لیزر آرگون (رایجترین)
اندازه نقطه: 50 تا 200 میکرومتر
توان: 100 تا 300 میلیوات (در صورت نازک بودن ملتحمه، توان پایین)1)
زمان تابش: 0.1 تا 0.2 ثانیه1)
تعداد تابش: با 1 تا 2 شلیک قابل برش است
برش بخیه با لیزر پس از ترابکولکتومی (Laser Suture Lysis)
1. برش بخیه با لیزر چیست؟
Section titled “1. برش بخیه با لیزر چیست؟”برش بخیه با لیزر (LSL) روشی است که در آن پس از ترابکولکتومی، بخیههای نایلونی اسکلرال فلاپ با تابش لیزر از طریق ملتحمه بریده میشوند1). این تکنیک توسط Lieberman، Hoskins و Migliazzo گزارش شده است و در آن از یک لنز تماسی فشاری برای تجسم بخیهها و برش آنها با لیزر استفاده میشود.
در ترابکولکتومی، برای جلوگیری از فیلتراسیون بیش از حد اولیه و افت فشار خون، اسکلرال فلاپ محکم بخیه میشود. سپس، بر اساس فشار داخل چشم پس از جراحی، با LSL به تدریج میزان فیلتراسیون افزایش مییابد تا به فشار هدف برسد1). اگرچه استفاده از میتومایسین C (MMC) و 5-فلورواوراسیل (5-FU) میزان موفقیت جراحی را بهبود بخشیده است، اما بروز افت فشار خون پس از جراحی نیز افزایش یافته است، بنابراین بخیه محکم با هدف انجام LSL اهمیت بیشتری یافته است.
2. اندیکاسیونها و موارد منع
Section titled “2. اندیکاسیونها و موارد منع”اندیکاسیونها
Section titled “اندیکاسیونها”LSL زمانی انجام میشود که فیلتراسیون زلالیه ناکافی تشخیص داده شود1). شرایط خاص عبارتند از:
- فشار داخل چشم حتی پس از ماساژ کره چشم به اندازه کافی کاهش نمییابد
- بلب فیلتراسیون پایین، غیرفعال یا ناکارآمد است
- نیاز به افزایش خروج زلالیه در اوایل دوره پس از جراحی وجود دارد2)
موارد منع
Section titled “موارد منع”هیچ منع مطلقی وجود ندارد، اما در شرایط زیر بهتر است از انجام آن خودداری شود:
- زمانی که کپسول تنون ضخیم شده و ملتهب است
- زمانی که در محل ترابکولکتومی خونریزی زیر ملتحمه وجود دارد
- زمانی که ملتحمه با فلورسئین رنگآمیزی شده است (که باعث محدود شدن عبور لیزر آرگون و افزایش خطر سوختگی ملتحمه میشود)
Q
لیزر برش بخیه در چه مواردی انجام میشود؟
A
این روش زمانی انجام میشود که پس از ترابکولکتومی، فشار داخل چشم بالاتر از حد هدف باشد و ماساژ چشم نیز کاهش کافی فشار را ایجاد نکند. با بریدن تدریجی بخیههای دریچه صلبیه، خروج زلالیه به تدریج افزایش یافته و فشار داخل چشم به محدوده هدف تنظیم میشود. این یک روش ساده است که میتواند به صورت سرپایی و تحت بیحسی قطرهای انجام شود.
3. لنزهای مورد استفاده و تکنیک
Section titled “3. لنزهای مورد استفاده و تکنیک”لنزهای مورد استفاده
Section titled “لنزهای مورد استفاده”تمام لنزها برای فشردهسازی ملتحمه و ایجاد ایسکمی به منظور افزایش دید بخیهها استفاده میشوند.
| نام لنز | ویژگیها |
|---|---|
| هاسکینز | رایجترین. بزرگنمایی 1.2 برابر |
| بلومنتال | فشار هدفمند با برجستگی. بزرگنمایی 2 تا 3 برابر |
| ماندل کورن | بزرگنمایی 1.32 برابر |
اگر ملتحمه نازک است، با لنز هاسکینز فشار سطحی اعمال کنید. اگر تِنون کپسول ضخیم است و به سختی دیده میشود، با لنز بلومنتال به صورت موضعی فشار دهید تا قابل مشاهده شود.
