قرحة محيطية للعدسات اللاصقة (contact lens-related peripheral ulcer, CLPU) هي التهاب قرني غير معدي يظهر كارتشاح صغير منفرد في محيط القرنية مرتبط بارتداء العدسات اللاصقة. دوليًا، تسمى أيضًا “contact lens-induced peripheral ulcer” وتوصف بأنها “ارتشاح قرني محيطي”. جوهر المرض هو ارتشاح عدلي محدود، ويصنف كرد فعل مناعي/التهابي غير مصحوب بعدوى. الاسم “قرحة” مشتق من التسمية التاريخية، ولكن نظرًا لأنها لا تصاحبها بالضرورة عيوب ظهارية وسيرها جيد نسبيًا، فهناك جدل دولي حول ما إذا كان يجب تسميتها ارتشاحًا أم قرحة.
تصنف CLPU ضمن مجموعة أمراض الارتشاح القرني غير المعدي المرتبط بالعدسات اللاصقة والتي تسمى الأحداث الارتشاحية القرنية (Corneal Infiltrative Events, CIE) 4). تشمل CIE بالإضافة إلى CLPU: احمرار العين الحاد المرتبط بالعدسات اللاصقة (CLARE)، والتهاب القرنية الارتشاحي غير المركزي (IK)، والارتشاحات غير العرضية (AI). تشكل هذه طيفًا مستمرًا، ويكون التمييز السريري عن التهاب القرنية الجرثومي هو التحدي الأساسي في الممارسة.
يُعد استخدام العدسات اللاصقة أكبر عامل خطر للإصابة بالتهاب القرنية الميكروبي في الولايات المتحدة 1)، وقد أبلغت دراسة وبائية أجراها Stapleton وزملاؤه أن معدل الإصابة السنوي الإجمالي لأحداث ارتشاح القرنية بين مستخدمي العدسات اللاصقة يبلغ حوالي 3-6 حالات لكل 100 شخص-سنة 6). تشكل قرحة العدسات اللاصقة المحيطية (CLPU) نسبة معينة من هذه الحالات كارتشاح صغير محدد الحدود، وهي أكثر شيوعًا من التهاب القرنية الميكروبي ولكنها تتميز بمسار أكثر اعتدالًا. يُقدر أن حوالي 71,000 حالة من التهاب القرنية الميكروبي تحدث سنويًا في الولايات المتحدة، ويشكل مستخدمو العدسات اللاصقة مجموعة كبيرة من هذه الحالات 1).
لم يتمكن الطب الحديث من منع حدوث قرحة العدسات اللاصقة المحيطية (CLPU) بشكل كامل حتى بعد انتشار العدسات اللاصقة الهيدروجيلية السيليكونية الحديثة 7). على الرغم من أن المواد عالية النفاذية للأكسجين قللت من المضاعفات المرتبطة بنقص الأكسجين، إلا أن إطالة مدة الارتداء وسوء العناية وتلوث علبة العدسات لا تزال قائمة، مما يستدعي التعرف على CLPU كحدث التهابي غير معدي نموذجي يصادف لدى مستخدمي العدسات اللاصقة. في دراسة جماعية متعددة المراكز أجراها Sweeney وزملاؤه، تم وصف الصورة السريرية لأحداث ارتشاح القرنية المرتبطة بالعدسات اللاصقة (CIE) بما في ذلك CLPU بالتفصيل، وأظهرت أن حجم وموقع ارتشاح CLPU ونمط التهاب الغرفة الأمامية هي نقاط فارقة مهمة عن التهاب القرنية الميكروبي 5).
Qما الفرق بين قرحة العدسات اللاصقة المحيطية (CLPU) والتهاب القرنية الميكروبي؟
A
قرحة العدسات اللاصقة المحيطية (CLPU) هي ارتشاح قرني غير معدي ناتج عن استجابة مناعية للمضيف تجاه مكونات الخلايا البكتيرية الملتصقة بالعدسات اللاصقة، وتظهر كآفة صغيرة مفردة يبلغ قطرها حوالي 1-2 مم في محيط القرنية. لا يصاحبها التهاب في الغرفة الأمامية، ويكون عيب الظهارة طفيفًا، ويتم إصلاح الظهارة في غضون 4-5 أيام وتختفي الآفة في غضون 1-2 أسبوع. في المقابل، التهاب القرنية الميكروبي هو عدوى تحدث عندما تغزو مسببات الأمراض حمة القرنية وتتكاثر، وتكون الآفة أكبر حجمًا، مع عيب ظهاري غير منتظم الحدود، والتهاب في الغرفة الأمامية أو تقيح في الغرفة الأمامية، وألم شديد، وتأخر العلاج يؤدي إلى ثقب القرنية أو العمى. إذا كان قطر الارتشاح أكبر من 2 مم، أو يبعد أقل من 3 مم عن المحور البصري، أو تفاقم خلال 48 ساعة، فيجب الاشتباه بقوة في التهاب القرنية الميكروبي والتحول إلى زرع كشط القرنية والعلاج بالمضادات الحيوية المعززة 1).
