Бактериальный конъюнктивит — это воспалительное заболевание конъюнктивы, вызванное бактериальной инфекцией. Конъюнктива — это слизистая оболочка, которая выстилает внутреннюю поверхность век (пальпебральная конъюнктива), переходит на своды и покрывает переднюю поверхность глазного яблока (бульбарная конъюнктива), доходя до лимба, где соединяется с роговицей.
Это заболевание — одна из наиболее часто встречающихся инфекций в офтальмологии. В США острый инфекционный конъюнктивит составляет около 1 % всех обращений в первичное звено здравоохранения, с предполагаемой ежегодной заболеваемостью около 4 миллионов случаев 1). Заболевание может возникнуть в любом возрасте, но чаще встречается у детей и пожилых людей.
Большинство случаев протекает остро и самостоятельно, редко приводя к серьёзным осложнениям. Однако из-за высокой распространённости заболевания его социальное влияние, связанное с пропусками школы и работы, значительно. Прямые и косвенные медицинские расходы только в США оцениваются более чем в 500 миллионов долларов в год 1).
Клинически различают острую форму (обычный бактериальный конъюнктивит), гипериммунную (преимущественно гонококковую) и хроническую (преимущественно хламидийную). Данная статья посвящена преимущественно острому бактериальному конъюнктивиту.
Гнойное отделяемое при бактериальном конъюнктивите
Azari AA, Barney NP. Conjunctivitis: A Systematic Review. J Ophthalmic Vis Res. 2020 Jul 29;15(3):372-395. Figure 4. PMCID: PMC7431717. License: CC BY.
Густое гнойное отделяемое, тянущееся нитями по краю века, характерное для обильной секреции при остром бактериальном конъюнктивите. Снимок наглядно демонстрирует отличие от вирусных и аллергических форм.
Гиперемия бульбарной конъюнктивы: диффузное расширение конъюнктивальных сосудов
Гиперемия и отек конъюнктивы век: наблюдается сосочковая реакция, но без выраженного фолликулеза
Слизисто-гнойное отделяемое: количество умеренное, характер варьирует в зависимости от возбудителя
Хемоз: в тяжелых случаях наблюдается отек бульбарной конъюнктивы
Эритема и отек век: при гиперакустрой форме (гонококковой) наблюдается выраженный отек век
Гиперакустрая форма (гонококковый конъюнктивит) развивается с инкубационным периодом от половины суток до 3 дней. Характерны обильные бело-желтые сливкообразные гнойные выделения, также называемые «бленнорея». На ранней стадии может образоваться язва роговицы, которая может привести к перфорации роговицы.
Среди бактериальных конъюнктивитов встречаются клинически важные формы, хотя и нечастые. Гонококковый конъюнктивит и хламидийный конъюнктивит отличаются по течению, диагностике и лечению от обычного острого бактериального конъюнктивита.
Обильное гнойное отделяемое при гонококковом конъюнктивите
Albear S, LoBue S, Cooley A, Brandenburg T, Friedes R, Park J. Povidone-Iodine as an Adjuvant Therapy for Refractory Gonorrhea Keratoconjunctivitis: A Case Report. Cureus. 2025;17(5):e83676. Figure 1. PMCID: PMC12143893. License: CC BY.
A) На правом глазу и B) на левом глазу наблюдаются обильное гнойное отделяемое, легкий отек и гиперемия краев век. Это соответствует гнойному отделяемому при гонококковом конъюнктивите, рассматриваемому в разделе «2. Основные симптомы и клинические признаки».
Гонококковый конъюнктивит начинается остро. Его следует заподозрить при сочетании следующих признаков.
Острое начало: ухудшение в течение нескольких дней
Обильное отделяемое: Быстро накапливается повторно после вытирания
Сопутствующие роговичные симптомы: Боль, светобоязнь, снижение зрения
Увеличение предушных лимфоузлов: Более выражено, чем при остром бактериальном конъюнктивите
У взрослых заражение происходит через контакт с генитальными выделениями через руки. Это заболевание встречается не только у новорожденных. При поздней диагностике может развиться язва роговицы или ее перфорация7). Перед началом лечения необходимо взять посев с конъюнктивы. При подозрении на гонококковую инфекцию системное лечение начинают без ожидания результатов посева8).