- بیحسی قطرهای انجام دهید
- در صورت وجود پرخونی ملتحمه، با فنیلافرین 2.5% انقباض عروق ایجاد کنید
- از بیمار بخواهید به پایین نگاه کند و پلک فوقانی را بالا بکشید
- لنز برش را مستقیماً روی بخیه قرار دهید و ملتحمه را فشرده و ایسکمیک کنید
- بخیه را قابل مشاهده کرده و لیزر بزنید
- هر بار فقط یک بخیه را قطع کنید. از نزدیکترین بخیه به لیمبوس شروع کرده و دورترین را برای آخر بگذارید
پس از برش، فشار داخل چشم و ارزیابی بلب انجام شود1). اگر اثر کافی نبود، با همان لنز ماساژ کره چشم اضافه کنید.
تنظیمات لیزر
Section titled “تنظیمات لیزر”سایر لیزرها
لیزر Nd:YAG: 1064 نانومتر یا 532 نانومتر
لیزر دیودی: 840 نانومتر
جلوگیری از سوختگی ملتحمه: استفاده از لیزر قرمز ترجیح داده میشود1)
روش چند نقطهای: تکنیک ایجاد «خط لیزر» به طول 250 میکرومتر با 5 نقطه 50 میکرومتری نیز گزارش شده است
4. زمان انجام
Section titled “4. زمان انجام”پنجره زمانی
Section titled “پنجره زمانی”تا 48 ساعت پس از جراحی به دلیل خطر فیلتراسیون بیش از حد و فشار پایین چشم صبر کنید. Hoskins و Migliazzo گزارش کردند که LSL در 1 تا 3 هفته پس از جراحی مؤثر است.
در صورت عدم استفاده از داروهای ضد متابولیت، دوره مجاز LSL تا 2 هفته پس از جراحی (4 روز تا 3 هفته) است. استفاده از میتومایسین C بهبود زخم را به طور قابل توجهی به تأخیر میاندازد، بنابراین دوره قابل انجام LSL延长 میشود.
اما با گذشت زمان پس از جراحی، اسکار اطراف فلپ اسکلرا پیشرفت کرده و اثر LSL کاهش مییابد1). حتی در موارد همراه با میتومایسین C، اثر برش بخیه در 3 هفته تا 1 ماه پس از جراحی کاهش مییابد و هر چه فاصله تا LSL طولانیتر باشد، فشار چشم در بلندمدت بالاتر میرود1). به طور کلی، پس از 1 ماه از جراحی، اسکار فلپ اسکلرا کامل شده و تقریباً هیچ اثری حاصل نمیشود.
5. عوارض
Section titled “5. عوارض”عوارض فوری
Section titled “عوارض فوری”جداشدگی زخم ملتحمه: در اثر دستکاری بیش از حد ملتحمه ایجاد میشود و ممکن است نیاز به ترمیم جراحی داشته باشد. سوراخ شدن ملتحمه: در اثر تابش لیزر بر روی ناحیه خونریزیدهنده رخ میدهد. اگر کوچک باشد، ظرف 24 ساعت بهبود مییابد.
عوارض زودرس
Section titled “عوارض زودرس”فشار خون پایین چشم: شایعترین عارضه با میزان بروز 18 تا 35٪. از ماساژ بیش از حد بلافاصله پس از لیزر خودداری کنید. معمولاً خودبهخود بهبود مییابد.
اتاق قدامی کم عمق یا از بین رفته: با داروهای سیکلوپلژیک، مهارکنندههای تولید زلالیه و بانداژ فشاری مدیریت میشود.
گرفتگی عنبیه: اگر ناحیه ایریدکتومی محیطی کوچک باشد، کاهش ناگهانی فشار باعث گرفتگی عنبیه در فیستول میشود. نیاز به ترمیم جراحی دارد.
گلوکوم بدخیم: یک عارضه نادر است که در اثر کاهش ناگهانی فشار پس از برش بخیه ایجاد میشود. ظرف 48 ساعت پس از جراحی رخ میدهد. فشار بالای چشم همراه با بسته شدن زاویه یک عامل خطر است.
