การตัดไหมด้วยเลเซอร์หลังการผ่าตัด trabeculectomy (Laser Suture Lysis)

การตัดไหมด้วยเลเซอร์ (LSL) เป็นหัตถการที่ใช้เลเซอร์ตัดไหมเย็บแผ่นตาขาวผ่านเยื่อบุตาหลังการผ่าตัด trabeculectomy เพื่อเพิ่มปริมาณการกรองน้ำเลี้ยงตาทีละน้อย เป็นเทคนิคการจัดการหลังผ่าตัดที่จำเป็นในการคลายแผ่นตาขาวที่เย็บแน่นออกทีละน้อยตามความดันลูกตาหลังผ่าตัด ซึ่งเย็บแน่นเพื่อป้องกันการกรองมากเกินไปในช่วงต้นหลังผ่าตัด สามารถทำได้แบบผู้ป่วยนอกและช่วยให้บรรลุความดันลูกตาเป้าหมาย

1. การตัดไหมด้วยเลเซอร์คืออะไร

การตัดไหมด้วยเลเซอร์ (LSL) เป็นหัตถการที่ฉายเลเซอร์ผ่านเยื่อบุตาหลังการผ่าตัด trabeculectomy เพื่อตัดไหมไนลอนของแผ่นตาขาว¹⁾ รายงานโดย Lieberman, Hoskins และ Migliazzo เทคนิคนี้ใช้คอนแทคเลนส์กดเพื่อมองเห็นไหมและตัดด้วยเลเซอร์

ในการผ่าตัด trabeculectomy แผ่นตาขาวจะถูกเย็บแน่นเพื่อป้องกันการกรองมากเกินไปและความดันลูกตาต่ำในช่วงต้นหลังผ่าตัด หลังจากนั้น ปริมาณการกรองจะเพิ่มขึ้นทีละน้อยด้วย LSL ตามความดันลูกตาหลังผ่าตัดเพื่อให้บรรลุความดันลูกตาเป้าหมาย¹⁾ การใช้ mitomycin C (MMC) และ 5-fluorouracil (5-FU) ช่วยเพิ่มอัตราความสำเร็จของการผ่าตัด แต่ก็เพิ่มอุบัติการณ์ของความดันลูกตาต่ำหลังผ่าตัด ดังนั้นการเย็บแน่นร่วมกับ LSL จึงมีความสำคัญมากขึ้น

2. ข้อบ่งชี้และข้อห้าม

ข้อบ่งชี้

LSL จะทำเมื่อพิจารณาว่าปริมาณการกรองน้ำเลี้ยงตาไม่เพียงพอ¹⁾ เงื่อนไขเฉพาะคือ:

ความดันลูกตาไม่ลดลงเพียงพอแม้จะนวดลูกตา
ตุ่มกรองต่ำ ไม่ทำงาน หรือล้มเหลว
จำเป็นต้องเพิ่มการไหลของน้ำเลี้ยงตาในช่วงต้นหลังผ่าตัด²⁾

ข้อห้าม

ไม่มีข้อห้ามเด็ดขาด แต่ควรหลีกเลี่ยงในกรณีต่อไปนี้:

เมื่อถุงเทนอนหนาและอักเสบ
เมื่อมีเลือดออกใต้เยื่อบุตาบริเวณที่ทำ trabeculectomy
เมื่อเยื่อบุตาติดสีฟลูออเรสซีน (จำกัดการผ่านของเลเซอร์อาร์กอนและเพิ่มความเสี่ยงต่อการไหม้เยื่อบุตา)

Q การตัดไหมด้วยเลเซอร์ทำเมื่อใด?