الأعراض الذاتية لقرحة العدسات اللاصقة المحيطية (CLPU) خفيفة إلى معتدلة نسبيًا، وتظهر بشكل حاد. الأعراض النموذجية هي كما يلي:
إذا كانت الأعراض الذاتية شديدة، أو إذا كانت هناك ثلاثية احتقان الملتحمة والإفرازات المخاطية القيحية والألم الشديد، فمن المحتمل وجود التهاب القرنية الميكروبي، ويجب عدم التمسك بتشخيص CLPU بل إجراء فحوصات تفصيلية على أساس العدوى 1). بالإضافة إلى ذلك، يجب ملاحظة أن جميع العدسات اللاصقة تقلل من حساسية القرنية (hypoesthesia)، لذلك قد لا تظهر الأعراض إلا بعد تفاقم الحالة.
الصورة السريرية لقرحة العدسات اللاصقة المحيطية (CLPU) متجانسة نسبيًا، وتُلاحظ على شكل ارتشاح قرني محيطي صغير محدد الحدود.
في صبغة الفلوريسئين، يُصبغ فقط عيب الظهارة في مركز الارتشاح بشكل خفيف. بينما يُصبغ الجزء العلوي من الآفة بشكل خفيف، لا يُصبغ الارتشاح بأكمله، مما يساعد في التمييز البصري عن القرحة المعدية. قد يحدث تندب خلال المسار، تاركًا عتامة دائرية نقطية (ندبة نومولارية)، لكن نظرًا لموقعها المحيطي، يكون تأثيرها على الوظيفة البصرية طفيفًا عادةً 4).
مقارنة النتائج السريرية بين CLPU والتهاب القرنية الميكروبي
في رعاية CLPU، يعتبر التمييز عن التهاب القرنية الميكروبي الأكثر أهمية. فيما يلي مقارنة الخصائص السريرية لكليهما.
المؤشر
CLPU (غير معقم)
التهاب القرنية الميكروبي
الموقع
الجزء المحيطي من القرنية (بعيدًا قليلاً عن الحوف)
غالبًا مركزي أو شبه مركزي
حجم الآفة
صغير 1-2 مم
متغير، يتوسع تدريجيًا
أحادي/متعدد
أحادي
أحادي (قد يكون متعددًا في العدوى المختلطة)
الحدود
منتظمة إلى غير منتظمة قليلاً
خشنة وغير منتظمة
عيب ظهاري
لا يوجد إلى خفيف
واضح، حدود غير منتظمة
التهاب الغرفة الأمامية
لا يوجد
قد يوجد (بما في ذلك تقيح الغرفة الأمامية)
الألم
خفيف إلى متوسط
شديد، مفاجئ
احتقان الملتحمة
موضعي بالقرب من الآفة
محيطي وشديد
سرعة التقدم
بطيء، يتحسن خلال 48 ساعة
يسوء خلال ساعات إلى 48 ساعة
المسار
التئام الظهارة خلال 4-5 أيام
يؤدي إلى ثقب إذا تأخر العلاج
Qكم من الوقت يستغرق من البداية حتى الشفاء؟
A
CLPU هو مرض ذو مسار جيد، وعند التوقف عن استخدام العدسات اللاصقة وتطبيق العلاج المناسب بقطرات العين، يكتمل إصلاح ظهارة القرنية عادةً في غضون 3-5 أيام. بعد ذلك، يستغرق زوال الآفة الارتشاحية واحتقان الملتحمة عادةً من أسبوع إلى أسبوعين. قد يتبقى عتامة قرنية نقطية (ندبة نمرية) بعد الشفاء، ولكن نظرًا لوجود الآفة في محيط القرنية، يكون تأثيرها على الرؤية طفيفًا عادةً. ومع ذلك، إذا لم يتحسن المريض بعد أسبوعين أو ساءت حالته بعد بدء العلاج، فهناك احتمال للتحول إلى التهاب القرنية الميكروبي أو خطأ في التشخيص، ويجب إعادة التقييم بالتأكيد.
CLPU ليس معديًا، لكنه يحدث نتيجة تداخل عدة عوامل مرتبطة بارتداء العدسات اللاصقة. يمكن تصنيف عوامل الخطر الرئيسية إلى مجموعتين: “عوامل متعلقة بارتداء العدسات والعناية بها” و”عوامل ميكروبيولوجية”.
