ليزر الأرجون (الأكثر شيوعًا)
حجم البقعة: 50-200 ميكرومتر
الطاقة: 100-300 ملي واط (طاقة منخفضة إذا كانت الملتحمة رقيقة) 1)
مدة التعريض: 0.1-0.2 ثانية1)
عدد التعريضات: يمكن القطع من 1 إلى 2 نبضة
قطع الخيط بالليزر بعد استئصال التربيق (Laser Suture Lysis)
1. ما هو قطع خيوط الليزر
Section titled “1. ما هو قطع خيوط الليزر”قطع خيوط الليزر (LSL) هو إجراء يتم فيه تسليط الليزر عبر الملتحمة بعد استئصال التربيق لقطع خيوط النايلون لغرز الصلبة1). تم الإبلاغ عن هذه التقنية من قبل ليبرمان وهوسكينز وميلياتسو، حيث يتم استخدام عدسة ضاغطة لرؤية الخيوط وقطعها بالليزر.
في استئصال التربيق، يتم شد غرز الصلبة بإحكام لمنع الترشيح الزائد وانخفاض ضغط العين المبكر بعد الجراحة. بعد ذلك، يتم زيادة كمية الترشيح تدريجيًا باستخدام LSL وفقًا لضغط العين بعد الجراحة لتحقيق ضغط العين المستهدف1). أدى استخدام الميتوميسين C (MMC) و5-فلورويوراسيل (5-FU) إلى تحسين معدل نجاح الجراحة، ولكنه زاد أيضًا من حدوث انخفاض ضغط العين بعد الجراحة، مما جعل الغرز المشدودة مع LSL أكثر أهمية.
2. المؤشرات وموانع الاستعمال
Section titled “2. المؤشرات وموانع الاستعمال”المؤشرات
Section titled “المؤشرات”يتم إجراء LSL عندما يُعتقد أن كمية ترشيح الخلط المائي غير كافية1). الشروط المحددة هي:
- عدم انخفاض ضغط العين بشكل كافٍ حتى بعد تدليك العين
- الفقاعة الترشيحية منخفضة أو غير فعالة أو فاشلة
- الحاجة إلى زيادة تدفق الخلط المائي في فترة ما بعد الجراحة المبكرة2)
موانع الاستعمال
Section titled “موانع الاستعمال”لا توجد موانع مطلقة، ولكن يُفضل تجنب الإجراء في الحالات التالية:
- عندما تكون محفظة تينون سميكة وملتهبة
- عند وجود نزيف تحت الملتحمة في موقع استئصال التربيق
- عندما تكون الملتحمة مصبوغة بالفلوريسئين (مما يحد من نفاذية ليزر الأرجون ويزيد خطر حرق الملتحمة)
Q
متى يتم إجراء قطع خيوط الليزر؟
A
يتم إجراؤه عندما يكون ضغط العين أعلى من الهدف بعد استئصال التربيق، ولا ينخفض بشكل كافٍ بتدليك العين. عن طريق قطع خيوط الصلبة واحدة تلو الأخرى، يتم زيادة تدفق الخلط المائي تدريجيًا لضبط ضغط العين ضمن النطاق المستهدف. وهو إجراء بسيط يمكن إجراؤه في العيادة تحت تخدير موضعي بالقطرات.
3. العدسات المستخدمة والتقنية
Section titled “3. العدسات المستخدمة والتقنية”العدسات المستخدمة
Section titled “العدسات المستخدمة”تُستخدم جميع العدسات لضغط الملتحمة وجعلها إقفارية، مما يحسن رؤية الخيوط.
| اسم العدسة | الخصائص |
|---|---|
| هوسكينز | الأكثر شيوعًا. تكبير 1.2 مرة |
| بلومنتال | ضغط قناص بنتوءات. تكبير 2-3 مرات |
| مانديل كورن | تكبير 1.32 مرة |
إذا كانت الملتحمة رقيقة، استخدم عدسة هوسكينز للضغط على السطح. إذا كانت محفظة تينون سميكة ويصعب رؤيتها، استخدم عدسة بلومنتال للضغط موضعيًا لتحسين الرؤية.