عوارض دیررس
Section titled “عوارض دیررس”کدورت پیشرونده عدسی: 18٪ گزارش شده است. تاول فیلتراسیون بزرگ: ممکن است با تشکیل دلن (فرورفتگی خشکی قرنیه) همراه باشد.
Q
لیزر برش بخیه چند بار قابل انجام است؟
A
معمولاً در زمان جراحی، فلپ صلبیه با 2 تا 5 بخیه ثابت میشود و حداکثر تعداد دفعات برش به همان تعداد است. بخیهها را یکی یکی برش دهید و هر بار فشار داخل چشم و تاول فیلتراسیون را ارزیابی کنید تا نیاز به برش بعدی مشخص شود. اگر پس از برش تمام بخیهها فشار چشم به اندازه کافی کاهش نیافت، سوزنزنی یا جراحی اضافی در نظر گرفته میشود.
6. مکانیسم اثر
Section titled “6. مکانیسم اثر”اصل تنظیم میزان فیلتراسیون
Section titled “اصل تنظیم میزان فیلتراسیون”انرژی لیزر که از طریق ملتحمه تابانده میشود، بخیه را ذوب و برش میدهد. این کار فشار چسبندگی در سطح دریچه صلبیه را کاهش میدهد و خروج زلالیه به فضای زیر ملتحمه را تسهیل میکند.
در ترابکولکتومی، فشار داخل چشم پس از عمل با تعادل بین تولید زلالیه و خروج آن از طریق دریچه صلبیه به داخل بلب تعیین میشود 1). موفقیت جراحی به تنظیم خروج مایع در اوایل دوره پس از عمل و مهار اسکار زیر ملتحمه در درازمدت بستگی دارد؛ بنابراین، LSL یک عنصر مهم مدیریت پس از عمل در کنار تکنیک جراحی است 1).
الگوریتم مدیریت زودهنگام پس از عمل
Section titled “الگوریتم مدیریت زودهنگام پس از عمل”قبل از LSL ابتدا ماساژ صلبیه امتحان میشود 1). اگر ماساژ خروج کافی مایع را تأیید نکند، LSL انجام میشود. در صورت فشار بالای چشم، بخیههای خلفی بریده میشوند تا بلب به سمت فورنیکس گسترش یابد. از سوی دیگر، در صورت فشار پایین چشم ناشی از خروج بیش از حد، قطره آتروپین، بخیه ترانس ملتحمهای دریچه صلبیه و تزریق خون خودی در نظر گرفته میشود 1).
7. تحقیقات جدید و چشمانداز آینده
Section titled “7. تحقیقات جدید و چشمانداز آینده”اثربخشی LSL زودهنگام
Section titled “اثربخشی LSL زودهنگام”در مطالعه Mano و همکاران، اثربخشی LSL زودهنگام از روز 8 تا هفته 12 پس از عمل تأکید شده است. این روش برای موارد با فشار چشم بیش از 10 میلیمتر جیوه انجام شد و به ویژه پس از اولین LSL کاهش مؤثر فشار چشم مشاهده شد و افزایشی در میزان عوارض دیده نشد.
فناوریهای جدید لیزر
Section titled “فناوریهای جدید لیزر”روشی با استفاده از سیستم لیزر چند نقطهای گزارش شده است. با لیزر سبز (532 نانومتر) 5 نقطه به قطر 50 میکرومتر به هم متصل شده و یک «خط لیزر» 250 میکرومتری ایجاد میشود. این روش زمانی مفید است که همکاری بیمار دشوار باشد یا مهارت جراح کافی نباشد.
مقایسه با بخیه قابل برداشت
Section titled “مقایسه با بخیه قابل برداشت”روشهای جایگزین LSL شامل بخیههای قابل برداشت (releasable sutures) و بخیههای قابل تنظیم (adjustable sutures) است 3). بخیه قابل برداشت با کشیدن آن پس از عمل اثر مشابهی ایجاد میکند، اما LSL مزیت انجام غیرتهاجمی در کلینیک و انعطافپذیری بیشتر در زمان برش را دارد 2).
8. منابع
Section titled “8. منابع”
日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン(第5版). 日眼会誌. 2022;126:85-177.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. 2020.
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. PubliComm; 2025.