Заболевания поверхности глаза (ЗПГ) включают синдром сухого глаза, дисфункцию мейбомиевых желез (ДМЖ), точечную поверхностную кератопатию (ТПК), аллергический конъюнктивит и др. Распространенность ЗПГ выше у пациентов с глаукомой, чем в общей популяции1).
В национальном опросе ССГ был выявлен у 16,5% пациентов с глаукомой по сравнению с 5,6% у лиц без глаукомы, что статистически значимо1). Старение является общим фактором риска для обоих заболеваний, но даже после поправки на возраст распространенность ЗПГ остается выше у пациентов с глаукомой, что предполагает роль антиглаукомной терапии1).
ЗПГ, связанные с лечением глаукомы, определяются как «дисбаланс гомеостаза поверхности глаза вследствие хронического токсического действия местных препаратов, приводящий к нестабильности слезной пленки, повреждению эпителия и воспалению». Антиглаукомные препараты, содержащие консерванты, могут не только ухудшить существующее ЗПГ, но и вызвать новое2)3).
Типичными симптомами являются сухость, гиперемия, слезотечение, раздражение, жжение, ощущение инородного тела, светобоязнь и затуманивание зрения. Оценка проводится с помощью индекса заболеваний поверхности глаза (OSDI) или опросника DEQ-5. Расхождение между симптомами и объективными данными встречается нередко.
Точечный поверхностный кератит (SPK) : наблюдается у 18–54% пациентов с глаукомой, получающих местное лечение 1). Основная причина — повреждение эпителия роговицы препаратами, содержащими БАХ.
Снижение времени разрыва слезной пленки (TBUT) : у более чем 60% пациентов с глаукомой сообщается об аномалиях TBUT или теста Ширмера 1).
Повышение осмолярности слезы : количество используемых флаконов глазных капель, содержащих консерванты, положительно коррелирует с осмолярностью слезы 1).
Вихревидное помутнение роговицы : появляется примерно у 20% пациентов, применяющих нетарсудил, но не вызывает нарушения зрения и исчезает после отмены.
Изменения конъюнктивы и век
Аллергическая реакция : проявляется гиперемией, отеком конъюнктивы и отеком век. При применении бримонидина фолликулярный конъюнктивит наблюдается у до 11,5% пациентов.
Псевдопемфигоид : рубцующийся конъюнктивит, напоминающий глазной пемфигоид слизистых оболочек. Может возникать при длительном применении нескольких препаратов.
Потеря мейбомиевых желез : в группе, использующей препараты с консервантами, потеря мейбомиевых желез значительно больше 1). Препараты ПГ связаны с увеличением распространенности МГД.
Снижение плотности бокаловидных клеток конъюнктивы : через год после применения антиглаукомных препаратов доля пациентов с плотностью бокаловидных клеток <50 клеток/HPF увеличилась с 2,2% до 32% 1).
Бензалкония хлорид (БАХ) является наиболее широко используемым консервантом в антиглаукомных глазных каплях 2)3). БАХ — это четвертичное аммониевое соединение, которое разрушает клеточные мембраны и не может различать мембраны патогенов и нормальных клеток глаза.
Переход с препаратов, содержащих БАХ, на препараты без консервантов значительно улучшает симптомы заболевания глазной поверхности 2)3). Длительное применение БАХ также связано с более низкой успешностью фильтрующих операций 2)3).
Количество препаратов и риск заболевания глазной поверхности
С увеличением количества используемых препаратов риск DED ступенчато возрастает1). Увеличение числа инстилляций в день также связано с ухудшением показателя окрашивания роговицы и укорочением TBUT1).
Даже препараты без консервантов могут способствовать OSD1). Тимолол без консерванта показал укорочение TBUT, а тафлупрост без консерванта — повышение OSDI1). Бета-блокаторы были связаны с повреждением эпителия роговицы даже после корректировки воздействия BAK1).
После трабекулэктомии наличие фильтрационной подушечки может дестабилизировать слезную пленку1). Однако прекращение приема препаратов также оказывает улучшающий эффект на поверхность глаза, и сообщается, что оперированный глаз имеет более длинный TBUT и меньшее окрашивание роговицы по сравнению с парным глазом, находящимся на медикаментозном лечении1).
QВсе ли глазные капли от глаукомы оказывают неблагоприятное воздействие на поверхность глаза?
A
Не все, но большинство глазных капель могут способствовать развитию OSD. Препараты, содержащие BAK, оказывают наибольшее влияние, но даже составы без консервантов могут оказывать влияние за счет самого активного ингредиента 1). Сообщалось, что альфа-агонисты (бримонидин) при использовании Purite® в качестве консерванта не были связаны с повышенным риском DED1).