Trobe J. Chlamydial-conjunctivitis.jpg. The Eyes Have It, University of Michigan Kellogg Eye Center. 2011. Source ID: Wikimedia Commons File:Chlamydial-conjunctivitis.jpg. License: CC BY 3.0.
Клинический снимок хламидийного конъюнктивита с вывернутым нижним веком. Соответствует фолликулярному хламидийному конъюнктивиту, описанному в разделе «2. Основные симптомы и клинические признаки».
Хламидийный конъюнктивит протекает подостро или хронически. При взрослом конъюнктивите с включениями участвуют Chlamydia trachomatis серотипов D–K9).
Часто односторонний: Впоследствии может стать двусторонним
Длится более 2 недель: Плохо поддается лечению обычными антибактериальными каплями
Выраженное образование фолликулов: Крупные фолликулы в нижнем своде
Слизисто-гнойное отделяемое: Более гнойное, чем при вирусном конъюнктивите
Увеличение предушных лимфоузлов: Может быть болезненным при пальпации
Поражение роговицы: Поверхностный кератит и инфильтраты верхнего лимба
У взрослых может сопутствовать генитальная хламидийная инфекция. Согласно систематическим обзорам, на долю этого вида приходится 1,8–5,6 % случаев острого конъюнктивита10). У 54 % мужчин и 74 % женщин сообщается о сопутствующей генитальной инфекции10). Это инфекция, не ограничивающаяся только глазом.
QЗаразен ли бактериальный конъюнктивит?
A
Бактериальный конъюнктивит передаётся контактным путём. Заражение происходит при переносе инфекции с рук на глаза, а также при использовании общих полотенец и подушек. Частое мытьё рук и избегание совместного использования личных вещей важны для предотвращения распространения инфекции.
Бактериальный конъюнктивит имеет разные тенденции в отношении возбудителей в зависимости от возрастной группы.
Дети
Младенцы: Наиболее часто встречается гемофильная палочка. При вторичном дакриоцистите на фоне врождённой непроходимости носослёзного протока обнаруживаются стрептококки и коагулазонегативные стафилококки.
Дети раннего и школьного возраста: Типичным возбудителем является пневмококк. Чаще встречается зимой, возникает на фоне инфекции верхних дыхательных путей, поражает оба глаза. Возможны небольшие вспышки заболеваемости.
Дети в целом: Haemophilus influenzae составляет 29–42 %, Streptococcus pneumoniae — 13–30 % случаев1).
Взрослые
Золотистый стафилококк: Является типичным возбудителем конъюнктивита у взрослых. Проявляется в виде острого или подострого катарального конъюнктивита.
Блефароконъюнктивит: Часто сопровождается воспалением края века, проявляется в форме хронического блефароконъюнктивита. Иногда может наблюдаться поверхностный кератит нижней трети роговицы.
Пожилые
Стафилококки: Наиболее распространены. Часто сопровождаются блефаритом.
Пневмококк и гемофильная палочка: Проявляются в виде острого катарального конъюнктивита.
Коринебактерии: В последние годы они рассматриваются как проблема в качестве причины трудно поддающейся лечению хронической формы конъюнктивита.
Гонококк (Neisseria gonorrhoeae): Является причиной гиперактивного конъюнктивита. Это единственная бактерия, способная инфицировать здоровый эпителий роговицы и вызывать перфорацию роговицы. У взрослых развивается как инфекция, передающаяся половым путем
Хламидия трахоматис: Является причиной хронического фолликулярного конъюнктивита. При затяжном фолликулярном конъюнктивите, не поддающемся действию антибиотиков, следует заподозрить данного возбудителя
Моракселла (Moraxella catarrhalis): У новорожденных может протекать в тяжелой форме и проявляться гнойным конъюнктивитом, напоминающим гонококковый (pseudogonococcal conjunctivitis)
У новорожденных, в последние годы с распространением профилактических мер против гонококка и хламидий, все чаще сообщается о неонатальном конъюнктивите, вызванном Escherichia coli4). Неонатальный конъюнктивит, вызванный E. coli, развивается в течение первых 3 дней жизни и проявляется гнойным отделяемым и отеком век4).
