殊検査を要さないが、微生物性角膜炎を確実に除外するための系統的評価が必須である。
CLPU診療では、CL装用状況とケア習慣を系統的に聴取することが鑑別とリスク評価の要となる。最低限確認すべき項目は以下のとおりである。
細隙灯顕微鏡検査が診断の中心である。角膜炎の観察では、次の5段階で病巣を評価する手順が有用である。
CLPUでは角膜周辺部に単発の小型浸潤を認め、前房には炎症細胞を認めない点が特徴である。HCL装用眼ではフルオレセイン染色前にレンズ表面の汚れや水濡れ性を観察することが診断の手がかりとなる場合がある。
上皮欠損のパターン判定に必須である。CLPUでは浸潤中心部の限局性上皮欠損のみが染色されるか、まったく染色されない場合もある。染色部位と形態から以下を評価する。
次のいずれかが存在する場合、CLPUではなく微生物性角膜炎として対応する必要がある1)。
これらの危険サインがある場合、あるいはCLPUと診断したのちに48〜72時間で改善傾向がない場合には、角膜擦過物によるグラム染色・培養・感受性試験を実施し、強化抗菌薬治療に移行すべきである。本邦の感染性角膜炎診療ガイドライン第3版は、CL関連角膜炎で重症化や難治化が疑われる場合は抗菌薬投与前の検体採取と培養検査を強く推奨している3)。アカントアメーバ角膜炎（AK）はCL装用者における重篤な角膜感染症であり、AK患者の大部分（88%以上）がCL装用者である。CLPUとの鑑別では、疼痛が強く夜間増悪すること、放射状角膜神経炎（early sign）の存在、治療への反応不良を確認する。
CLPUと類似する非感染性角膜病変を把握しておくと鑑別に役立つ。
CLPUの治療は、① CL装用の即時中止、② 広域抗菌点眼、③ 感染否定後の低濃度ステロイド併用、④ 上皮修復促進を4本柱とする。点眼治療により約1週間で治癒する症例が多いとされ、治療の中心は薬物療法となる。
治療の4本柱
CLの即時中止：治療のもっとも基本となる原則である。浸潤の消退、結膜充血の消失、上皮修復が確認されるまで装用を再開しない。
広域抗菌点眼：感染症との鑑別が完了するまで、広域スペクトラムの抗菌薬点眼を先行する。フルオロキノロン系（0.5%レボフロキサシン、0.5%モキシフロキサシン、1.5%レボフロキサシン高濃度製剤など）を1日4〜6回使用する。
低濃度ステロイド点眼：感染の可能性が排除された段階で、0.1%フルオロメトロン点眼液を1日4回・2〜4週間で使用する。炎症抑制により症状改善が早く、瘢痕形成の軽減が期待できる。重症例では増量または全身投与を検討する。
上皮修復の補助：0.1%または0.3%ヒアルロン酸ナトリウム点眼液を1日4〜6回使用し、上皮修復と涙液層の安定化を図る。
治療期間とフォローアップ
初診から3〜5日：上皮修復の確認。浸潤は残存しうるが縮小傾向の評価を行う。
初診から1週間：結膜充血の消退と浸潤縮小の確認。症状がなければ抗菌点眼を漸減する。
初診から2週間：浸潤ほぼ消退。残存する点状混濁は周辺部であれば視機能への影響は軽微である。
再発予防：CLを再開する際は原因因子（ケア不良、ケース汚染、装用時間過多、就寝時装用）を必ず特定し、改善を確認したうえで再開する。ワンデー使い捨てへの変更や高酸素透過性SiHyへの切り替えを積極的に検討する。装用スケジュールの見直し（連続装用禁止）とケア方法（こすり洗い・消毒）の徹底も不可欠である。
CLPUに対する低濃度ステロイド併用は、浸潤の速やかな消退と瘢痕軽減に有効とされ、推奨される。ただし、感染を完全に否定できない段階での使用には注意を要する。本邦の感染性角膜炎診療ガイドライン第3版では細菌性角膜炎に対するステロイド点眼併用は「併用しないことを弱く推奨」とされており、原因菌同定前の安易な使用は慎重に判断すべきとされている3)。とくにアカントアメーバ・真菌・ノカルジアへのステロイド使用は病態増悪の明確なリスクとなるため禁忌である1,3)。
実臨床では、①単発・小型・周辺部、②上皮欠損なし〜軽度、③前房炎症なし、④疼痛軽度、⑤結膜充血が限局的、の5条件を満たす典型的CLPUに対しフルオロメトロン併用を行う一方、判断に迷う場合は抗菌薬単剤＋NSAID点眼（ブロムフェナクなど）で経過をみる保守的な対応が安全である。
CLPU診断が定まらず微生物性角膜炎の可能性が高い場合、AAO Bacterial Keratitis PPPに基づく以下のフローに従う1)。
強化アミノグリコシド（トブラマイシン14 mg/mL、ゲンタマイシン14 mg/mL）とバンコマイシン（25〜50 mg/mL）の併用はグラム陽性球菌とグラム陰性桿菌の両者をカバーする標準的処方である1)。アカントアメーバを疑う場合はポリヘキサメチレンビグアナイド、イセチオン酸プロパミジン、ネオマイシン等の多剤併用療法が選択される。
再発性角膜びらんや水疱性角膜症など、他の病態で治療用コンタクトレンズ（BCL）を装用中の患者にCLPU類似の無菌性浸潤が発症することがある。AAO Corneal Edema and Opacification PPPでは、BCL使用時は高含水・高Dk値の薄型レンズが安全とされ、二次感染予防のため予防的広域抗菌薬の併用が推奨される2)。BCLは疼痛緩和や上皮修復促進の一時的手段であり、角膜浮腫の長期的解決策とはならない2)。BCL装用中にCLPUが疑われたら、BCLを一時的に外し病巣を直接評価したうえで、抗菌薬治療と並行して判断する。