ทำเมื่อความดันลูกตายังสูงกว่าเป้าหมายหลังการผ่าตัด trabeculectomy และไม่ลดลงเพียงพอด้วยการนวดลูกตา โดยการตัดไหมตาขาวทีละเส้น จะเพิ่มการไหลของอารมณ์ขันแบบค่อยเป็นค่อยไปเพื่อปรับความดันลูกตาให้อยู่ในช่วงเป้าหมาย เป็นขั้นตอนง่ายๆ ที่สามารถทำได้แบบผู้ป่วยนอกภายใต้การหยดยาชาเฉพาะที่

3. เลนส์ที่ใช้และเทคนิค

เลนส์ที่ใช้

เลนส์ทั้งหมดใช้เพื่อกดเยื่อบุตาให้ขาดเลือด ทำให้มองเห็นไหมได้ดีขึ้น

ชื่อเลนส์	ลักษณะ
Hoskins	พบมากที่สุด กำลังขยาย 1.2 เท่า
Blumenthal	กดแม่นยำด้วยปุ่ม กำลังขยาย 2-3 เท่า
แมนเดล คอร์น	กำลังขยาย 1.32 เท่า

หากเยื่อบุตาบาง ให้ใช้เลนส์ Hoskins กดที่ผิว หากแคปซูล Tenon หนาและมองเห็นยาก ให้ใช้เลนส์ Blumenthal กดเฉพาะที่เพื่อให้มองเห็นได้

เทคนิค

หยอดยาชาเฉพาะที่
หากมีภาวะเยื่อบุตาคั่งเลือด ให้ใช้ phenylephrine 2.5% เพื่อหดหลอดเลือด
ให้ผู้ป่วยมองลงด้านล่าง ยกหนังตาบนขึ้น
วางเลนส์ตัดตรงเหนือรอยเย็บและกดเยื่อบุตาเพื่อทำให้ขาดเลือด
มองเห็นรอยเย็บและยิงเลเซอร์
ตัดทีละเส้น เริ่มจากรอยเย็บที่ใกล้ขอบกระจกตาที่สุด เก็บเส้นที่ไกลที่สุดไว้สุดท้าย

หลังตัด วัดความดันลูกตาและประเมิน滤过泡 ¹⁾ หากผลไม่เพียงพอ ให้เพิ่มการนวดลูกตาด้วยเลนส์เดียวกัน

การตั้งค่าเลเซอร์

เลเซอร์อาร์กอน (พบมากที่สุด)

ขนาดจุด: 50-200 μm

กำลัง: 100-300 mW (กำลังต่ำหากเยื่อบุตาบาง) ¹⁾

ระยะเวลาในการยิงเลเซอร์: 0.1-0.2 วินาที¹⁾

จำนวนครั้งในการยิง: สามารถตัดได้ด้วยการยิง 1-2 ครั้ง

เลเซอร์ชนิดอื่น

เลเซอร์ Nd:YAG: 1064 นาโนเมตร หรือ 532 นาโนเมตร

เลเซอร์ไดโอด: 840 นาโนเมตร

การหลีกเลี่ยงการไหม้ของเยื่อบุตา: ควรใช้เลเซอร์สีแดง¹⁾

วิธีหลายจุด: มีรายงานเทคนิคการสร้าง ‘เส้นเลเซอร์’ ขนาด 250 ไมโครเมตรด้วย 5 จุดขนาด 50 ไมโครเมตร

4. ช่วงเวลาที่ทำ

ช่วงเวลาที่เหมาะสม

รอ 48 ชั่วโมงหลังผ่าตัดเนื่องจากเสี่ยงต่อการกรองมากเกินไปและความดันลูกตาต่ำ Hoskins และ Migliazzo รายงานว่า LSL 1-3 สัปดาห์หลังผ่าตัดมีประสิทธิภาพ

หากไม่ใช้ยาต้านเมแทบอไลต์ ช่วงเวลาที่อนุญาตให้ทำ LSL คือภายใน 2 สัปดาห์หลังผ่าตัด (4 วันถึง 3 สัปดาห์) การใช้ mitomycin C ทำให้การสมานแผลช้าลงอย่างมาก จึงขยายระยะเวลาที่สามารถทำ LSL ได้