عوامل متعلقة بارتداء العدسات والعناية بها
الارتداء أثناء النوم والارتداء المستمر: النوم بالعدسات اللاصقة هو أكبر عامل خطر لالتهاب القرنية الميكروبي، وفي نفس الوقت عامل خطر رئيسي للأحداث الالتهابية بما في ذلك CLPU1,7). في دراسة الحالات والشواهد التي أجراها Carnt وآخرون، تم الإبلاغ عن أن الارتداء أثناء النوم هو عامل خطر قابل للتعديل يزيد خطر التهاب القرنية الشوكميبي (AK) بحوالي 4 مرات (OR 3.93) حتى لدى مستخدمي العدسات اليومية 11).
تلوث علبة العدسات والغشاء الحيوي: عدم استبدال العلبة لأكثر من 3 أشهر أو إهمال تجفيف الجزء الداخلي للعلبة يؤدي إلى تكوين غشاء حيوي يصبح خزانًا للبكتيريا سالبة الجرام والمكورات العنقودية الذهبية 9).
عدم توافق محلول العناية وإهمال الفرك: عند استخدام محلول متعدد الأغراض (MPS) بمفرده وإهمال “الفرك”، يزداد ترسب البكتيريا على العدسة بشكل ملحوظ 4).
نوع العدسات وظروف الاستخدام
العدسات اللاصقة التقليدية وذات الاستبدال المتكرر: العدسات اللاصقة ذات الاستبدال المتكرر كل أسبوعين (FRSCL) والعدسات اللاصقة التقليدية الشهرية غالبًا ما ترتبط بسوء العناية، وتتعلق بشكل متكرر بكل من قرحة القرنية المرتبطة بالعدسات اللاصقة (CLPU) والارتشاح القرني المرتبط بالعدسات اللاصقة (CLARE).
عدسات السيليكون هيدروجيل: على الرغم من أن النفاذية العالية للأكسجين قللت من مضاعفات نقص الأكسجين، إلا أن معدل حدوث الارتشاح القرني المرتبط بالعدسات اللاصقة (CIE) لا يزال غير مهمل 7). يضاف التحفيز الميكانيكي الناتج عن صلابة المادة كعامل آخر.
دخول أجسام غريبة تحت العدسة: إذا دخلت جزيئات المكياج أو الغبار تحت العدسة أثناء النوم، فإن الجسم الغريب يندفع نحو القرنية، مما يسبب تلفًا في الظهارة ويصبح نقطة بداية لتفاعل مناعي.
العوامل الميكروبيولوجية
التصاق المكورات العنقودية الذهبية بالعدسة: عند حدوث CLPU، غالبًا ما يتم اكتشاف المكورات العنقودية الذهبية على العدسة، في علبة العدسات، وعلى سطح العين، وتعتبر مكونات جدار الخلية لهذه البكتيريا المستضد الرئيسي للتفاعل المناعي 10).
السموم الداخلية للبكتيريا سالبة الجرام: يمكن أن تحفز عديدات السكاريد الدهنية (LPS) التي تنتجها بكتيريا مثل الزائفة الزنجارية والسيراتيا والأمعائية في علبة العدسات تفاعلًا التهابيًا أيضًا.
فرط نمو البكتيريا الطبيعية: يمكن أن يتغير عدد البكتيريا الطبيعية على حافة الجفن وفي الدموع بسبب ارتداء العدسات اللاصقة، مما يؤدي إلى فرط نمو أنواع معينة من البكتيريا في بعض الحالات 8).
في دراسة أترابية مستقبلية أجراها Stapleton وآخرون، بلغ معدل الإصابة السنوي بـ CIE مع الارتداء المستمر لعدسات السيليكون هيدروجيل (30 يومًا) حوالي 20 حالة لكل 100 شخص-سنة، وهو أعلى بشكل ملحوظ مقارنة بالعدسات اليومية أحادية الاستخدام 6,7). في اليابان، يعتبر ارتداء العدسات اللاصقة السبب الأكثر شيوعًا لالتهاب القرنية المعدي، ويظهر ذروة ثنائية في العشرينات والستينات من العمر، لكن معظم الحالات في العشرينات مرتبطة بارتداء العدسات اللاصقة 3). من المحتمل أن يواجه جيل الشباب الذي يرتدي العدسات اللاصقة حالات CIE الخفيفة مثل الارتشاح غير العرضي و CLPU بشكل متكرر.