CLPUの病態は、コンタクトレンズ表面に付着した微生物由来成分に対する宿主の自然免疫応答として理解される。感染症ではなく、菌体成分との相互作用による無菌性炎症である点が特徴である。
レンズ装用眼では、涙液の交換が制限され、涙液中のムチン・タンパク質・脂質がレンズ表面に沈着してバイオフィルム状の膜を形成する。この膜には眼瞼縁や涙液中の常在菌、とくに黄色ブドウ球菌が定着しやすい10)。黄色ブドウ球菌が産生する細胞壁成分であるペプチドグリカンやリポタイコ酸、および内毒素（lipopolysaccharide, LPS：グラム陰性菌由来）は、角膜上皮細胞に発現するToll様受容体（TLR2、TLR4）を介して自然免疫系を活性化する。
活性化された角膜上皮からは、IL-1β、IL-6、IL-8、CXCL1などの炎症性サイトカイン・ケモカインが放出され、末梢血由来の好中球が角膜周辺部実質に遊走・浸潤する4)。この好中球優位の炎症反応が臨床像として「単発性・境界整の小型浸潤」を形成する。実際、CLPU発症時のレンズや結膜囊から黄色ブドウ球菌がしばしば分離される一方、角膜擦過物からは無菌であることが多く、感染ではなく抗原応答であることが支持される10)。CLに付着した蛋白や菌に対するIII型またはIV型免疫反応として位置づけることができ、輪部血管からの免疫細胞浸潤が病巣形成に寄与する。
CL装用は角膜表面に持続的な機械的摩擦と低酸素ストレスを与え、上皮バリア機能と自然免疫閾値を変化させる4)。瞬目のたびに上眼瞼とレンズ上縁が接触する部位では機械的刺激が強く、CLPUが上方角膜周辺部に好発する所見と一致する。シリコーンハイドロゲルレンズでは素材の硬さから機械的刺激が加わり、レンズエッジの圧痕やSEALsの併存を認めることがある7)。
低酸素はhypoxia-inducible factor（HIF）経路を活性化し、血管内皮増殖因子（VEGF）やマトリックスメタロプロテアーゼの発現を高め、新生血管形成と実質リモデリングを促進する。慢性的な低酸素と炎症の反復は、長期的に輪部幹細胞ニッチの障害や新生血管侵入にも関与する可能性がある。
CLPUは Corneal Infiltrative Events の一部として、無菌性炎症性疾患群のスペクトラムを形成する4,8)。
これらは臨床像と経過の違いから区別されるが、背景の病態生理（菌体成分への無菌性炎症反応）は共通している8)。CLPUと微生物性角膜炎との決定的な違いは、前者が宿主の免疫応答である一方、後者では病原体が角膜実質で増殖することにある。したがって臨床判断では、経験的抗菌薬投与で改善が得られるか否か、前房炎症の有無、浸潤の進行速度、培養検査の結果を総合的に評価する必要がある。
レンズケースは CLPU および CIE 全般における微生物リザーバーとして重要な役割を果たす9)。Wuらの総説では、使用中のレンズケースの30〜80%に細菌汚染が認められ、最頻の汚染菌として黄色ブドウ球菌、緑膿菌、セラチアが報告されている9)。バイオフィルム内の細菌は消毒剤への耐性が高く、MPS単独では完全除菌が困難であるため、こすり洗いとケースの定期交換・乾燥が不可欠である。
CL関連角膜浸潤性イベントの基礎・臨床研究は近年も継続的に進展している。2021年に発表された TFOS CLEAR（Contact Lens Evidence-Based Academic Reports）は、CIEの分類・疫学・リスク因子・予防策を体系化し、CLPUを含む炎症性合併症の国際的な標準参照となっている4)。TFOS CLEARは、CIEが依然としてCL装用における重要な安全性課題であり、レンズ素材・装用スケジュール・ケア製品の組み合わせによるリスク層別化の重要性を強調している。
予測バイオマーカーとしては、涙液中の炎症性サイトカイン（IL-6、IL-8、MMP-9）プロファイル、結膜サーフェスのマイクロバイオーム解析、TLR発現パターンなどが検討されているが、臨床応用段階にはない。レンズ素材の抗菌修飾（銀イオン含有、ペプチド表面修飾）も長期安全性と臨床効果の両面から検証が進行中である。
CL装用者の増加に伴い、CLPUを含む非感染性角膜浸潤の発生件数も増加している。Stapletonらのオーストラリアコホートでは、感染性角膜炎の年間発症率はCL装用者で2〜4例/10,000人年であり12)、非感染性浸潤はさらに高頻度に発生する。世界のCL装用者は約3億人に達し13)、公衆衛生的なCL安全性向上は重要な課題である。
DDレンズへの切り替えはAKリスクを約3.84倍低下させるのみならず11)、CLPU等の炎症性イベント全般のリスクも低減すると考えられる。TFOS DEWS IIIはCL装用がドライアイ・眼表面障害の誘因となることを明示しており14)、CLPUの予防においてもドライアイの積極的管理が重要である。
TFOS Lifestyleレポートは現代人のライフスタイルとCL関連合併症の関係を詳細に分析しており15)、デジタルデバイス長時間使用・VDT作業・就寝不規則が重なるとCL安全性が著しく低下することを指摘している。CLPU予防においても、生活習慣の見直しが有効な介入となりうる。