Оценка симптомов : Опросник DEQ-5 подходит для пациентов с глаукомой (поскольку пункты зрительных функций OSDI могут быть подвержены влиянию дефектов поля зрения из-за глаукомы) 1)
QКакой опросник по синдрому сухого глаза подходит для пациентов с глаукомой?
A
Рекомендуется DEQ-5 (Dry Eye Questionnaire-5 item) 1). OSDI включает вопросы о зрительных функциях, поэтому дефекты поля зрения из-за глаукомы могут влиять на оценку. DEQ-5 оценивает только симптомы поверхности глаза, что позволяет провести более точную оценку.
Переход на препараты без консервантов: Замена препаратов, содержащих BAK, на препараты без консервантов значительно улучшает симптомы OSD 1)2)3). Также улучшается приверженность лечению 1)
Использование комбинированных препаратов: Снижение частоты закапываний уменьшает общее воздействие BAK 2)3)
Использование альтернативных консервантов: SofZia® (травопрост) и Purite® (бримонидин) оказывают меньшее влияние на поверхность глаза по сравнению с BAK
Пролонгированные формы: Биматопрост SR (Durysta™) имплантируется в переднюю камеру и обеспечивает снижение ВГД до 24 месяцев, что может уменьшить нагрузку капель
Снижение лекарственной нагрузки с помощью лазера или хирургии
Рассмотрение SLT в качестве терапии первой линии позволяет избежать или сократить использование глазных капель 1). MIGS связана с уменьшением использования лекарств и улучшением симптомов OSD 1).
Искусственные слезы: рекомендуются смазывающие средства без консервантов 2)3)
Противовоспалительное лечение: эффективны глазные капли с циклоспорином, лифитеграст. Краткосрочные стероидные капли также могут рассматриваться, но при длительном применении следует соблюдать осторожность из-за осложнений.
QВлияет ли лечение заболеваний поверхности глаза на течение глаукомы?
A
Да. Сообщалось об улучшении снижения ВГД после ведения поверхности глаза 1). Кроме того, у пациентов с большим количеством воспалительных клеток конъюнктивы до операции частота неудач трабекулэктомии выше, а длительное использование BAK снижает успех фильтрующей хирургии 2)3). Ведение заболеваний поверхности глаза также улучшает качество сигнала ОКТ 1).
BAK как поверхностно-активное вещество разрушает клеточные мембраны. Он проявляет дозо- и времязависимую токсичность для эпителиальных клеток роговицы, конъюнктивы и бокаловидных клеток. При необходимости нескольких глазных капель в день кумулятивное воздействие BAK увеличивается, что приводит к накоплению повреждений поверхности глаза.
В глазах, получающих антиглаукомные препараты, повышаются уровни провоспалительных цитокинов IL-6, IL-8, IL-1β и TNF-α в слезной жидкости 1). В глазах, получающих капли, содержащие BAK, повышение мукозного пемфигоида-9 (маркера воспаления и повреждения поверхности глаза) наблюдалось у 46,7% пациентов, что значительно выше, чем 16,7% в глазах, получающих капли без консервантов 1). Вовлечены как Th1-, так и Th2-пути.
Длительное применение антиглаукомных препаратов снижает плотность суббазальных нервных волокон роговицы и увеличивает их извитость 1). Повреждение роговичного нервного сплетения приводит к снижению чувствительности роговицы, уменьшению слезоотделения и замедлению восстановления эпителия, усугубляя заболевания глазной поверхности. На животных моделях с БАК подтверждено значительное снижение плотности нервных волокон роговицы 1).
Группа, использующая препараты с консервантами, имеет большую потерю мейбомиевых желез по сравнению с группой без консервантов 1). Даже препараты без консервантов оказывают неблагоприятное воздействие на мейбомиевые железы, но наличие консервантов еще больше усугубляет MGD1). Препараты PG имеют более высокую распространенность MGD по сравнению с не-PG препаратами 1).
Nijm и соавт. (2023) провели всесторонний обзор распространенности, механизмов и стратегий ведения DED у пациентов с глаукомой 1). Они показали, что оценка и лечение заболеваний глазной поверхности улучшают приверженность лечению, качество жизни и даже оптимизацию контроля внутриглазного давления. Предложен систематический протокол оценки заболеваний глазной поверхности, включающий оценку симптомов с помощью DEQ-5, оценку воспаления с помощью теста на слизистый пемфигоид-9 и оценку MGD с помощью мейбографии 1).
Новые DDS, такие как имплантат биматопроста с пролонгированным высвобождением в переднюю камеру (Durysta™) и кольцо биматопроста (размещение в своде), могут снизить необходимость в инстилляциях и уменьшить нагрузку на глазную поверхность 1). Микродозовый дозатор (Optejet™) доставляет микрокапли со скоростью, превышающей рефлекс моргания, минимизируя воздействие лекарства и консервантов на глазную поверхность.
