As doenças da superfície ocular (OSD) são um grupo de distúrbios que incluem olho seco, disfunção das glândulas de Meibômio (MGD), ceratopatia puntiforme superficial (SPK) e conjuntivite alérgica. A prevalência de OSD é maior em pacientes com glaucoma em comparação com a população geral1).
Em uma pesquisa nacional, DED foi encontrado em 16,5% dos pacientes com glaucoma, em comparação com 5,6% em não glaucomatosos, uma diferença estatisticamente significativa1). O envelhecimento é um fator de risco comum para ambas as doenças, mas mesmo após o ajuste por idade, a prevalência de OSD permanece maior em pacientes com glaucoma, sugerindo o envolvimento de medicamentos para glaucoma1).
OSD relacionada ao tratamento do glaucoma é definida como “um desequilíbrio da homeostase da superfície ocular causado pelo efeito tóxico crônico de medicamentos tópicos, levando à instabilidade do filme lacrimal, dano epitelial e inflamação”. Os medicamentos para glaucoma contendo conservantes não apenas pioram a OSD existente, mas também podem induzir nova OSD2)3).
Os sintomas típicos incluem: ressecamento, hiperemia, lacrimejamento, irritação, sensação de queimação, sensação de corpo estranho, fotofobia e visão turva. Avaliados pelo Índice de Doença da Superfície Ocular (OSDI) ou questionário DEQ-5. Não é incomum que os sintomas não correspondam aos achados objetivos.
Ceratite Pontilhada Superficial (SPK): Observada em 18–54% dos pacientes com glaucoma em terapia tópica 1). A principal causa é o dano ao epitélio corneano por medicamentos contendo BAK.
Redução do Tempo de Ruptura do Filme Lacrimal (TBUT): Anormalidades no TBUT e nos valores de Schirmer foram relatadas em mais de 60% dos pacientes com glaucoma1).
Aumento da Osmolaridade Lacrimal: O número de colírios contendo conservantes correlaciona-se positivamente com a osmolaridade lacrimal 1).
Opacidade Corneana em Vórtice: Aparece em cerca de 20% dos pacientes que usam netarsudil, mas não causa deficiência visual e desaparece com a descontinuação.
Alterações na Conjuntiva e Pálpebra
Reações Alérgicas: Aparecem como hiperemia, edema conjuntival e edema palpebral. Com brimonidina, conjuntivite folicular é observada em até 11,5% dos casos.
Pseudopenfigoide: Conjuntivite cicatricial semelhante ao penfigoide de mucosa ocular. Pode ocorrer com uso prolongado de múltiplos medicamentos.
Perda das Glândulas de Meibômio: A perda das glândulas de Meibômio é significativamente maior no grupo de medicamentos contendo conservantes 1). As preparações de PG estão associadas ao aumento da prevalência de DGM.
Redução da Densidade de Células Caliciformes Conjuntivais: Após um ano de tratamento antiglaucoma, células caliciformes <50 células/CGA aumentaram de 2,2% para 32% 1).
Cloreto de Benzalcônio (BAK) é o conservante mais amplamente utilizado em colírios antiglaucoma 2)3). BAK é um composto de amônio quaternário que destrói membranas celulares e não consegue distinguir entre membranas de patógenos e células oculares normais.
Ao mudar de medicamentos contendo BAK para medicamentos sem conservantes, os sintomas de doenças da superfície ocular melhoram significativamente 2)3). O uso prolongado de BAK também está associado à redução da taxa de sucesso da cirurgia de filtração 2)3).
Número de Medicamentos e Risco de Doença da Superfície Ocular
O risco de DED aumenta gradualmente com o aumento do número de medicamentos usados1). O aumento do número de instilações por dia também está associado à piora do escore de coloração da córnea e ao encurtamento do TBUT1).
Mesmo formulações livres de conservantes podem contribuir para OSD1). Timolol livre de conservantes mostrou encurtamento do TBUT, enquanto tafluprost livre de conservantes mostrou aumento do OSDI1). Betabloqueadores foram associados a danos no epitélio corneano mesmo após ajuste para exposição ao BAK1).
Após trabeculectomia, o filme lacrimal pode se tornar instável devido à presença da bolha1). No entanto, há um efeito de melhora da superfície ocular com a suspensão da medicação, e relata-se que o olho operado apresenta TBUT mais longo e menor coloração da córnea em comparação com o olho contralateral ainda em tratamento medicamentoso1).
QTodos os colírios para glaucoma afetam negativamente a superfície ocular?
A
Nem todos, mas a maioria dos colírios pode contribuir para a OSD. Os colírios contendo BAK têm o maior impacto, mas mesmo as formulações sem conservantes têm efeito do próprio princípio ativo 1). Há relatos de que agonistas alfa (brimonidina) quando usam Purite® como conservante não foram associados ao aumento do risco de DED1).
Recomenda-se realizar uma avaliação basal da OSD antes de iniciar medicamentos antiglaucoma 1). Isso permite avaliar adequadamente as mudanças após o início do tratamento.
