التهاب الملتحمة الجرثومي هو مرض التهابي في الملتحمة ناتج عن عدوى بكتيرية. الملتحمة هي غشاء مخاطي يمتد من السطح الداخلي للجفون (الملتحمة الجفنية) عبر القبة إلى سطح مقلة العين (الملتحمة البصلية)، ويلتقي بالقرنية عند حافة القرنية.
هذا المرض هو أحد أكثر حالات العدوى شيوعًا في مجال طب العيون. في الولايات المتحدة، يمثل التهاب الملتحمة المعدي الحاد حوالي 1% من زيارات الرعاية الأولية، مع تقدير حدوث حوالي 4 ملايين حالة سنويًا1). على الرغم من أن المرض يمكن أن يصيب جميع الأعمار، إلا أنه أكثر شيوعًا لدى الأطفال وكبار السن.
معظم الحالات حادة ومحددة ذاتيًا، ونادرًا ما تسبب مضاعفات خطيرة. ومع ذلك، نظرًا لارتفاع معدل انتشاره، فإن التأثير الاجتماعي الناتج عن التغيب عن المدرسة والعمل كبير. تشير التقديرات إلى أن التكاليف الطبية المباشرة وغير المباشرة تتجاوز 500 مليون دولار سنويًا في الولايات المتحدة وحدها1).
سريريًا، يُصنف إلى الشكل الحاد (الجرثومي الشائع)، والشكل المفرط الحدة (بشكل رئيسي بالمكورات البنية)، والشكل المزمن (بشكل رئيسي بالكلاميديا). تركز هذه المقالة بشكل أساسي على التهاب الملتحمة الجرثومي الحاد.
الشكل فائق الحدة (التهاب الملتحمة البني) يظهر بعد فترة حضانة تتراوح بين نصف يوم و3 أيام. يتميز بإفرازات قيحية غزيرة بيضاء مصفرة تشبه الكريم، ويُعرف أيضًا باسم «العين الصديدية». قد يتكون قرحة قرنية في المراحل المبكرة، وقد يؤدي إلى ثقب القرنية في بعض الحالات.
ضمن التهاب الملتحمة البكتيري، هناك أنواع مهمة سريريًا وإن لم تكن شائعة. يختلف التهاب الملتحمة البني والتهاب الملتحمة الكلاميدي عن التهاب الملتحمة البكتيري الحاد الشائع في المسار السريري والفحوصات ونهج العلاج.
يبدأ التهاب الملتحمة بالمكورات البنية بشكل حاد. يُشتبه به عند تزامن النتائج التالية.
عند البالغين، تحدث العدوى عن طريق اليدين الملوثتين بإفرازات تناسلية. ليس مرضًا حصريًا لحديثي الولادة. إذا تأخر التشخيص، قد يتطور إلى قرحة القرنية أو ثقب القرنية7). يجب أخذ مزرعة الملتحمة قبل بدء العلاج. في حالة الاشتباه بعدوى المكورات البنية، يجب بدء العلاج الجهازي دون انتظار نتائج المزرعة8).
يميل التهاب الملتحمة الكلاميدي إلى المسير تحت الحاد أو المزمن. في التهاب الملتحمة الادراقي للبالغين، تشارك الأنماط المصلية D–K من المتدثرة التراخومية9).
في البالغين، قد يترافق مع عدوى الكلاميديا التناسلية. وفقًا لمراجعة منهجية، يمثل 1.8–5.6% من حالات التهاب الملتحمة الحاد10). تم الإبلاغ عن عدوى تناسلية مترافقة في 54% من الرجال و74% من النساء10). يجب التعامل معه كعدوى لا تقتصر على العين وحدها.
ينتقل التهاب الملتحمة الجرثومي عن طريق العدوى التماسية. يشمل طرق العدوى ملامسة اليد للعين ومشاركة المناشف والوسائد. غسل اليدين المتكرر وتجنب مشاركة الأغراض الشخصية مهمان لمنع انتشار العدوى.
تختلف البكتيريا المسببة لالتهاب الملتحمة الجرثومي حسب الفئة العمرية.
الأطفال
الرضع: المستدمية النزلية هي الأكثر شيوعًا. في الحالات الثانوية لالتهاب الكيس الدمعي الناتج عن انسداد القناة الأنفية الدمعية الخلقي، تُكتشف المكورات العقدية والمكورات العنقودية السلبية للتخثر.
الأطفال الصغار إلى سن المدرسة: المكورة الرئوية هي الأكثر تمثيلاً. تزداد في الشتاء، وترتبط بعدوى الجهاز التنفسي العلوي وتظهر في كلتا العينين. قد تسبب فاشيات صغيرة.
مجموع الأطفال: المستدمية النزلية تمثل 29–42% والمكورة الرئوية تمثل 13–30%1).