العدسات اللاصقة اليومية أحادية الاستخدام (DD) تقلل خطر التهاب القرنية بالأميبا الشوكية بحوالي 3.84 مرة مقارنة بالعدسات القابلة لإعادة الاستخدام (DW)، ويقدر أن التحول إلى DD يمكن أن يمنع 30-62% من حالات التهاب القرنية الشديد 11). بالنسبة للأحداث الالتهابية بشكل عام بما في ذلك CLPU، فإن التحول إلى عدسات DD هو استراتيجية وقائية معقولة يمكنها القضاء على مخاطر سوء العناية.
Qهل العدسات اليومية آمنة؟
A
لا تتطلب العدسات اللاصقة اللينة اليومية التي تستخدم لمرة واحدة علبة عدسات، مما يقلل بشكل كبير من خطر العدوى والالتهابات الناتجة عن الأغشية الحيوية أو المحاليل الملوثة. كما أفادت التقارير أن حدوث تقرح القرنية المرتبط بالعدسات اللاصقة (CLPU) الناتج عن ترسب البروتين أو عدم توافق محلول العناية أقل في العدسات اليومية مقارنة بالعدسات التي تستبدل بشكل متكرر أو التقليدية 7,8). كما أن خطر التهاب القرنية بالأميبا (أكانثامويبا) أقل بنحو 3.84 مرة مقارنة بالعدسات القابلة لإعادة الاستخدام (DW reusable)، مما يوفر تأثيرًا وقائيًا للصحة العامة 11). ومع ذلك، إذا تم انتهاك قواعد الاستخدام مثل النوم بالعدسات، أو الاستخدام المطول، أو الاستخدام لفترات طويلة جدًا، فقد يحدث CLPU أو التهاب القرنية الجرثومي حتى مع العدسات اليومية، لذا فإن الالتزام بوقت الاستخدام والإيقاف الفوري عند ظهور أي خلل أمر أساسي.
في عيادة CLPU، يعد الاستجواب المنهجي لحالة استخدام العدسات اللاصقة وعادات العناية بها أمرًا أساسيًا للتشخيص التفريقي وتقييم المخاطر. العناصر التي يجب التأكد منها على الأقل هي كما يلي:
نوع العدسات وتاريخ الاستخدام: لينة/صلبة، يومية/أسبوعين/شهرية، وجود هيدروجيل السيليكون من عدمه، تاريخ بدء الاستخدام
مدة الاستخدام ونمط الاستخدام: مدة الاستخدام اليومي، وجود استخدام أثناء النوم، أو استخدام مستمر، أو استخدام ممتد
عادات العناية: تكرار استبدال علبة العدسات، إجراء الفرك، نوع محلول العناية (محلول متعدد الأغراض/بيروكسيد الهيدروجين)، إعادة استخدام المحلول
بداية الأعراض وتطورها: وقت البدء، هل كانت حادة أم تدريجية، وجود تدهور خلال 48 ساعة، التغير اليومي للأعراض
تفاصيل الأعراض الذاتية: شدة الألم (خفيف إلى متوسط أم شديد)، طبيعة الإفرازات (مخاطية/صديدية)، وجود رهاب الضوء أو الدمع
الحوادث التي سبقت البدء: دخول جسم غريب تحت العدسة، استخدام أو إزالة قسرية، استخدام أثناء الاستحمام أو السباحة، ملامسة المكياج
التاريخ المرضي السابق: نوبات مماثلة سابقة، تاريخ التهاب القرنية المرتبط بالعدسات اللاصقة، أمراض مصاحبة مثل التهاب الجلد التأتبي أو جفاف العين
فحص المصباح الشقي هو أساس التشخيص. في مراقبة التهاب القرنية، من المفيد اتباع إجراء تقييم الآفة على 5 مراحل.
في CLPU، يتميز بوجود ارتشاح صغير منفرد في محيط القرنية، وعدم وجود خلايا التهابية في الغرفة الأمامية. في العيون التي تستخدم العدسات الصلبة (HCL)، قد تكون مراقبة اتساخ سطح العدسة وترطيبه قبل صبغ الفلوريسئين دليلاً تشخيصيًا في بعض الحالات.
ضروري لتحديد نمط عيوب الظهارة. في CLPU، قد يصبغ فقط عيب ظهاري موضعي في مركز الارتشاح، أو قد لا يصبغ على الإطلاق. يتم تقييم ما يلي بناءً على موقع الصبغ وشكله.
علامات الخطر التي تشير إلى التهاب القرنية الميكروبي
إذا وُجد أي من العلامات التالية، يجب التعامل مع الحالة على أنها التهاب قرنية ميكروبي وليس CLPU1).
