في مسح وطني، وُجد DED لدى 16.5% من مرضى الجلوكوما، مقارنة بـ 5.6% لدى غير المصابين، وهو فرق ذو دلالة إحصائية1). الشيخوخة عامل خطر مشترك لكلا المرضين، ولكن حتى بعد تعديل العمر، يظل انتشار OSD أعلى لدى مرضى الجلوكوما، مما يشير إلى دور أدوية الجلوكوما1).
يُعرف OSD المرتبط بعلاج الجلوكوما بأنه “خلل في توازن سطح العين ناتج عن التأثير السام المزمن للأدوية الموضعية، مما يؤدي إلى عدم استقرار الطبقة الدمعية، تلف الظهارة، والالتهاب”. أدوية الجلوكوما المحتوية على مواد حافظة لا تؤدي فقط إلى تفاقم OSD الموجود، بل قد تسبب OSD جديدًا2)3).
تشمل الأعراض النموذجية: الجفاف، الاحتقان، الدمع، التهيج، الحرقة، الإحساس بجسم غريب، رهاب الضوء، وعدم وضوح الرؤية. يتم تقييمها باستخدام مؤشر أمراض سطح العين (OSDI) أو استبيان DEQ-5. ليس من النادر أن تختلف الأعراض عن العلامات الموضوعية.
التهاب القرنية النقطي السطحي (SPK): يُلاحظ في 18-54% من مرضى الجلوكوما الذين يتلقون العلاج الموضعي 1). السبب الرئيسي هو تلف ظهارة القرنية الناجم عن الأدوية المحتوية على BAK.
انخفاض زمن تكسر الطبقة الدمعية (TBUT): تم الإبلاغ عن تشوهات في TBUT وقيم شيرمر لدى أكثر من 60% من مرضى الجلوكوما1).
ارتفاع الأسمولية الدمعية: يرتبط عدد قطرات العين المحتوية على مواد حافظة ارتباطًا إيجابيًا مع الأسمولية الدمعية 1).
عتامة القرنية الحلزونية: تظهر في حوالي 20% من المرضى الذين يستخدمون نيتارسوديل، لكنها لا تسبب ضعفًا في الرؤية وتختفي عند التوقف عن الاستخدام.
تغيرات الملتحمة والجفن
التفاعلات التحسسية: تظهر على شكل احمرار، وذمة ملتحمة، وذمة جفن. مع بريمونيدين، يُلاحظ التهاب الملتحمة الجريبي في ما يصل إلى 11.5% من الحالات.
الشبيه بالفقعان الندبي: التهاب الملتحمة الندبي المشابه للفقعان المخاطي العيني. يمكن أن يحدث مع الاستخدام الطويل لعدة أدوية.
فقدان غدد ميبوم: يكون فقدان غدد ميبوم أكبر بشكل ملحوظ في مجموعة الأدوية المحتوية على مواد حافظة 1). ترتبط مستحضرات PG بزيادة انتشار مرض غدة ميبوم (MGD).
انخفاض كثافة الخلايا الكأسية الملتحمة: بعد عام واحد من العلاج بالأدوية المضادة للجلوكوما، زادت نسبة الخلايا الكأسية <50 خلية/حقل عالي القدرة من 2.2% إلى 32% 1).
كلوريد البنزالكونيوم (BAK) هو المادة الحافظة الأكثر استخدامًا في قطرات العين المضادة للجلوكوما 2)3). BAK هو مركب أمونيوم رباعي يدمر الأغشية الخلوية، ولا يمكنه التمييز بين أغشية مسببات الأمراض والخلايا الطبيعية للعين.
عند التحول من الأدوية المحتوية على BAK إلى أدوية خالية من المواد الحافظة، تتحسن أعراض أمراض سطح العين بشكل ملحوظ 2)3). يرتبط الاستخدام الطويل لـ BAK أيضًا بانخفاض معدل نجاح جراحة الترشيح2)3).