بالغ
المكورات العنقودية الذهبية: هي العامل المسبب النموذجي لالتهاب الملتحمة لدى البالغين. تظهر على شكل التهاب ملتحمة نزلي حاد إلى تحت حاد.
نوع التهاب الجفن والملتحمة: غالبًا ما يكون مصحوبًا بالتهاب حافة الجفن، ويظهر بشكل التهاب جفن وملتحمة مزمن. قد يكون مصحوبًا بالتهاب القرنية السطحي في الثلث السفلي من القرنية.
كبار السن
جنس المكورات العنقودية: الأكثر شيوعًا. يميل إلى أن يترافق مع التهاب حافة الجفن.
المكورات الرئوية والمستدمية النزلية: تظهر على شكل التهاب ملتحمة نزلي حاد.
جنس الوتدية: في السنوات الأخيرة، أصبحت مشكلة كسبب لالتهاب الملتحمة المزمن المقاوم للعلاج.
عند حديثي الولادة، مع انتشار التدابير الوقائية ضد السيلان والكلاميديا، ازدادت تقارير التهاب الملتحمة الوليدي الناتج عن الإشريكية القولونية (Escherichia coli) في السنوات الأخيرة4). يظهر التهاب الملتحمة الوليدي الناتج عن الإشريكية القولونية في غضون 3 أيام من الولادة، مع إفرازات عينية قيحية وتورم الجفن4).
في السنوات الأخيرة، تتزايد البكتيريا المقاومة مثل المكورات العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين (MRSA)، والمكورات الرئوية المقاومة للبنسلين (PRSP)، والمستدمية النزلية المقاومة للأدوية (BLNAR). كما تتقدم مقاومة الفلوروكينولونات في المكورات البنية. عندما تشارك البكتيريا المقاومة، قد يصبح التهاب الملتحمة صعب العلاج.
يرجع ذلك إلى اختلاف الفلورا البكتيرية الطبيعية للملتحمة والقدرة المناعية حسب العمر. الأطفال لديهم قدرة منخفضة على إنتاج الأجسام المضادة لمستضد المحفظة لبكتيريا المستدمية النزلية، مما يجعلهم عرضة للعدوى بهذه البكتيريا. لدى كبار السن، تنخفض آليات الدفاع على سطح العين، مما يزيد من العدوى بالمكورات العنقودية.
يمكن تشخيص معظم الحالات بناءً على النتائج السريرية، دون الحاجة إلى فحوصات إضافية. يجب الاشتباه في التهاب الملتحمة الجرثومي عند وجود احتقان في ملتحمة المقلة، إفرازات مخاطية قيحية، وتفاعل حليمي في ملتحمة الجفن، دون تكوين جريبي ملحوظ أو تضخم في العقدة اللمفاوية أمام الأذن.
التفريق بين التهاب الملتحمة الجرثومي والفيروسي مهم سريريًا.
| النتيجة | جرثومي | فيروسي |
|---|---|---|
| إفراز العين | مخاطي صديدي | مصلي (مائي) |
| تفاعل الملتحمة | تفاعل حليمي | تفاعل جريبي |
| العقدة اللمفاوية أمام الأذن | لا تورم | تورم موجود |
عند الاشتباه بعدوى المكورات البنية، يتم إرسال مسحة من الملتحمة للزرع. نظرًا لأن المكورات البنية حساسة للجفاف، يجب تحديد البكتيريا المشتبه بها عند أخذ العينة. الزرع مهم ليس فقط للتشخيص ولكن أيضًا لتأكيد الحساسية للمضادات الحيوية. حتى مع اختبار تضخيم الحمض النووي الإضافي، لا يمكن تقييم الحساسية8).
عند الاشتباه بعدوى الكلاميديا، يلزم أخذ عينة تحتوي ليس فقط على الإفرازات العينية ولكن أيضًا على خلايا ظهارة الملتحمة. في حالات التهاب الملتحمة الجريبي المستمر، ينبغي النظر في اختبار مستضد الكلاميديا أو اختبار تضخيم الحمض النووي من مسحة الملتحمة. من المهم أيضًا تقييم العدوى المتزامنة في الأعضاء التناسلية والبلعوم والمستقيم8).
توصي الإرشادات السريرية لالتهاب القرنية المعدي (الطبعة الثالثة) بشدة باستخدام كل من الفحص المجهري للمسحة وزرع البكتيريا في تشخيص التهاب القرنية البكتيري6). تم الإبلاغ عن أن معدل إيجابية زرع البكتيريا يتراوح بين 37.6% و74.3%، وأن معدل إيجابية الفحص المجهري للمسحة يتراوح بين 58.1% و73.7%6). في الحالات التي لم يتم فيها إعطاء المضادات الحيوية قبل الفحص، يبلغ معدل إيجابية الزرع 77.3%، ولكن بعد إعطائها ينخفض إلى 37.8%؛ لذلك يُفضل جمع العينة قبل بدء العلاج بالمضادات الحيوية قدر الإمكان6).