إذا وُجدت علامات الخطر هذه، أو إذا لم يظهر تحسن خلال 48-72 ساعة بعد تشخيص CLPU، يجب إجراء صبغ غرام وزرع واختبار حساسية من كشط القرنية، والتحول إلى العلاج بالمضادات الحيوية المعززة. توصي النسخة الثالثة من الدليل الإرشادي لالتهاب القرنية المعدي في اليابان بشدة بأخذ العينات وزرعها قبل إعطاء المضادات الحيوية إذا كان هناك اشتباه في شدة أو مقاومة التهاب القرنية المرتبط بالعدسات اللاصقة 3). التهاب القرنية بالأميبا (AK) هو عدوى قرنية خطيرة لدى مرتدي العدسات اللاصقة، حيث أن غالبية مرضى AK (أكثر من 88%) هم من مرتدي العدسات اللاصقة. في التمييز عن CLPU، يجب التحقق من الألم الشديد الذي يزداد ليلاً، وجود التهاب العصب القرني الشعاعي (علامة مبكرة)، وضعف الاستجابة للعلاج.
يعتمد علاج CLPU على أربعة أركان: ① التوقف الفوري عن ارتداء العدسات اللاصقة، ② استخدام قطرات مضادة للجراثيم واسعة الطيف، ③ استخدام الستيرويدات منخفضة التركيز بعد استبعاد العدوى، ④ تعزيز التئام الظهارة. يتعافى العديد من الحالات في غضون أسبوع تقريبًا باستخدام قطرات العين، ويشكل العلاج الدوائي محور العلاج.
الأركان الأربعة للعلاج
التوقف الفوري عن ارتداء العدسات اللاصقة: هذا هو المبدأ الأساسي للعلاج. لا يُستأنف الارتداء حتى يختفي الارتشاح، ويختفي احتقان الملتحمة، ويتم التئام الظهارة.
قطرات مضادة للجراثيم واسعة الطيف: حتى اكتمال التمييز عن العدوى، تُستخدم قطرات مضادة للجراثيم واسعة الطيف مسبقًا. تُستخدم الفلوروكينولونات (مثل ليفوفلوكساسين 0.5%، موكسيفلوكساسين 0.5%، ليفوفلوكساسين عالي التركيز 1.5%) 4-6 مرات يوميًا.
قطرات الستيرويد منخفضة التركيز: بعد استبعاد احتمالية العدوى، يُستخدم فلوروميثولون 0.1% 4 مرات يوميًا لمدة 2-4 أسابيع. يؤدي تثبيط الالتهاب إلى تحسن سريع في الأعراض وتقليل تكون الندبات. في الحالات الشديدة، يمكن النظر في زيادة الجرعة أو العلاج الجهازي.
دعم التئام الظهارة: يُستخدم هيالورونات الصوديوم 0.1% أو 0.3% 4-6 مرات يوميًا لتعزيز التئام الظهارة وتثبيت الطبقة الدمعية.
مدة العلاج والمتابعة
من 3 إلى 5 أيام بعد الزيارة الأولى: تأكيد التئام الظهارة. قد يستمر الارتشاح ولكن يجب تقييم اتجاه الانخفاض.
بعد أسبوع واحد من الزيارة الأولى: تأكيد تراجع احتقان الملتحمة وانخفاض الارتشاح. إذا لم تظهر أعراض، يتم تقليل قطرات المضاد الحيوي تدريجيًا.
بعد أسبوعين من الزيارة الأولى: يختفي الارتشاح تقريبًا. العتامات النقطية المتبقية في المحيط لها تأثير ضئيل على الوظيفة البصرية.
الوقاية من التكرار: عند إعادة استخدام العدسات اللاصقة، يجب تحديد العامل المسبب (سوء العناية، تلوث العلبة، وقت الارتداء المفرط، الارتداء أثناء النوم) وتأكيد التحسن قبل الاستئناف. يُنصح بشدة بالتحول إلى العدسات اليومية أو العدسات عالية النفاذية للأكسجين (SiHy). كما أن مراجعة جدول الارتداء (منع الارتداء المستمر) والالتزام بطريقة العناية (الفرك والتطهير) أمر ضروري.
يُوصى باستخدام الستيرويدات منخفضة التركيز مع CLPU لأنه فعال في التراجع السريع للارتشاح وتقليل التندب. ومع ذلك، يجب توخي الحذر عند استخدامها في المراحل التي لا يمكن فيها استبعاد العدوى تمامًا. تنص الإرشادات اليابانية لالتهاب القرنية المعدي (الإصدار الثالث) على أن الاستخدام المصاحب لقطرات الستيرويد لالتهاب القرنية الجرثومي هو “توصية ضعيفة بعدم الاستخدام”، ويجب تقييم الاستخدام المتسرع قبل تحديد العامل المسبب بحذر 3). على وجه الخصوص، يُمنع استخدام الستيرويدات مع Acanthamoeba والفطريات والنوكارديا لأنه خطر واضح لتفاقم الحالة 1,3).