Avaliação de sintomas: O questionário DEQ-5 é adequado para pacientes com glaucoma (pois os itens de função visual do OSDI podem ser influenciados por defeitos de campo visual devido ao glaucoma) 1)
TBUT: Menos de 10 segundos é considerado indicador de DED
Coloração da superfície ocular: Coloração da córnea e conjuntiva com fluoresceína e verde lissamina
QQual questionário de olho seco é adequado para pacientes com glaucoma?
A
O DEQ-5 (Questionário de Olho Seco de 5 itens) é recomendado 1). O OSDI inclui perguntas sobre função visual, portanto, o defeito de campo visual devido ao glaucoma pode influenciar a pontuação. O DEQ-5 avalia apenas os sintomas da superfície ocular, permitindo uma avaliação mais precisa.
Mudança para medicamentos sem conservantes: A troca de medicamentos contendo BAK para medicamentos sem conservantes melhora significativamente os sintomas de DSO 1)2)3). A adesão também melhora 1)
Uso de preparações combinadas: A redução da frequência de instilação diminui a exposição total ao BAK 2)3)
Uso de conservantes alternativos: SofZia® (travoprosta) e Purite® (brimonidina) têm menor impacto na superfície ocular em comparação com BAK
Preparações de liberação prolongada: Bimatoprosta SR (Durysta™) proporciona redução da PIO por até 24 meses quando colocado na câmara anterior, podendo reduzir a carga de colírios
Redução da carga medicamentosa por laser ou cirurgia
Considerar o SLT como tratamento de primeira linha pode evitar ou reduzir o uso de colírios 1). O MIGS está associado à redução do uso de medicamentos e melhora dos sintomas de OSD 1).
Lágrimas artificiais: Lubrificantes sem conservantes são recomendados 2)3)
Tratamento anti-inflamatório: Colírios de ciclosporina e lifitegrast são eficazes. Colírios de corticosteroides de curto prazo também podem ser considerados, mas o uso prolongado requer atenção às complicações
Tratamento da DGM: Compressas mornas, expressão das glândulas de Meibômio, IPL (luz intensa pulsada) e sondagem intracanalicular
Plugues punctais: Promovem a retenção lacrimal
QO tratamento de doenças da superfície ocular afeta o curso do glaucoma?
A
Sim, afeta. Melhorias na redução da PIO foram relatadas após o manejo da superfície ocular 1). Além disso, pacientes com muitas células inflamatórias conjuntivais pré-operatórias têm maior taxa de falha da trabeculectomia, e o uso prolongado de BAK foi relatado como redutor da taxa de sucesso da cirurgia filtrante2)3). O manejo das doenças da superfície ocular também leva à melhora da qualidade do sinal de OCT1).
O BAK atua como um surfactante que destrói a membrana celular. Apresenta toxicidade dose e tempo-dependente para células epiteliais da córnea, células epiteliais conjuntivais e células caliciformes. Quando múltiplos colírios são necessários por dia, a exposição cumulativa ao BAK aumenta e o dano à superfície ocular se acumula.
Em olhos tratados com medicamentos antiglaucomatosos, citocinas inflamatórias como IL-6, IL-8, IL-1β e TNF-α aumentam na lágrima 1). Em olhos tratados com colírios contendo BAK, um aumento no marcador de inflamação e dano da superfície ocular (penfigoide de mucosa-9) foi encontrado em 46,7%, significativamente maior em comparação com 16,7% em olhos tratados com colírios sem conservantes 1). As vias Th1 e Th2 estão envolvidas.
O uso prolongado de medicamentos para glaucoma reduz a densidade das fibras nervosas subbasais da córnea e aumenta a tortuosidade 1). O dano ao plexo nervoso da córnea leva à diminuição da sensibilidade corneana, redução da secreção lacrimal e atraso na reparação epitelial, agravando as doenças da superfície ocular. Em modelos animais de BAK, foi confirmada uma redução significativa na densidade das fibras nervosas da córnea1).
O grupo que usa medicamentos com conservantes apresenta maior perda de glândulas de Meibômio em comparação ao grupo livre de conservantes 1). Mesmo medicamentos sem conservantes mostram efeitos adversos nas glândulas de Meibômio, mas a presença de conservantes piora a DGM1). Medicamentos com PG têm maior prevalência de DGM em comparação com medicamentos não PG 1).
Nijm et al. (2023) revisaram de forma abrangente a prevalência, mecanismos e estratégias de manejo da DED em pacientes com glaucoma1). Eles mostraram que a avaliação e o tratamento das doenças da superfície ocular levam à melhora da adesão, qualidade de vida e até mesmo à otimização do manejo da pressão intraocular. Um protocolo sistemático de avaliação da superfície ocular foi proposto, incluindo avaliação de sintomas com DEQ-5, avaliação inflamatória com teste de penfigoide mucoso-9 e avaliação de DGM com meibografia 1).
Novos sistemas de liberação de fármacos, como o implante de bimatoprosta de liberação prolongada na câmara anterior (Durysta™) e o anel de bimatoprosta (colocado no fórnice), podem reduzir a necessidade de colírios e diminuir a carga na superfície ocular 1). O dispensador de microdoses (Optejet™) está sendo desenvolvido como uma tecnologia para administrar gotículas em velocidade mais rápida que o reflexo de piscar, minimizando a exposição da superfície ocular ao fármaco e conservantes.