يعتمد علاج التهاب الملتحمة البكتيري على الإعطاء الموضعي للمضادات الحيوية. يُجرى العلاج الأولي كعلاج تجريبي، ثم يُغيَّر إلى الدواء المناسب بناءً على نتائج المسحة والزرع.
حوالي 60% من الحالات تتعافى تلقائيًا، لكن إعطاء المضادات الحيوية يمكن أن يقصر مدة المرض. مجموعة المضادات الحيوية تقلل أيام الشفاء بحوالي 1.9 يوم مقارنة بالمجموعة غير المعالجة (3.8 أيام مقابل 5.7 أيام)2). حتى الدموع الاصطناعية (كاربوكسي ميثيل سيلولوز الصوديوم) وحدها ثبت أنها تقلل كمية الممرضات الموضعية وتعزز الشفاء2).
| الفئة | الدواء | طريقة الاستخدام |
|---|---|---|
| حديثو الولادة | بيسيفلوكساسين 0.5% | قطرة واحدة 4 مرات يوميًا |
| الرضع والأطفال الصغار | جاتيفلوكساسين 0.3% | قطرة 3 مرات يومياً |
| البالغون وكبار السن | Cravit 1.5% | قطرة 3 مرات يومياً |
من بين المضادات الحيوية الفلوروكينولونية، التوسوفلوكساسين (أوزيكس، توسفلو) معتمد للاستخدام لدى الأطفال. في البالغين، يتم اختيار الفلوروكينولونات أو السيفيمات مع مراعاة المكورات العنقودية.
المكورات إيجابية الجرام
المكورات العنقودية والعقدية والرئوية: البيتالاكتام (بيسترون) هو الخيار الأول. الفلوروكينولونات فعالة أيضاً.
PRSP: قد يظهر مقاومة للأمينوغليكوزيدات. يتم اختيار السيفيمات (بيسترون) أو الفلوروكينولونات من الجيل الرابع (جاتيفلو، فيجاموكس).
الأمينوغليكوزيدات: غير فعالة ضد المكورات العقدية والمكورات الرئوية.
البكتيريا سالبة الجرام
المستدمية النزلية: البنسيلينات والسيفالوسبورينات هي الخيار الأول. يمكن استخدام الفلوروكينولونات أيضًا. في السنوات الأخيرة ظهرت سلالات مقاومة للبيتا لاكتام (BLNAR).
المكورة البنية: مقاومة الفلوروكينولونات في ازدياد، والسيفالوسبورينات هي الخيار الأول. في المكورة البنية متعددة المقاومة، يُستخدم السيفترياكسون (روسيفين) وريديًا.
في التهاب الملتحمة بالمكورات البنية، لا تكفي المضادات الحيوية الموضعية وحدها، ويجب أن يعتمد العلاج على المعالجة الجهازية. لدى البالغين والمراهقين، جرعة واحدة من سيفترياكسون 1 غم عن طريق الحقن العضلي هي خيار علاجي8). كما يُنظر في غسل العين مرة واحدة بمحلول ملحي فسيولوجي8). الحالات المصحوبة بعيب في ظهارة القرنية أو ترقق القرنية تتطلب الإقامة في المستشفى والفحوصات المتكررة11).
في التهاب الملتحمة الكلاميدي، من الضروري تقييم العدوى الجهازية وليس فقط الموضعية. الخيار المعياري هو دوكسيسايكلين 100 ملغ عن طريق الفم مرتين يومياً لمدة 7 أيام8). أزيثروميسين 1 غم عن طريق الفم بجرعة واحدة هو بديل، ولكن يجب اتخاذ القرار مع مراعاة مواقع العدوى المتزامنة وإمكانية الحمل8).
في كل من عدوى المكورات البنية والكلاميديا، من المهم معالجة الشريك. علاج الشخص المصاب فقط قد يؤدي إلى إعادة العدوى. يجب أيضاً النظر في إجراء اختبارات متزامنة لفيروس نقص المناعة البشرية والزهري وغيرها من الأمراض المنقولة جنسياً8).
يتعافى حوالي 60% من حالات التهاب الملتحمة الجرثومي الحاد تلقائياً. ومع ذلك، فإن إعطاء المضادات الحيوية يقصر مدة المرض بحوالي يومين ويعزز أيضاً التخلص من الكائنات الحية الدقيقة2)، لذلك يتم وصفها عادة عند المراجعة. لدى مستخدمي العدسات اللاصقة احتمال حدوث مضاعفات خطيرة، لذا يُنصح بالعلاج الفعال.