في الممارسة السريرية، بالنسبة لـ CLPU النموذجي الذي يستوفي الشروط الخمسة التالية: ① مفرد وصغير ومحيطي، ② عيب ظهاري غائب إلى خفيف، ③ لا التهاب في الغرفة الأمامية، ④ ألم خفيف، ⑤ احتقان ملتحمة موضعي، يتم استخدام فلوروميثولون معًا. من ناحية أخرى، في الحالات المشكوك فيها، يكون النهج المحافظ باستخدام المضاد الحيوي وحده + مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (مثل برومفيناك) ومراقبة التقدم أكثر أمانًا.
إذا كان تشخيص CLPU غير مؤكد وكان احتمال التهاب القرنية المعدي مرتفعًا، فاتبع التدفق التالي بناءً على AAO Bacterial Keratitis PPP 1).
الاستخدام المشترك للأمينوغليكوزيدات المعززة (توبراميسين 14 ملغم/مل، جنتاميسين 14 ملغم/مل) والفانكومايسين (25-50 ملغم/مل) هو وصفة قياسية تغطي كل من المكورات إيجابية الجرام والعصيات سلبية الجرام 1). في حالة الاشتباه في Acanthamoeba، يتم اختيار العلاج متعدد الأدوية مثل بولي هيكساميثيلين بيغوانيد، وبروباميدين إيزيثيونات، والنيومايسين.
قد تحدث ارتشاحات عقيمة مشابهة لـ CLPU لدى المرضى الذين يستخدمون العدسات اللاصقة العلاجية (BCL) لحالات أخرى مثل التآكل القرني المتكرر واعتلال القرنية الفقاعي. في دليل AAO لذمة القرنية وتعتيمها، يُوصى باستخدام عدسات رقيقة ذات محتوى مائي عالٍ وقيمة Dk عالية عند استخدام BCL، ويُوصى باستخدام مضادات حيوية وقائية واسعة الطيف لمنع العدوى الثانوية 2). تعتبر BCL وسيلة مؤقتة لتخفيف الألم وتعزيز التئام الظهارة، وليست حلاً طويل الأمد لذمة القرنية2). إذا اشتبه في CLPU أثناء استخدام BCL، يجب إزالة BCL مؤقتًا وتقييم الآفة مباشرة، ثم اتخاذ القرار بالتوازي مع العلاج بالمضادات الحيوية.
Qهل يمكنني استئناف استخدام العدسات اللاصقة أثناء العلاج؟
A
أثناء علاج CLPU، يجب التوقف تمامًا عن استخدام العدسات اللاصقة. معايير استئناف الاستخدام هي: ① اختفاء الارتشاح القرني تمامًا، ② اختفاء احمرار الملتحمة، ③ التئام الظهارة بشكل كامل، ④ عدم وجود أعراض ذاتية، ⑤ تحديد وتصحيح سبب الحدوث (سوء العناية، تلوث علبة العدسات، الإفراط في وقت الاستخدام، الاستخدام أثناء النوم، إلخ). في كثير من الحالات، يستغرق الأمر أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع أو أكثر من بدء العلاج. عند الاستئناف، يُوصى بالتحول إلى العدسات اليومية أحادية الاستخدام أو العدسات المصنوعة من هيدروجيل السيليكون. يجب استبدال علبة العدسات كل شهر، والقيام بالفرك والتجفيف بدقة.
يُفهم مرض CLPU على أنه استجابة مناعية فطرية للمضيف لمكونات ميكروبية ملتصقة بسطح العدسات اللاصقة. يتميز بأنه ليس عدوى، بل التهاب عقيم ناتج عن التفاعل مع المكونات البكتيرية.
في العيون التي تستخدم العدسات، يكون تبادل الدموع محدودًا، وتترسب الميوسين والبروتينات والدهون من الدموع على سطح العدسة لتشكيل غشاء يشبه الأغشية الحيوية. تستقر البكتيريا الطبيعية من حافة الجفن والدموع، وخاصة المكورات العنقودية الذهبية، بسهولة على هذا الغشاء 10). تعمل مكونات جدار الخلية التي تنتجها المكورات العنقودية الذهبية مثل الببتيدوغليكان وحمض الليبوتيكويك، وكذلك الذيفان الداخلي (LPS من البكتيريا سالبة الجرام)، على تنشيط الجهاز المناعي الفطري عبر مستقبلات Toll-like (TLR2، TLR4) المعبر عنها في خلايا ظهارة القرنية.