อย่างไรก็ตาม เมื่อเวลาผ่านไปหลังผ่าตัด การเกิดแผลเป็นรอบๆ แผ่นตาขาวจะดำเนินไป และประสิทธิภาพของ LSL จะลดลง¹⁾ แม้จะใช้ mitomycin C ประสิทธิภาพการตัดไหมจะลดลงหลังจาก 3 สัปดาห์ถึง 1 เดือน และยิ่งระยะเวลาจนถึง LSL นานขึ้น ความดันลูกตาในระยะยาวก็จะสูงขึ้น¹⁾ โดยหลักการแล้ว หลังจาก 1 เดือนหลังผ่าตัด การเกิดแผลเป็นของแผ่นตาขาวจะเสร็จสมบูรณ์ และแทบจะไม่ได้รับผลใดๆ

เพื่อไม่ให้พลาดช่วงเวลาของ LSL จำเป็นต้องตรวจตามช่วงเวลาที่เหมาะสมหลังผ่าตัด ในวันแรกหลังผ่าตัด ความดันลูกตายังไม่คงที่และมีความเสี่ยงต่อการลดลงอย่างรวดเร็ว ดังนั้นหากความดันลูกตาไม่เกิน 15 มิลลิเมตรปรอทมากนัก ให้สังเกตอาการด้วยการนวดก่อน หลังจาก 2-3 วันหลังผ่าตัด หากการสร้างตุ่มกรองไม่ดีหรือความดันลูกตา > 15 มิลลิเมตรปรอท ให้พิจารณาทำ LSL ทันที¹⁾

5. ภาวะแทรกซ้อน

ภาวะแทรกซ้อนทันที

แผลเยื่อบุตาฉีก: เกิดจากการจัดการเยื่อบุตามากเกินไป อาจต้องซ่อมแซมโดยการผ่าตัด เยื่อบุตาทะลุ: เกิดจากการฉายแสงเหนือบริเวณที่มีเลือดออก หากมีขนาดเล็กจะหายภายใน 24 ชั่วโมง.

ภาวะแทรกซ้อนระยะแรก

ความดันลูกตาต่ำ: พบบ่อยที่สุด อุบัติการณ์ 18-35% หลีกเลี่ยงการนวดมากเกินไปทันทีหลังเลเซอร์ โดยทั่วไปจะดีขึ้นเอง.

ช่องหน้าตื้นหรือหายไป: จัดการด้วยยาหยอดตาคลายกล้ามเนื้อปรับโฟกัส ยายับยั้งการสร้างอารมณ์ขันในลูกตา และการปิดตากด.

ม่านตาติด: หากช่องตัดม่านตาส่วนปลายเล็ก ม่านตาอาจติดในช่องรั่วเนื่องจากการลดความดันอย่างรวดเร็ว ต้องซ่อมแซมโดยการผ่าตัด.

ต้อหินชนิดร้าย: ภาวะแทรกซ้อนที่พบได้ยากเนื่องจากการลดความดันอย่างรวดเร็วหลังการตัดไหม เกิดขึ้นภายใน 48 ชั่วโมงหลังผ่าตัด ความดันลูกตาสูงร่วมกับมุมปิดเป็นปัจจัยเสี่ยง.

ภาวะแทรกซ้อนระยะปลาย

ต้อกระจกที่ลุกลาม: รายงาน 18% ตุ่มกรองขนาดใหญ่: อาจมีรอยบุ๋มกระจกตาแห้ง (dellen) ร่วมด้วย.

Q สามารถตัดไหมด้วยเลเซอร์ได้กี่ครั้ง?

โดยปกติ แผ่นตาขาวจะถูกยึดด้วยไหม 2-5 เส้นระหว่างการผ่าตัด และนั่นคือจำนวนครั้งสูงสุดที่สามารถตัดได้ ตัดไหมทีละเส้น และประเมินความดันลูกตาและตุ่มกรองในแต่ละครั้งเพื่อตัดสินใจว่าจำเป็นต้องตัดครั้งต่อไปหรือไม่ หากความดันลูกตาไม่ลดลงเพียงพอหลังจากตัดไหมทั้งหมด ให้พิจารณาการเข็มหรือการผ่าตัดเพิ่มเติม.