В последние годы наблюдается тенденция к росту резистентных возбудителей, таких как метициллин-резистентный Staphylococcus aureus (MRSA), пенициллин-резистентный Streptococcus pneumoniae (PRSP) и лекарственно-устойчивая Haemophilus influenzae (BLNAR). У гонококка также прогрессирует устойчивость к фторхинолонам. При вовлечении резистентных возбудителей конъюнктивит может стать трудно поддающимся лечению.
Несоблюдение гигиены: Недостаточное мытье рук, неправильный уход за контактными линзами
Скученные условия: Школы, детские учреждения, казармы и т.д.
Нарушения поверхности глаза: Синдром сухого глаза, блефарит, анатомические аномалии поверхности глаза
Иммунодефицит: Системное снижение иммунитета
После офтальмологических операций: Повышенный риск послеоперационной инфекции
QПочему возбудители различаются в зависимости от возраста?
A
Это связано с тем, что нормальная микрофлора конъюнктивы и иммунная функция различаются в зависимости от возраста. У детей снижена выработка антител к капсульному антигену Haemophilus influenzae, что делает их восприимчивыми к инфекции этим микроорганизмом. У пожилых людей защитные механизмы поверхности глаза ослабевают, и увеличивается частота инфекций, вызванных стафилококками.
Большинство случаев можно диагностировать на основании клинических данных, и лабораторные исследования не требуются. При наличии гиперемии бульбарной конъюнктивы, слизисто-гнойного отделяемого и папиллярной реакции конъюнктивы век без выраженного фолликулеза или преаурикулярной лимфаденопатии следует заподозрить бактериальный конъюнктивит.
Дифференциация бактериального и вирусного конъюнктивита клинически важна.
Мазок: Полезен для быстрой диагностики. С помощью окраски по Граму и Гимзе выявляют бактерии, фагоцитированные нейтрофилами, и определяют возбудителя. Также можно использовать простые наборы для окрашивания (Diff-Quick, Favor G и др.).
Культуральное исследование: Идентификация возбудителя и определение чувствительности к антибиотикам. Однако культура позволяет выявить возбудителя лишь примерно в половине случаев.
Показания к культуральному исследованию: Проводится не всем пациентам. Показано новорожденным, при резистентности к терапии, рецидивирующем течении и подозрении на гонококковую инфекцию.
При подозрении на гонококки мазок с конъюнктивы направляется на культуральное исследование. Гонококки чувствительны к высыханию, поэтому при взятии образца необходимо указать предполагаемый возбудитель. Культура важна не только для диагностики, но и для определения чувствительности к антибиотикам. Чувствительность невозможно оценить даже при комбинации с тестом амплификации нуклеиновых кислот.8)
При подозрении на хламидии требуется образец, содержащий не только отделяемое глаза, но и эпителиальные клетки конъюнктивы. При затяжном фолликулярном конъюнктивите следует рассмотреть антигенный тест на хламидии или тест амплификации нуклеиновых кислот из мазка конъюнктивы. Также важна оценка сопутствующих инфекций половых органов, глотки и прямой кишки.8)
Клинические рекомендации по диагностике и лечению инфекционного кератита (3-е издание) настоятельно рекомендуют комбинировать микроскопию мазка и культуральное исследование при диагностике бактериального кератита.6) Сообщается, что положительность культурального исследования составляет 37,6–74,3%, а микроскопии мазка — 58,1–73,7%.6) У пациентов, не получавших антибиотики до исследования, положительность культуры составляет 77,3%, но после их приема снижается до 37,8%, поэтому по возможности образец следует брать до начала антибиотикотерапии.6)
Вирусный конъюнктивит: Характеризуется фолликулярным конъюнктивитом, серозным отделяемым и увеличением околоушных лимфатических узлов. Полезен быстрый тест на аденовирус.