تطلق الظهارة القرنية المنشطة السيتوكينات والكيموكينات الالتهابية مثل IL-1β وIL-6 وIL-8 وCXCL1، مما يؤدي إلى هجرة وارتشاح العدلات من الدم المحيطي إلى سدى القرنية المحيطية 4). يشكل هذا التفاعل الالتهابي الذي تهيمن عليه العدلات الصورة السريرية “ارتشاح صغير مفرد محدد الحدود”. في الواقع، غالبًا ما تُعزل المكورات العنقودية الذهبية من العدسات والكيس الملتحمي أثناء حدوث CLPU، بينما تكون مسحات القرنية غالبًا معقمة، مما يدعم أنها استجابة مستضدية وليست عدوى 10). يمكن تصنيفها كرد فعل مناعي من النوع الثالث أو الرابع ضد البروتينات أو البكتيريا الملتصقة بالعدسات اللاصقة، ويساهم ارتشاح الخلايا المناعية من الأوعية الحوفية في تكوين الآفة.
يؤدي ارتداء العدسات اللاصقة إلى إجهاد ميكانيكي مستمر ونقص أكسجين على سطح القرنية، مما يغير وظيفة الحاجز الظهاري وعتبة المناعة الفطرية 4). تكون المنطقة التي تلامس فيها الجفن العلوي والحافة العلوية للعدسة أثناء الرمش عرضة لتحفيز ميكانيكي قوي، وهو ما يتوافق مع توطن CLPU في محيط القرنية العلوي. في عدسات السيليكون هيدروجيل، قد تؤدي صلابة المادة إلى تحفيز ميكانيكي، وقد يُلاحظ وجود انطباعات حافة العدسة أو SEALs المصاحبة 7).
ينشط نقص الأكسجين مسار العامل المحفز بنقص الأكسجين (HIF)، مما يزيد من تعبير عامل نمو بطانة الأوعية الدموية (VEGF) ومصفوفة الميتالوبروتياز، ويعزز تكوين الأوعية الدموية الجديدة وإعادة تشكيل السدى. قد يساهم نقص الأكسجين المزمن والالتهاب المتكرر على المدى الطويل في تلف مكان الخلايا الجذعية الحوفية وغزو الأوعية الدموية الجديدة.
يشكل CLPU، كجزء من الأحداث الارتشاحية القرنية (CIE)، طيفًا من الأمراض الالتهابية غير المعدية 4,8).
تتميز هذه الحالات باختلافات في الصورة السريرية والمسار، لكن الفيزيولوجيا المرضية الأساسية (التفاعل الالتهابي غير المعدي لمكونات البكتيريا) مشتركة 8). الفرق الحاسم بين CLPU والتهاب القرنية الميكروبي هو أن الأول هو استجابة مناعية للمضيف، بينما في الأخير يتكاثر العامل الممرض في سدى القرنية. لذلك، في التقييم السريري، يجب تقييم ما إذا كان هناك تحسن مع العلاج التجريبي بالمضادات الحيوية، ووجود التهاب الغرفة الأمامية، وسرعة تقدم الارتشاح، ونتائج الزرع بشكل شامل.
تلعب علبة العدسات دورًا مهمًا كمستودع ميكروبي لـ CLPU وCIE بشكل عام 9). في مراجعة Wu وآخرين، وُجد تلوث بكتيري في 30-80% من علب العدسات المستخدمة، وأكثر البكتيريا الملوثة شيوعًا هي المكورات العنقودية الذهبية والزائفة الزنجارية والسيراتيا 9). البكتيريا داخل البيوفيلم أكثر مقاومة للمطهرات، ويصعب القضاء عليها تمامًا باستخدام المحلول متعدد الأغراض وحده، لذا فإن الفرك والاستبدال الدوري للعلبة والتجفيف ضرورية.
لا تزال الأبحاث الأساسية والسريرية حول أحداث ارتشاح القرنية المرتبطة بالعدسات اللاصقة تتقدم باستمرار في السنوات الأخيرة. تقارير TFOS CLEAR (التقارير الأكاديمية القائمة على الأدلة للعدسات اللاصقة) التي نُشرت في عام 2021 نظمت تصنيف ووبائيات وعوامل الخطر والوقاية من CIE، وأصبحت مرجعًا معياريًا دوليًا للمضاعفات الالتهابية بما في ذلك CLPU4). تؤكد TFOS CLEAR أن CIE لا تزال قضية سلامة مهمة في استخدام العدسات اللاصقة، وتشدد على أهمية التقسيم الطبقي للمخاطر بناءً على مزيج من مادة العدسة وجدول الاستخدام ومنتجات العناية.