التقنية
Section titled “التقنية”- قم بتخدير العين بقطرات مخدرة موضعية
- إذا كان هناك احتقان في الملتحمة، استخدم فينيليفرين 2.5% لتضييق الأوعية الدموية
- اطلب من المريض النظر إلى الأسفل، وارفع الجفن العلوي
- ضع عدسة القطع مباشرة فوق الخياطة واضغط على الملتحمة لإحداث نقص التروية
- تصور الخياطة وقم بتوجيه الليزر عليها
- اقطع خياطة واحدة في كل مرة. ابدأ بالخياطة الأقرب لحافة القرنية، واترك الأبعد للأخير
بعد القطع، قم بقياس ضغط العين وتقييم الفقاعة الترشيحية 1). إذا كان التأثير غير كافٍ، أضف تدليكًا للعين بنفس العدسة.
إعدادات الليزر
Section titled “إعدادات الليزر”الليزرات الأخرى
ليزر Nd:YAG: 1064 نانومتر أو 532 نانومتر
ليزر الصمام الثنائي: 840 نانومتر
تجنب حرق الملتحمة: يفضل استخدام الليزر الأحمر1)
طريقة النقاط المتعددة: تم الإبلاغ عن تقنية إنشاء “خط ليزر” بطول 250 ميكرومتر باستخدام 5 نقاط بحجم 50 ميكرومتر
4. توقيت الإجراء
Section titled “4. توقيت الإجراء”الفترة الزمنية المناسبة
Section titled “الفترة الزمنية المناسبة”يتم الانتظار لمدة 48 ساعة بعد الجراحة بسبب خطر الترشيح المفرط وانخفاض ضغط العين. أبلغ Hoskins وMigliazzo أن LSL بعد 1-3 أسابيع من الجراحة كان فعالاً.
بدون استخدام مضادات الأيض، تكون الفترة المسموح بها لـ LSL خلال أسبوعين بعد الجراحة (4 أيام إلى 3 أسابيع). استخدام الميتوميسين C يؤخر التئام الجروح بشكل كبير، مما يطيل الفترة التي يمكن فيها إجراء LSL.
ومع ذلك، مع مرور الوقت بعد الجراحة، يتقدم التندب حول الصلبة الصلبة، ويقل تأثير LSL1). حتى مع استخدام الميتوميسين C، يقل تأثير قطع الخيوط بعد 3 أسابيع إلى شهر واحد، وكلما طالت الفترة حتى LSL، زاد ضغط العين على المدى الطويل1). من حيث المبدأ، بعد شهر واحد من الجراحة، يكتمل تندب الصلبة الصلبة، ولا يمكن الحصول على أي تأثير تقريبًا.
5. المضاعفات
Section titled “5. المضاعفات”المضاعفات الفورية
Section titled “المضاعفات الفورية”انفصال جرح الملتحمة: يحدث بسبب التلاعب المفرط بالملتحمة وقد يتطلب إصلاحًا جراحيًا. ثقب الملتحمة: يحدث عند الإشعاع فوق منطقة النزيف. إذا كان صغيرًا، يشفى خلال 24 ساعة.
المضاعفات المبكرة
Section titled “المضاعفات المبكرة”انخفاض ضغط العين: الأكثر شيوعًا بنسبة حدوث 18-35%. تجنب التدليك المفرط مباشرة بعد الليزر. عادةً ما يتحسن تلقائيًا.
الغرفة الأمامية الضحلة أو المختفية: تُدار باستخدام أدوية شلل العضلة الهدبية، مثبطات إنتاج الخلط المائي، وضمادة ضاغطة.
انحشار القزحية: إذا كان فتح استئصال القزحية المحيطي صغيرًا، قد تنحشر القزحية في الناسور بسبب الانخفاض المفاجئ في الضغط. يتطلب إصلاحًا جراحيًا.
الجلوكوما الخبيثة: مضاعفة نادرة تحدث بسبب الانخفاض المفاجئ في الضغط بعد القطع. تظهر خلال 48 ساعة بعد الجراحة. ارتفاع ضغط العين مع انسداد الزاوية هو عامل خطر.
المضاعفات المتأخرة
Section titled “المضاعفات المتأخرة”عتامة العدسة التدريجية: تُبلغ بنسبة 18%. الفقاعة الترشيحية العملاقة: قد تصاحبها تشكل انخفاض جفاف القرنية (ديلين).