يزداد خطر DED تدريجيًا مع زيادة عدد الأدوية المستخدمة1). كما أن زيادة عدد مرات التقطير يوميًا ترتبط بتدهور درجة تلطيخ القرنية وتقصير زمن تمزق الدمع (TBUT)1).
حتى المستحضرات الخالية من المواد الحافظة يمكن أن تساهم في OSD1). أظهر التيمولول الخالي من المواد الحافظة تقصيرًا في TBUT، بينما أظهر التافلوبروست الخالي من المواد الحافظة ارتفاعًا في OSDI1). ارتبطت حاصرات بيتا بتلف ظهارة القرنية حتى بعد ضبط التعرض لـ BAK1).
بعد استئصال التربيق، قد تصبح الطبقة الدمعية غير مستقرة بسبب وجود الفقاعة1). ومع ذلك، هناك تأثير تحسن لسطح العين بعد إيقاف الدواء، وتشير التقارير إلى أن العين التي خضعت للجراحة تتمتع بفترة TBUT أطول وتلطيخ قرنية أقل مقارنة بالعين الأخرى التي لا تزال تحت العلاج الدوائي1).
Qهل جميع قطرات الجلوكوما تؤثر سلبًا على سطح العين؟
A
ليست كلها، لكن معظم القطرات يمكن أن تساهم في مرض سطح العين. تأثير القطرات المحتوية على BAK هو الأكبر، ولكن حتى المستحضرات الخالية من المواد الحافظة لها تأثير من المادة الفعالة نفسها 1). هناك تقارير تفيد بأن ناهضات ألفا (بريمونيدين) عند استخدامها مع مادة حافظة Purite® لم ترتبط بزيادة خطر مرض جفاف العين1).
Qما هو استبيان جفاف العين المناسب لمرضى الجلوكوما؟
A
يوصى باستخدام DEQ-5 (استبيان جفاف العين المكون من 5 عناصر) 1). نظرًا لأن OSDI يتضمن أسئلة حول الوظيفة البصرية، فقد يؤثر عيب المجال البصري الناتج عن الجلوكوما على النتيجة. يقيم DEQ-5 أعراض سطح العين فقط، مما يتيح تقييمًا أكثر دقة.
التحول إلى أدوية خالية من المواد الحافظة: يؤدي التحول من الأدوية المحتوية على BAK إلى أدوية خالية من المواد الحافظة إلى تحسن ملحوظ في أعراض مرض سطح العين 1)2)3). كما يتحسن الالتزام بالعلاج1)
استخدام المستحضرات المركبة: يقلل تقليل عدد مرات التقطير من إجمالي التعرض لـ BAK 2)3)
استخدام مواد حافظة بديلة: SofZia® (ترافوبروست) وPurite® (بريمونيدين) لهما تأثير أقل على سطح العين مقارنة بـ BAK
المستحضرات طويلة المفعول: يحقق بيماتوبروست SR (Durysta™) انخفاضًا في ضغط العين لمدة تصل إلى 24 شهرًا عند وضعه في الغرفة الأمامية، مما قد يقلل من عبء التقطير
الدموع الاصطناعية: يوصى باستخدام مواد تشحيم خالية من المواد الحافظة 2)3)
العلاج المضاد للالتهابات: قطرات السيكلوسبورين وقطرات الليفيتيغراست فعالة. يمكن النظر في استخدام قطرات الستيرويد قصيرة المدى، ولكن يجب الحذر من المضاعفات مع الاستخدام طويل الأمد
علاج خلل غدة ميبوم (MGD): الكمادات الدافئة، تدليك غدد ميبوم، الضوء النبضي المكثف (IPL)، والتنظيف داخل القنوات
سدادات النقاط الدمعية: تعزز احتباس الدموع
Qهل يؤثر علاج أمراض سطح العين على مسار الجلوكوما؟
A
نعم، يؤثر. تم الإبلاغ عن تحسن في انخفاض ضغط العين بعد إدارة سطح العين 1). كما أن المرضى الذين لديهم عدد كبير من الخلايا الالتهابية في الملتحمة قبل الجراحة لديهم معدل فشل أعلى في عملية استئصال التربيق، وقد تم الإبلاغ عن أن استخدام BAK طويل الأمد يقلل من معدل نجاح جراحة الترشيح2)3). تؤدي إدارة أمراض سطح العين أيضًا إلى تحسين جودة إشارة OCT1).