Аллергический конъюнктивит: Основная жалоба — зуд глаз. Характерна инфильтрация эозинофилами.
Отличие от гонококкового конъюнктивита: Поскольку Moraxella spp. также являются грамотрицательными диплококками, отличить их от гонококков только по мазку сложно. Обязательно требуется культуральное исследование.
Неинфекционные заболевания: При «конъюнктивите», не поддающемся лечению антибиотиками, в дифференциальный диагноз также включают сосудистые поражения, такие как каротидно-кавернозная фистула (ККФ)5). При наличии гиперемии конъюнктивы, хемоза, нарушения подвижности глазных яблок и повышения внутриглазного давления, не реагирующих на антибиотики, следует заподозрить каротидно-кавернозную фистулу и провести визуализационное исследование5).
Основой лечения бактериального конъюнктивита является местное применение антибиотиков. Начальное лечение проводится как эмпирическая терапия с последующей сменой на соответствующий препарат на основании результатов мазков и посевов.
Около 60 % случаев заживают самостоятельно, однако применение антибиотиков позволяет сократить продолжительность заболевания. Длительность заживления в группе антибиотиков сокращается примерно на 1,9 дня по сравнению с группой без лечения (3,8 дня против 5,7 дня)2). Сообщается, что даже одни искусственные слезы (карбоксиметилцеллюлоза натрия) снижают локальную микробную нагрузку и способствуют заживлению2).
Среди фторхинолоновых антибиотиков тосуфлоксацин (Озекс, Тосуфло) имеет показания для детей. У взрослых с учетом стафилококков выбирают фторхинолоны или цефемы.
Стафилококки, стрептококки, пневмококки: β-лактамы (Бестрон) — препараты первого выбора. Фторхинолоны также эффективны.
PRSP: Может проявлять устойчивость к аминогликозидам. Выбирают цефемы (Бестрон) или фторхинолоны четвертого поколения (Гатифло, Вегамокс).
Аминогликозиды: Неэффективны против стрептококков и пневмококков.
Грамотрицательные бактерии
Haemophilus influenzae: Пенициллины и цефемы — препараты первого выбора. Фторхинолоны также подходят. В последние годы появились β-лактам-резистентные штаммы (BLNAR).
Neisseria gonorrhoeae: Устойчивость к фторхинолонам растет, поэтому цефемы — препараты первого выбора. При полирезистентных гонококках применяют внутривенную инфузию цефтриаксона (Роцефин).
MRSA: Сначала пробуют хлорамфеникол в каплях (Офсалон). Хлорамфеникол редко вызывает устойчивость стафилококков. При недостаточном эффекте применяют ванкомициновую глазную мазь (требуется регистрация случая). Также полезны собственноручно приготовленные капли арбекацина.
Гонококковый конъюнктивит: В дополнение к антибактериальным каплям необходимо системное введение цефтриаксона. Из-за риска перфорации роговицы требуется наблюдение каждые 1–2 дня.
Азитромицин (Азимицин) капли глазные: Выпущен в 2019 году. Имеет значение как мера против фторхинолон-резистентных бактерий. При конъюнктивите: 2 раза в день в течение 2 дней, затем 1 раз в день в течение 5 дней.
Ключевые моменты лечения конъюнктивита, связанного с ИППП
При гонококковом конъюнктивите только местные антибиотики недостаточны, необходимо системное лечение. У взрослых и подростков вариантом лечения является однократное внутримышечное введение цефтриаксона 1 г8). Также рассматривается однократное промывание глаза физиологическим раствором8). При наличии дефекта эпителия роговицы или её истончения требуются госпитализация и частые осмотры11).