Q
كم مرة يمكن إجراء قطع خيوط الليزر؟
A
عادةً، يتم تثبيت الصلبة الصلبة بـ 2-5 غرز أثناء الجراحة، وهذا هو الحد الأقصى لعدد القطع. يتم قطع غرزة واحدة في كل مرة، وتقييم ضغط العين والفقاعة الترشيحية لتحديد الحاجة إلى القطع التالي. إذا لم ينخفض ضغط العين بشكل كافٍ بعد قطع جميع الغرز، يتم النظر في الإبرة أو جراحة إضافية.
6. آلية العمل
Section titled “6. آلية العمل”مبدأ تعديل الترشيح
Section titled “مبدأ تعديل الترشيح”تعمل طاقة الليزر المُسلَّطة عبر الملتحمة على إذابة وقطع الخيوط الجراحية. يؤدي ذلك إلى تحرير الضغط الملامس عند مستوى الصلبة الصلبة، مما يعزز تدفق الخلط المائي إلى الحيز تحت الملتحمة.
في استئصال التربيق، يتحدد ضغط العين بعد الجراحة بتوازن بين إنتاج الخلط المائي وتدفقه عبر الصلبة الصلبة إلى الفقاعة الترشيحية 1). تعتمد نتائج الجراحة على ضبط الترشيح المبكر بعد الجراحة وتثبيط التندب تحت الملتحمة على المدى الطويل، لذا يُعد تحلل الخيوط بالليزر عنصرًا مهمًا في الإدارة بعد الجراحة إلى جانب التقنية الجراحية 1).
خوارزمية الإدارة المبكرة بعد الجراحة
Section titled “خوارزمية الإدارة المبكرة بعد الجراحة”قبل تحلل الخيوط بالليزر، يُحاول أولاً تدليك الصلبة الصلبة 1). إذا لم يُؤكد التدليك وجود ترشيح كافٍ، يُجرى تحلل الخيوط بالليزر. في حالة ارتفاع ضغط العين، يُقطع الخيط الخلفي أولاً لتوسيع الفقاعة الترشيحية نحو القبوة. أما في حالة انخفاض ضغط العين بسبب الترشيح المفرط، فيُفكر في استخدام قطرات الأتروبين، أو خياطة الصلبة الصلبة عبر الملتحمة، أو حقن الدم الذاتي 1).
7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية
Section titled “7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية”فعالية تحلل الخيوط بالليزر المبكر
Section titled “فعالية تحلل الخيوط بالليزر المبكر”في دراسة مانو وآخرين، تم التأكيد على فعالية تحلل الخيوط بالليزر المبكر من اليوم الثامن إلى الأسبوع الثاني عشر بعد الجراحة. أُجريت الحالات التي يتجاوز فيها ضغط العين 10 مم زئبقي، ولوحظ انخفاض فعال في ضغط العين بعد الجلسة الأولى دون زيادة في معدل المضاعفات.
تقنيات الليزر الجديدة
Section titled “تقنيات الليزر الجديدة”تم الإبلاغ عن استخدام نظام ليزر متعدد البقع. باستخدام الليزر الأخضر (532 نانومتر) لربط 5 بقع بقطر 50 ميكرومتر لتشكيل “خط ليزر” بطول 250 ميكرومتر، وهو مفيد في الحالات التي يصعب فيها تعاون المريض أو عندما لا تكون خبرة الجراح كافية.
المقارنة مع الخيوط القابلة للإزالة
Section titled “المقارنة مع الخيوط القابلة للإزالة”كبديل لتحلل الخيوط بالليزر، توجد الخيوط القابلة للإزالة (releasable sutures) والخيوط القابلة للتعديل (adjustable sutures) 3). يمكن سحب الخيوط القابلة للإزالة بعد الجراحة لتحقيق تأثير مماثل، لكن تحلل الخيوط بالليزر يمكن إجراؤه في العيادة الخارجية بطريقة غير باضعة، مع مرونة أكبر في اختيار توقيت القطع 2).
8. المراجع
Section titled “8. المراجع”
日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン(第5版). 日眼会誌. 2022;126:85-177.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. 2020.
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. PubliComm; 2025.