يعمل BAK كمادة خافضة للتوتر السطحي تدمر غشاء الخلية. يُظهر سمية معتمدة على الجرعة والوقت تجاه الخلايا الظهارية للقرنية والملتحمة والخلايا الكأسية. عند الحاجة إلى عدة قطرات للعين يوميًا، يزداد التعرض التراكمي لـ BAK، مما يؤدي إلى تراكم الضرر على سطح العين.
في العيون المعالجة بأدوية الجلوكوما، ترتفع السيتوكينات الالتهابية مثل IL-6 وIL-8 وIL-1β وTNF-α في الدموع 1). في العيون المعالجة بقطرات تحتوي على BAK، لوحظ ارتفاع في علامة التهاب وتلف سطح العين (المخاطي الفقاعي-9) بنسبة 46.7%، وهي نسبة أعلى بشكل ملحوظ مقارنة بـ 16.7% في العيون المعالجة بقطرات خالية من المواد الحافظة 1). تشارك كل من مسارات Th1 وTh2.
يؤدي الاستخدام طويل الأمد لأدوية الجلوكوما إلى انخفاض كثافة الألياف العصبية تحت القاعدية في القرنية وزيادة التعرج 1). يؤدي تلف الضفيرة العصبية القرنية إلى انخفاض حساسية القرنية، وانخفاض إفراز الدموع، وتأخر التئام الظهارة، مما يؤدي إلى تفاقم أمراض سطح العين. في النماذج الحيوانية للـ BAK، تم تأكيد انخفاض كبير في كثافة الألياف العصبية القرنية1).
مجموعة الأدوية المحتوية على مواد حافظة تظهر فقدانًا أكبر لغدد ميبوميوس مقارنة بالمجموعة الخالية من المواد الحافظة 1). حتى الأدوية الخالية من المواد الحافظة تظهر تأثيرًا سلبيًا على غدد ميبوميوس، لكن وجود المواد الحافظة يزيد من سوء مرض غدة ميبوميوس1). الأدوية المحتوية على البروستاجلاندين لديها معدل انتشار أعلى لمرض غدة ميبوميوس مقارنة بالأدوية غير المحتوية على البروستاجلاندين 1).
قام Nijm وآخرون (2023) بمراجعة شاملة لانتشار وآليات واستراتيجيات إدارة مرض جفاف العين لدى مرضى الجلوكوما1). أظهروا أن تقييم وعلاج أمراض سطح العين يؤدي إلى تحسين الالتزام بالعلاج، وجودة الحياة، وحتى تحسين إدارة ضغط العين. تم اقتراح بروتوكول تقييم منهجي لأمراض سطح العين يشمل تقييم الأعراض باستخدام DEQ-5، وتقييم الالتهاب باستخدام اختبار الفقاع المخاطي-9، وتقييم مرض غدة ميبوميوس باستخدام تصوير الميبوغرافيا 1).
قد تقلل أنظمة توصيل الأدوية الجديدة مثل غرسة بيماتوبروست طويلة الإطلاق داخل الغرفة الأمامية (Durysta™) وحلقة بيماتوبروست (توضع في القبو) من الحاجة إلى قطرات العين وتقليل العبء على سطح العين 1). يتم تطوير موزع الجرعات الدقيقة (Optejet™) كتقنية لتوصيل قطرات صغيرة بسرعة أسرع من منعكس الرمش، مما يقلل من تعرض سطح العين للدواء والمواد الحافظة.