При хламидийном конъюнктивите необходима оценка не только местной, но и системной инфекции. Стандартным вариантом является доксициклин 100 мг 2 раза в день перорально в течение 7 дней8). Азитромицин 1 г однократно перорально является альтернативой, решение принимается с учётом сопутствующих инфекций и возможности беременности8).
Как при гонококковой, так и при хламидийной инфекции важно лечение полового партнёра. Лечение только самого пациента может привести к повторному заражению. Следует также рассмотреть одновременное обследование на ВИЧ, сифилис и другие инфекции, передаваемые половым путём8).
QМожно ли вылечиться без антибиотиков?
A
Около 60% случаев острого бактериального конъюнктивита проходят самостоятельно. Однако, поскольку антибиотики сокращают продолжительность заболевания примерно на 2 дня и способствуют элиминации микроорганизмов2), при обращении к врачу обычно назначается рецепт. У пользователей контактных линз возможен тяжёлый вариант течения, поэтому рекомендуется активное лечение.
Бактериальный конъюнктивит возникает при контакте рук с глазом или при колонизации прилегающей слизистой оболочки носа и околоносовых пазух нормальной микрофлорой.
Даже в нормальной конъюнктиве присутствуют такие микроорганизмы, как стафилококки и коринебактерии. Золотистый стафилококк выделяется из здорового конъюнктивального мешка с частотой 5–10%. Промывающее действие слёзной жидкости, защитная функция конъюнктивального эпителия, а также иммунные факторы в слёзной жидкости, такие как лизоцим и IgA, предотвращают инфекцию. Когда эти защитные механизмы нарушаются, возникает инфекция.
Золотистый стафилококк: Помимо прямого повреждения тканей экзотоксинами, также вызывает аллергические реакции вследствие сенсибилизации. Является возбудителем краевых язв роговицы и фликтен роговицы.
Коагулазоотрицательные стафилококки (КОС): Некоторые штаммы продуцируют биопленки и проявляют устойчивость к антибиотикам.
Пневмококк: Имеет капсулу и проявляет устойчивость к аминогликозидам. По растворимым веществам капсулы подразделяется на более чем 80 типов, из которых III тип обладает наиболее высокой вирулентностью.
Гемофильная палочка: Является комменсалом верхних дыхательных путей. У детей в связи с низкой способностью вырабатывать антитела к капсульному антигену этого микроорганизма часто возникают инфекции. Поскольку она предпочитает поражать плоский эпителий, гиперемия бульбарной конъюнктивы выражена сильно, и это состояние называют «розовым глазом».
Гонококк: С помощью пилей и белков наружной мембраны прикрепляется к эпителиальным клеткам слизистой оболочки и способен проникать даже в здоровый эпителий роговицы. Обладает слабой устойчивостью и теряет инфекционность через несколько часов после отделения от слизистой оболочки.
При бактериальном конъюнктивите возникает воспалительная реакция с преобладанием нейтрофилов. Преобладание нейтрофильной инфильтрации в мазке отделяемого является отличительным признаком от вирусного конъюнктивита, при котором преобладает лимфоцитарная инфильтрация. Наблюдение бактерий, фагоцитированных нейтрофилами, позволяет предположить возбудителя.
Howard & de St. Maurice ссылаются на исследование, согласно которому внедрение PCV13 (13-валентной пневмококковой конъюгированной вакцины) привело к снижению конъюнктивита, вызванного серотипами PCV13, на 93 %, а общего числа случаев конъюнктивита — более чем на треть1). Примечательно, что частота конъюнктивита, вызванного нетипируемой Haemophilus influenzae (NTHi), также значимо снизилась после внедрения PCV131). Этот результат предполагает возможность существования сложных межбактериальных взаимодействий между пневмококками и гемофильной палочкой в дыхательных путях.