كمؤشرات حيوية تنبؤية، يتم دراسة ملفات السيتوكينات الالتهابية في الدموع (IL-6، IL-8، MMP-9)، وتحليل الميكروبيوم على سطح الملتحمة، وأنماط تعبير TLR، لكنها لم تصل بعد إلى مرحلة التطبيق السريري. كما أن التعديلات المضادة للبكتيريا على مواد العدسات (تحتوي على أيونات الفضة، تعديل سطح الببتيد) قيد التحقق من حيث السلامة طويلة المدى والفعالية السريرية.
مع زيادة عدد مرتدي العدسات اللاصقة، يزداد أيضًا عدد حالات الارتشاح القرنية غير المعدية بما في ذلك CLPU. في مجموعة Stapleton الأسترالية، كان معدل الإصابة السنوي بالتهاب القرنية المعدي 2-4 حالات لكل 10,000 شخص-سنة بين مرتدي العدسات اللاصقة 12)، بينما تحدث الارتشاحات غير المعدية بشكل أكثر تواترًا. يصل عدد مرتدي العدسات اللاصقة في العالم إلى حوالي 300 مليون 13)، وتحسين سلامة العدسات اللاصقة من منظور الصحة العامة هو قضية مهمة.
لا يقلل التحول إلى العدسات اليومية التي تستخدم لمرة واحدة من خطر التهاب القرنية المرتبط بالأكريلاميد بحوالي 3.84 مرة فحسب 11)، بل يُعتقد أيضًا أنه يقلل من خطر الأحداث الالتهابية بشكل عام مثل CLPU. توضح TFOS DEWS III أن استخدام العدسات اللاصقة هو عامل محفز لجفاف العين واضطرابات سطح العين 14)، وأن الإدارة النشطة لجفاف العين مهمة أيضًا في الوقاية من CLPU.
يحلل تقرير نمط الحياة الصادر عن TFOS بالتفصيل العلاقة بين نمط الحياة الحديث ومضاعفات العدسات اللاصقة15)، مشيرًا إلى أن الاستخدام المطول للأجهزة الرقمية وعمل VDT وعدم انتظام النوم يؤدي إلى انخفاض كبير في سلامة العدسات اللاصقة. في الوقاية من CLPU، يمكن أن تكون مراجعة عادات الحياة تدخلاً فعالاً.
Stapleton F, Bakkar M, Carnt N, Chalmers R, Vijay AK, Marasini S, et al. CLEAR - Contact lens complications. Cont Lens Anterior Eye. 2021;44(2):330-367.
Sweeney DF, Jalbert I, Covey M, Sankaridurg PR, Vajdic C, Holden BA, et al. Clinical characterization of corneal infiltrative events observed with soft contact lens wear. Cornea. 2003;22(5):435-442.
Stapleton F, Keay L, Edwards K, Naduvilath T, Dart JK, Brian G, et al. The incidence of contact lens-related microbial keratitis in Australia. Ophthalmology. 2008;115(10):1655-1662.
Szczotka-Flynn L, Diaz M. Risk of corneal inflammatory events with silicone hydrogel and low dk hydrogel extended contact lens wear: a meta-analysis. Optom Vis Sci. 2007;84(4):247-256.
Steele KR, Szczotka-Flynn L. Epidemiology of contact lens-induced infiltrates: an updated review. Clin Exp Optom. 2017;100(5):473-481.
Wu YT, Willcox M, Zhu H, Stapleton F. Contact lens hygiene compliance and lens case contamination: A review. Cont Lens Anterior Eye. 2015;38(5):307-316.
Jalbert I, Willcox MD, Sweeney DF. Isolation of Staphylococcus aureus from a contact lens at the time of a contact lens-induced peripheral ulcer. Cornea. 2000;19(1):116-120.
Carnt N, Minassian DC, Dart JKG. Acanthamoeba keratitis risk factors for daily wear contact lens users: a case-control study. Ophthalmology. 2023;130(1):48-55.
Stapleton F, Keay L, Edwards K, et al. The incidence of contact lens-related microbial keratitis in Australia. Ophthalmology. 2008;115(10):1655-1662.
Craig JP, Alves M, Wolffsohn JS, et al. TFOS Lifestyle Report Executive Summary: A Lifestyle Epidemic—Ocular Surface Disease. Ocul Surf. 2023;30:240-253.
Jones L, Downie LE, Korb D, et al. TFOS DEWS III: Management and Therapy. Am J Ophthalmol. 2025;279:289-386.
Wolffsohn JS, Lingham G, Downie LE, et al. TFOS Lifestyle: Impact of the digital environment on the ocular surface. Ocul Surf. 2023;28:213-252.
انسخ نص المقال والصقه في مساعد الذكاء الاصطناعي الذي تفضله.
تم نسخ المقال إلى الحافظة
افتح أحد مساعدي الذكاء الاصطناعي أدناه والصق النص المنسوخ في مربع المحادثة.