يتطور التهاب الملتحمة الجرثومي من خلال الاتصال من اليد إلى العين واستعمار الجراثيم الطبيعية في الغشاء المخاطي للأنف والجيوب الأنفية المجاورة.
تتواجد طبيعياً في الملتحمة جراثيم مثل المكورات العنقودية والوتدية. يتم عزل المكورات العنقودية الذهبية بنسبة 5-10% من أكياس الملتحمة السليمة. إن تأثير الغسل بالدموع، والوظيفة الدفاعية لظهارة الملتحمة، والعوامل المناعية مثل الليزوزيم والغلوبولين المناعي أ (IgA) في الدموع تحمي من العدوى. عندما تتعطل آليات الدفاع هذه، تنشأ العدوى.
في التهاب الملتحمة الجرثومي، تحدث استجابة التهابية يغلب عليها العدلات. غلبة تسرب العدلات في مسحة إفرازات العين هي نقطة التمييز عن التهاب الملتحمة الفيروسي الذي يغلب عليه تسرب الخلايا اللمفاوية. يمكن ملاحظة البكتيريا المبتلعة بواسطة العدلات، مما يساعد في تقدير البكتيريا المسببة.
يستعرض Howard و de St. Maurice دراسة تشير إلى أن إدخال PCV13 (لقاح المكورات الرئوية المقترن ذو 13 نمطاً مصلياً) أدى إلى انخفاض بنسبة 93% في التهاب الملتحمة الناجم عن الأنماط المصلية لـ PCV13، وانخفاض إجمالي حالات التهاب الملتحمة بأكثر من الثلث1). ومن الجدير بالملاحظة أن معدل الإصابة بالتهاب الملتحمة الناجم عن المستدمية النزلية غير المحفظية (NTHi) انخفض أيضاً بشكل ملحوظ بعد إدخال PCV131). تشير هذه النتيجة إلى احتمال وجود تفاعلات بكتيرية معقدة بين المكورات الرئوية والمستدمية النزلية في الجهاز التنفسي.
يصف Liu وKuo تجربة عشوائية مضبوطة قارنت ثلاث مجموعات لدى الأطفال المصابين بالتهاب الملتحمة المعدي الحاد: الموكسيفلوكساسين، والدموع الاصطناعية (كاربوكسي ميثيل سيلولوز الصوديوم)، وعدم العلاج2). أدت مجموعة الموكسيفلوكساسين إلى تقصير مدة الشفاء بمقدار 1.9 يوم مقارنة بمجموعة عدم العلاج (3.8 أيام مقابل 5.7 أيام). كما أدت مجموعة الدموع الاصطناعية (الدواء الوهمي) إلى تقصير مدة الشفاء بشكل ملحوظ مقارنة بمجموعة عدم العلاج2). أكد التحليل التلوي أن المضادات الحيوية تقلل الأعراض في الأيام 3-6 (نسبة الأرجحية 0.59)2).
أبلغ Commiskey وزملاؤه عن حالة التهاب ملتحمة مزمن مقاوم ثنائي الجانب لدى امرأة تبلغ من العمر 98 عامًا3). يؤدي ضمور أنسجة الحجاج المرتبط بالعمر وانفصال وتر العضلة الرافعة للجفن إلى توسع القبو العلوي وتشكل بؤرة عدوى. المكورات العنقودية الذهبية هي أكثر مسببات الأمراض شيوعًا، ويعد غسل القبو والمضادات الحيوية الموضعية والجهازية وغسل البوفيدون اليودي الركائز الأساسية للعلاج3). في التهاب الملتحمة المزمن المقاوم لدى كبار السن، يجب وضع متلازمة القبو العملاق (GFS) في التشخيص التفريقي.
أفاد سعادة جاكسون وزملاؤه بحالة من التهاب الملتحمة الوليدي الناجم عن الإشريكية القولونية، ورأوا أنه مع انتشار تدابير الوقاية من المكورات البنية والمتدثرة، تبرز الإشريكية القولونية كعامل ممرض ناشئ4). شملت السمات السريرية ظهور المرض خلال 3 أيام من الولادة، درجة حرارة طبيعية، إفرازات عينية قيحية، ووذمة جفنية4). كان العلاج بقطرات ليفوفلوكساسين العينية بناءً على نتائج المزرعة فعالاً.
أفادت تقارير أنه بعد انتشار لقاح المكورات الرئوية المقترن (PCV13)، انخفض التهاب الملتحمة الناجم عن الأنماط المصلية للقاح بنسبة 93%1). لكن لا يوجد لقاح يمنع بشكل مباشر التهاب الملتحمة الجرثومي بشكل عام. غسل اليدين بانتظام والنظافة الشخصية هما أهم وسائل الوقاية.