Терапевтический эффект антибиотиков и искусственных слез
Liu & Kuo описывают рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее моксифлоксацин, искусственную слезу (карбоксиметилцеллюлозу натрия) и отсутствие лечения при остром инфекционном конъюнктивите у детей2). В группе моксифлоксацина время до выздоровления сократилось на 1,9 дня по сравнению с группой без лечения (3,8 дня против 5,7 дня). Группа искусственной слезы (плацебо) также показала значительное сокращение продолжительности выздоровления по сравнению с группой без лечения2). Мета-анализ подтвердил, что антибиотики уменьшают симптомы на 3–6-й день (отношение шансов 0,59)2).
Commiskey и соавт. сообщили о случае двустороннего хронического рефрактерного конъюнктивита у 98-летней женщины3). Возрастная атрофия орбитальных тканей и расхождение апоневроза мышцы, поднимающей верхнее веко, приводят к расширению верхнего свода, где формируется очаг инфекции. Наиболее частым возбудителем является золотистый стафилококк; основу лечения составляют промывание свода, местные и системные антибиотики, а также промывание повидон-йодом3). У пожилых пациентов с рефрактерным хроническим конъюнктивитом необходимо рассматривать GFS в дифференциальной диагностике.
Изменение возбудителей неонатального конъюнктивита
Saadeh-Jackson и соавт. сообщили о случае неонатального конъюнктивита, вызванного Escherichia coli, и утверждают, что с распространением профилактических мер против гонококка и хламидий E. coli становится значимым emerging-патогеном4). Клинические особенности включали начало в течение первых 3 дней жизни, нормальную температуру тела, гнойное отделяемое и отек век4). Лечение глазными каплями левофлоксацина на основе результатов посева было эффективным.
QМожно ли предотвратить бактериальный конъюнктивит с помощью вакцинации?
A
Сообщается, что благодаря внедрению пневмококковой конъюгированной вакцины (PCV13) частота конъюнктивита, вызванного вакцинными серотипами, снизилась на 93%1). Однако вакцины, напрямую предотвращающей бактериальный конъюнктивит, не существует. Ежедневное мытье рук и соблюдение гигиены являются наиболее важными мерами профилактики.
Howard LM, de St. Maurice A. Unraveling the Impact of Pneumococcal Conjugate Vaccines on Bacterial Conjunctivitis in Children. Clin Infect Dis. 2021;72(7):1208-1210.
Liu SH, Kuo IC. Topical antibiotics and artificial tears associated with reduced infective-conjunctivitis symptoms. J Pediatr. 2023;261:113320.
Commiskey P, Bowers E, Dmitriev A, Mammen A. Bilateral, chronic, bacterial conjunctivitis in giant fornix syndrome. BMJ Case Rep. 2022;15:e245460.
Saadeh-Jackson S, Rodriguez L, Leffler CT, et al. Ophthalmia neonatorum due to Escherichia coli: A rare cause or an emerging bacterial etiology of neonatal conjunctivitis? Clin Case Rep. 2022;10:e06201.
Campos AL, Gonçalves FMF, Cardoso R, et al. A Rare and Surprising Case of Spontaneous Type B Carotid-Cavernous Fistula in an Internal Medicine Ward. Cureus. 2022;14(11):e31456.
McAnena L, Knowles SJ, Curry A, Cassidy L. Prevalence of gonococcal conjunctivitis in adults and neonates. Eye (Lond). 2015;29(7):875-880. doi:10.1038/eye.2015.57. PMID:25907207; PMCID:PMC4506339.
Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, et al. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021;70(4):1-187.
Abedifar Z, Fallah F, Asadiamoli F, Bourrie B, Doustdar F. Chlamydia trachomatis Serovar Distribution in Patients with Follicular Conjunctivitis in Iran. Turk J Ophthalmol. 2023;53(4):218-221.
Azari AA, Arabi A. Conjunctivitis: A Systematic Review. J Ophthalmic Vis Res. 2020;15(3):372-395.
Albear S, LoBue S, Cooley A, Brandenburg T, Friedes R, Park J. Povidone-Iodine as an Adjuvant Therapy for Refractory Gonorrhea Keratoconjunctivitis: A Case Report. Cureus. 2025;17(5):e83676.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