6. กลไกการออกฤทธิ์

หลักการปรับการกรอง

พลังงานเลเซอร์ที่ฉายผ่านเยื่อบุตาจะหลอมละลายและตัดไหมเย็บ ซึ่งจะปลดปล่อยแรงกดสัมผัสที่ระดับแผ่นตาขาว ทำให้การไหลของอารมณ์ขันออกสู่ช่องใต้เยื่อบุตาเพิ่มขึ้น

ในการผ่าตัด trabeculectomy ความดันลูกตาหลังผ่าตัดถูกกำหนดโดยความสมดุลระหว่างการผลิตอารมณ์ขันและการไหลออกผ่านแผ่นตาขาวไปยังตุ่มกรอง ¹⁾ ผลการผ่าตัดขึ้นอยู่กับการปรับการกรองในระยะแรกหลังผ่าตัดและการยับยั้งการเกิดแผลเป็นใต้เยื่อบุตาในระยะยาว ดังนั้นการตัดไหมด้วยเลเซอร์จึงเป็นองค์ประกอบสำคัญในการจัดการหลังผ่าตัดควบคู่กับเทคนิคการผ่าตัด ¹⁾

อัลกอริทึมการจัดการระยะแรกหลังผ่าตัด

ก่อนตัดไหมด้วยเลเซอร์ ให้ลองนวดตาขาวก่อน ¹⁾ หากการนวดไม่ยืนยันการกรองที่เพียงพอ ให้ทำการตัดไหมด้วยเลเซอร์ หากความดันลูกตาสูง ให้ตัดไหมด้านหลังก่อนเพื่อขยายตุ่มกรองไปทาง fornix ในทางกลับกัน หากความดันลูกตาต่ำเนื่องจากการกรองมากเกินไป ให้พิจารณาหยอด atropine เย็บแผ่นตาขาวผ่านเยื่อบุตา หรือฉีดเลือดตนเอง ¹⁾

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต

ประสิทธิผลของการตัดไหมด้วยเลเซอร์ในระยะแรก

ในการศึกษาของ Mano และคณะ ได้เน้นย้ำถึงประสิทธิผลของการตัดไหมด้วยเลเซอร์ในระยะแรกตั้งแต่วันที่ 8 ถึงสัปดาห์ที่ 12 หลังผ่าตัด ดำเนินการในกรณีที่มีความดันลูกตา >10 mmHg และสังเกตเห็นการลดลงของความดันลูกตาอย่างมีประสิทธิภาพหลังการตัดครั้งแรก โดยไม่มีอัตราภาวะแทรกซ้อนเพิ่มขึ้น

เทคโนโลยีเลเซอร์ใหม่

มีการรายงานการใช้ระบบเลเซอร์หลายจุด โดยใช้เลเซอร์สีเขียว (532 นาโนเมตร) เชื่อมต่อ 5 จุดเส้นผ่านศูนย์กลาง 50 ไมโครเมตร เพื่อสร้าง “เส้นเลเซอร์” ยาว 250 ไมโครเมตร ซึ่งมีประโยชน์เมื่อผู้ป่วยให้ความร่วมมือยากหรือเมื่อความชำนาญของศัลยแพทย์ไม่เพียงพอ

การเปรียบเทียบกับไหมเย็บที่ถอดได้

ทางเลือกอื่นสำหรับการตัดไหมด้วยเลเซอร์ ได้แก่ ไหมเย็บที่ถอดได้ (releasable sutures) และไหมเย็บที่ปรับได้ (adjustable sutures) ³⁾ ไหมเย็บที่ถอดได้สามารถดึงออกหลังผ่าตัดเพื่อให้ได้ผลเช่นเดียวกัน แต่การตัดไหมด้วยเลเซอร์สามารถทำได้แบบไม่รุกรานในผู้ป่วยนอก โดยมีความยืดหยุ่นมากกว่าในการเลือกเวลาตัด ²⁾

8. เอกสารอ้างอิง

日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン(第5版). 日眼会誌. 2022;126:85-177.

American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. 2020.

European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. PubliComm; 2025.